Đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền của rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 17 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH MÁU SỐ HÓA XÓA NỀN CỦA RÒ ĐỘNG-TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG NỘI SỌ Lê Vũ Sơn Trà*, Hồ Quốc Cường*, Trần Chí Cường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ là một bất thường mạch máu não hiếm gặp. Chụp mạch máu số hóa xóa nền là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và là một phương pháp điều trị rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền của rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ, khảo sát mối tương quan giữa vị trí rò và kiểu hình tĩnh mạch dẫn lưu trong rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ. Phương pháp: Hồi cứu các bệnh nhân được chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Thống Nhất có chụp mạch máu số hóa xóa nền từ ngày 01/08/2016 đến 31/07/2018. Các đặc điểm lâm sàng được thu thập và ghi nhận các đặc điểm hình ảnh DSA. Kết quả: Có 76 bệnh nhân. Tuổi trung bình 54,2, tỉ lệ nữ/nam 2,6. Động mạch màng cứng từ: động mạch cảnh ngoài 96,1%, động mạch cảnh trong 75%, động mạch đốt sống-thân nền 18,4%; động mạch màng mềm 3,9%. Vị trí rò: xoang hang 64,5%, xoang ngang-sigma 23,7%, lều tiểu não 2,6%, hố sọ trước 1,3%, hố sọ giữa 1,3%, lỗ chẩm 3,9%, xoang dọc trên 2,6%. Phân loại Borden: I 57,9%, II 26,3%, III 15,8%. Có mối tương quan giữa giới và vị trí rò, có mối tương quan giữa vị trí rò và phân loại Borden. Kết luận: Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ thường gặp vùng xoang hang và xoang ngang-sigma. Bệnh nhân nữ khả năng cao vị trí rò vùng xoang hang, xoang ngang-sigma, bệnh nhân nam khả năng cao rò các vị trí khác. Rò vùng xoang hang, xoang ngang-sigma khả năng cao Borden I, rò các vị trí khác khả năng cao Borden II, III. Từ khóa: rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ, DSA, phân loại Borden ABSTRACT THE DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY CHARACTERISTICS OF INTRACRANIAL DURAL ARTERIOVENOUS FISTULAS Le Vu Son Tra, Tran Chi Cuong, Ho Quoc Cuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 17-21 Background: Intracranial dural arteriovenous fistulas (IDAVFs) is a rare abnormal connection of vessels in the brain. The digital subtraction angiography is a gold standard for diagnosis and a method of treatment of IDAVFs. Purpose: Describe the digital subtraction angiography characteristics of IDAVFs. Survey the correlation of location and venous drainage. Methods: Retrospective studies described case series of patients diagnosed Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas at University Medical Center hospital and Thống Nhất hospital and there was DSA between August 1st 2016 and July 31st 2018. Clinical features were collected and assess the DSA characteristics of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas. Results: There were 76 patients. Mean age 54.2, ratio female/male 2.6. The meningeal artery from: external * Bộ môn Chẩn đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lê Vũ Sơn Trà ĐT: 0944402927 Email: Drsontralevu@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 18 carotid artery 96.1%, internal carotid artery 75%, vertebral-basilar artery 18.4%; pial artery 3.9%. Location: cavernous sinus 64.5%, tranverse-sigmoid sinus 23.7%, tentorial sinus 2.6%, anterior fossa 1.3%, middle fossa 1.3%, foramen magnum 3.9%, superior straight sinus 2.6%. Borden classification: I 57.9%, II 26.3%, III 15.8%. There were correlation between the sex and the location, there were correlation between the location and the borden classification. Conclusions: The most locations were cavernous sinus and tranverse-sigmoid sinus. Female have more ability of cavernous sinus and tranverse-sigmoid sinus. Male have more ability of the other locations. Cavernous sinus and tranverse-sigmoid sinus have more ability of Borden I. The other locations have more ability of Borden II, III. Key words: intracranial dural arteriovenous fistulas, DSA, Borden classification ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (IDAVFs) là sự thông nối bất thường giữa các động mạch màng cứng và các xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc các tĩnh mạch vỏ não(5). IDAVFs chiếm 10%-15% dị tật bất thường mạch máu nội sọ(10). Với sự phát triển gần đây của các phương tiện chẩn đoán không xâm lấn như chụp X Quang cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI), đã góp phần chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nhưng vẫn còn đó các trường hợp rò động-tĩnh mạch màng cứng mà CT và MRI không phát hiện được(8). Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc mạch máu trong IDAVFs đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán cũng như một phương pháp điều trị ưu tiên trong bệnh lý IDAVFs, giúp xác định được chính xác vị trí lỗ rò, hướng dòng chảy và kiểu tĩnh mạch dẫn lưu(3). Nghiên cứu này nhằm mục tiêu: mô tả đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền của rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ, khảo sát mối tương quan giữa vị trí rò và kiểu hình tĩnh mạch dẫn lưu trong rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đã được chẩn IDAVFs trên hình DSA tại Bệnh Viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Thống Nhất trong thời gian từ 01/08/2016 đến 31/07/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân đã được chẩn đoán IDAVFs được chụp hình DSA trước khi phẫu thuật hoặc can thiệp. Tiêu chuẩn loại trừ Có những tổn thương mạch máu nội sọ khác đi kèm gây thay đổi lưu thông mạch máu nội sọ. Có tiền căn bệnh lý hoặc điều trị vùng đầu gây thay đổi giải phẫu mạch máu nội sọ. Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. Hồi cứu hồ sơ bệnh án: tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng. Khảo sát đặc điểm hình ảnh DSA của IDAVFs bằng ứng dụng radiant và hệ thống Pacs. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 76 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 54,2. Trong mẫu nghiên cứu có 21 bệnh nhân nam và 55 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nữ/nam 2,6. Động mạch nuôi lỗ rò từ các nhánh màng cứng của: động mạch cảnh ngoài 96,1%, động mạch cảnh trong 75%, động mạch đốt sống-thân nền 18,4%; động mạch màng mềm 3,9%. Vị trí rò: xoang hang 64,5%, xoang ngang- sigma 23,7%, lều tiểu não 2,6%, hố sọ trước 1,3%, hố sọ giữa 1,3%, lỗ chẩm 3,9%, xoang dọc trên 2,6%. Có mối tương quan giữa giới và vị trí lỗ rò: bệnh nhân nữ thì khả năng rò vùng xoang hang và xoang ngang-sigma cao còn bệnh nhân nam thì khả năng rò các vùng khác sẽ tăng cao. Có mối tương quan giữa vị trí lỗ rò Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 19 và phân loại Borden: vị trí rò vùng xoang hang và xoang ngang-sigma sẽ có khả năng Borden I cao, còn các vị trí khác sẽ có khả năng Borden II, III tăng cao. Biểu đồ 1: Động mạch nuôi lỗ rò Biểu đồ 2: Vị trí lỗ rò BÀN LUẬN Tuổi trung bình IDAVFs là 54,2 tuổi tương đồng với các tác giả nước ngoài như Chung và Cognard đều ghi nhận là 53 tuổi, Willinsky ghi nhận 56 tuổi và Gross ghi nhận 56,5 tuổi(1,2,6,13). Tỷ lệ nữ giới cao hơn so với nam giới với tỷ lệ nữ chiếm 72,4% tương đồng với các tác giả châu Á như Tsai ghi nhận tỷ lệ nữ giới 72,3% và Chung ghi nhận tỷ lệ nữ giới là 73%(1,12). Tuy nhiên, ở các tác giả châu Âu ghi nhận tỷ lệ nam giới cao hơn như Sodeman ghi nhận tỷ lệ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 23,7% 64,5% 2,6% 1,3% 1,3% 3,9% 2,6% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 20 nữ giới 42% và Davies ghi nhận tỷ lệ nữ giới là 46%(4,11). Điều này có thể do sự khác biệt về dân số chủng tộc. Phân loại Borden: I 57,9%, II 26,3%, III 15,8%. Bảng 1: Phân loại Borden theo vị trí lỗ rò Vị trí Số lượng (%) Borden I Borden II Borden III Xoang hang 33 (67,3%) 15 (30,6%) 1 (2%) Xoang ngang-sigma 9 (50%) 4 (22,2%) 5 (27,8%) Xoang dọc trên 0 0 2 (100%) Lỗ chẩm 2 (66,7%) 0 1 (33,3%) Lểu tiểu não 0 0 2 (100%) Hố sọ trước 0 0 1 (100%) Hố sọ giữa 0 1 (100%) 0 Phép kiểm chính xác Fisher, P = 0,000032 < 0,05 Các động mạch màng cứng từ động mạch cảnh ngoài có trong hầu hết tất cả các trường hợp. Điều này tương ứng với đa phần màng cứng não được cấp máu chủ yếu từ các nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài. Tỷ lệ vị trí lỗ rò của chúng tôi tương đồng với hai tác giả châu Á trong đó xoang hang chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ là 64,5%, tác giả Kim ghi nhận tỷ lệ xoang hang cao nhất với 64,2% và tác giả Chung cũng ghi nhận tỷ lệ xoang hang cao nhất với 57%(1,7). Ngược lại các tác giả châu Âu mô tả vị trí thường gặp nhất là xoang ngang-sigma, kế tiếp sau đó mới là xoang hang như tác giả Gross, Cognard và Daives ghi nhận tỷ lệ xoang ngang-sigma cao nhất lần lượt 45,5%, 54,6% và 44,1% và tỷ lệ các vị trí khác cũng cao hơn so với chúng tôi như hố sọ trước, xoang dọc trên và lều tiểu não(2,4,6). Sự khác biệt này có thể do dân số chọn mẫu của chúng tôi và các tác giả châu Á khác biệt so với dân số của các tác giả châu Âu cũng như việc khác nhau về cỡ mẫu nghiên cứu. Ở vùng xoang hang, xoang ngang-sigma trong mẫu chúng tôi tỷ lệ nữ caohơn nam giới còn ở các vùng còn lại tỷ lệ nam giới cao hơn. Chúng tôi xác định có mối tương quan giữa giới tính và vị trí lỗ rò của bệnh nhân theo phép kiểm chính xác Fisher, có P = 0,012 < 0,05. Như vậy, với bệnh nhân là nữ thì khả năng rò vào xoang hang, xoang ngang-sigma sẽ cao, còn bệnh nhân là nam thì tỷ lệ rò vào các vùng xoang khác sẽ tăng lên so với nữ, đặc biệt là ở vùng lều tiểu não, hố sọ trước và hố sọ giữa. Theo phân loại Borden: trong nghiên cứu của chúng tôi, loại I chiếm số lượng nhiều nhất tiếp theo sau lần lượt là loại II và loại III. Các tác giả khác như Davies, Li và Gross cũng ghi nhận tỷ lệ Borden loại I chiếm nhiều nhất(4,6,9). Ở vùng xoang hang và xoang ngang-sigma, chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ Borden I chiếm tỷ lệ cao nhất. Qua so sánh mẫu nghiên cứu của các tác giả Davies và Gross, chúng tôi nhận một tỷ lệ tương tự Borden I cao nhất ở hai vùng này(4,6). Tỷ lệ Borden I cao nhất ở vùng xoang hang và xoang ngang-sigma có thể được giải thích vì hai vùng này là xoang chính lớn trong cơ thể, có nhiều đường dẫn lưu. Ở vùng lều tiểu não và hố sọ trước chúng tôi ghi nhận có Borden III chiếm tỷ lệ rất cao. Qua so sánh với các tác giả Davies và Gross chúng tôi cũng nhận thấy một tỷ lệ tương tự Borden III rất cao ở hai vùng này(4,6). Điều này được giải thích là do đặc thù giải phẫu ở hai vùng này, đa số rò do động mạch màng cứng thông nối trực tiếp vào các tĩnh mạch vỏ não. Ở các vị trí khác, chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ Borden III và II tăng cao, các tác giả Davies và Gross cũng ghi nhận tỷ lệ Borden III tăng cao ở hai vùng này(4,6). Điều này được giải thích là các vị trí khác không phải là những đường tĩnh mạch dẫn lưu máu chính của cơ thể nên lỗ rò ở các vị trí này dễ có hiện tượng dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não cũng như là trào ngược từ xoang vào tĩnh mạch vỏ não. Chúng tôi xác định được có mối tương quan giữa vị trí lỗ rò và phân loại Borden theo phép kiểm chính xác Fisher, P = 0,000032 < 0,05, hay nói cách khác, vị trí rò xoang hang và xoang ngang-sigma sẽ dễ gặp Borden I và các vị trí khác khả năng có Borden II và Borden III tăng cao. Điều này cũng được giải thích rõ ràng là do đặc tính giải phẫu của từng vùng vị trí rò sẽ có các kiểu hình tĩnh mạch dẫn lưu tương ứng như đã trình bày ở trên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 21 Hạn chế Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế là nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu còn nhỏ, chưa đánh giá hết được các đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu khác như giả viêm tĩnh mạch, túi phình tĩnh mạch, huyết khối đơn trong xoang tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch đơn độc, dẫn lưu tĩnh mạch tủy. KẾT LUẬN Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ thường gặp vùng xoang hang và xoang ngang- sigma. Bệnh nhân nữ khả năng cao vị trí rò vùng xoang hang, xoang ngang-sigma, bệnh nhân nam khả năng cao rò các vị trí khác. Rò vùng xoang hang, xoang ngang-sigma khả năng cao Borden I, rò các vị trí khác khả năng cao Borden II, III. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chung SJ, Kim JS, Kim JC, Lee SK, Kwon SU et al (2002). Intracranial dural arteriovenous fistulas: analysis of 60 patients. Cerebrovasc Dis, 13(2):pp. 79-88. 2. Cognard C, Gobin YP, Pierot L, Bailly AL, Houdart E et al (1995). Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology, 194(3):pp. 671-80. 3. Cohen SD, Goins JL, Butler SG, Morris PP, Browne JD (2009). Dural arteriovenous fistula: diagnosis, treatment, and outcomes. Laryngoscope, 119(2):pp. 293-7. 4. Davies MA, TerBrugge K, Willinsky R, Coyne T, Saleh J et al (1996). The validity of classification for the clinical presentation of intracranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg, 85(5):pp. 830-7. 5. Gandhi D, Chen J, Pearl M, Huang J, Gemmete JJ et al (2012), Intracranial dural arteriovenous fistulas: classification, imaging findings, and treatment. AJNR Am J Neuroradiol, 33(6):pp. 1007-13. 6. Gross BA, Du R (2012). The natural history of cerebral dural arteriovenous fistulae. Neurosurgery, 71(3):pp. 594-602. 7. Kim MS, Han DH, Kwon OK, Oh CW, Han MH (2002). Clinical characteristics of dural arteriovenous fistula. J Clin Neurosci, 9(2):pp. 147-55. 8. Kwon BJ, Han MH, Kang HS, Chang KH (2005). MR imaging findings of intracranial dural arteriovenous fistulas: relations with venous drainage patterns. AJNR Am J Neuroradiol, 26(10):pp. 2500-7. 9. Li J, Ezura M, Takahashi A, Yoshimoto T (2004). Intracranial dural arteriovenous fistula with venous reflux to the brainstem and spinal cord mimicking brainstem infarction-- case report. Neurol Med Chir (Tokyo), 44(1):pp. 24-8. 10. Serulle Y, Miller TR, Gandhi D (2016). Dural Arteriovenous Fistulae: Imaging and Management. Neuroimaging Clin N Am, 26(2):pp. 247-58. 11. Soderman M, Pavic L, Edner G, Holmin S, Andersson T (2008). Natural history of dural arteriovenous shunts. Stroke, 39(6):pp. 1735-9. 12. Tsai LK, Jeng JS, Liu HM, Wang HJ, Yip PK (2004). Intracranial dural arteriovenous fistulas with or without cerebral sinus thrombosis: analysis of 69 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 75(11):pp. 1639-41. 13. Willinsky R, Goyal M, Montanera W et al (1999). Tortuous, engorged pial veins in intracranial dural arteriovenous fistulas: correlations with presentation, location, and MR findings in 122 patients. AJNR Am J Neuroradiol, 20(6):pp.1031-6. Ngày nhận bài báo: 8/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019