Đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân lớn tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang năm 2017

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 107 ĐẶC ĐIỂM HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIỀN GIANG NĂM 2017 Lê Thúy Phương*, TạVăn Trầm* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Hạ natri máu là rối loạn điện giải thường gặp và quan trọng đối với người lớn tuổi nhập viện với nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đa dạng. Đôi khi còn nhầm lẫn với các bệnh lý thuộc các chuyên khoa khác nhau. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để góp phần điều trị tốt cho bệnh nhân lớn tuổi và làm hạn chế tình trạng hạ natri máu xảy ra, để giảm tỷ lệ nhập viện, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Đối tượng và phương pháp: Cắt ngang mô tả có phân tích ở bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang năm 2017. Kết quả: Trên cơ sở 168 bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu nhận thấy: Đặc điểm bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu: Sống ở nông thôn (67,9%), có tỷ lệ tăng dần theo tuổi nhưng giảm trên 90 tuổi (3,6%). Có nhiều bệnh mạn tính: cushing do thuốc (69,6%); đau khớp (60,7%); tăng huyết áp (60,7%); thiếu máu cơ tim (57,1%); bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (39,2%); đái tháo đường (28,6%); xơ gan cổ chướng (22,6%); suy tim (7,1%). Nguyên nhân: Kiêng ăn mặn (60,9%); sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm kéo dài (60,7%); Phù ngoại biên (35,7%); Đường huyết tăng (12,5%). Hạ natri mức nhẹ, trung bình (46,4% và 44,6%), mức độ nặng (8,9%). Với các triệu chứng: Buồn nôn, nôn ói (80,4%); nhức đầu, nhắm mắt (57,1%); lơ mơ (10,7%); co giật (1,8%). Hạ natri máu có: áp lực thẩm thấu máu bình thường (57,1%); thấp ((30,4%); tăng (12,5%). Thể tích dịch ngoại bào: giảm (50.6%); tăng (35,7%); bình thường (13,7%). Mối liên quan giữa các yếu tố với mức độ nặng hạ natri máu ở người lớn tuổi: Phân tích mô hình đơn biến cho thấy bệnh nhân hạ natri máu có kèm theo đái tháo đường, áp lực thẩm thấu máu giảm, tỷ trọng nước tiểu thấp (< 1,003) có liên quan hạ natri máu nặng với p = 0,00 - 0,02. Kết luận: Hạ natri máu là rối loạn điện giải thường gặp và quan trọng đối với người lớn tuổi. Có nhiều cách điều trị khác nhau. Cần được tiếp cận đầy đủ để chẩn đoán và xử trí thích hợp kịp thời, đặc biệt là các trường hợp nặng có triệu chứng. Từ khóa: Hạ natri máu, đau khớp, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF OLDER PATIENTS WITH HYPONATREMIA PATIENTS IN TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL IN 2017 Le Thuy Phuong, Ta Van Tram * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 107 – 113 Background and Objectives: Hyponatremia is a common electrolyte disorder and is important for older adults hospitalized for multiple causes and clinical manifestations. Sometimes confused with the pathology of different specialties. From that fact, we conducted this research to better treat older patients, and to limit hyponatremia, to reduce hospitalization, to reduce family burden and society. Patients and Methods: Cross –sectional analysis and description are older patients with hyponatremia in Tien Giang general hospital in 2017. Results: Based on 168 older patients with hyponatremia show that: Characteristics of the older Patients with hyponatremia: Living in rural areas (67.9%), with the rate increasing with age but decreasing over 90 years old * Bệnh viện đa khoa Tiền Giang Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Tạ Văn Trầm, ÐT: 0913771779 Email: tavantram@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 108 (3.6%). There are many chronic diseases: cushing due to drug (69.6%); joint pain (60.7%); hypertension (60.7%); ischemic heart disease (57.1%); Chronic obstructive pulmonary disease (39.2%); diabetes mellitus (28.6%); cirrhosis of the liver (22.6%); heart failure (7.1%). Cause: Fast food (60.9%); use of prolonged anti- inflammatory painkillers (60.7%); Peripheral edema (35.7%); Blood glucose increased (12.5%). Lower sodium levels were mild, moderate (46.4% and 44.6%), severe (8.9%). With symptoms: Nausea, vomiting (80.4%); Headache, eyes closed (57.1%); drowsiness (10.7%); seizures (1.8%). Hyponatremia has: blood permeation pressure: normal (57.1%); decreased (30.4%); increased (12.5%). Volume of extracellular fluid: decreased (50.6%), increased (35.7%), normal (13.7%). Relationship between factors with severity of hyponatremia in older people: Single-variable analysis showed that patients with hyponatremia associated with diabetes, decreased blood permeation pressure, and low urinary density (< 1.003) were associated with severe hyponatremia. p = (0.00 - 0.02). Conclusion: Hyponatremia is a common electrolyte disorder and is important for older people. There are many different treatments. Appropriate access to appropriate diagnosis and management should be provided, especially severe cases have symptoms. Keywords: Hyponatremia, joint pain, hypertension, ischemic heart disease, chronic obstructive pulmonary disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi thọ con người ngày càng tăng nhờ hệ thống y tế, kinh tế và điều kiện môi trường được cải thiện. Tuổi thọ tăng thường đi kèm với sự gia tăng các bệnh thoái hóa do tuổi cao và các bệnh mạn tính, trong đó có sự giảm khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu, nên người cao tuổi dễ xảy ra hạ natri máu. Hạ natri máu là tình trạng thừa nước so với natri trong dịch ngoại bào và thường được xác định khi nồng độ natri thấp hơn 135 mmol/l. Là rối loạn điện giải thường gặp nhất trong thực tế lâm sàng, hạ natri máu (< 135 mmol/l) có thể gặp ở 15 - 22% bệnh nhân (BN) nội trú và ở khoảng 7% BN ngoại trú(1,8). Theo Anderson và cộng sự, cứ trong 100 BN nội trú sẽ có khoảng 3 BN có natri máu dưới 130 mmol/l và trong 100 BN nội trú có natri máu bình thường mỗi ngày sẽ có khoảng 1 BN có hạ natri máu(1). Hạ natri máu có thể gây ra các biến chứng nặng, tăng tỷ lệ tử vong cũng như có thể là dấu ấn của các bệnh lý cơ bản tiềm tàng khác vì vậy cần được nhận diện và xử trí kịp thời(6). Mặc dù còn nhiều vấn đề còn tranh cải trong đánh giá và xử trí hạ natri máu, đa số các tác giả đều thống nhất ở các điểm sau: nên đánh giá tình trạng hạ natri máu dựa vào thể tích ngoại bào (tăng, giảm, bình thường), hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (syndrome of inatrippropriate ADH secretion - SIADH) là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất gây hạ natri máu với thể tích ngoại bào bình thường. Thực tế cho thấy, người lớn tuổi hạ natri máu nhập viện rất phổ biến. Ðôi khi các triệu chứng của hạ natri máu là lý do để nhập viện với các biểu hiện và mức độ nặng khác nhau chưa được chú ý nhiều nên còn nhầm lẫn với các bệnh lý thuộc các chuyên khoa khác nhau. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân lớn tuổi nhập viện tại Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2017” nhằm để góp phần điều trị tốt cho bệnh nhân lớn tuổi. Đây là đối tượng dể tổn thương, nhưng khó hồi phục nên cần có biện pháp làm hạn chế tình trạng hạ natri máu xảy ra, để giảm tỷ lệ nhập viện, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội với các mục tiêu. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân lớn tuổi nhập viện. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và độ nặng hạ Natri máu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân lớn tuổi nhập viện tại khoa Nội A Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm Tiền Giang có xét nghiệm natri máu < 135 mEq/L từ tháng 2 - 9 năm 2017. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 109 Tiêu chí chọn mẫu Chọn tất cả những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên nhập viện có xét nghiệm natri máu < 135mmol/l. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ Những bệnh nhân: Nhiễm trùng nặng, xuất huyết não, u não, suy thận mạn chạy thận định kỳ, hội chứng thận hư. Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu theo công thức: (Z 1 - /2) 2. p (1 – p) n = c2 Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu Z2(1- /2) = 1,96 tương ứng độ tin cậy 95% p: Tỷ lệ giảm Natri máu, chọn p = 28% (theo tác giả Hsu Yu-Juei tỷ lệ hạ natri máu tại phòng cấp cứu(4). c: Sai số cho phép, chọn c = 0,09. Thế vào công thức trên: 1,962 x 0,28 x (1 - 0,28) n = ------------------------------- = 95 0,092 Thay vào công thức tính được n = 95, trong thực tế chúng tôi đã chọn 168. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu tiện ích, không xác suất. Số mẫu có số quan sát ít nhất cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu. Các tiêu chuẩn chẩn đoán Chuẩn chẩn đoán mức độ hạ natri máu theo tiêu chuẩn Châu Âu 2014(7) Mức độ hạ natri máu Nhẹ Trung bình Nặng 130-135 mEq/L 121-129 mEq/L ≤ 120 mEq/L Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương theo ADA 2014 ALTT= 2 [Natri+ (mEq) + K+ (mEq)] + Urê máu (mg%)/2,8 + Glucose(mg)/18. Hoặc ALTT = 2Natri+ (mmol/l) + Glucose (mmol/l) + Urê (mmol/l). Đo áp lực thẩm thấu nước tiểu hay tỷ trọng nước tiểu Đo áp lực thẩm thấu nước tiểu (100mosm/l): chúng tôi dùng tỷ trọng nước tiểu, với mức pha loãng nước tiểu tương ứng với tỷ trọng 1,003. Phân loại thể tích dịch ngoại bào Dịch ngoại bào tăng: thể hiện trên lâm sàng bằng phù thường gặp nhất, có thể tràn dịch các màng hay tĩnh mạch cổ nổi. Dịch ngoại bào giảm, thể hiện bằng nhiều triệu chứng: môi lưỡi khô, véo da, tụt huyết áp tư thế. Dịch ngoại bào bình thường: Những bệnh nhân không có biểu hiện tăng hay giảm thể tích dịch ngoại bào thì được xem như có thể tích dịch ngoại bào bình thường. Có 3 nguyên nhân thường gặp nhất là: suy giáp, suy vỏ thượng thận và hội chứng tăng tiết ADH. Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp BN bằng phiếu khảo sát, kết quả thăm khám lâm sàng. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ Qua phân tích số liệu từ 168 bệnh nhân lớn tuổi có nồng độ natri máu giảm, kết quả như sau: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tuổi bệnh nhân: tuổi nhỏ nhất là 60, tuổi lớn nhất là 93, tuổi trung bình là 76,8 9,5. Giới: Nam 99 (58,9%) nhiều hơn Nữ 69 (41,1%). Phân bố theo lớp tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 110 Bảng 1. Phân bố theo lớp tuổi Tuổi 60 – 70 tuổi n (%) 71-80 tuổi n (%) 81-90 tuổi n (%) > 90 tuổi n (%) Tổng số n (%) BN 30(17,8) 60(35,7) 72(42,9) 6(3,6) 168(100) Bảng 2 Cư ngụ Cư ngụ Nông thôn n (%) Thành thị n (%) Tổng số n (%) BN 114(67,9) 54(32,1) 168(100) Tiền sử bệnh mạn tính của bệnh nhân Bảng 3: Tiền sử bệnh mạn tính của bệnh nhân N = 168 Tiền sử bản thân Có n (%) Không n (%) Tổng số n (%) Tăng huyết áp 102 (60,7) 66 (39,3) 168 (100) Thiếu máu cơ tim 96 (57,1) 72 (42,9) 168 (100) Đái tháo đường 48 (28,6) 120 (71,4) 168 (100) Suy tim 12 (7,1) 156 (92,9) 168 (100) Xơ gan cổ chướng 38 (22,6) 130 (77,4) 168 (100) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 66 (39,2) 102 (60,8) 168 (100) Đau khớp 102 (60,7) 66 (39,3) 168 (100) Suy thận mạn 18 (10,7) 150 (89,3) 168 (100) Cushing 117 (69,6) 51 (30,4) 168 (100) Đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân lớn tuổi nhập viện Mức độ hạ natri máu ở bệnh nhân lớn tuổi nhập viện Bảng 4 Mức độ hạ natri máu ở bệnh nhân lớn tuổi nhập viện. Mức độ hạ natri máu Nhẹ (130-135) mEq/L Trung bình (121-129) mEq/L Nặng (≤ 120 mEq/L) Tổng số Bệnh nhân n(%) 78 (46,4) 75 (44,6) 15 (8,9) 168(100) Triệu chứng lâm sàng theo mức hạ natri máu Bảng 5. Triệu chứng lâm sàng theo mức hạ natri máu Triêu chứng hạ natri Mức độ hạ natri máu Tổng số Nhẹ (130-135) mEq/L Trung bình (121-129) mEq/L Nặng (≤ 120 mEq/L Nhức đầu, nhắm mắt 45 (26,8) 39 (23,1) 12 (7,1) 96 (57,1) Buồn nôn, nôn ói 60 (35,7) 60 (35,7) 15 (8,9) 135 (80,4) Lơ mơ 3 (1,8) 15 (8,9) 0 18 (10,7) Co giật 0 0 3 (1,8) 3 (1,8) Hôn mê 0 0 0 0 Nguyên nhân hạ natri ở bệnh nhân lớn tuổi Bảng 6. Nguyên nhân hạ natri ở bệnh nhân lớn tuổi Nguyên nhân hạ natri Số BN Tỷ lệ (%) Tiêu chảy- suy kiệt 18 10,7 Lợi tiểu 45 26,8 Sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm kéo dài > 3 tháng. (Suy thượng thận) 102 60,7 Tăng lipid máu 0 0 Tăng albumin máu 0 0 Đường huyết tang >11mmol/l 21 12,5 Kiêng ăn mặn 116 60,9 Phù 60 35,7 Tỷ lệ hạ natri máu theo áp lực thẩm thấu: Bảng 7. Tỷ lệ hạ natri máu theo áp lực thẩm thấu Áp lực thẩm thấu máu Thấp < 275 mOsm/L Bình thường 275-290 mOsm/L Cao > 290 mOsm/L Tổng số Bệnh nhân n(%) 51(30,4) 96 (57,1) 21 (12,5) 168 (100) Tỷ lệ hạ natri máu theo thể tích dịch ngoại bào Bảng 8. Tỷ lệ hạ natri máu theo thể tích dịch ngoại bào. Thể tích ngoại bào Bình thường Tăng thể tích Giảm thể tích Tổng số Bệnh nhân n(%) 23 (13,7) 60 (35,7) 85 (50,6) 168(100) Mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng và mức độ hạ natri máu Bảng 9. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và mức độ hạ natri máu theo tiêu chuẩn chọn mẫu Các yếu tố Hạ natri máu P Nhẹ -TB N = 153 Nặng N = 15 Tổng số Giới Nam 93 (60,8) 6 (40) 99 0,12 Nữ 60 (39,2) 9 (60) 69 Tăng huyết áp Có 96 (62,7) 6 (40) 102 0,08 Không 57 (37,3) 9 (60) 66 Thiếu máu cơ tim Có 87 (56,9) 9 (60) 96 0,8 Không 66 (43,1) 6 (40) 72 Suy tim Có 9 (5,9) 3 (20) 12 0,43 Không 144 (94,1) 12 (80) 156 Đái tháo đường Có 38 (24,8) 10 (66,7) 48 0,01 Không 115 (75,2) 5 (33,3) 120 Xơ gan cổ chướng Có 32 (20,9) 6 (40) 38 0,3 Không 121 (79,1) 9 (60) 130 Suy thận mạn Có 15 (10,9) 3 (20) 18 0,2 Không 138(89,1) 12(80) 150 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 111 Các yếu tố Hạ natri máu P Nhẹ -TB N = 153 Nặng N = 15 Tổng số Cushing Có 108 (70,6) 9 (60) 117 0,31 Không 45 (29,4) 6(40) 51 Áp lực thẩm thấu máu Giảm<275 30 (19,6) 10 (66,7) 40 0,02 BT 93 (60,8) 3 (20) 96 Tăng> 290 30 (19,6) 2 (13,3) 32 Tỷ trọng nước tiểu <1,003 45 (29,4) 12 (80) 57 0,00 >1,003 108 (70,6) 3 (20) 111 Thể tích ngoại bào Bình thường 20 (13,1) 3 (20) 23 0,3 Tăng 54 (35,3) 6 (40) 60 Giảm 79 (51,6) 6 (40) 85 BÀN LUẬN Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu có tỷ lệ tăng dần theo tuổi, Nhưng trên 90 tuổi tỷ lệ giảm rõ rệt (3,6%). Có thể do người Việt Nam tuổi thọ chưa cao. Các tác giả đều khẳng định người lớn tuổi nguy cơ rối loạn nước, điện giải càng cao do giảm chức năng điều hòa của thận, cũng là đối tượng dể bị tổn thương nhưng khó hồi phục. Nên cần được chú ý và phát hiện sớm, xử trí kịp thời. Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu sống ở nông thôn nhiều hơn thành thị (67,9% và 32,1%). Có lẻ người lớn tuổi ở nông thôn sự chú ý và chăm sóc y tế chưa chặc chẽ nên tỷ lệ bệnh nhiều. Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu có bệnh mạn tính: cushing do thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (69,6%); đau khớp (60,7%); tăng huyết áp (60,7%); thiếu máu cơ tim (57,1%); bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (39,2%); đái tháo đường (28,6%); xơ gan cổ chướng (22,6%); suy tim (7,1%). Điều này cũng phù hợp trong nghiên cứu chúng tôi chủ yếu là Cushing do dùng corticoid kéo dài để điều trị bệnh lý xương khớp hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn ở người lớn tuổi có nhiều bệnh mạn tính cùng lúc. Các trường hợp suy thượng thận. Do điều kiện của bộ phận xét nghiệm chưa đo được nồng độ cortisol trong máu vì vậy việc đánh giá chức năng tuyến thượng thận tại bệnh viện chúng tôi còn khá hạn chế. Hạ natri máu trong suy tim mạn là một chỉ điểm tăng nguy cơ tử vong(5). Tuy vậy, tỷ lệ hạ natri do suy tim trong nghiên cứu chúng tôi không cao (7,1%) so với nghiên cứu của Coenraad (4,8%)(2). Theo nhiều tác giả, một trong các nguyên nhân chính hạ natri ở bệnh nhân lớn tuổi hiện nay do điều trị phối hợp lợi tiểu và ức chế men chuyển và chính điều này góp phần điều chỉnh tình trạng hạ natri do pha loãng trong suy tim, suy thận xơ gan(3). Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu mức nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất 46,4%, kế đến là mức độ trung bình 44,6%, Mức độ nặng 8,9%. Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu nhập viện với triệu chứng: Buồn nôn, nôn ói chiếm tỷ lệ cao nhất (80,4%); Nhức đầu, nhắm mắt (57,1%); lơ mơ (10,7%); co giật (1,8%); không có trường hợp nào hôn mê. Điều này có thể gây nhầm lẫn và đầy thử thách cho các bác sĩ cấp cứu ban đầu. Các triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu là do tình trạng phù não. Mức độ nặng của các triệu chứng tùy thuộc vào mức độ và tốc độ hạ natri. Trong nghiên cứu này cho thấy các triệu chứng: Nhức đầu, nhắm mắt, Buồn nôn, nôn ói do hạ natri máu đều có ở mức từ nhẹ tới nặng. Nhưng nhiều nhất ở mức nhẹ và trung bình. Triệu chứng lơ mơ nhiều nhất ở mức hạ natri trung bình. Triệu chứng co giật chỉ xảy ra ở hạ natri nặng. Tương quan giữa triệu chứng và nồng độ natri máu chỉ có tính chất tham khảo vì một số bệnh nhân hạ natri máu mạn tính có thể không có triệu chứng gì nghiêm trọng dù natri máu rất thấp. Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu nhập viện với nhiều nguyên nhân: Kiêng ăn mặn, và sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm kéo dài chiếm tỷ lệ cao nhất (60,9%; 60,7%); Phù ngoại biên (35,7%); đường huyết tăng (12,5%). Điều này cũng phù hợp vì người lớn tuổi có nhiều bệnh: tăng huyết áp, xơ gan, suy thận, suy tim đều có chế độ ăn giảm muối được áp dụng trong điều trị bệnh này. Hơn nữa mùa nắng nóng đổ mồ hôi quá nhiều bị mất muối nhưng lại không ăn muối vào để bù đắp lượng natri cần thiết mất qua mồ hôi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 112 Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (57,1%); áp lực thẩm thấu máu thấp (30,4%); áp lực thẩm thấu máu tăng (12,5%). Bệnh nhân hạ natri máu có áp lực thẩm thấu máu thấp (hạ natri máu thực sự). Tất cả các nguyên nhân gây mất natri đều có giảm thể tích tuần hòan và dẫn đến kích thích trung tâm khát và tăng tiết ADH. Tình trạng uống nước (không có điện giải) và giảm bài tiết nước tự do dẫn đến hạ natri máu. Bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu kèm giảm thể tích ngoại bào chiếm tỷ lệ cao nhất 50,6%. kế đến là hạ natri máu kèm tăng thể tích ngoại bào (35,7%). Mặc dù natri máu thấp, nhưng lượng natri toàn cơ thể vẫn tăng, cho nên các biện pháp điều trị nên tập trung vào việc thải bớt nước và natri dư hơn là bù natri. Rất ít trường hợp hạ natri máu kèm với thể tích ngoại bào bình thường (13,7%), thường do rối loạn bài tiết nước tự do. Nguyên nhân thường gặp nhất là hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH). Các nguyên nhân gây tiết ADH khi (áp suất thẩm thấu bình thường): bệnh thần kinh, ung thư, thuốc, phẫu thuật. Suy thượng thận và suy giáp cũng gây hạ natri máu có thể tích dịch ngoại bào bình thường và các nguyên nhân này cần phải loại trừ trước khi chẩn đoán xác định SIADH. Natri ngoại bào liên hệ mật thiết với nước cơ thể để duy trì hằng định nội môi về thể tích cũng như thẩm thấu. Vì vậy đánh giá kỹ lưỡng thể tích ngoại bào để xác định có tăng, giảm hay bình thường sẽ rất hữu ích trong chẩn đoán loại hạ natri máu, cũng như điều trị hạ natri máu(3). Qua phân tích đơn biến của các yếu tố: giới tính, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim, xơ gan, suy thận, cushing, thể tích dịch ngoại bào không có liên quan với mức độ nặng của hạ natri máu với p > 0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi: Bệnh nhân có đái tháo đường có tỷ lệ hạ natri máu mức độ nặng nhiều hơn so với không đái tháo đường (66,7% so với 33,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01. Bệnh nhân có áp lực thẩm thấu máu giảm có tỷ lệ hạ natri mức nặng cao nhất (66,7%) kế đến là áp lực thẩm thấu máu bình thường có tỷ lệ hạ natri mức nặng là (20%); áp lực thẩm thấu máu giảm có tỷ lệ hạ natri mức nặng là (13,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02. Bệnh nhân có tỷ trọng nước tiểu thấp (<1,003) có tỷ lệ hạ natri mức nặng cao hơn bệnh nhân có áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng (>1,003) là (80% so với 20%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Khi máu bị nhược trương thì đáp ứng thích hợp của thận là pha loãng nước tiểu tối đa. Như vậy, tỷ trọng nước tiểu thấp (< 1,003) gặp trong hạ natri máu do uống nhiều nước. Ngược lại, nếu hạ natri máu mà tỷ trọng nước tiểu không thấp (> 1,003), chứng tỏ có tăng tiết ADH và giảm bài tiết nước tự do. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 168 bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu tại Bệnh viện Đa Khoa Tiền Giang chúng tôi có kết luận như sau: Đặc điểm bệnh nhân lớn tuổi hạ natri máu Sống ở nông thôn (67,9%), có tỷ lệ tăng dần theo tuổi nhưng trên 90 tuổi (3,6%). Có nhiều bệnh mạn tính: cushing do thuốc (69,6%); đau khớp (60,7%); tăng huyết áp (60,7%); thiếu máu cơ tim (57,1%); bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (39,2%); đái tháo đường (28,6%); xơ gan cổ chướng (22,6%); suy tim (7,1%). Nguyên nhân hạ natri: Kiêng ăn mặn (60,9%); sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm kéo dài (60,7%); phù ngoại biên (35,7%); đường huyết tăng (12,5%). Hạ natri mức nhẹ, trung bình (46,4% và 44,6%), mức độ nặng (8,9%). Với các triệu chứng: Buồn nôn, nôn ói (80,4%); nhức đầu, nhắm mắt (57,1%); lơ mơ (10,7%); co giật (1,8%). Đôi khi không có sự tương quan giữa triệu chứng và nồng độ natri máu vì bệnh nhân hạ natri máu mạn tính có thể không có triệu chứng nghiêm trọng dù natri máu rất thấp. Có thể gây nhầm lẫn và đầy thử thách cho các bác sĩ cấp cứu ban đầu, và bác sĩ điều trị. Hạ natri máu có: áp lực thẩm thấu máu bình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 113 thường (57,1%); thấp ((30,4%); tăng (12,5%). Thể tích dịch ngoại bào: giảm (50.6%); tăng (35,7%); bình thường (13,7%). Đánh giá kỹ lưỡng này sẽ rất hữu ích trong chẩn đoán loại hạ natri máu, cũng như điều trị hạ natri máu. Mối liên quan giữa các yếu tố với mức độ nặng hạ natri máu ở người lớn tuổi Phân tích mô hình đơn biến cho thấy: Bệnh nhân hạ natri máu có kèm theo đái tháo đường, áp lực thẩm thấu máu giảm, tỷ trọng nước tiểu thấp (< 1,003) có liên quan hạ natri máu nặng với p= 0,00 - 0,02. Hạ natri máu là rối loạn điện giải thường gặp và quan trọng đối với người lớn tuổi. Có nhiều cách điều trị khác nhau. Cần được tiếp cận đầy đủ để chẩn đoán và xử trí thích hợp kịp thời. Đặc biệt là các trường hợp nặng có triệu chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW (1985). HypoNatremia: a prospective aNatrilysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med; 102:164. 2. Coenraad MJ et al (2003). Causes of hypoNatremia in the department of interNatril medicine and neurosurgery. Eur J Intern Med;14: 302-9. 3. Hawkins RC (2003). Age and gender as risk factors for hypoNatremia and hyperNatremia. Clin Chim Acta; 337: 169–172. 4. Hsu YJ et al (2005). Biochemical and etiological characteristics of acute hypoNatremia in the emergency department. J Emerg Med; 29: 369-374. 5. Oster JR et al (1992). ReNatril and electrolytes complications of congestive heart failure and effects of therapy with ACEIs. Arch Intern Med;152: 704-10. 6. Mount DB, Waikar SS, Curhan GC (2009). Mortality after Hospitalization with mild, moderate, and severe hypoNatremia. Am J Med; 122: 857-865. 7. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al (2014); Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol; 170(3):G1-47. 8. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE (2006). Incidence and prevalence of hyponatremia. Am J Med; 119(1): S30-S35. Ngày nhận bài báo: 03/08/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018