Đặc điểm động mạch chậu và một số yếu tố liên quan đến xơ vữa động mạch ở người bệnh nhân thận tại Bệnh viện Quân y 103

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 52 ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH CHẬU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI BỆNH NHẬN THẬN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Lê Anh Tuấn1; Nguyễn Đình Dương1; Nguyễn Văn Thanh1 Nguyễn Phú Việt1; Trần Văn Hinh1 TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm động mạch chậu bên phải và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng xơ vữa động mạch của bệnh nhân nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không so sánh 94 bệnh nhân được phẫu thuật ghép thận vào hố chậu phải lần đầu từ người cho sống từ 10 - 2016 đến 8 - 2018. Các chỉ tiêu nghiên cứu: một số đặc điểm động mạch chậu phải trên siêu âm Doppler trước phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh mạch chậu. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng xơ vữa động mạch: tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận mạn, thời gian chạy thận nhân tạo, cholesterol máu. Két quả: 94 bệnh nhân tuổi từ 17 - 74, tỷ lệ nam/nữ: 69/25 (73,4%/26,6%); trên siêu ân Doppler: kích thước trung bình của động mạch chậu chung 9,88 mm, động mạch chậu ngoài 7,25 mm và động mạch chậu trong 6,11 mm, phát hiện có mảng xơ vữa trong lòng động mạch 2,8%. Trong phẫu thuật: thành động mạch xơ chắc, có mảng xơ vữa: chậu ngoài 16 trường hợp (17%), chậu trong 55 trường hợp (57,3%), sờ thấy có mảng xơ vữa trong lòng động mạch 12 trường hợp (12,7%). Kết quả giải phẫu bệnh thành động mạch: có xơ vữa 72 trường hợp (76,6%). Tỷ lệ xơ vữa động mạch tăng theo tuổi và thời gian chạy thận nhân tạo. Kết luận: đặc điểm động mạch chậu của người nhận có ảnh hưởng đến kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận và đánh giá kết quả lâu dài của người bệnh. Trong trường hợp sờ thấy có mảng xơ vữa trong lòng động mạch, nên ưu tiên nối động mạch thận tận-bên với động mạch chậu ngoài, những người bệnh tuổi cao, thời gian chạy thận nhân tạo trước ghép dài, cần theo dõi về mạch máu thận ghép một cách cẩn thận. * Từ khóa: Ghép thận; Đặc điểm động mạch chậu; Xơ vữa động mạch. Characteristics of Right Iliac Arteries and several Factors Affected Atherosclerosis of Recipients in Kidney Transplantation at 103 Military Hospital Summary Objectives: To describe the characteristics of right iliac arteries and several factor affected atherosclerosis of recipients in kidney transplantation. Subjects and methods: 94 patients with end-stage renal disease underwent kidney transplantation from living donors from 10 - 2016 to 08 - 2018. Research content includes: The characteristics of right iliac arteries in Doppler, intraoperative and the pathological report of artery wall. The risk factors of atherosclerosis (age, 1. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Anh Tuấn (leanhtuan@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 04/10/2018 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 53 sex, hypertension, serum cholesterol...). Results: The ages of patients ranged from 17 to 74 year olds, male/female: 69/25 (73.4%/26.6%). In Doppler: The mean diameter of common iliac artery 9.88 mm, external iliac artery 7.25 mm and internal iliac artery 6.11 mm. Intraoperative: Abnormal of external iliac artery 17%, internal iliac artery 58.4% and vascular plaque 12.7%. Pathological report of the artery wall: Atherosclerosis 76.6%. The rate of atherosclerosis increased with age and the duration of dialysis. Conclusion: In kidney transplantation, the artery anastomosis technique depended on the characteristics of iliac artery. The atherosclerosis related to the long-term results of the patients. * Keywords: Kidney transplantation; Iliac artery: Atherosclerosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ở nhiều trung tâm ghép thận cũng như Bệnh viện Quân y 103, thận ghép từ người cho sống dù lấy ở bên phải hoặc trái đều được ghép vào hố chậu phải của người nhận thận [2]. Mặc dù kỹ thuật khâu nối mạch máu đã được chuẩn hóa nhiều, nhưng trong quá trình phẫu thuật vẫn có những thay đổi tùy theo đặc điểm của từng trường hợp, khâu nối mạch máu, khâu nối động mạch có vai trò rất quan trọng, kết quả phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau trong đó có đặc điểm động mạch (ĐM) chậu của người nhận thận [6]. Do vậy, tìm hiểu về đặc điểm ĐM chậu của người nhận thận và một số yếu tố liên quan rất cần thiết nhằm giảm tối thiểu các biến chứng về ĐM và có hướng đánh giá tiên lượng kết quả lâu dài cho người bệnh. Mục tiêu của nghiên cứu: Mô tả một số đặc điểm của ĐM chậu bên phải và một số yếu tố liên quan đến xơ vữa ĐM của bệnh nhân nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 94 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật ghép thận lần đầu vào hố chậu phải từ người cho sống từ 1 - 2016 đến 8 - 2018. 2. Phương pháp nghiên cứu. Mô tả cắt ngang không so sánh. - Đánh giá một số đặc điểm mạch máu chậu phải trên siêu âm Doppler trước phẫu thuật. - Trong quá trình phẫu thuật: + Đánh giá thành ĐM chậu sau khi phẫu tích: thành ĐM mềm mại, chắc, xơ cứng, sờ thấy mảng vữa xơ. Bảng 1: Tình trạng xơ vữa ĐM theo phân loại của Vũ Công Hòe [1]. Mức độ vữa xơ Tổn thương áo trong ĐM Mức I Chấm nhỏ, dải mỏng vàng nhạt Mức II Mảng vữa xơ trắng hoặc vàng Mức III Mảng vữa xơ có lắng vôi rắn cứng Mức IV Mảng vữa xơ bị loét, chảy máu do huyết khối + Giải phẫu bệnh thành ĐM: trong phẫu thuật lấy một mảnh thành ĐM làm giải phẫu bệnh. - Đánh giá một số yếu tố liên quan đến xơ vữa ĐM chậu: tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận mạn, thời gian chạy thận nhân tạo, cholesterol máu. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu trên 94 BN nhận thận tuổi từ 17 - 74, trong đó nam/nữ: 69/25 (73,4%/26,6%). 1. Đặc điểm ĐM chậu người nhận. * Trên siêu âm Doppler trước mổ: - Đường kính ĐM chậu: Bảng 2: Đường kính của ĐM chậu trên siêu âm Doppler. Đường kính Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Trung bình (mm) ĐM chậu chung 7 17 9,88 ĐM chậu ngoài 5,5 11,3 7,25 ĐM chậu trong 4,3 10 6,11 Phát hiện có mảng xơ vữa trong lòng ĐM chậu ở 03 trường hợp. * Trong phẫu thuật: Bảng 3: Đặc điểm thành ĐM chậu sau khi đã phẫu tích. ĐM chậu ngoài ĐM chậu trong Thành ĐM mềm mại 78 (83%) 39 (41,5%) Thành ĐM xơ, chắc 13 (13,8%) 46 (48,9%) Sờ có mảng xơ, vữa trong lòng động mạch 03 (3,2%) 09 (9,5%) Tổng 94 (100%) 94 (100%) * Đánh giá mức độ xơ vữa sau khi cắt/mở ĐM: các trường hợp xơ vữa ở mức 1 đến mức 3, trong đó mức 1: 34 trường hợp; mức 2: 29 trường hợp; mức 3: 11 trường hợp. * Kết quả giải phẫu bệnh thành ĐM: chúng tôi chia làm 3 loại. Thành ĐM bình thường hoặc chỉ dày nội mạc: 22 BN (23,4); xơ vữa ĐM: 63 BN (67%); thành ĐM xơ cứng: 09 BN (9,6%). 2. Một số yếu tố liên quan đến xơ vữa ĐM chậu. Bảng 4: Liên quan xơ vữa ĐM với tuổi của người bệnh nhận thận. Tuổi Không có xơ vữa hoặc chỉ dày nội mạc Có xơ vữa Thành mạch xơ cứng Tổng ≤ 20 tuổi 02 (66,7%) 01 (33,3%) 0 (%) 03 (100%) 20 - 30 tuổi 10 (50%) 10 (50%) 0 (%) 20 (100%) 31 - 40 tuổi 07 (18,9%) 25 (67,6%) 05 (13,5%) 37 (100%) t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 55 41 - 50 tuổi 02 (8,7%) 19 (82,6%) 02 (8,7%) 23 (100%) > 50 tuổi 01 (9,1%) 09 (72,7%) 02 (18,2%) 11 (100%) Cộng 22 (23,4%) 63 (67%) 09 (9,6%) 94 (100%) Tỷ lệ xơ vữa ĐM tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 5: Liên quan xơ vữa ĐM với giới của BN nhận thận. Tình trạng ĐM Nam Nữ Tổng Không xơ vữa hoặc chỉ dày nội mạc 19 (86,4%) 03 (13,6%) 22 (100%) Có xơ vữa 43 (68,3%) 20 (31,7%) 63 (100%) Thành mạch xơ cứng 07 (77,8%) 02 (22,2%) 09 (100%) Tổng 69 (73,4%) 25 (26,6%) 94 (100%) Tỷ lệ xơ vữa ĐM ở nam nhiều hơn nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 6: Liên quan xơ vữa mạch máu với nguyên nhân gây suy thận mạn. Nguyên nhân Không có xơ vữa hoặc chỉ dày nội mạc Có xơ vữa Thành mạch xơ cứng Tổng Viêm cầu thận mạn 20 (32,8%) 60 (67,2%) 0 80 (100%) Tăng huyết áp 0 0 06 (100%) 06 (100%) Đái tháo đường 0 0 03 (100%) 03 (100%) Khác 02 (40%) 03 (60%) 0 05 (100%) Tổng 22 (23,4%) 63 (67%) 09 (9,6%) 94 (100%) Trong các nguyên nhân gây suy thận mạn tính, 100% BN bị đái tháo đường và tăng huyết áp đều bị xơ vữa ĐM, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 7: Liên quan xơ vữa mạch máu với thời gian chạy thận nhân tạo. Thời gian chạy thận nhân tạo Không có xơ vữa hoặc chỉ dày nội mạc Có xơ vữa Thành mạch xơ cứng Tổng < 2 năm 20 (32,8%) 41 (67,2%) 0 61 (100%) 2 - 5 năm 2 (8,7%) 19 (82,6%) 2 (8,7%) 23 (100%) > 5 năm 0 3 (30%) 7 (70%) 10 (100%) Tổng 22 (23,4%) 63 (67%) 09 (9,6%) 94 (100%) 100% BN có thời gian chạy thận nhân tạo > 5 năm, thận nhân tạo đều bị xơ vữa hoặc xơ cứng. Thời gian chạy thận nhân tạo càng lâu, tỷ lệ xơ vữa thận nhân tạo càng cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả xét nghiệm cholesterol máu: cholesterol máu cao gặp trong 29 BN (30,8%). t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 56 BÀN LUẬN 1. Đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận. * Trên siêu âm Doppler trước mổ: Trên siêu âm Doppler có thể đo được kích thước thận nhân tạo chậu chung, chậu trong, chậu ngoài, qua đó có thể so sánh với thận nhân tạo của người cho để sơ bộ tính toán định hướng khâu nối ĐM. Tuy nhiên, chỉ phát hiện được 3 BN có mảng xơ vữa trong lòng mạch, chúng tôi đã nghiên cứu và thấy tỷ lệ phát hiện mảng xơ vữa trong lòng mạch trên siêu âm Doppler thường thấp [2]. Các trường hợp phát hiện mảng xơ vữa trong lòng mạch trên siêu âm Doppler trong phẫu thuật có thể sờ thấy mảng xơ vữa cả trong ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. Hiện nay, với trường hợp nghi ngờ có xơ vữa trong lòng mạch trên siêu âm Doppler, chúng tôi cho chụp cắt lớp đa dãy để đánh giá mạch máu trước ghép. * Trong phẫu thuật: - Sau khi phẫu tích ĐM chậu chúng tôi thấy: thành ĐM xơ, chắc gặp ở 17% ĐM chậu ngoài và 58,4% ĐM chậu trong, thường khi ĐM chậu ngoài xơ chắc, ĐM chậu trong cũng bị và có mảng xơ vữa trong lòng mạch. Chúng tôi gặp 12 BN (12,7%) sờ thấy mảng xơ vữa cứng chắc ở ĐM chậu trong. Khi sờ thấy rõ mảng xơ vữa ở ĐM chậu trong, sẽ khâu nối ĐM thận với ĐM chậu ngoài. - Sau khi cắt/mở ĐM: quan sát thấy 84 BN (96,8%) lòng ĐM bất thường, nội mạc màu vàng, có mảng xơ vữa... Căn cứ vào bảng phân loại vữa xơ ĐM của Tổ chức Y tế Thế giới (1958) và Vũ Công Hoè: cách phân loại vữa xơ ĐM dựa vào hình thái đại thể của mảng vữa xơ là đơn giản, nhanh nhất và đạt độ chính xác nhất định, tuy nhiên việc phân loại về đại thể chỉ thực hiện dễ dàng ở các mạch máu lớn. Kết quả của chúng tôi: các trường hợp xơ vữa ở mức 1 đến mức 3. * Kết quả giải phẫu bệnh thành ĐM: Chúng tôi làm giải phẫu bệnh thành ĐM cho 100% BN, kết quả cho thấy hầu hết đều có xơ vữa (76,6%), trong đó 9,6% BN thành mạch xơ cứng. Tình trạng xơ vữa mạch máu là một trong những yếu tố tiên lượng, đánh giá kết quả lâu dài của người bệnh [3]. 2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng xơ vữa ĐM. - Tuổi: theo chúng tôi, tuổi của BN nhận thận càng cao, tỷ lệ xơ vữa mạch máu càng cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), 21/23 BN trong độ tuổi 41 - 50, ĐM bị xơ vữa, 10/11 BN > 50 tuổi, ĐM bị xơ vữa. Với những BN nhận thận tuổi cao, nên khâu nối ĐM thận với ĐM chậu ngoài, vì ĐM chậu trong thường bị xơ cứng. - Giới: tỷ lệ xơ vữa, xơ cứng ĐM ở nam nhiều hơn nữ: 50/22 (53,2%/23,4%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Nguyên nhân gây suy thận mạn tính: trong số nguyên nhân gây suy thận mạn tính, 100% BN bị đái tháo đường và tăng huyết áp đều bị xơ vữa ĐM, tương tự kết quả của Kasister, Fellstro và CS: tăng huyết áp, đái tháo đường là một trong các nguy cơ gây xơ vữa ĐM [4, 7]. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 57 - Thời gian chạy thận nhân tạo trước ghép: tất cả BN có thời gian chạy thận nhân tạo > 5 năm đều có xơ vữa ĐM, thời gian chạy thận nhân tạo càng lâu, tỷ lệ xơ vữa ĐM càng cao. Theo chúng tôi, những BN có thời gian chạy thận nhân tạo lâu, cần chụp CT đa dãy để đánh giá tình trạng mạch trước ghép. Theo Galazka và nhiều tác giả khác: xơ vữa ĐM phổ biến ở BN bị bệnh thận giai đoạn cuối khi lọc máu [5]. - Về xét nghiệm máu: 29 BN (30,8%) có chỉ số cholesterol cao, tất cả các trường hợp này khi làm giải phẫu bệnh thấy 100% thành ĐM đều có mảng xơ vữa, phù hợp với nhiều tác giả khác. KẾT LUẬN Đặc điểm ĐM chậu của người nhận có ảnh hưởng đến kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận và đánh giá kết quả lâu dài của người bệnh. Trong trường hợp sờ thấy có mảng xơ vữa trong lòng ĐM, nên ưu tiên nối ĐM thận tận-bên với ĐM chậu ngoài, những người bệnh tuổi cao, thời gian chạy thận nhân tạo trước ghép dài, cần được theo dõi về mạch máu thận ghép cẩn thận và lâu dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Công Hoè và CS. Xơ mỡ ĐM. Nội san Hội Giải phẫu và Pháp y. 1980, tr.3-5. 2. Lê Anh Tuấn và CS. Một số đặc điểm mạch máu chậu bên phải của BN nhận thận trong ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103. Tạp chí Y học Việt Nam. 2016, tháng 8, tr.134-140. 3. David A. Goldfarb, Stuart M.F, Charles S.Modlin. Renal transplantation. Operative Urology. 2003, pp.121-132. 4. B. Fellstro, U. Backman, E. Larsson, J. Wahlberg. Accelerated atherosclerosis in the transplant recipient: Role of hypertension. Journal of Human Hypertension. 1998, 12, pp.851-854. 5. Galazka Z et al. Is severe atherosclerosis in the aortoiliac region a contraindication for kidney transplantation?. Transplant Proc. 2011, 43 (8), pp.2908-2910 6. John M. Barry, Peter J. Morris. Surgical techniques of renal transplantation. Kidney Transplantation Principles and Practice. Peter J. Morris 5th Ed. 2001, pp.159-171. 7. Kasister B.L. Risk factors for accelerated atherosclerosis in renal transplant recipients. Am J Med; 1988, 84 (6), pp.985-992.