Đặc điểm điều trị và tuân thủ điều trị cơn hen phế quản cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Quận Bình Tân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 292 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH TÂN Đỗ Hữu Phước* Tăng Chí Thượng** Phạm Văn Quang** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm về lâm sàng và sự tuân thủ phác đồ điều trị cơn hen phế quản (HPQ) cấp ở trẻ em nhập viện tại bệnh viện quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2018. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân từ 01 tháng đến 15 tuổi nhập viện vì cơn HPQ cấp tại bệnh viện quận Bình Tân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2018. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang. Kết quả: Có 256 bệnh nhân có cơn HPQ cấp nhập bệnh viện quận Bình Tân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 4,6 3,3 tuổi, tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất từ 2 - 5 tuổi (42,2%). Tỉ lệ nam/nữ: 1,6/1. Thừa cân béo phì chiếm tỉ lệ 19,5%. Viêm hô hấp trên (79,3%) và thay đổi thời tiết (52,3%) là hai yếu tố khởi phát cơn hen gặp nhiều nhất. Tỉ lệ cơn hen nhẹ chiếm 5,9%, cơn hen trung bình 87,5%, cơn hen nặng 6,6%. Số liều trung bình Salbutamol KD để cắt cơn hen là 5,2 ± 2,5 liều. Thời gian sử dụng Salbutamol KD trung bình là 3,7 ± 1,7 ngày. Ipratropium KD phối hợp với Salbutamol KD với thời gian sử dụng trung bình là 1,9 ± 1 ngày. Sử dụng corticoids toàn thân với thời gian sử dụng trung bình là 4,1 ± 1,5 ngày. Có 73,8% trường hợp sử dụng kháng sinh, nhưng trong đó chỉ có 34,9% có bằng chứng bội nhiễm phổi. Về tuân thủ điều trị trong 24 giờ đầu, có 91% trường hợp tuân thủ điều trị Salbutamol KD, 41,2% trường hợp tuân thủ điều trị Ipratropium KD, 78,1% trường hợp tuân thủ điều trị Corticoids đường toàn thân và 34,9% trường hợp tuân thủ điều trị kháng sinh. Đáp ứng điều trị tại thời điểm 4 giờ chiếm tỉ lệ 60,9%. Trong đó, tỉ lệ đáp ứng điều trị cơn hen nhẹ là 100%, trung bình 55,8%, nặng 94%. Thời gian trung bình cắt cơn hoàn toàn đối với cơn hen nhẹ là 1 ± 0,9 giờ, cơn hen trung bình 5,3 ± 0,3 giờ, cơn hen nặng 13,9 ± 2,5 giờ. Tỉ lệ xuất viện là 100%, không có trường hợp nào cần phải chuyển viện. Các yếu tố ảnh hưởng đến nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn: thừa cân béo phì (p < 0,01), không tuân thủ phác đồ điều trị đối với Salbutamol KD, Ipratropium KD, Corticoids toàn thân (p < 0,01). Kết luận: Cơn HPQ cấp ở trẻ em có thể điều trị tốt tại bệnh viện tuyến huyện nếu tuân thủ tốt phác đồ điều trị chuẩn cắt cơn HPQ cấp. Từ khóa: Cơn hen phế quản cấp. ABSTRACT TREATMENT CHARACTERISTICS AND TREATMENT ADHERENCE OF ACUTE ASTHMA EXACERBATIONS IN CHILDREN AT BINH TAN DISTRICT HOSPITAL Do Huu Phuoc, Tang Chi Thuong, Pham van Quang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 292-298 Objectives: Identify the rates of the epidermilogy, clinical, paraclinical, treatment characteristics, treatment outcomes and treatment adherence of doctors of acute asthma exacerbations in children at Binh Tan district Hospital in Ho Chi Minh City from June 2017 to May 2018. Methods: Cross-sectional study. Results: From June 2017 to May 2018, there were 256 cases admitted to hospital with acute asthma *Bệnh viện Quận Bình Tân, TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Nhi, Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS CK2 Đỗ Hữu Phước ĐT: 0908103512 Email: phuocpedi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 293 exacerbation in Binh Tan district Hospital. The average age was 4.6 3.3 years. Male/female ratio: 1.6/1. The prevalence of overweight and obesity were 19.5%. Upper respiratory infections (79.3%) and weather changes (52.3%) were the most common trigger for asthma flare-ups. Categorizing the severity of asthma exacerbations: mild (5.9%), moderate (87.5%), servere (6.6%). The mean numbers of doses of inhaled salbutamol to cut asthma attack was 5.2 ± 2.5 doses, mild exacerbation was 3.3 ± 1.2 doses, moderate exacerbation was 5.1 ± 2.2 doses, severe exacerbation was 8.6 ± 3.2 doses. The average duration of nebulized salbutamol usage was 3.7 ± 1.7 days. There were 39.8% of cases using nebulized ipratropium and its combination with nebulized salbutamol with average use time of 1.9 ± 1 days. The rate of inhaled ipratropium in mild exacerbation was 13.3%, moderate exacerbation was 37% average, severe exacerbation was 100%. The mean numbers of doses of inhaled ipratropium for mild exacerbations was 1.5 ± 0.7 doses, moderate exacerbation was 3.8 ± 1.4 doses, severe exacerbation was 7.6 ± 2.2 doses. There were 91% of cases using systemic corticoids with an average duration of 4.1 ± 1.5 days. The rate of using corticoids for mild exacerbations was 33.3%, moderate exacerbation was 94.2% and severe exacerbation was 100%. There were 73.8% of cases using antibiotics, but only 34.9% had evidence of pulmonary superinfection. Regarding treatment adherence in the first 24 hours admission, 91% of cases of adherence to inhaled salbutamol KD, 41.2% of cases of adherence to inhaled ipratropium, 78.1% of cases of adherence to system corticoids and 34.9% of cases of adherence to antibiotic treatment. At the first 4 hours of admission, treatment response rate was 60.9%. The treatment response rate for mild exacerbation was 100%, moderate exacerbation was 55.8%, severe exacerbation was 94%. The average duration of complete withdrawal for mild exacerbation was 1 ± 0.9 hours, moderate exacerbation was 5.3 ± 0.3 hours, severe exacerbation was 13.9 ± 2.5 hours. The discharge rate was 100%, there was no case of need for hospital transfer. Factors that affect the inadequate treatment response to acute asthma exacerbations were: overweight and obesity, non-adherence with treatment regimens for inhaled salbutamol, inhaled ipratropium and systemic corticoids. Conclusion: Acute asthma exacerbation in children can be well treated at the district hospital, if there was compliance with the standard treatment protocol. Keywords: acute asthma attacks ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) là bệnh phổi mạn tính, cơn HPQ cấp là một cấp cứu nội khoa thường gặp. Tỷ lệ mắc bệnh HPQ ngày càng gia tăng. Cơn HPQ cấp có thể gây tắc nghẽn một phần hay toàn bộ đường dẫn khí đưa đến khó thở, có thể gây tử vong do không được nhận biết dấu hiệu nặng, không điều trị kịp thời hoặc điều trị không thích hợp. Mục tiêu Khảo sát đặc điểm điều trị, kết quả điều trị và sự tuân thủ điều trị cơn HPQ cấp ở trẻ em nhập viện tại bệnh viện quận Bình Tân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2018. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang. Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhân từ 01 tháng đến 15 tuổi nhập viện vì cơn HPQ cấp tại bệnh viện quận Bình Tân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân từ 01 tháng đến 15 tuổi nhập viện vì cơn HPQ cấp thỏa 5 tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ cấp ở trẻ em của Bộ Y Tế năm 2016(4): Khò khè ± ho tái đi tái lại. Hội chứng tắc nghẽn đường đường hô hấp dưới: có ran rít, ran ngáy. Có đáp ứng thuốc giãn phế quản. Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát. Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 294 Tiêu chuẩn loại trừ Thân nhân bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu. Trẻ có bệnh lý: loạn sản phế quản phổi, bệnh tim bẩm sinh, dị tật bẩm sinh đường hô hấp, bệnh lý thần kinh cơ, bại não. Định nghĩa các biến số Phân độ nặng cơn HPQ Bảng 1. Bảng phân độ cơn HPQ theo phác đồ bệnh viện Nhi đồng 1(3): Dấu hiệu Cơn HPQ nhẹ Cơn HPQ trung bình Cơn HPQ nặng Tri giác Tỉnh Tỉnh Kích thích Khó thở Khó thở khi gắng sức, nằm được Khó thở, thích ngồi hơn nằm Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao Nói Nói được cả câu Nói được cả câu Nói từng từ Thở nhanh, rút lõm ngực Thở nhanh, không rút lõm ngực Thờ nhanh, rút lõm ngực Thở nhanh, rút lõm ngực, co kéo cơ ức đòn chũm SpO2 SpO2 ≥ 95% SpO2: 91 - 95% SpO2 < 91% (Chỉ cần hiện diện ≥ 2 thông số trên đủ để phân độ nặng tương ứng cơn HPQ cấp) Thừa cân béo phì: khi BMI ≥ bách phân vị thứ 85 (85th percentile) so với tuổi, giới. BMI = CN(kg)/CC(m)(2,3). Đáp ứng tốt: sau khi điều trị cơn HPQ cấp lâm sàng cải thiện và không còn đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lúc nhập viện của cơn HPQ cấp và được duy trì 60 phút sau bước điều trị gần nhất(6). Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng: sau khi dùng thuốc trên 4 giờ, cơn HPQ cấp không cải thiện hoặc nặng hơn(6). Tuân thủ điều trị theo phác đồ trong 24 giờ đầu: là xử trí đúng theo phác đồ lúc nhập viện theo độ nặng cơn hen về thuốc (loại, liều lượng đường dùng, thời gian dùng, phối hợp thuốc), theo dõi đánh giá lại đáp ứng điều trị sau từng thời điểm dùng thuốc, thời điểm sau 1 giờ điều trị. Tiếp tục xử trí đúng theo phác đồ theo kết quả đáp ứng điều trị và đánh giá lại đáp ứng điều trị và xử trí đúng theo phác đồ ở các thời điểm khác nhau trong 24 giờ đầu(3). KẾT QUẢ Từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2018 chúng tôi có 256 bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn được đưa vào lô nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ học Đa số bệnh nhân từ 2 - 5 tuổi (42,2%). Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao (62,1%), tỉ lệ nam/nữ: 1,6/1. Thừa cân béo phì chiếm tỉ lệ 19,5%. Có 44,1% trường hợp có tiền căn được chẩn đoán hen, 25,8% trường hợp có tiền căn viêm mũi dị ứng. Viêm hô hấp trên và thay đổi thời tiết là hai yếu tố khởi phát cơn hen gặp nhiều nhất (lần lượt 79,3% và 52,3%). Đặc điểm lâm sàng Hầu hết bệnh nhân đều có ho, khò khè (98% và 98,8%). 100% bệnh nhân có nhịp thở nhanh và đa số có mạch nhanh (90,6%) theo tuổi. Thở co lõm ngực chiếm tỉ lệ 34,8%. Đa số bệnh nhân khám có ran ngáy (96,5%), giảm âm phế bào chiếm 3,6% số trường hợp. Bảng 2. Phân bố triệu chứng lâm sàng (n = 256) Triệu chứng Tần số (n) Tỉ Lệ (%) Sốt Ho Khò khè Kích thích Mạch nhanh Thở nhanh Thở co lõm ngực SpO2/khí trời: > 95% 91 – 95% < 91% Ran ngáy Ran rít Ran ẩm Ran nổ Giảm âm phế bào 80 251 253 4 232 256 89 16 223 17 247 56 42 13 9 31,3 98 98,8 1,6 90,6 100 34,8 6,3 87,1 6,6 96,5 21,9 16,4 5,1 3,6 Đặc điểm cận lâm sàng Tăng bạch cầu máu với bạch cầu đa nhân (BCĐN) chiếm ưu thế theo lứa tuổi chiếm tỉ lệ 19,5%. Có 2,3% trường hợp có CRP tăng ≥ 20mg/l. Tất cả trường hợp xét nghiệm khí máu động mạch không có toan hô hấp. Tổn thương thường gặp nhất trên X-quang phổi là ứ khí phế nang (88,3%), thâm nhiễm phổi (21,9%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 295 Chẩn đoán Cơn hen nhẹ chiếm tỉ lệ 5,9%, cơn hen trung bình 87,5%, cơn hen nặng 6,6%. Có 25,8% trường hợp hen bội nhiễm phổi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, tuy nhiên trên lâm sàng hen bội nhiễm phổi được chẩn đoán là 73,8% trường hợp. Đặc điểm điều trị Salbutamol KD Có 100% bệnh nhân sử dụng Salbutamol KD trong quá trình nằm viện. Số liều trung bình sử dụng Salbutamol KD cần để cắt cơn hen là 5,2 ± 2,5 liều. Trong đó, số liều sử dụng trung bình để cắt cơn hen trong cơn hen nhẹ là 3,3 ± 1,2 liều, cơn hen trung bình 5 ± 2,2 liều, cơn hen nặng 8,6 ± 2,2 liều. Thời gian sử dụng Salbutamol KD trung bình là 3,7 ± 1,7 ngày. Ipratropium KD Có 39,8% trường hợp sử dụng Ipratropium KD phối hợp với Salbutamol KD. Trong đó, tỉ lệ sử dụng Ipratropium KD trong cơn hen nhẹ là 13,3%, trung bình 37%, nặng 100%. Thời gian trung bình sử dụng Ipratropium KD là 1,9 ± 1 ngày. Số liều trung bình sử dụng Ipratropium KD cần để cắt cơn hen là 4,5 ± 2,1 liều. Corticoids đường toàn thân Có 91% trường hợp sử dụng corticoids đường toàn thân (uống hoặc tiêm mạch), tỉ lệ sử dụng corticoids trong cơn hen nhẹ là 33,3%, trung bình 94,2%, nặng 100%. Thời gian sử dụng corticoids trung bình là 4,1±1,5 ngày. Đa số bệnh nhân được sử dụng corticoids bằng đường uống đơn thuần (76,4%). Kháng sinh Có 73,8% trường hợp sử dụng kháng sinh, tất cả các trường hợp cơn hen nặng đều có sử dụng kháng sinh. Tuân thủ điều trị trong 24 giờ đầu Có 9% trường hợp không tuân thủ điều trị Salbutamol KD, 58,8% trường hợp không tuân thủ điều trị Ipratropium KD, 21,9% trường hợp không tuân thủ điều trị Corticoids toàn thân trong 24 giờ đầu. Có 65,1% trường hợp không tuân thủ điều trị kháng sinh. Kết quả điều trị Tất cả bệnh nhân đều cắt cơn hen xuất viện, không có trường hợp nào diễn tiến nặng lên phải chuyển tuyến trên hoặc tử vong. Tại thời điểm 4 giờ điều trị, có 60,9% trường hợp đáp ứng tốt, 39,1% trường hợp đáp ứng không hoàn toàn. Trong đó, cơn hen nhẹ đáp ứng tốt 100%, cơn hen trung bình đáp ứng tốt 55,8%, cơn hen nặng phần lớn đáp ứng tốt 94%. Thời gian trung bình cắt cơn hoàn toàn cơn hen nhẹ 1 ± 0,9 giờ, cơn hen trung bình 5,3 ± 0,3 giờ, cơn hen nặng 13,9 ± 2,5 giờ. Thời gian nằm viện trung bình là 4,7 ± 2,2 ngày, thời gian nằm viện trung bình cơn hen nhẹ là 3,5 ± 1,5 ngày, cơn hen trung bình là 4,6 ± 2,1 ngày, cơn hen nặng là 6,8 ± 1 ngày. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thừa cân béo phì (p=0,01) và sự tuân thủ điều trị Salbutamol KD (p<0,001), Ipratropium KD (p<0,001) và Corticoids toàn thân (p<0,001) liên quan đến bệnh trên 2 nhóm hen đáp ứng tốt và hen đáp ứng không hoàn toàn. Bảng 3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Yếu tố Đáp ứng tốt Đáp ứng không hoàn toàn P; OR; KTC 95% n=156(%) n=100 (%) Thừa cân béo phì: Có Không Tuân thủ Salbutamol KD: Có Không Tuân thủ Ipratropium KD: Có Không Tuân thủ Corticoids Có Không 19 (38) 137 (66,5) 150 (64,4) 6 (26,1) 32 (74,4) 6 (9,8) 130 (71,4) 3 (5,9) 31 (62) 69 (33,5) 83 (35,6) 17 (73,9) 11 (25,6) 55 (90,2) 52 (28,6) 48 (94,1) <0,01; 3,24 1,708-6,145* <0,001; 5,12; 1,94-13,8* <0,001; 26,66 9-78* <0,001; 40; 11,9-134* *phép kiểm χ2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 296 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bé trai mắc bệnh nhiều hơn bé gái, tỉ lệ nam/nữ: 1,6/1. Tuổi trung bình là 4,6 ± 3,3 tuổi. Thừa cân béo phì chiếm tỉ lệ 19,5%, nhiều nghiên cứu cho thấy thừa cân béo phì đi kèm với nguy cơ hen ở trẻ em, được lý giải theo cơ chế béo phì làm tăng trọng lượng lên thành ngực dẫn đến dung tích thở thấp và/hay phóng thích các yếu tố trung gian tiền viêm bởi các adipocyte. Viêm hô hấp trên (chiếm 79,3%) và thay đổi thời tiết (chiếm 52,3%) là hai yếu tố khởi phát cơn hen thường gặp nhất. Kết quả này cũng phù hợp với y văn là 1,5 - 3,3(1). Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi ho và khò khè chiếm tỉ lệ rất cao (98% và 98,8%), tương tự kết quả của các tác giả(7) Có 90,6% bệnh nhân biểu hiện mạch nhanh so với tuổi,. đây cũng là một trong những yếu tố quan trọng giúp đánh giá độ nặng cơn HPQ cấp. Thở nhanh so với lứa tuổi chiếm tỉ lệ 100%, thở co lõm ngực chiếm tỉ lệ 34,8%, ran ngáy thường gặp nhất (96,5%), ran rít (21,9%), ran ẩm (16,4%) và ran nổ (5,1%), dấu hiệu giảm âm phế bào chiếm tỉ lệ rất thấp (3,6%), kết quả này phù hợp kết quả nghiên cứu của các tác giả(8). Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 19,5% trường hợp có tăng bạch cầu với BCĐN chiếm ưu thế theo tuổi, có 2% trường hợp có cơn hen nặng được chỉ định xét nghiệm khí máu động mạch sau khi thở oxy, tất cả trường hợp có kết quả bình thường. Tổn thương gặp nhiều nhất trên X-quang phổi là ứ khí phế nang (88,3%), tiếp theo thâm nhiễm phổi (21,9%), kết quả của chúng tôi gần giống kết quả nghiên cứu của các tác giả với tỉ lệ cao nhất là ứ khí phế nang, điều này cũng được mô tả trong y văn. Chẩn đoán Phân loại độ nặng cơn hen: 5,9% cơn hen nhẹ, 87,5% cơn trung bình và 6,6% cơn hen nặng, không có trường hợp hen cơn nguy kịch, tỉ lệ này gần giống với kết quả nghiên cứu của tác giả trong nước. Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Bạch Văn Cam có tỉ lệ cơn hen nặng và nguy kịch rất cao so với cơn hen trung bình, lí do vì nghiên cứu này được thực hiện tại khoa Cấp cứu và ICU(2) Trong 73,8% trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng hen bội nhiễm phổi, tuy nhiên trong số đó chỉ có 25,8% là thật sự có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hen bội nhiễm phổi trên lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc điểm điều trị Salbutamol khí dung là thuốc giãn phế quản được chỉ định 100% các trường hợp, số liều trung bình Salbutamol KD dùng để cắt cơn hen có là 5,2 ± 2,5 liều. Thời gian sử dụng khí dung Salbutamol trung bình trong một đợt điều trị là 3,7 ± 1,7 ngày. Theo y văn, GINA và nghiều nghiên cứu trên thế giới đều thống nhất SABA là phương pháp hiệu quả, ít tác dụng phụ, được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong việc cắt cơn hen và ngay cả phòng ngừa khó thở khi gắng sức(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 39,8% trường hợp sử dụng Ipratropium khí dung phối hợp với Salbutamol KD: cơn hen nhẹ chiếm 0,8%, cơn hen trung bình 32,4%, cơn hen nặng 6,6%. Số liều trung bình sử dụng Ipratropium KD cần để cắt cơn hen là 4,5 ± 2,1 liều. Thời gian trung bình sử dụng Ipratropium là 1,9 ± 1 ngày. Đối với bệnh nhân có cơn hen nặng, việc phối hợp Ipratropium và SABA khí dung giúp giảm tỉ lệ nhập viện, giảm thời gian nằm lại phòng cấp cứu và giảm thời gian sử dụng Salbutamol khí dung(6). Không có trường hợp nào diễn tiến nặng hơn phải dùng Magnesium sulfate, Theophylline hay Salbutamol TTM. Trong 91% bệnh nhân sử dụng Corticoids đường toàn thân, cơn hen nhẹ chiếm 2%, cơn hen trung bình 82,4%, cơn hen nặng 6,6%. Có 76,4% bệnh nhân được sử dụng pednisolone uống đơn thuần với liều 1 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần, tất cả các trường hợp cơn hen nặng đều được sử dụng hydrocortisone tiêm mạch với liều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 297 5mg/kg mỗi 6 giờ và sau đó uống. Thời gian trung bình sử dụng Corticoids toàn thân chung là 4,1 ± 1,5 ngày. Kết quả này phù hợp với các khuyến cáo trên thế giới và phác đồ bệnh viện Nhi đồng 1(3). Tác giả Rodrigues RG nghiên cứu cho thấy điều trị cơn HPQ cấp với đợt ngắn hạn (3 - 10 ngày) corticoids làm giảm tỉ lệ tái phát trong vòng 7 - 10 ngày, giảm tỉ lệ nhập viện và giảm nhu cầu sử dụng đồng vận β2 khí dung. Corticoids làm cải thiện triệu chứng lâm sàng, tác dụng thấy rõ sau khi dùng 4 - 6 giờ, nên dùng sớm trong giờ đầu nhập viện trong cơn hen trung bình và nặng hoặc không đáp ứng sau 1 lần phun khí dung thuốc giãn phế quản đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị cơn hen cấp, nó có hiệu quả cải thiện chức năng phổi và chỉ số lâm sàng và cũng được đề cập trong y văn(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 73,8% trường hợp sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên trong số đó chỉ có 25,8% trường hợp là thật sự có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hen bội nhiễm phổi trên lâm sàng và cận lâm sàng. Như vậy việc sử dụng kháng sinh này là không hợp lý trong khi không có bằng chứng gợi ý nhiễm trùng trên lâm sàng và cận lâm sàng. Tuân thủ điều trị trong 24 giờ đầu theo phác đồ(3) Với 100% bệnh nhân sử dụng KD Salbutamol, có 9% trường hợp không tuân thủ điều trị trong 24 giờ đầu. Bệnh nhân không được đánh giá lại sau mỗi lần phun KD salbutamol và tại thời điểm 1 giờ đầu sau nhập viện hoặc sau đó, vì vậy việc không được sử dụng hay sử dụng không đúng thời điểm khí dung Ipratropium phối hợp và corticoids toàn thân. Trong 39,8% bệnh nhân sử dụng KD Ipratropium bromide phối hợp với Salbutamol, chỉ có 41,2% tuân thủ điều trị trong 24 giờ đầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có cơn hen nặng được sử dụng phối hợp KD Ipratopium với Salbutamol đúng theo phác đồ, trong khi cơn hen trung bình nếu trường hợp đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng với khí dung Salbutamol thì phần lớn khí dung Ipratropium được phối hợp chậm trễ, không đúng thời điểm làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị cắt cơn. Có 78,1% bệnh nhân sử dụng Corticoids toàn thân, trong đó có 21,9% trường hợp không tuân thủ điều trị trong 24 giờ đầu. Trong đó tất cả bệnh nhân có cơn hen nặng đều tuân thủ dùng hydrocortisone tiêm mạch sớm trong 1 giờ đầu. Không tuân thủ điều trị tập trung ở cơn hen trung bình, corticoids được sử dụng chậm sau 1 giờ đầu. Có 73,8% bệnh nhân sử dụng kháng sinh, trong đó chỉ có 26% trường hợp có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và cận lâm sàng. Như vậy có tới 65,1% trường hợp sử dụng kháng sinh không thích hợp. Kết quả điều trị Tất cả đều được cắt cơn hen xuất viện, không có trường hợp nào diễn tiến nặng phải chuyển tuyến trên. Thời gian trung bình cắt cơn hen hoàn toàn cơn nhẹ là 1 ± 0,87 giờ, cơn hen trung bình là 5,29 ± 0,31 giờ, cơn nặng là 13,94 ± 2,52 giờ. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả, nhưng thời gian cắt cơn hen trung bình dài hơn nguyên cứu của tác giả Davis SR, Burke G(5) Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân nhập viện muộn; có kèm bội nhiễm phổi hoặc không tuân thủ phác đồ điều trị cắt cơn. Thời gian nằm viện trung bình là 4,7 ± 2,2 ngày. So với các tác giả trong nước, thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi dài hoặc ngắn hơn tùy nghiên cứu. Sự khác biệt này có thể do dân số nghiên cứu, địa điểm, thời gian nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên so với các tác giả trên thế giới, nghiên cứu chúng tôi có thời gian nằm viện dài hơn, điều này có thể lý do sự phát triển của hệ thống y tế các nước phát triền, đồng thời bệnh nhân được xuất viện sẽ tiếp tục phun khí dung hay sử dụng MDI tại nhà. Các yếu tố liên quan trên nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ thừa cân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 298 béo phì chiếm tỉ lệ 19,5%, trong đó có 12,1% trường hợp đáp ứng không hoàn toàn. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên thừa cân béo phì trên nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn (p=0,01). Các tác giả nghiên cứu cho thấy béo phì làm tăng nguy cơ cơn HPQ cấp tái nhập viện trong vòng 30 ngày, đáp ứng kém với điều trị cần phải xử trí tích cực hơn và kéo có thời gian nằm viện dài hơn(9). Sau 4 giờ nhập viện, chúng tôi đã chia ra 2 nhóm: nhóm hen đáp ứng tốt và nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn. Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng trên sự kém đáp ứng với điều trị của nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn, chúng tôi nhận thấy: có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về việc không tuân thủ phác đồ Salbutamol KD với nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn (p<0,001). Tương tự, nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về việc không tuân thủ phác đồ Ipratropium KD với nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn (p<0,001). Trong nhóm tuân thủ có 25% trường hợp đáp ứng không hoàn toàn, trong nhóm hen không tuân thủ có 90,2% trường hợp đáp ứng không hoàn toàn. Kết quả này cũng cho thấy việc tuân thủ phác đồ Ipratropium KD mang lại kết quả tốt hơn về đáp ứng điều trị và cắt cơn. Trong các nghiên cứu trên thế giới, các tác giả đều chứng minh trong cơn hen trung bình ngay sau khi dùng 3 liều Salbutamol khí dung hoặc MDI không hiệu quả thì nên sử dụng Ipratropium bromide. Chỉ định sử dụng Ipratropium bromide sớm trên những bệnh nhân nhập viện vì cơn hen cấp không chỉ làm giảm tỉ lệ nhập viện, mà còn cải thiện chức năng phổi(10). Về chỉ định dùng Corticoids, cũng có sự khác biệt về không tuân thủ corticoids với nhóm hen đáp ứng không hoàn toàn (p<0,001). Sử dụng Corticoids sớm trong giờ đầu nhập viện trong cơn hen nặng hoặc không đáp ứng sau 1 lần phun khí dung thuốc giãn phế quản đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị cơn hen cấp, nó có hiệu quả cải thiện chức năng phổi và chỉ số lâm sàng hen đã được đề cập trong y văn và được chứng minh qua nghiên cứu của tác giả Rowe BH(11). KẾT LUẬN Cơn HPQ cấp thường gặp trẻ nam hơn trẻ nữ, tuổi chiếm tỷ lệ cao 2 – 5 tuổi. Viêm hô hấp trên và thay đổi thời tiết là hai yếu tố khởi phát cơn thường gặp nhất. Điều trị ban đầu chủ yếu gồm khí dung Salbutamol, khí dung Salbutamol phối hợp với Ipratropium và Corticoids toàn thân có tỷ lệ đáp ứng điều trị cao nếu tuân thủ phác đồ điều trị chuẩn. Cần có biện pháp quản lý HPQ chặt chẽ hơn để hạn chế đợt kịch phát cơn HPQ cấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asher M, Cameron G (2006). Epidemiology of asthma. In: Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children, 7ed, pp. 762-779. Elsevier, Philadelphia, PA. 2. Bạch Văn Cam, Nguyễn Minh Tiến (2008). "Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cơn suyễn cấp ở trẻ em". Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí minh, 12(4):pp.177-182. 3. Bạch Văn Cam, Trần Anh Tuấn (2013). Điều trị cơn suyễn. Phác đồ điều trị Nhi khoa. Nhà xuất bản Y học, TP. HCM, tr. 729-735. 4. Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi. Ban hành kèm theo Quyết định số 4888/QĐ-BYT ngày 12 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hà nội. 5. Davis SR, Burke G (2012). "Corticosteroid timing and length of stay for children with asthma in the Emergency Department". J Asthma, 49(8):pp. 862-867. 6. Global Initiative for Asthma (2017). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 7. Hijazi Z, Ezeamuzie CI (2002). "Characteristics of asthmatic children in Kuwait.". J Asthma, 39(7):pp. 603-609. 8. Nguyễn Thị Kim Thoa, Nguyễn Minh Tiến (2001). "Xử trí cơn suyễn nặng trẻ em". Hội nghị Nhi khoa khu vực phía nam lần thứ 6, tr.55-60. 9. Okubo Y, Michihata N (2017). "Impact of pediatric obesity on acute asthma exacerbation in Japan". Pediatr Allergy Immunol, 28(8):pp. 763-767. 10. Rodrigo GJ, Rodrigo C. (2000). "First-Line Therapy for Adult Patients with Acute Asthma Receiving a Multiple-Dose Protocol of Ipratropium Bromide Plus Albuterol in the Emergency Department". Am J Respir Crit Care Med, 161(6):pp. 1862-1868. 11. Rowe BH, Spooner C (2001). "Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids". Cochrane Database Syst Rev, 1:pp. 22-64. Ngày nhận bài báo: 22/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019