Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, phản ứng huyết thanh và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân giang mai II tại Bệnh viện da liễu TP Hồ Chí Minh giai đoạn 2015-2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 67 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, PHẢN ỨNG HUYẾT THANH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN GIANG MAI II TẠI BV DA LIỄU TP. HCM GIAI ĐOẠN 2015-2016 Nguyễn Thị Thanh Thơ*, Văn Thế Trung** TÓM TẮT Mở đầu: Giang mai là bệnh nhiễm trùng mạn tính do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Bệnh được phân làm 4 giai đoạn là giang mai I, giang mai II, giang mai tiềm ẩn và giang mai III. Thời gian gần đây chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng số bệnh nhân giang mai II đến khám tại Bệnh viên Da liễu Tp. Hồ Chí Minh. Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, huyết thanh học và hiệu quả điều trị bệnh giang mai II tại bệnh viện Da Liễu TP. HCM trong giai đoạn 2015-2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm xét nghiệm huyết thanh. Ngoài ra, bệnh nhân còn được tầm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Sau khi điều trị bằng PNC G theo phác đồ, các bệnh nhân được theo dõi qua khám lâm sàng mỗi tuần và thực hiện xét nghiệm huyết thanh ở thời điểm 3, 6 và 12 tháng. Kết quả: Có 106 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, đa số là đồng giới nam, trẻ tuổi, có hành vi tình dục không an toàn. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, trong đó 38,6% bệnh nhân có thương tổn là dát và 22% có thương tổn phối hợp. Hiệu giá VDRL thường gặp là R16 đến R64. Trung bình sau 9,5 ± 6,3 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng biến mất. Tỷ lệ VDRL về âm tính sau điều trị 3 tháng là 47,2% , sau 6 tháng là 92,4% và sau 12 tháng là 96, 2%. Kết luận: Bệnh nhân giang mai II khám ở Bệnh viện Da liễu thường là đồng giới nam, trẻ tuổi, có biểu hiện lâm sàng đa dạng và đáp ứng hoàn toàn với điều trị bằng PNC G. Từ khóa: Giang mai II, đồng giới nam, huyết thanh giang mai ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, SEROLOGICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT EFFECT OF SECONDARY SYPHILIS PATIENTS AT HO CHI MINH CITY HOSPITAL OF DERMATO- VENEREOLOGY IN PERIOD OF 2015- 2016 Nguyen Thi Thanh Tho, Van The Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 1 - 2017: 67 - 71 Background: Syphilis is a chronic infectious disease caused by Treponema palladium. Classically, syphilis is classified into 4 stages including primary, secondary, latent and tertiary syphilis. Recently, increasing number of secondary syphilis patients examined at the Ho Chi Minh City Hospital of Dermato-Venereology. Objective: To define epidemiological, clinical, serological characteristics and treatment effect on secondary syphilis patients at Ho Chi Minh city Hospital of Dermato-Venereology in period of 2015- 2016. Subjects and Methods: Descritative case series. We did clinical examination and performed serological test for syphilis. Besides, we also screened for other STI diseases. After treatment with PNC G, the patients were followed up until 12 months. Results: 106 patients participated in the study, most were young MSM with risky sex behavior. Clinical symptoms were much diversified. 38.6% patients had macular lesions whereas 22% patients had combined * Bệnh viện Da Liễu tp. Hồ Chí Minh; ** Bộ môn Da Liễu, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Văn Thế Trung ĐT: 098282507 Email: vanthetrungdhyd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 68 lesions. Pre-treatment VDRL ratio was usually from R16 to R64. The ratio of negative VDRL after 3 months, 6 months and 12 months of treatment were 47.2%, 92.4%, and 96.2%, respectively. Conclusion: Secondary syphilis patients at Ho Chi Minh city Hospital of Dermato-Venereology were usually MSM with diverse clinical manifestations and completely responsive to treatment with PNC G Keywords: Secondary syphilis, men who have sex with men (MSM), PNC G. MỞ ĐẦU Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng mạn tính ở đa cơ quan. Tác nhân gây bệnh là xoắn khuẩn Treponema pallidum. Bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan trên cơ thể như da, niêm mạc, cơ, xương, nội tạng. Bệnh giang mai (GM) được phân làm các giai đoạn là giang mai I, giang mai II, giang mai tiềm ẩn và giang mai III. Trong đó, giang mai II có biểu hiện lâm sàng đa dạng dễ nhầm với các bệnh da khác. Nếu không được điều trị, bệnh có thể chuyển sang giang mai III, giang mai tim mạch, giang mai thần kinh, thậm chí giang mai bẩm sinh cho thế hệ sau(1,3). Theo WHO ước tính năm 2013 trên toàn cầu có khoảng 554 triệu ca mới mắc mỗi năm. Trong đó, bệnh giang mai giai đoạn II chiếm 8,7%, đặc biệt tăng trong nhóm quan hệ đồng giới(7). Ở TP HCM, theo số liệu BV Da Liễu ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân giang mai đến khám gia tăng qua các năm, cụ thể năm 2011 là 3,9%, năm 2012 là 4,8% và năm 2013 là 6%. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có sự gia tăng số bệnh nhân đồng giới nam đến khám tại phòng khám bệnh lây truyền qua đường tình dục của bệnh viện trong những năm gần đây. Do vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục đích đánh giá “đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, phản ứng huyết thanh, yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân giang mai II đến khám tại bệnh viện Da Liễu TP. HCM giai đoạn 2015-2016”. Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bằng PNC G trên bệnh nhân GM II tại Bệnh viện Da Liễu TP. HCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nam, nữ đến khám tại bệnh viện Da Liễu Thành Phố Hồ Chí Minh được chẩn đoán GM II qua khám lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh trong giai đoạn 01/2015 đến 6/2015. Thời gian theo dõi đến tháng 6/2016. Tiến hành nghiên cứu Khám lâm sàng và chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Tầm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) khác như: sùi mào gà, bệnh lậu, bệnh chlamydia, xét nghiệm nếu cần. HIV được xác định bằng 2 xét nghiệm ELISA độc lập. Thực hiện xét nghiệm VDRL bằng phương pháp định lượng. VDRL được xem là dương tính khi hiệu giá >1/4. Thực hiện xét nghiệm TPHA định tính bằng kỹ thuật ngưng kết hồng cầu thụ động TPHA. Chẩn đoán dựa vào sự kết hợp biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh. Điều trị GM II theo phác đồ CDC 2015 với Bezathine penicillin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp một liều duy nhất. Theo dõi lâm sàng sang thương da và niêm mạc sau điều trị mỗi tuần. Theo dõi VDRL sau 3 tháng điều trị, sau 6 tháng điều trị, sau 12 tháng điều trị. Khám và điều trị cho bạn tình nếu có bệnh. Thống kê và xử lý số liệu: các biến số định tính trình bày dưới dạng phần trăm, dùng phép kiểm Chi bình phương, chính xác Fisher, khoảng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 69 tin cậy 95%. Biến số định lượng trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 106 bệnh nhân được nghiên cứu. Đặc tính dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm n % Giới tính Nữ 04 3,8 Nam 102 96,2 Tuổi <20 33 31,2 20-30 65 61,3 >30 08 7,5 Nơi sống Tp.HCM 78 73,6 Khác 28 26,4 Nghề nghiệp SV-HS 45 42,4 NV Văn phòng 29 27,3 Công nhân 18 17,0 Buôn bán 10 9,3 Khác 4 4,0 Hôn nhân Độc thân 75 70,7 Ly dị 18 17,1 Kết hôn 13 12,2 QHTD Đồng giới nam 90 85 Khác giới 3 02 Hai giới 13 13 Sử dụng BCS Không sử dụng 78 73,5 Thỉnh thoảng 17 16,2 Luôn luôn 11 10,3 Số bạn tình 1 11 10,3 ≥ 2 95 89,7 Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu là nam, đồng tính, quan hệ tình dục không an toàn Bảng 2. Tiền sử bệnh STD và đang mắc bệnh STD Đặc điểm n % Tiền sử bệnh STD Lậu 12 11,3 Chlamydia 10 9,4 Sùi mào gà 06 5,6 HIV 03 2,8 Không BLTQĐTD 75 70,7 Đang mắc bệnh STD khác HIV 19 18 Lậu 09 08 Chlamydia 05 05 Sùi mào gà 12 11,3 Bệnh kết hợp 13 12,5 Không mắc 48 45,2 Nhận xét: Nhiều bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác Bảng 3. Các thương tổn da niêm Các thương tổn da niêm n % Ban GM dát* 41 38,6 Ban GM sẩn* 06 5,6 Ban GM mụn mủ* 04 3,6 Ban GM vảy* 07 6,6 Sẩn ướt GM* 19 18 Mảng niêm mạc* 06 5,6 Kết hợp các thương tổn da niêm* 23 22 Tổng 106 100 * Chỉ có một dạng thương tổn da niêm Bảng 4. Vị trí tổn thương Vị trí thương tổn da niêm n % Một vị trí ban GM Mặt 02 1,8 Thân mình 08 7,5 LBT và/hoặc LBC 23 21,7 Bộ phận SD 14 13,2 Hậu môn 19 18 Niêm mạc miệng 06 5,7 Nhiều vị trí 34 32,1 Tổng 106 100 Biểu hiện lâm sàng da niêm của bệnh giang mai rất đa dạng, thường gặp là dạng dát, dạng sẩn ướt và dạng kết hợp, nhiều vị trí 31,1%. Bảng 5. Các thương tổn ngoài da niêm Các thương tổn ngoài da niêm n % Rụng tóc 9 8,5 Hạch 30 28,3 Kết hợp hạch + rụng tóc 3 2,8 Đặc điểm xét nghiệm huyết thanh VDRL: Bảng 6. Hiệu giá huyết thanh VDRL trước điều trị: XN VDRL n % R8 9 8,5 R16 19 17,9 R32 26 24,5 R64 33 31 R128 8 7,5 R156 5 4,7 R256 3 2,8 R512 2 1,9 R1024 1 0,9 Tổng 106 100 Hiệu giá huyết thanh dao động từ R8 đến R1024, trong đó thường gặp là R16 –R64. Diễn tiến lâm sàng sau điều trị Thời gian hết triệu chứng lâm sàng sau khi điều trị trung bình là 9,5 ± 6,3 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 30 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 70 Diễn tiến xét nghiệm VDRL sau điều trị Sau 3 tháng điều trị, 47,2%bệnh nhân có VDRL âm tính, chỉ 1 trường hợp (0,9%) còn VDRL khá cao (R64), tuy nhiên do trường hợp này lúc đầu có hiệu giá R1024. Sau điều trị 6 tháng, 92,4% bệnh nhân có VDRL âm tính và sau 12 tháng có đến 96,2% bệnh nhân có hiệu giá VDRL âm tính. Còn lại 4 bệnh nhân (3,8%) có VDRL dương tính thấp (R1). Biểu đồ Biểu đồ hiệu giá VDRL trước và sau điều trị qua từng thời điểm 3, 6, 12 tháng (n 106) BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, huyết thanh học của bệnh nhân GM II Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi rất trẻ, với 31% dưới 20 tuổi và 61% từ 20 đến 30 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu ở các nước Châu Á khác. Theo tác giả Xu và cộng sự nghiên cứu tại Trung Quốc (2011) cho thấy nhóm bệnh nhân bệnh giang mai có 54,4% là người trẻ dưới 20 tuổi(8). Nguời trẻ tuổi có hoạt động tình dục mạnh, ý thức quan hệ tình dục an toàn chưa cao, điều kiện quan hệ xã hội rộng. Vì vậy, có cơ hội tiếp cận, thực hiện những tình dục không an toàn nên có nguy cơ bị nhiễm bệnh cao. Năm 2007, Fenton và cộng sự nghiên cứu tại Mỹ nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh giang mai II nhóm đồng giới nam chiếm 66,5%(4) thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Tsai và cộng sự nghiên cứu tại Trung Quốc (2014) nhận thấy nhóm quan hệ đồng giới là 92,7%(6). Theo nghiên cứu của Petrosky và cộng sự, tỉ lệ mắc bệnh giang mai II nhóm đồng giới nam là 86,5%(5), so với nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này không có sự khác biệt nhiều. Nhóm quan hệ đồng giới nam là 85%, thường không lập gia đình nên đa số có lối sống buông thả, quan hệ tình dục với nhiều người, quan hệ tình dục không sử dụng BCS. Do đó, nhóm bệnh nhân này dễ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục như bệnh giang mai II và các bệnh LTQĐQHTD khác như HIV, lậu, sùi mào gà(2). Về triệu chứng lâm sàng, ban giang mai dát chiếm 38,6%. Điều này cũng phù hợp với y văn và nghiên cứu khác. Thực tế lâm sàng cho thấy ban giang mai dát sẩn khá phổ biến và dễ nhầm lẫn với bệnh dát sẩn khác trong chuyên ngành da. Bác sĩ da liễu cần lưu ý các thương tổn loại này, đặc biệt là trên người bệnh nhân trẻ tuổi đồng tính nam thì cần làm xét nghiệm VDRL khi chưa chắc chắn loại trừ. Sẩn ướt giang mai cũng chiếm tỷ lệ cao (18%). Đây là thương tổn đặc trưng của bệnh giang mai II nhưng cũng dễ nhầm lẫn với bệnh khác, ví dụ bệnh mào gà. Bác sỹ lâm sàng cần khám kỹ và làm xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai. Ngoài ra, trong mẫu nghiên cứu cũng cho thấy có 11,3% bệnh nhân mắc bệnh mào gà đồng thời. Như vậy, hình ảnh thương tổn này càng làm tăng khả năng chẩn đoán nhầm, hoặc do chủ quan mà bỏ sót bệnh giang mai II. Các thương tổn vùng sinh dục dạng sẩn ướt hay mào gà đều nên hướng nghĩ đến khả năng bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 71 mắc bệnh giang mai II và đều nên làm xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai. Diễn tiến lâm sàng và huyết thanh học sau điều trị Thời gian hết triệu chứng lâm sàng sau khi điều trị trung bình là 9,5 ± 6,3 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 30 ngày. Sau điều trị 3 tháng hiệu giá VDRL âm tính là 47,2%, sau điều trị 6 tháng hiệu giá VDRL âm tính là 92,4%, sau điều trị 12 tháng hiệu giá VDRL âm tính là 96,2%. So sánh VDRL sau 3 tháng điều trị hiệu giá VDRL trung bình giảm 77%, sau điều trị 6 tháng hiệu giá VDRL trung bình giảm 95%, sau điều trị 12 tháng hiệu giá VDRL trung bình giảm 99%. Nhìn chung, diễn tiến sau điều trị về lâm sàng và huyết thanh VDRL là phù hợp y văn. Bệnh giang mai II và tình trạng nhiễm HIV Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 trường hợp nhiễm HIV, chiếm tỷ lệ 18%. Sau điều trị, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nhiễm HIV và không nhiễm HIV về diễn tiến lâm sàng và huyết thanh (kết quả không trình bày). Theo phác đồ điều trị CDC 2015 thì vẫn sử dụng PNC G liều duy nhất để điều trị giang mai II ở người nhiễm HIV nhưng cần theo dõi kỹ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nếu điều trị giang mai sớm ở người nhiễm HIV bằng 3 liều PNC G thì diễn tiến huyết thanh học tốt hơn sử dụng liều duy nhất(9). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 19 trường hợp nhiễm HIV mà không có biểu hiện suy giảm miễn dịch trên lâm sàng. Cần có nghiên cứu với số trường hợp HIV nhiều hơn cũng như thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt khảo sát tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân để tìm mối liên quan về lâm sàng, huyết thanh và đáp ứng điều trị của nhóm này so với phác đồ tiêu chuẩn. KẾT LUẬN Bệnh GM II tại Bệnh viên da liễu TPHCM thường gặp ở đối tượng đồng giới nam, có biểu hiện lâm sàng đa dạng và nhiều vị trí. Huyết thanh học với hiệu giá VDRL cao từ R16 − R64. Hiệu quả điều trị giang mai II tốt với thuốc Pennicillin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp một liều duy nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Burchell AN, Allen VG, et al (2016),“Enhanced syphilis screening among HIV-positive men (ESSAHM): a study protocol for a clinic-randomized trial with stepped wedge design”. Implementation Science, 11(1), pp 8. 2. Control Centers for Disease, Prevention (2014), “Trends in primary and secondary syphilis and HIV infections in men who have sex with men--San Francisco and Los Angeles, California, 1998-2002”. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 53(26), pp 575. 3. Cruz AR, Pillay A, et al (2010), “Secondary syphilis in Cali, Colombia: new concepts in disease pathogenesis”. PLoS Negl Trop Dis, 4(5), pp e690. 4. Fenton KA, Bloom FR (2007), "STD Prevention with Men Who Have Sex with Men in the United States", in Behavioral Interventions for Prevention and Control of Sexually Transmitted Diseases, SevgiO Aral , JohnM Douglas, Jr., Editors, Springer US. pp. 325-353. 5. Petrosky E, Neblett FR, et al (2016), “Early Syphilis Among Men Who Have Sex with Men in the US Pacific Northwest, 2008–2013: Clinical Management and Implications for Prevention”. AIDS Patient Care and STDs, 30(3), pp134-140. 6. Tsai JC, Lin YH, et al (2014), “Comparison of Serological Response to Doxycycline versus Benzathine Penicillin G in the Treatment of Early Syphilis in HIV-Infected Patients: A Multi- Center Observational Study”. PLoS One, 9(10), e109813. 7. WHO (2013), Global prevalence and incidence of selected curable sexual transmitted infections, pp.1,6. 8. Xu JJ, Reilly K, et al (2011), “A cross-sectional study of HIV and syphilis infections among male students who have sex with men (MSM) in northeast China: implications for implementing HIV screening and intervention programs”. BMC Public Health, 11(1), pp 1-8. 9. Yang CJ, Lee NY, et al (2014), “One dose versus three weekly doses of benzathine penicillin G for patients co-infected with HIV and early syphilis: a multicenter, prospective observational study”. PLoS One, 9 (10), pp e109-667. Ngày nhận bài báo: 14/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017