Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 341 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Đào Nguyễn Phương Linh*, Phạm Diệp Thùy Dương** TÓM TẮT Tổng quan: Viêm màng não sơ sinh cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm di chứng và tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu này mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại bệnh viện Nhi Đồng 2, nhằm góp phần cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của bệnh viêm màng não ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có 241 trẻ sơ sinh đủ tháng được chẩn đoán viêm màng não trong 2 năm 2013-2014 tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Đại đa số trẻ nhập viện sau 6 ngày tuổi (81,3%) và đủ cân lúc sinh (93,4%). Sốt gặp trong tuyệt đại đa số trường hợp (95,4%) và 34,1% chẩn đoán viêm màng não được xác định trong vòng 24 giờ kể từ khi sốt;các triệu chứng thường gặp khác là bú kém, chướng bụng, đừ và suy hô hấp lần lượt chiếm tỉ lệ 17%, 15,8%, 13,7% và 12,5%. Vào thời điểm chẩn đoán, 32,6% trường hợp có CRP > 10mg/L; trong khi chỉ có 9,3% trường hợp có tăng bạch cầu trong máu. Kết quả dịch não tuỷ cho thấy: tỉ lệ cấy (+) chỉ là 1,7%; trong khi số lượng bạch cầu rất thay đổi, trung bình là 720 ± 2.203/mm3; nồng độ Protein trung bình 228 ± 92mg%; nồng độ Glucose trung bình 23,8 ± 10,5 mg%. Phối hợp kháng sinh thường dùng nhất là Cefotaxim + Ampicillin (chiếm 35,7% vào thời điểm chẩn đoán và 59,3% lúc kết thúc điều trị). Không có tử vong, nhưng 5% trường hợp có biến chứng sớm (trong đó 33,3% là dãn não thất). Kết luận: Chẩn đoán viêm màng não sơ sinh đã được xác định trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi xuất hiện sốt ở 1/3 trường hợp trong nghiên cứu, gợi ý đặt ra vấn đề cần chọc dò tuỷ sống sớm. Cần nghiên cứu thêm để đánh giá sự cần thiết thực hiện sớm thủ thuật này ở trẻ đủ tháng có sốt. Từ khóa: Viêm màng não sơ sinh; trẻ đủ tháng. ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, LABORATORY AND THERAPEUTIC CHARACTERISTICS OF NEONATAL MENINGITIS AT CHILDREN’S HOSPITAL No2 Dao Nguyen Phuong Linh, Pham Diep Thuy Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 341 - 345 Background: Neonatal meningitis needs to be diagnosed and treated promptly to reduce sequelae and mortality. This study described the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic characteristics of meningitis in full-term infants at Children’s Hospital 2, in order to enhance the diagnosis and treatment of this pathology. Objectives: Determine the proportions of the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic characteristics of meningitis in full-term infants at Children’s Hospital 2. Methods: Retrospective, case series descriptive study * Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Đào Nguyễn Phương Linh ĐT: 0902893839 Email: phuonglinhdaonguyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 342 Results: There were 241 full-term neonates diagnosed meningitis in 2 years 2013-2014 at Children’s Hospital 2. The vast majority of them were hospitalized after 6 days of age (81.3%) and had adequate birthweight (93.4%). Fever was present in the great majority of cases (95.4%) and in 34.1% of them, meningitis was diagnosed within 24 hours after the fever onset; proprotions of other common symptoms such as poor feeding, abdominal distension, lethargy and respiratory distresswere respectively 17%; 15.8%; 13.7% and 12.5%. At the time of diagnosis, CRP were higher than 10 mg/ L in 32.6% of cases while blood leukocytes increased only in 9.3%. CSF results showed positive culture in only 1.7%; the numbers of leukocytes were very variable with the average of 720 ± 2.203/ mm3; the average concentration of protein was 228 ± 92 mg% and that of glucose was 23.8 ± 10.5 mg%. The most common antibiotic association was Cefotaxim + Ampicillin (35.7% at the beginning and 59.3% at the end of treatment). There were no deaths, but 5% of cases had early complications (33.3% of which were ventricular dilatation). Conclusions: The diagnosis of neonatal meningitis were identified within the first 24 hours after the fever onset in 1/3 of cases in the study, suggesting the necessity of early lumbar puncture. More researches are required to assess the need to perform this procedure early in febrile full-term neonates. Key words: Neonatal meningitis; full-term neonate. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não sơ sinh có thể đưa đến nhiều biến chứng và di chứng nặng nề trên sự phát triển của trẻ: suy giảm thính lực, não úng thủy, chậm phát triển tâm thần – vận động,Vì vậy, việc chẩn đoán sớm và điều trị đúng viêm màng não sơ sinh là điều tối cần thiết. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn góp phần nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị sớm viêm màng não sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của viêm màng não ở trẻ sơ sinh đủ tháng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi tuổi thai ≥ 37 tuần, nhập khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/1/2013 đến hết tháng 31/12/2014 và trong chẩn đoán xuất viện có viêm màng não. Theo phác đồ điều trị của bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2012, chẩn đoán viêm màng não (VMN) có thể đặt ra dựa trên tiêu chuẩn bắt buộc duy nhất là ≥ 21 BC/mm3 dịch não tủy (DNT)(1). Cỡ mẫu Lấy trọn Cách thu thập mẫu: từ danh sách bệnh nhi xuất viện từ khoa Sơ sinh có chẩn đoán VMN của bệnh viện Nhi Đồng 2 (đã được mã hóa theo ICD10: A87 - VMN do siêu vi, G00 - VMN do vi trùng), chúng tôi thu thập bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel, SPSS. Các biến số định tính được tính bằng n (%); các biến số định lượng được tính bằng TB ± SD (Min, Max). KẾT QUẢ Trong 2 năm 2013 – 2014, có 241 ca thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 16 ca đã được chẩn đoán và điều trị ở tuyến dưới trước khi được chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 2. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng Trong nghiên cứu, tỉ lệ nam/nữ = 1,6/1; đại đa số trẻ nhập viện lúc ≥ 7 ngày tuổi (81,3%) và có cân nặng lúc sinh bình thường (93,4%). Triệu chứng sốt hiện diện trong 230 ca (95,4%), trong đó sốt ≥ 390C chiếm 46,9% số ca này, không có ca nào hạ thân nhiệt. Trong 241 ca của nghiên cứu và trong 230 ca có sốt, có 4 ca không có thông tin về thời điểm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 343 sốt và thời điểm chẩn đoán viêm màng não do đã được chẩn đoán từ tuyến trước. Bảng 1: Thời gian từ lúc sốt/ lúc nhập viện đến khi có chẩn đoán viêm màng não (N=241). Biến số n (%) Thời gian từ lúc sốt đến khi có chẩn đoán VMN (N = 226*) Thời gian từ lúc nhập viện đến khi có chẩn đoán VMN (N=237*) <24 giờ 77 (34,1%) 131 (55,3%) 24 – 72 giờ 51 (22,6%) 34 (14,4%) > 72 giờ 98 (43,4%) (30,4%) Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khác (N=241). Triệu chứng n (%) Tiêu hóa: Chướng bụng Tiêu chảy Nôn ói 38 (15.8%) 18 (7,5%) 9 (3,7%) Hô hấp: Suy hô hấp Ngưng thở 30 (12,5%) 4 (1,7%) Thần kinh: Bú kém/ Bỏ bú Đừ/ Li bì Co giật Thóp phồng Cổ cứng 53 (22%) 37 (15,4%) 18 (7,5%) 8 (3,3%) 0 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3: Các đặc điểm của dịch não tuỷ (N=241). Xét nghiệm n/N (%) hoặc TB (± 2SD) (Min - Max) Soi nhuộm Gram (+) 0/241 Cấy DNT (+) 4/241 (1,7%) Bạch cầu/DNT 720± 2.203 mm3 (21 – 23.979) 21 - 32/ mm 3 22/241 (9,1%) 33 - 100/ mm 3 64/241 (26,6%) 101 - 1.000/ mm 3 126/241 (52,3%) 1.001 - 10.000/mm 3 26/241 (10,8%) >10.000/ mm 3 3/241 (1,2%) Neutrophil/DNT ≥ 50% 60/236* (25,4%) Tăng Protein/DNT > 300 mg/dL 228 ± 92 29/234* 4/234* (1,54 - 6,2) (12,39%) (1,71%) 29/234* (12,4%) Giảm Glucose/DNT 22,7 ± 9,6 85/234* (0,01 - 0,46) (36,32%) 90/234* (38,5%) * Số ca có thông tin về biến số khảo sát. Bảng 4: Các đặc điểm của công thức máu và CRP. Xét nghiệm n/N (%) Bạch cầu Tăng Giảm Neutrophile ≤1.500/mm3 Giảm tiều cầu CRP 10 - 69mg/L ≥ 70mg/L 22/238* (9,2%) 4/238* (1,7%) 10/236* (4,2%) 14/232* (6%) 46/236* (19,5%) 31/236* (13,1%) * Số ca có thông tin về biến số khảo sát. Đặc điểm điều trị Kháng sinh ban đầu thường được sử dụng nhất là Cefotaxim phối hợp với Ampicillin (35,6%). Aminoglycoside hay Ciprofloxacin có thể được thêm vào trong 3-7 ngày điều trị đầu tiên nếu tình trạng lâm sàng và DNT gợi ý nặng(2). Dạng phối hợp kháng sinh lúc kết thúc điều trị thường được sử dụng nhất cũng là Cefotaxim và Ampicillin (69,34%). Bảng 5: Kết quả điều trị Biến số n (%) Khỏi 228 (94,6%) Bệnh nặng xin về* 1* (0,4%) Biến chứng sớm 12 (5%) - Não úng thuỷ 2 (0,83%) - Dãn não thất 5 (2,07%) - Tụ dịch dưới màng cứng 3 (1,24%) - Xuất huyết não 3 (1,24%) - Rộng khoang dưới nhện 2 (0,83%) * Bệnh nặng xin về: viêm màng não/ Hậu phẫu thoát vị tuỷ - màng tuỷ vùng cùng-cụt vỡ, biến chứng não úng thuỷ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 344 BÀN LUẬN Trẻ nam chiếm đa số trong lô nghiên cứu. Kết quả này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước và y văn. Theo đó, giới nam được cho là một yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, vì một gen thuộc nhiễm sắc thể giới tính X liên quan với khả năng tổng hợp globulin miễn dịch(10). Đại đa số trẻ trong nghiên cứu được nhập viện sau 7 ngày tuổi, cho thấy phần lớn các trường hợp là viêm màng não muộn. Điều này cũng gợi ý nguồn lây chủ yếu là từ môi trường xung quanh (cộng đồng hay bệnh viện). Trong lô nghiên cứu, sốt hiện diện trong 230 ca (95,4%), trong đó sốt ≥ 39oC chiếm gần nửa số ca này (46,9%), không có ca nào hạ thân nhiệt. Kết quả này tương tự với báo cáo của các tác giả Nguyễn Thị Minh Thư và Đỗ Thị Lài với tỉ lệ số ca sốt lần lượt là 98% và 100%(3; 9). Tỉ lệ các trường hợp có thời gian từ lúc sốt đến khi được chẩn đoán viêm màng não dưới 24 giờ chiếm 34,1%, thấp hơn tỉ lệ có thời gian từ lúc nhập viện đến khi được chẩn đoán viêm màng não trong vòng 24 giờ (55,3%). Sự khác biệt này có thể do nhiều trẻ chưa được đưa đi khám hay được cho nhập viện ngay trong ngày sốt đầu tiên; và cho thấy thủ thuật chọc dò tủy sống được thực hiện sớm tính từ khi vào viện ở bệnh viện Nhi Đồng 2. Kết quả này gợi ý sốt là triệu chứng khá hằng định trong viêm màng não ở trẻ sơ sinh đủ tháng; và cũng cho thấy mọi trẻ sơ sinh có sốt đều cần được chỉ định nhập viện. Các triệu thần kinh như bú kém/ bỏ bú, đừ/ li bì hoặc co giật không luôn hiện diện trong viêm màng não sơ sinh; và các triệu chứng khá đặc hiệu trong viêm màng não ở trẻ lớn hơn như cổ cứng, thóp phồng thật sự hiếm. Các triệu chứng tiêu hoá hay hô hấp,chiếm tỉ lệ khá cao trong lô nghiên cứu, có thể làm lệch hướng chẩn đoán. Các kết quả này tương tự y văn(4), gợi ý cần phải nghi ngờ và truy tìm viêm màng não ở trẻ sơ sinh, kể cả khi không có triệu chứng thần kinh. Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy ở trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường dao động khá nhiều, có thể đến 120/mm3 trong những ngày đầu sau sinh. Theo phác đồ điều trị của bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2012, chẩn đoán viêm màng não có thể đặt ra dựa trên tiêu chuẩn bắt buộc duy nhất là ≥ 21 bạch cầu/mm3 DNT; và như vậy sẽ bao gồm những trường hợp hoàn toàn bình thường, hay chỉ là phản ứng màng não, hoặc là viêm màng não siêu vi(2). Tỉ lệ cấy DNT dương tính rất thấp có thể giải thích bằng lý do này; mặt khác, có thể là do nhiều trẻ đã được dùng kháng sinh trước khi nhập bệnh viện Nhi Đồng 2. Do điều kiện thực tế tại bệnh viện, xét nghiệm Polymerase Chain Reaction không được thực hiện trong bất kỳ mẫu DNT nào, làm giảm khả năng định danh mầm bệnh. Bạch cầu trong DNT trong lô nghiên cứu dao động với biên độ rất lớn, trung bình là 720±2.203 bạch cầu/ mm3; trong đó, nhóm có 101 - 1000 bạch cầu/mm3 chiếm tỉ lệ cao nhất. Tăng Protein/ DNT và giảm Glucose/ DNT kết hợp với tăng BC/DNT, tỉ lệ neutrophile/DNT ≥ 50% trường hợp, gợi ý tác nhân gây viêm màng não là vi trùng. Kết quả công thức máu ở các trẻ trong lô nghiên cứu ít thay đổi. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư, tỉ lệ số trường hợp có tăng bạch cầu là 11,8% và không ghi nhận trường hợp nào giảm bạch cầu(9). Như vậy giá trị bạch cầu trong công thức máu ít giúp chẩn đoán hay loại trừ viêm màng não ở trẻ sơ sinh. Chỉ có 13,1% trường hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi có CRP lớn hơn 70mg/L. Theo Alistair GS, nồng độ CRP hầu như luôn > 70mg/L trong viêm màng não do vi trùng(1). Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp với khuyến cáo kháng sinh dựa trên kinh nghiẹ ̂m trong y văn là Ampicillin phối hợp với Cefotaxim(5). Hai kháng sinh này cũng được duy trì cho đến cuối liệu trình điều trị do không có định hướng vi trùng học. Việc phối hợp thêm Ciprofloxacine trong 3-7 ngày điều trị đầu tiên nếu tình trạng lâm sàng và DNT gợi ý nặng là do tuân thủ theo phác đồ điều trị của bệnh viện Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 345 Đồng 2(2). Ciprofloxacin là một kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng, thâm nhập mô tốt, có thể dùng trong các trường hợp nhiễm vi trùng đã đề kháng với các kháng sinh khác. Tuy nhiên, đây cũng là một trong những loại thuốc cần theo dõi cẩn thận vì có độc tính trên trẻ sơ sinh và đã không được chấp thuận sử dụng tại Hoa Kỳ ở trẻ em dưới 3 tháng (6;7). Trong lô nghiên cứu, có 5% có biến chứng sớm, mà thường nhất là não úng thuỷ. Tỉ lệ này là thấp so với tỉ lệ trong nghiên cứu của Nasrin K. tại Iran là 4/20 ca(20%), trong khi các biến chứng ghi nhận được là tương tự (não úng thuỷ, tụ dịch dưới màng cứng, dãn não thất và xuất huyết não - não thất)(8). Tỉ lệ thấp này có thể do chẩn đoán viêm màng não sơ sinh theo phác đồ của bệnh viện Nhi Đồng 2 chỉ đòi hỏi một tiêu chuẩn duy nhất là ≥ 21 bạch cầu/mm3 DNT. KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ Chẩn đoán viêm màng não sơ sinh đã được xác định trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi xuất hiện sốt ở 1/3 trường hợp trong nghiên cứu, gợi ý đặt ra vấn đề cần chọc dò tuỷ sống sớm. Cần nghiên cứu thêm để đánh giá sự cần thiết thực hiện sớm thủ thuật này ở trẻ đủ tháng có sốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alistair GSP (2003) Neonatal meningitis in the new millennium. NeoReviews (4) p.73. 2. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2012), “Viêm màng não vi trùng ở trẻ sơ sinh”, Phác đồ điều trị bệnh lý sơ sinh 2012, NXB Y học TP.HCM, tr.7 - 11. 3. Đỗ Thị Lài (1985), “Đặc điểm viêm màng não mủ sơ sinh”, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa - Trường ĐHYD TPHCM. 4. Ferrieri P, Wallen LD (2012), “Neonatal Bacterial Meningitis”, Avery’s disease of newborn 9th edition,WB Sauders Company,pp 549 - 550. 5. Furyk JS, Swann O (2011). Systematic review: neonatal meningitis in the developing world. Tropical Medicine & International Health, 16 (6), 672-679. 6. Klein JO, Maecy SM (1983), “Bacterial sepsis and Meningitis”, Infection disease of Newborn Infant, WB Saunders company - p679 – 725 7. Merves MH (2012), “Neonatology”, The Harriet Lane Handbook - 19th edition, The Johns Hopkins Hospital, p455 - 475. 8. Nasrin K, Ladan A (2014), “Neonatal Meningitis: Risk factors, Causes, and Neurologic Complications.”, Iranian Journal of Chhild Neurology, 8 (4), pp 46 - 50. 9. Nguyễn Thị Minh Thư (2002), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và dịch tễ học của viêm màng não sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng I”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi Khoa, Trường ĐHYD TPHCM. 10. Washburn TC, Medearis DNJr, Childs B (1965), “Sex differences in susceptibility to infections”, Pediatrics, pp 57 – 64. Ngày nhận bài báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2017