Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não mủ do S. Pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ 2009-2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 99 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO S. PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ 2009-2015 Châu Đỗ Trường Vi*, Phạm Phú Lộc**, Nguyễn Hoan Phú**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu**, Đông Thị Hoài Tâm*** TÓM TẮT Mở đầu: Vi khuẩn S. pneumoniae (phế cầu) vẫn là một trong các nguyên nhân gây ra viêm màng não mủ (VMNM) với tỉ lệ tử vong và di chứng thần kinh rất cao. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về tình hình kháng thuốc của phế cầu. Liệu kháng sinh đầu tay điều trị (nhóm Cephalosporin thế hệ 3) còn thích hợp với VMNM do phế cầu hay không và việc nổi dậy chủng phế cầu kháng thuốc có làm thay đổi về dịch tễ, lâm sàng của phế cầu trong những năm gần đây hay không? Nghiên cứu này được đặt ra để khảo sát những vấn đề trên. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh viêm màng não mủ do S. pneumoniae tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2015. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (hồi cứu kết hợp tiền cứu). Kết quả: Có 51 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi thường gặp nhiều nhất là 30-59 tuổi, tỷ lệ nam chiếm 76%. Tam chứng điển hình là sốt, dấu màng não và rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ 64%. Triệu chứng co giật gặp ở trẻ em nhiều hơn (50%) so với người lớn (7,7%). Dịch não tủy trong VMN phế cầu có số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, tỉ lệ đường DNT/ đường máu cùng lúc chọc dò 10 mmol/l chiếm đến 80,9%. Tỉ lệ phế cầu vẫn còn mọc ở lần cấy dịch não tủy thứ hai sau 48 giờ kháng sinh ban đầu lên đến 40,4% (17/42 ca). Sử dụng ceftriaxone đơn trị liệu chiếm ưu thế 82,3 % và phối hợp kháng sinh ceftriaxone và vancomycin ngay từ đầu là 13,7%. Tỉ lệ phế cầu không nhạy với penicillin là 80,3% (41/51 ca), tỉ lệ trung gian với ceftriaxone là 13,7 % (7/51 ca) và có 1 ca trung gian với meropenem. Không ghi nhận chủng phế cầu nào kháng vancomycin. Bệnh nhân có kết cục xấu (GOS<5) chiếm tỉ lệ 19,6% trong đó tỉ lệ tử vong là 13,7%. Kết luận Do tỉ lệ chủng phế cầu kháng thuốc có khuynh hướng tăng, cần xem xét khả năng phối hợp kháng sinh ceftriaxone và vancomycin ngay từ thời điểm ban đầu. Cần đánh giá lại đáp ứng lâm sàng và dịch não tủy ngay sau 48 giờ điều trị kháng sinh, kịp thời thay đổi hoặc phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ nhằm hạn chế kết cục xấu hoặc tử vong. Từ khóa: Viêm màng não, S. pneumoniae, phế cầu kháng thuốc, dịch não tủy. ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, LABORATORY AND TREATMENT FEATURES OF S. PNEUMONIAE MENINGITIS AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM 2009 TO 2015 Chau Do Truong Vi, Pham Phu Loc, Nguyen Hoan Phu, Nguyen Van Vinh Chau, Dong Thi Hoai Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 99 - 105 Background: S. pneumoniae remains one of the most important agents of purulent meningitis, with high mortality rate and neurological sequelae. Antibiotic-resistant S. pneumoniae has been noticed worldwide. Do * Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, *** Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Châu Đỗ Trường Vi ĐT: 0989718662 Email: chaudotruongvi@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 100 recommended first-line antibiotics (Cephalosporin 3rd generation) still be efficacious or not? Do the emergence of multidrug-resistant Streptococcus spp. result in the changes of streptococcal epidemiology and clinical features? This study aims to clarify this matter. Objectives: To describe the epidemiological, clinical, laboratory features, and treatment of S. pneumoniae meningitis at the Hospital For Tropical Diseases from January 2009 to December 2015. Methods: Serial cases description (retrospective and prospective). Results: There were 51 cases recruited. Patients’ age varied between 30 and 59 years-old, with male patients dominant (76% of all cases). Fever, meningeal sign, and neurological impairment, together known as the classic clinical trial of bacterial meningitis, are found in 64% of cases. Convulsion occurs more commonly in children (50%) than in adults (7.7%). Lumbar puncture reveals leukocytosis with high neutrophils, CSF/blood glycaemia ratio 10mmol/L was found in 80.9% of cases. The CSF culture remaining positive with S. pneumoniae in 48hrs after the first antibiotic dose was 40.4% (17/42 cases). Ceftriaxone monotherapy wars used in 80.3% of cases, while the initial combination of vancomycin and ceftriaxone were only in 13.7% of cases. The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae is as high as 80.3% (41/51 cases), while the intermediate-sensitivity to ceftriaxone is documented in 13.7% (7/51 cases). It is noteworthy that the sensitivity to vancomycin is complete in all cases, but one case of intermediate sensitivity to meropenem. There are 19.6% patients having poor outcome (Glasgow Comma Score <5) with 13.7% of mortality rate. Conclusion: Due to the increasing prevalence of resistant S. pneumoniae strains, the initial combination regimen ceftriaxone plus vancomycin should be considered. Reevaluation of the clinical and CSF laboratory responses, especially 48h after the first antibiotic dose, and the appropriate changes of antibiotic therapy in line with the susceptibility results were crucial to improve the prognosis of the disease. Key words: Meningitis, S. pneumoniae, Drug- resistant pneumococcus, cerebral spinal fluid (CSF). ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ là bệnh lý nguy hiểm và khá thường gặp trong số các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. S. pneumoniae là tác nhân đứng hàng đầu trong số các trường hợp viêm màng não mủ ở các nước phương Tây, chiếm tỉ lệ từ 49-58% với tỉ lệ tử vong và di chứng là 16- 37% và 30-52%(8, 9, 11). Kháng sinh ban đầu được khuyến cáo trong các trường hợp này là Cephalosporin thế hệ III(2). Đặc biệt tại Hoa Kỳ, nhiều chuyên gia còn khuyến cáo kháng sinh ban đầu là Ceftriaxone (hoặc Cefotaxime) kết hợp với Vancomycin(7). Gần đây, nhiều nghiên cứu về giám sát dịch tễ tại Việt Nam cho thấy phế cầu là tác nhân thứ hai gây viêm màng não mủ. Và điểm quan trọng là, theo thống kê vi sinh của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2011, có 30% trường hợp viêm màng não mủ phế cầu vẫn còn cấy dịch não tủy dương sau 48 giờ điều trị ban đầu với Ceftriaxone, khả năng đây là những dòng phế cầu kháng thuốc(5). Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng não do phế cầu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ năm 2009 đến 2015 nhằm có cái nhìn toàn diện hơn về căn bệnh này trong bối cảnh thực tế Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (hồi cứu và tiền cứu). Địa điểm và thời gian nghiên cứu Các khoa lâm sàng người lớn và trẻ em tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2016. Dân số chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não mủ do S.pneumoniae điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 101 Tiêu chuẩn chọn bệnh Trong giai đoạn hồi cứu (hồi cứu hồ sơ bệnh án các ca bệnh nhập viện từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2014) và giai đoạn tiền cứu (tháng 8/2014 đến tháng 12/2015), bệnh nhân được chẩn đoán là VMN mủ do S.pneumoniae khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau(1): Cấy dịch não tủy dương tính với Streptococcus pneumonia. Cấy máu dương tính với S. pneumoniae và đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não mủ gồm: triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm màng não mủ và DNT có bạch cầu > 10/ µl. Phương pháp phân tích số liệu Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22. Ngưỡng ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0.05. KẾT QUẢ Có 51 trường hợp thỏa tiêu chuẩn vào nghiên cứu. Bảng 1. Đặc điểm dân số chung (n=51) Dân số chung n % Tuổi ≤ 16 12 23,5 16-30 12 23,5 30-59 22 43,0 ≥ 60 5 10,0 Giới Nam 39 76,0 Nhóm 30-59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 43,1 %. Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (76 %). Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ S.pneumoniae (n=51) Lâm sàng BN VMN phế cầu (n=51) (%) Người lớn (n=39) (%) Trẻ em (n=12) (%) p (*) Ngày của bệnh IQR) 2 (1,7-4) 2 (2-4) 2 (1.2-4.5) 0,9 Sốt 51 (100) 39 (100) 12 (100) 1 Đau đầu 43 (84,3) 35 (89,7) 8 (66,6) 0,6 Nôn ói 25 (49) 16 (41) 9 (75) 0,007 Li bì 6 (11,7) 0 6 (50) 0,8 Nói sảng 7 (13,7) 5 (12,8) 2 (15,6) 1 Co giật 9 (17,6) 3 (7,7) 6 (50) 0,01 Điểm Glasgow lúc nhập viện 11 (9-14) 11 (9-14) 14 (9-15) 0,4 Hôn mê 9/49 (18,3) 8 (20,5) 1/10 (10) 0,6 Rối loạn ý thức 24/49 (48,9) 22 (56,4) 2/10 (20) 0,6 Dấu màng não 49 (96) 39 (100) 9/ 12 (75) 0,6 Liệt dây thần kinh sọ 4 (7,8) 4 (10,2) 0 0,5 Liệt nửa người 5 (9,8) 4 (10,2) 1 (8,3) 0,7 Tiền căn chấn thương sọ não 18 (35,2) 18 (46,2) 0 0,004 Bảng 3. Đặc điểm xét nghiệm dịch não tủy của bệnh nhân VMN mủ do S.pneumoniae (n=51) Dịch não tủy n (%) Bạch cầu/ mm 3 ≤ 500 9 (17,6) 501-1000 7 (13,7) 1001-5000 13 (25,5) >5000 22 (43,1) Đạm (g/l) <1 10 (19,6) 1-4 23 (45,1) >4 18 (35,3) Tỉ lệ đường DNT / máu (mmol/l) >0.5 3 (5,9) 0.4-0.5 6 (11,8) <0.4 42 (8,.4) Lactate DNT (mmol/l) <4 0 4-10 9 (19,1) >10 38 (80,9) Biểu đồ 1. Độ nhạy cảm của phê cầu với kháng sinh. Bảng 4. Đặc điểm vi sinh dịch não tủy và máu của bệnh nhân VMN mủ S.pneumoniae (n=51) Kết quả vi sinh n (%) Soi DNT cầu trùng gram dương 46 (90,1%) Cấy máu dương tính với phế cầu 31 (60,7%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 102 Bảng 5. Diễn tiến điều trị Viêm màng não mủ do S.pneumoniae (n=51) Diễn tiến điều trị n (%) Số ngày nằm viện (ngày) 15 (14-21) Số ngày nằm hồi sức cấp cứu (ngày) 5 (3-11) Đặt nội khí quản thở máy 6 (11,8) Cấy DNT mọc phế cầu lần 2 17/42 (40,4) Cấy DNT mọc phế cầu lần 3 2/17 (11,7) Điều trị kháng sinh Kháng sinh ban đầu Ceftriaxone đơn độc 42 (82,3) Ceftriaxone và vancomycin 7 (13,7) Meropenem 2 (3,9) Chỉ sử dụng ceftriaxone đơn độc 26 (50,9) Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin 18 (35,3) Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin và levofloxacin 1 (1,9) Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin và rifampicin 5 (9,8) Đổi sang meropenem 1 (1,9) Lý do phối hợp kháng sinh cho 42 ca sử dụng kháng sinh đơn độc ban đầu Không đáp ứng lâm sàng sau 48 giờ kháng sinh ban đầu 20/42 (47,6) Không đáp ứng sinh hóa DNT sau 48 giờ đầu tiên 11/42 (26,1) Cấy mọc phế cầu lần 2 17/42 (40,4) Bằng chứng phế cầu không nhạy thuốc trên kháng sinh đồ 7/42 (16,6) Diễn tiến điều trị GOS độ 1 6 (11,7) GOS độ 2 1(1,9) GOS độ 3 1(1,9) GOS độ 4 2(3,9) GOS độ 5 41(80,3) Trong số 10 bệnh nhân có kết cục xấu (GOS 1 4): có 6 bệnh nhân tử vong ở bv, 1 bệnh nhân ở trạng thái thực vật và sau đó tử vong tại nhà, Có 2 bệnh nhân có di chứng điếc tai và 1 liệt nửa người phải. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong ở nghiên cứu 13,7% (7 ca). Bảng 6. So sánh thời gian bệnh sử, đặc điểm cận lâm sàng và diễn tiến điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân kết cục tốt (GOS=5) và kết cục xấu (GOS≤4) Kết cục tốt GOS=5 (n=41) Kết cục xấu GOS≤ 4 (n=10) p (*) Thời gian bệnh sử (ngày) 2 (1-3) 3,5 (2-4,2) 0,09 Glasgow lúc nhập viện 11,5 (9-15) 9 (7,5-14) 0,34 WBC máu (K/µL) 24,1 (16,6-32,8) 15,4 (8,5-19,8) 0,004 WBC DNT/ mm 3 5003 (1053-9508) 952 (228-3157) 0,01 Neu DNT (%) 86 (81,5-92) 72 (39,7-90,2) 0,03 Đạm DNT (g/l) 2,4 (1,5-3,6) 1,6 (0.5-4,1) 0,22 Lactate DNT (mmol/l) 14,2 (11,6-17,8) 16,3 (12,5-20,7) 0,36 Đường DNT/máu 0,06 (0,01-0,3) 0,02 (0,01-0,08) 0,34 MIC ceftriaxone 0,38 (0,19-0,5) 0,5 (0,25-0,75) 0,5 Không đáp ứng lâm sàng sau 48 giờ kháng sinh ban đầu 0 24 (58,5%) 0,04 Không cải thiện dịch não tủy 6 (14,6%) 5 (50%) 1 Cấy phế cầu lần 2 (+) 15 (34,1%) 2 (28,6%) 0,6 * Phép kiểm chính xác Fisher cho biến định tính. Phép kiểm sắp thứ hạng Wilcoxon (phép kiểm Mann Whitney U) cho biến định lượng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 103 Bảng 7. So sánh xét nghiệm DNT và máu ở 2 lần đầu chọc dò DNT sau 48 giờ dùng kháng sinh ban đầu ở 2 nhóm BN kết cục tốt và kết cục xấu Kết cục tốt p* Kết cục xấu p* Lactate DNT (mmol/L) Lần 1 14,2 (11,6-17,8) 0,0001 16,3 (12,5-20,7) 0,08 Lần 2 6,6 (4,4-10,1) 11,4 (7,2-15,9) Bạch cầu DNT (/mm 3 ) Lần 1 5003 (1053-9508) 0,001 952 (228-3157) 0,57 Lần 2 1542 (576-3328) 1176 (708-1723) Bạch cầu đa nhân DNT (%) Lần 1 86 (81,5-92) 0,0001 72 (39,7-90,2) 0,77 Lần 2 75 (64-86) 79,5 (74,7-86,2) Đạm DNT (g/l) Lần 1 2,4 (1,5-3,6) 0,0001 1,6 (0.5-4,1) 0,77 Lần 2 1,1 (0,7-2,3) 2,5 (1,5-5,5) Tỉ lệ đường DNT/máu Lần 1 0,06 (0,01-0,3) 0,0001 0,02 (0,01-0,08) 0,09 Lần 2 0,45 (0,27-0,56) 0,27 (0,06-0,47) Bạch cầu máu (/mm 3 ) Lần 1 24,1 (16,6-32,8) 0,0001 15,4 (8,5-19,8) 0,39 Lần 2 15,4 (13,6-19,8) 15,5 (9,7-17,5) (*) Phép kiểm Wilcoxon signed- rank để so sánh 2 trung vị, dữ liệu bắt cặp. BÀN LUẬN Dịch tễ Ở những bệnh nhân VMN mủ trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân nam ưu thế hơn nữ tương tự như trong một nghiên cứu ở Đan mạch(3). Tiền căn chấn thương sọ não có kèm theo rò hoặc không rò dịch não tủy là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh viêm màng não mủ do phế cầu. Chúng tôi gặp tiền căn này ở người lớn nhiều hơn trẻ em (bảng 2). Lâm sàng Bệnh sử rất cấp tính. Đa số các trường hợp nhập viện ngày 2-3 của bệnh. Tam chứng điển hình gặp của viêm màng não mủ là sốt, dấu màng não và rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ 64%. Trung vị của bệnh sử là 2 (1-3) ngày phù hợp với nghiên cứu khác về thời gian bệnh sử. Y văn cũng ghi nhận tỉ lệ xuất hiện đầy đủ tam chứng điển hình chỉ gặp ở 2/3 bệnh nhân VMN mủ phế cầu. Tác giả ở Hà Lan cũng ghi nhận tam chứng kinh điển trong viêm màng não mủ do tác nhân phế cầu nhiều hơn ở não mô cầu (58% so với 27%)(10). Đánh giá tri giác bệnh nhân lúc nhập viện theo thang điểm Glasgow thì có 33 (67,2%) bệnh nhân bị rối loạn tri giác (GCS ≤ 14). Trong số này có 9 (18,3%) bị hôn mê (GCS ≤8), tương đương với nghiên cứu ở Đan Mạch tỉ lệ bệnh nhân hôn mê là 23%(3). Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em thì có thêm những triệu chứng như chán ăn, bú kém (15,6 %) và ngủ li bì (50%). Dấu màng não ở trẻ em cũng ít gặp hơn ở người lớn, dấu hiệu này khó đánh giá ở trẻ nhỏ (75%). Tuy nhiên triệu chứng co giật gặp nhiều hơn hẳn ở trẻ em so với người lớn (p=0,01) (bảng 2). Cận lâm sàng Dịch não tủy thay đổi trong VMNM do phế cầu có số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, tỉ lệ đường dịch não tủy/ đường máu cùng lúc chọc dò <0,4, đạm tăng và lactate tăng rất cao. Lactate dịch não tủy >10 mmol/l chiếm đến 80,9% (bảng 3). Kết quả soi DNT phát hiện cầu trùng gram dương đứng riêng đôi, chuỗi chiếm tỉ lệ 90,1% (46/51), cho phép nói rằng có thể chẩn đoán sớm VMN phế cầu dù mới là kết quả soi vi trùng trong DNT. Ngoài ra, cấy dịch não tủy lần 2 còn mọc phế cầu với 17 bệnh nhân (40,4%) (bảng 5). Theo biểu đồ 1, chủng phế cầu không nhạy penicillin lên tới 76,4% (MIC ≥ 0,12 µg/ml), cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Parry và cộng sự, thực hiện ở Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ năm 1993 đến năm 2002 với tỉ lệ chủng phế cầu không nhạy với Penicillin là 50%(6). Tỉ lệ nhạy cảm với ceftriaxone (MIC ≤ 0,5 µg/ml) trong nghiên cứu của chúng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 104 tôi là 86,3% và có 13,7% chủng phế cầu trung gian với ceftriaxone, không ghi nhận trường hợp nào kháng với ceftriaxone trên kháng sinh đồ. Theo nghiên cứu ANSORP từ năm 2008 đến 2009, một số quốc gia khác ở khu vực Châu Á như Trung Quốc có tỉ lệ chủng phế cầu kháng ceftriaxone đến 20% và ở Hàn Quốc tỉ lệ chủng phế cầu trung gian với ceftriaxone là 41,7%. Riêng ở Mỹ là quốc gia có tỉ lệ cao phế cầu kháng thuốc, tỉ lệ chủng phế cầu không nhạy cảm với Cephalosporin thế hệ III từ năm 2000 là 20%, tỉ lệ kháng hoàn toàn 9,2%(7). Điều trị Tại thời điểm nhập viện, kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm chủ yếu là ceftriaxone, trong đó ceftriaxone đơn trị liệu chiếm ưu thế 82,3 % (42 ca) và phối hợp ceftriaxone và vancomycin ngay từ đầu là 13,7% (7 ca). Sau 48 giờ đánh giá đáp ứng điều trị của kháng sinh ban đầu thì có 47% các trường hợp được phối hợp thêm kháng sinh khác (24 ca) như vancomycin, rifampicin và levofloxacin, trong đó thì kết hợp với vancomycin là chủ yếu. Hai lý do phối hợp thêm kháng sinh thường gặp nhất là lâm sàng không cải thiện hoặc diễn tiến xấu chiếm 47,6% và cấy dịch não tủy lần 2 còn mọc phế cầu là 40,4%. Hơn thế nữa chúng tôi còn ghi nhận được có 2 ca cấy lần 3 dịch não tủy vẫn mọc phế cầu. Khi khảo sát diễn tiến đáp ứng điều trị viêm màng não mủ do phế cầu, có 19,6% bệnh nhân có kết cục xấu trong đó tử vong là 7 ca (13,7%). Nhóm bệnh nhân có kết cục xấu (GOS 4) không cải thiện lâm sàng sau 48 giờ điều trị kháng sinh ban đầu. Trong nhóm bệnh nhân có kết cục tốt, có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về số lượng bạch cầu máu, bạch cầu dịch não tủy, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ở dịch não tủy, đạm dịch não tủy, lactate dịch não tủy và tỉ lệ đường DNT/ đường máu ở thời điểm lúc nhập viện so với thời điểm 48 giờ sau khi điều trị kháng sinh (bảng 7). Lactate dịch não tủy giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm kết cục tốt và giảm không có ý nghĩa thống kê ở nhóm kết cục xấu tại 2 thời điểm chọc dò dịch não tủy lúc nhập viện và sau 48 giờ kháng sinh ban đầu. Nghiên cứu ở bệnh viện Nhi đồng 1 còn cho thấy lactate giảm sau 48 giờ điều trị có giá trị so với các giá trị tế bào, đạm, đường dịch não tủy trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng(11). Bên cạnh đó, nghiên cứu của Genton cũng cho rằng nồng độ lactate tại thời điểm chọc dò ban đầu không phải là yếu tổ để tiên lượng nhưng sự giảm nhanh nồng độ lactate dịch não tủy trong điều trị là yếu tố tiên lượng dự hậu tốt(4). Tuy nhiên, dù MIC của các dòng phế cầu trong nhóm kết cục xấu cao hơn so với các dòng phế cầu trong nhóm kết cục tốt, nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Những yếu tố như dịch tễ, cơ địa, bệnh nền và triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán bệnh VMN mủ do phế cầu vẫn là những dấu hiệu cổ điển, đặc biệt là kết quả soi DNT có cầu trùng gram (+) gặp ở tỷ lệ cao giúp chẩn đoán tác nhân sớm. Ở thời điểm này, các dòng phế cầu gây VMN mủ đã có khuynh hướng kháng ceftriaxone nhiều hơn so với trước kia: gia tăng MIC và và việc dùng ceftriaxone đơn thuần ngay từ ban đầu cho đến cuối đợt điều trị chỉ có giá trị trong khoảng 50% các trường hợp. Việc xem xét kết hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu (Ceftriaxone và Vancomycine) cần phải đặt ra. Việc theo dõi sát lâm sàng và đáp ứng cận lâm sàng sau 48h đầu sau khi dùng kháng sinh, kết hợp với mức đồ nhạy cảm của kháng sinh trên kháng sinh đồ có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng phối hợp hoặc thay đổi kháng sinh thích hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Auburtin M, Wolff M, Timsit J F (2006), "Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: the PNEUMOREA prospective multicenter study", Crit Care Med, 34(11), 2758-65. 2. Chaudhuri A (2008), "EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults", Eur J Neurol, 15(7), 649-59 3. Erdem H, et al (2014), "Mortality indicators in pneumococcal meningitis: therapeutic implications", Int J Infect Dis, 19, 13-9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 105 4. Genton B, Berger JP (1990), "Cerebrospinal fluid lactate in 78 cases of adult meningitis", Intensive Care Med, 16(3), 196-200. 5. Nguyễn Phú Hương Lan (2011), Thống kê vi sinh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Hội thảo khoa học bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. 6. Parry CM (2002), "Emergence in Vietnam of S. pneumoniae Resistant to Multiple Antimicrobial Agents as a Result of Dissemination of the Multiresistant Spain 23F -1 Clone", Antimicrobial agents and chemotherapy, 7. 7. Song JH, et al (2004), "High prevalence of antimicrobial resistance among clinical S. pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study). Antimicrob Agents Chemother", 2101-7. 8. Thigpen MC (2011), "Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007", N Engl J Med, 364(21), 2016-25. 9. Trần Thị Mỹ Dung (2005), "Vai trò của Lactate dịch não tủy trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh viện Nhi Đồng 1", Tạp Chí Y học TP.Hồ Chí Minh. 10. Van de Beek D (2006), "Pneumococcal meningitis in adults: new approaches to management and prevention", Lancet Neurol, 5(332–42). 11. Van de Beek D, de Gans J (2004), "Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis", N Engl J Med, 351(18), 1849-59. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018