Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị viêm phổi thùy trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang 2 năm 2015-2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 129 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THÙY TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG 2 NĂM 2015-2016 Lê Tấn Giàu*, Trần Văn Thuận*, Nguyễn Thành Nam*, Tạ Văn Trầm* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị viêm phổi thùy trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang 2 năm 2015-2016. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca. Kết quả: Lô nghiên cứu có 25 trẻ viêm phổi thùy nhập viện, tuổi trung vị 42 tháng (20,5 ; 102 tháng), tập trung nhiều ở trẻ dưới 3 tuổi và trên 6 tuổi. Tỉ số nam : nữ là 1,27 : 1. Lý do nhập viện thường gặp nhất là sốt (84%), ho, khò khè (16%). Thời gian từ lúc sốt đến lúc nhập viện 3,72 ± 2,28 ngày. 100% trẻ có tri giác đừ lúc nhập viện. 88% trẻ có sốt, 12% trẻ không sốt, 16% trẻ có triệu chứng khò khè, 36% trẻ có triệu chứng thở nhanh. Về cận lâm sàng bạch cầu máu trung bình 14.278 ± 9.980 /mm3, 36% trẻ có bạch cầu máu >12.000/mm3. Tổn thương thường gặp nhất trên X quang phổi là thùy trên phổi phải (40%), thùy dưới phổi phải 20%, thùy dưới trái 12%, thùy giữa phải 8%. 12% trẻ có tràn dịch màng phổi. Kháng sinh ban đầu đa số là Cefotaxim + Oxacillin (56%), Cefotaxim + Vinbrex (32%), Ceftriaxone 12%. Có 28% trẻ đổi kháng sinh. Thời gian nằm viện trung bình 10,42 ± 3,6 ngày. Có 24% trẻ chuyển viện. Kết luận: Lứa tuổi dưới 3 tuổi và trên 6 tuổi chiếm tỉ lệ cao. Sốt cao, ho là triệu chứng thường gặp.Tổn thương trên phim X quang thường gặp ở phổi phải. Đa số đáp ứng tốt kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ ba. Từ khóa: Viêm phổi thùy, kháng sinh. ABSTRACT EPIDEMIOLOGY, CLINICAL FEATURES, SUBCLINICAL AND MANAGEMENT OF LOBAR PNEUMONIA IN CHILDREN HOSPITALIZED PEDIATRIC DEPARTMENT OF TIEN GIANG GENERAL CENTRAL HOSPITAL IN 2015-2016 Le Tan Giau, Tran Van Thuan,, Nguyen Thanh Nam, Ta Van Tram * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 129 – 133 Objective: Describe the epidemiological, clinical, subclinical, treatment outcomes of pediatric lobar pneumonia in pediatric department of Tien Giang general central hospital in 2015-2016. Methods: Retrospective, describing cases series. Results: There were 25 children with lobar pneumonia hospitalized, the mean age was 63.26 ± 52 months, mostly in children under 3 years of age and over 6 years of age. Ratio male : female was 1.27: 1. The most common reasons for hospitalization are fever (84%), cough, wheezing (16%). The duration from fever to admission was 3.72 ± 2.28 days. 100% of the children are aware of admission. 88% of children had fever, 12% had no fever, 16% had wheezing, 36% had shortness of breath. About subclinical, white blood cells average 14,278 ± 9,980 / mm3, 36% of children with white blood cells > 12,000 / mm3. The most common lesions on the chest radiograph are the right lobe of the right lung (40%), the lower lobe of the lung (20%), the lower left lobe (12%), the middle lobes * Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang. Tác giả liên lạc: ThS BS Lê Tấn Giàu ĐT: 0919181701 Email: tangiau0919@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 130 (8%). 12% of children with pleural effusion. Primary antibiotics are Cefotaxime + Oxacillin (56%), Cefotaxime + Vinbrex (32%), Ceftriaxone 12%. 28% of children change antibiotics. Average hospital stay was 10.42 ± 3.6 days. 24% of the children were transferred. Conclusions: Children under 3 years old and over 6 years old account for a high proportion. High fever, cough is a common symptom. X-ray film is common in the right lung. Most responds well to third generation cephalosporin antibiotics Keywords: Lobar pneumonia, antibiotics. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 -13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện(1). Viêm phổi thùy ở trẻ em thường nặng và khó chuẩn đoán. Tỉ lệ viêm phổi thùy trẻ em đã tăng lên trong những năm gần đây(7). Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh, tỉ lệ viêm phổi thùy/viêm phổi 17,6%(2). Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn, tỉ lệ viêm phổi thùy/viêm phổi là 8,6%(3). Tại Việt Nam có một số nghiên cứu về viêm phổi thùy ở trẻ em. Riêng ở tỉnh Tiền Giang nghiên cứu về viêm phổi thùy ở trẻ em chưa nhiều, mức độ nghiêm trọng của bệnh rất đa dạng và việc điều trị vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ nhi khoa lâm sàng. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đặc điểm viêm phổi thùy điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, qua đó cung cấp thêm một số dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng về viêm phổi thùy ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị viêm phổi thùy trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi thùy ở trẻ em. Xác định tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thùy ở trẻ em Xác định một số đặc điểm điều trị và kết quả điều trị viêm phổi thùy ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả loạt ca. Dân số mục tiêu Bệnh nhi nhập viện điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Dân số chọn mẫu Bệnh nhi từ 0 đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi thùy nhập viện tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang trong 2 năm 2015-2016. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu từ 1/1/2015 đến 31/12/2016. Tiêu chí chọn bệnh Lâm sàng: Ho, khó thở, thở nhanh ± rút lõm ngực. X quang phổi: có hình ảnh viêm phổi thùy. Tiêu chí loại trừ Không đưa vào nghiên cứu những bệnh án bỏ viện. Xử lý dữ liệu Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16. KẾT QUẢ Trong 2 năm 2015-2016 có 25 trẻ chẩn đoán viêm phổi thùy thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ học Phân bố theo giới Nam 56%, nữ 44%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 131 Tỉ lệ bệnh nhi nam/nữ: 1,27/1. Phân bố theo tuổi Tuổi trung vị 42 tháng, nhỏ nhất 6 tháng tuổi, lớn nhất 14 tuổi. Bảng 1. Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số ca Tỉ lệ % Dưới 36 tháng 11 44 Từ 36 đến 72 tháng 4 16 Trên 72 tháng 10 40 Nhận xét: Viêm phổi thùy tập trung nhiều ở lứa tuổi dưới 36 tháng và trên 72 tháng. Nơi cư ngụ Đa số trẻ (60%) cư ngụ ở nông thôn, 40% trẻ cư ngụ tại thành thị. Đặc điểm lâm sàng Lý do nhập viện: sốt 84%, ho khò khè 16%. Thời gian trung bình từ lúc sốt đến lúc nhập viện: 3,72 ±2,28 ngày, 56% trẻ sốt hơn 3 ngày. Triệu chứng cơ năng: sốt 88%, không sốt 12%, 16% ho, khò khè. Bảng 2. Triệu chứng thực thể Triệu chứng Số ca Tỉ lệ % Đừ 25 100 Sốt 22 88 Không sốt 3 12 Thở nhanh 9 36 Rales phổi 17 68 Nhận xét: Tất cả trẻ có tri giác đừ lúc nhập viện, tỉ lệ sốt cao. Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu Bạch cầu máu trung bình 14.278 ± 9.980/mm3, 36% có bạch cầu máu > 12.000/mm3. Tỉ lệ Neutrophils 63,23 ± 17,7%, Lymphocytes 25,36 ± 14,5%, 8% trẻ có eosinophils > 7%. X quang phổi Bảng 3. Phân bố thùy phổi thùy tổn thương Thùy phổi Số ca Tỉ lệ % Thùy trên phải 10 40 Thùy dưới phải 5 20 Thùy giữa phải 2 8 Thùy trên trái 5 20 Thùy dưới trái 3 12 Nhận xét: tổn thương trên phim X quang thường gặp thùy trên Dịch màng phổi 3 trẻ (12%) có tràn dịch màng phổi. Đặc điểm điều trị Thở oxy 2 trẻ (8%) được thở oxy qua cannula. Kháng sinh ban đầu Bảng 4. Phân bố kháng sinh ban đầu Kháng sinh Số ca Tỉ lệ % Cefotaxim + Oxacillin 14 56 Cefotaxim + Vinbrex 8 32 Ceftriaxone 3 12 Nhận xét: Kháng sinh ban đầu được lựa chọn là Cephalosporin thế hệ thứ 3, trong đó phối hợp giữa Cefotaxim và Oxacillin chiếm tỉ lệ cao nhất. Liều kháng sinh ban đầu 56% liều 100 mg/kg/ngày, 40% liều 150 mg/kg/ngày, chỉ có 4% liều 200 mg/kg/ngày. Đổi kháng sinh: 7 trẻ (28%) đổi kháng sinh. Kết quả điều trị Thời gian hết sốt 84% trẻ hết sốt sau 3 ngày điều trị kháng sinh tĩnh mạch. Kết quả điều trị 19 trẻ (76%) trẻ khỏi bệnh, 6 trẻ (24%) chuyển viện. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Chúng tôi ghi nhận tuổi trung vị là 42 tháng, viêm phổi thùy tập trung ở 2 lứa tuổi dưới 36 tháng (44%) và trên 6 tuổi (40%). Theo Đào Minh Tuấn, viêm phổi thùy gặp đa số ở lứa tuổi từ 3 đến 7 tuổi (61,67%)(3). Theo Trần Quang Khải nghiên cứu viêm phổi thùy trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 lứa tuổi 36 tháng đến 84 tháng có tỉ lệ cao nhất(9). Tuổi trung binh trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một nghiên cứu về viêm phổi thùy mắc phải ở cộng đồng ở Canada Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 132 là 4,8 tuổi(8). Theo một nghiên cứu về viêm phổi thùy do Mycoplasma pneumonia ở Trung Quốc, lứa tuổi thường gặp nhất là từ 4 đến 6 tuổi (49,1%)(4). Về giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi, giới nam (56%) nhiều hơn ở nữ (44%), tỉ lệ này cũng phù hợp với tác giả Đào Minh Tuấn(3), Trần Quang Khải(9). Về nơi cư ngụ, trẻ ở nông thôn (60%) nhiều hơn trẻ ở thành thị (40%). Đặc điểm lâm sàng Chúng tôi ghi nhận lý do nhập viện nhiều nhất là triệu chứng sốt, ho (84%) và ho, khò khè (16%). Sốt, ho khò khè là những triệu chứng thường gặp trong viêm đường hô hấp nói chung. Thời gian trung bình từ lúc sốt đến lúc nhập viện là 3,72 ± 2,28 ngày, 56% trẻ sốt hơn 3 ngày. Về triệu chứng cơ năng, chúng tôi ghi nhận đa số trẻ (88%) sốt, ho. Tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Quang Khải(9), Lê Thị Ngọc Kim(6). Theo Anne Rowan- Legg, dấu hiệu lâm sàng trước khi nhập viện phổ biến nhất của viêm phổi thùy là sốt (94,1%) và ho (89,6%)(8). Theo Lin CJ, sốt kéo dài là một đặc điểm lâm sàng phổ biến của trẻ nhập viện vì viêm phổi thùy(7). Theo tác giả Jian Gao, những trẻ nhiễm Mycoplasma pneumonia có viêm phổi thùy thường có tỉ lệ sốt cao hơn và thời gian sốt dài hơn so với những trẻ nhiễm Mycoplasma pneumonia không có viêm phổi thùy(4). Theo Anne Rowan-Legg, viêm phổi thùy trong một nghiên cứu ở Canada tỉ lệ có sốt là 37,8%(8). Về triệu chứng thực thể, chúng tôi ghi nhận 100% trẻ có tri giác đừ. Vì thế khi tiếp nhận một trẻ có sốt cao hơn 3 ngày, ho nhiều, tri giác lừ đừ chúng ta phải lưu ý đến viêm phổi thùy. Có 68% trẻ có rales tại phổi, thường gặp là rales ẩm và rales ngáy. Chúng tôi ghi nhận có 36% trẻ có triệu chứng thở nhanh, thấp hơn của Trần Quang Khải nghiên cứu viêm phổi thùy tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (98,5%), có thể do bệnh viện Nhi Đồng 1 nhận những ca viêm phổi thùy có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn của chúng tôi(9). Đặc điểm cận lâm sàng Chúng tôi ghi nhận bạch cầu máu trung bình 14.278 ± 9.980/mm3, 36% có bạch cầu máu > 12.000/mm3. Tỉ lệ neutrophils 63,23 ± 17,7%, lymphocytes 25,36 ± 14,5%, 8% trẻ có eosinophils > 7%. Số lượng bạch cầu máu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Anne Rowan-Legg nghiên cứu viêm phổi thùy ở Canada là 17.230/mm3, có thể do những trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi đã điều trị với kháng sinh uống trước đó(8). Theo tác giả You-Sook Youn nghiên cứu viêm phổi do Mycoplasma pneumonia, viêm phổi thùy có số lượng bạch cầu và Lymphocytes thấp hơn so với nhóm viêm phế quản phổi(11). Theo tác giả Trương Mỹ Hạnh Trâm nghiên cứu về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, có đến 86,3% trẻ đã được dùng kháng sinh trước khi nhập viện(10). Về định lượng protein C phản ứng (CRP), chúng tôi chỉ định lượng 4 trẻ, trong đó có 2 trẻ có CRP cao hơn 20 mg/dl. Theo tác giả Lin CJ, CRP cùng với sốt dai dẳng hơn 1 tuần, X quang phổi tổn thương từ 2 thùy trở lên là những yếu tố tiên lượng độc lập về viêm phổi thùy có biến chứng(7). Về X quang phổi, chúng tôi ghi nhận gặp chủ yếu thùy trên phổi phải (40%), thùy trên phổi trái (20%). Chúng tôi chỉ ghi nhận tổn thương trên một thùy phổi. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Trần Quang Khải, viêm phổi thùy trên phổi phải (38,8%), thùy trên trái (14,9%)(9). Theo Jian Gao, viêm phổi thùy do Mycoplasma pneumonia thường là một thùy (86,5%) và giới hạn ở thùy dưới (73,3%), đặc biệt ở bên phải(4). Chúng tôi ghi nhận có 12% trẻ tràn dịch màng phổi, theo Jian Gao, tỉ lệ tràn dịch màng phổi trên bệnh nhi nhiễm Mycoplasma pneumonia là 2,2%(4). Tác giả Anne Rowan-Legg, có đến 38,5% viêm phổi thùy trẻ em có biến chứng tràn dịch màng phổi và bệnh nhi tràn dịch màng phổi có triệu chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 133 trước khi nhập viện dài hơn so với nhóm không có tràn dịch màng phổi(8). Đặc điểm điều trị Chúng tôi ghi nhận tất cả trường hợp kháng sinh ban đầu là Cephalosporin thế hệ thứ ba, trong đó chúng tôi ghi nhận thường kết hợp với nhóm Oxacillin (56%), hoặc Vinbrex (32%), chúng tôi không ghi nhận phối hợp với nhóm Macrolides. Có 28% trẻ được đổi kháng sinh do không giảm sốt, ho nhiều, lâm sàng chậm cải thiện. Chúng tôi không phân lập được vi khuẩn gây bệnh nên sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm về tác nhân gây bệnh ở địa phương, đây cũng là một khuyết điểm của đề tài. Theo Trần Quang Khải, 2 tác nhân gây viêm phổi thùy chủ yếu là Mycoplasma pneumonia (69,7%) và Streptococcus pneumonia (53%), nên lựa chọn kháng sinh chủ yếu tập chung vào 2 loại vi khuẩn này. Theo tác giả Huỳnh Văn Tường, viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2 đến 59 tháng tuổi, vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumonia, còn nhạy 100% Ceftriaxone, kháng 100% Penicilline. Theo tác giả Trương Mỹ Hạnh Trâm, kháng sinh ban đầu trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Cefotaxim/Ceftriaxone đáp ứng tốt trong 75% các trường hợp(10). Theo Anne Rowan-Legg, 96,1% trẻ viêm phổi thùy được điều trị Cephalosporin, 55% bệnh nhi được điều trị từ 2 loại kháng sinh trở lên trong bệnh viện(8) Về kết quả điều trị, chúng tôi ghi nhận 19 trẻ (76%) khỏi bệnh, 6 trẻ (24%) chuyển viện. Thời gian nằm viện trung bình 10,42 ± 3,6 ngày. Theo tác giả Anne Rowan-Legg, thời gian nằm viện trung bình của viêm phổi thùy là 3 ngày đối với trẻ không có tràn dịch màng phổi và 9 ngày đối với trẻ có tràn dịch(8). Chúng tôi ghi nhận 84% trẻ hết sốt sau 3 ngày điều trị kháng sinh tĩnh mạch. Thời gian giảm sốt sau khi dung kháng sinh tĩnh mạch rất quan trọng, theo Lin CJ, thất bại trong việc điều trị kháng sinh thích hợp trong vòng 4,4 ngày có sự liên quan đến hoại tử phổi hoặc áp xe phổi(7). KẾT LUẬN Lứa tuổi dưới 3 tuổi và trên 6 tuổi chiếm tỉ lệ cao. Sốt cao, ho là triệu chứng thường gặp. Tổn thương trên phim X quang thường gặp ở phổi phải. Đa số đáp ứng tốt kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ ba. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, Quyết định số 04/QĐ-BYT ngày 02/01/2014 của Bộ Y tế. 2. British Thoracic Society Standards of Care Committee (2012), “BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Chlidhood”, Thorax, 57, pp1-24. 3. Đào Minh Tuấn (2011), “Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng và căn nguyên viêm phổi thùy ở trẻ em”. Tạp chí Y học Quân sự. Số 5, tr. 34-38. 4. Gao J (2015), “Epidemiology and clinical features of segmental/lobar pattern Mycoplasma pneumoniae pneumonia: A ten-year retrospective clinical study”, Exp Ther Med, 10, pp 2337–2344. 5. Huỳnh Văn Tường (2012), “Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2-59 tháng tuổi. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 76-80. 6. Lê Thị Ngọc Kim (2014), “Đặc điểm lâm sàng, vi sinh và kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1. Y học TP.HCM, Tập 18 (1), tr. 269- 274. 7. Lin CJ (2006), “Radiographic, clinical, and prognostic features of complicated and uncomplicated community-acquired lobar pneumonia in children”, J Microbiol Immunol Infect, 39, pp 489-495. 8. Rowan-Legg A (2012), “Community-acquired lobar pneumonia in children in the era of universal 7-valent pneumococcal vaccination: a review of clinical presentations and antimicrobial treatment from a Canadian pediatric hospital”, BMC Pediatr, 12, pp 133. 9. Trần Quang Khải (2016), “Đặc điểm viêm phổi thùy ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại khoa Nội tổng quát 2 Bệnh viện Nhi đồng 1”. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM, tr.43. 10. Trương Mỹ Hạnh Trâm (2012), “Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng và sự nhạy cảm kháng sinh”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16 (4), tr. 1-8. 11. Yuon YS (2010), “Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumonia pneumonia”, BMC Pediatrics, 10, pp 48. Ngày nhận bài báo: 10/3/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/5/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018