Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học ở trẻ sơ sinh sanh non bị nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 1-99 đến1-04

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC, VI TRÙNG HỌC Ở TRẺ SƠ SINH SANH NON BỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT TẠI BV. NHI ĐỒNG I TỪ THÁNG 1-99 ĐẾN1-04 Nguyễn Thanh Liêm * Lâm Thị Mỹ ** TÓM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học ở trẻ sơ sinh sanh non bị NTH Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mơ tả hàng loạt ca, thời gian từ 01/1999 – 1/2004, tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận được 204 trường hợp thoả tiêu chí đưa vào. Gồm 69.1% nam và 30.9% nữ. 70 % bệnh nhi đến từ các tỉnh lân cận. Về tuổi thai, nhỏ nhất 24 tuần, cao nhất là 37 tuần. Tuổi thai trung bình là 32 tuần. CNLS trung bình là 1884.5g, nhỏ nhất là 800g, cao nhất là 2500g. Trẻ cĩ CNLS dưới 1500g chiếm 25%. Hầu hết trẻ được sinh thường, tại tuyến y tế TW (74.9%), 14.2% trẻ phát hiện cĩ nguyên nhân sanh non. Biểu hiện lâm sàng rất phong phú và đa dạng, hàng đầu là nhĩm triệu chứng hơ hấp (88%), tiêu hố (61%). Cận lâm sàng, chỉ cĩ 19% trường hợp SL bạch cầu hơn 20.000/mm3 hoặc dưới 5.000/mm3. 18% cĩ tiểu cầu dưới 100.000/mm3. 52.2% trường hợp cĩ CRP tăng quá ngưỡng 10mg/L. Hầu hết được bắt đầu điều trị từ cách phối hợp kháng sinh cổ điển như Ampicillin, cefotaxim, Gentamycin (38.7%). 66% phải thay đổi kháng sinh sử dụng. 65.5% do diễn tiến lâm sàng xấu, 34.5% do kết quả cấy máu khơng phù hợp. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý diễn tiến nặng chiếm hàng đầu là nhĩm triệu chứng hơ hấp (51%) và tiêu hố (37%). Về tác nhân gây bệnh, 61.3% là tác nhân gram âm trong đĩ hàng đầu là Klebsiella spp (44%), E. coli (19%) chúng hầu như đã kháng hết đối với các kháng sinh ban đầu. Vi trùng gram dương chiếm tỉ lệ thấp hơn, nhưng cao nhất là Staphylococcus coagulase negative (97.3%). Thời gian nằm viện trung bình là 15 ngày, ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 94 ngày. Tỉ lệ tử vong chiếm 17.4%. Kết luận: Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy NTH sanh non là một bệnh lý thường gặp.Chẩn đốn sớm chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng bất thường về huyết học xuất hiện muộn hơn. Vi trùng gây bệnh đa số là vi trùng Gram âm, cĩ tỉ lệ đề kháng cao với các lọai kháng sinh thường sử dụng ban đầu như Ampicillin, Cefotaxim, Gentamycin.... SUMMARY THE EPIDERMIOLOGICAL, CLINICAL, HEMATOLOGIC AND BACTERIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SEPSIS AMONG PRETERM NEWBORNS AT THE PEDIATRIC HOSPITAL No 1 FROM JANUARY 1999 TO JANUARY 2004. Nguyen Thanh Liem, Lam Thi My *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 196 – 201 Objective: Describe the epidermiological, clinical, hematologic and bacteriological characteristics of sepsis among preterm newborns. Methods: The study was a retrospective, and series discription, during 5 years (Jan,1999 – Jan,2004). Results: In study period, there are 204 cases of the preterm sepsis enrolled. Including 69.1% males, 30.1% females. 70% of infants comes from vicinity of HCM city. The minimal gestational age is 24 weeks. Maximal is 37 ws and the mean is 32 ws. For gestational weight, mean is 1884.5g , the minimal is 800g, the maximal 2500g. The rate of premature infants with the gestational weight less than 1500g are 25%. Most of them was born normally at the center hospital (74.9%), 14.2% cases is found the causes of premature birth. * Bệnh Viện Nhi Đồng I ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 196 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 The manifestation is enormous and plentiful. The common signs are respiratory (88%), digestive (61%). In labolatories, the rate of infants with leukocyte quantity less than 5.000/mm3 or more than 20.000/mm3 is 19%. The rate of infants with platelete under 100.000/mm3 is 18%. 52.2% of cases has CRP level more than 10mg/L. The classical antibiotic therapy is originally used (i.e Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin 38.7%). 66% must be changed the antibiotic therapy due to worse clinical evolution (65.5 %), due to inappropriate antibiogram results (34.5%). The manifestations of severe process also are respiratory (51%) and digestive (37%) signs. In the result of isolated organisms, gram negative bacteria possessed mostly (61,3%) with Klebsiella 44%, E. coli (19%). They were mostly resistant to initially antibiotics, and a lower rate of Gram positive with predominant Staphylococcus coagulase negative is 97.3%. The mean length of stay is 15 days, minimal is 1 day and maximal is 94 days. The mortality is 17.4%. Conclusions: Sepsis among preterm newborns is a common condition. Early diagnosis was mosthly based on clinical signs, abnormal laboratory test resutls were late. The predominant pathogenswere Gram negative organisms with a higher resistant initials antibiotics used. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng sơ sinh là một bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong đứng hàng thứ hai sau hội chứng suy hơ hấp cấp(2). Mặc dù đã cĩ nhiều nghiên cứu về nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh và cĩ nhiều khuyến cáo trong việc điều trị nhưng tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở trẻ vẫn chưa cĩ chiều hướng giảm, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh sinh non. Tại bệnh viện Nhi Đồng I từ năm 1999 đến 2002 tỷ lệ trẻ sinh non bị nhiễm trùng huyết chiếm 50% đến 70% trẻ bị nhiễm trùng huyết, trong số đĩ tỷ lệ tử vong của trẻ chiếm rất cao. Chính điều này đã thúc đẩy việc xác định các dấu hiệu lâm sàng, huyết học nhằm đưa đến chẩn đốn sớm nhiễm trùng huyết, tạo điều kiện cho việc quyết định điều trị. Hơn nữa, xác định các tác nhân gây bệnh thường gặp và độ nhạy cảm với các kháng sinh thơng thường sẽ giúp cho việc quyết định sử dụng kháng sinh điều trị ban đầu khi chưa cĩ kết quả kháng sinh đồ trở nên thuận lợi và chính xác hơn. Câu hỎi nghiên cỨu: Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học và mức độ đề kháng kháng sinh ở trẻ sơ sinh non tháng bị nhiễm trùng huyết là như thế nào? mỤc tiêu tỔng quát Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học, mức độ đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh sanh non tại Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/1999 đến 1/2004. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mơ tả hàng loạt các ca bệnh Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu tồn bộ, hồi cứu theo hồ sơ bệnh án, tất cả các trường hợp bệnh từ 1/99 đến 1/04 Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào - Trẻ sinh non dưới 37 tuần tuổi thai tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối - Trẻ dưới 28 ngày tuổi - Cấy máu dương tính - Cĩ làm kháng sinh đồ - Thời gian nhập BV Nhi Đồng I: từ tháng 1/1999 đến 1/2004 Tiêu chí loại ra: - Kết quả cấy máu ra tạp khuẩn Phương pháp phân tích số liệu Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm Epi-Info 6.0 KẾT QUẢ Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu là 204 bệnh nhi nhiễm trùng huyết sơ sinh sinh non thỏa tiêu chí ban đầu. Phân bố trẻ theo giới tính và địa chỉ Tỉ lệ nam/nữ là 2.24/1. Hầu hết các trẻ chuyển đến từ các tỉnh 69.6% 197 Phân bố trẻ theo nơi sinh, kiểu sinh và tình trạng ngạt sau sinh Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu này được sinh tại các bệnh viện tuyến tỉnh và TP: 152 trẻ (chiếm 74.88%) và quận, huyện: 33 trẻ (chiếm 16.26%), chỉ cĩ 9 trường hợp được sinh tại nhà hộ sinh tư nhân hoặc sinh ngay tại nhà. Hầu hết trẻ được sinh thường và khơng bị ngạt sau khi sinh. Tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ: Trong 200 bệnh nhi cĩ ghi nhận tuổi thai, tuổi thai nhỏ nhất là 24 tuần và cao nhất là 37 tuần. Trung bình tuổi thai là 32.12 tuần. Hâù hết các trẻ cĩ cân nặng lúc sinh trên 1500gr: 150 trẻ (chiếm 75.74%), tuy nhiên trẻ cĩ cân nặng thấp nhất là 800gr và cao nhất là 2500gr, cân nặng lúc sinh trung bình là 1884.5gr Phân bố trẻ theo tình trạng dinh dưỡng, mẹ đa thai và nguyên nhân của sinh non: Ghi nhận tình trạng dinh dưỡng của 194 trẻ thì hầu hết các trẻ được nuơi bằng sữa mẹ: 141 trẻ (chiếm 72.68%) và cĩ 53 trẻ được nuơi ăn bằng sữa bột, chiếm 27.32%. Chỉ cĩ 21 trường hợp là trẻ đa thai, trong đĩ 20 trường hợp trẻ sinh đơi, duy nhất một trường hợp sinh ba. Trong 204 trường hợp trẻ non tháng trong nghiên cứu này, chỉ ghi nhận được 29 trường hợp cĩ nguyên nhân, đĩ là do mẹ bị nhau tiền đạo (6 trường hợp), tiền sản giật (13 trường hợp), hở eo tử cung (4 trường hợp), chấn thương vùng bụng (2 trường hợp), ối vỡ sớm/song thai (2 trường hợp), nhiễm trùng sinh dục (1 trường hợp) và u xơ tử cung (1 trường hợp). Phân bố trẻ theo tình trạng nhiễm trùng sơ sinh và các nhĩm triệu chứng lâm sàng: Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng sơ sinh (n=204) Sớm Muộn Triệu chứng lâm sàng* Hơ hấp Tiêu hĩa Trẻ “khơng” khỏe Tồn thân Thần kinh Da niêm Tim mạch Huyết học 97 107 88 61 32 28 9 9 4 3 47.29 52.71 43.1 30 15.7 13.7 4.4 4.4 1.96 1.47 Ghi chú: Bệnh nhi cĩ thể cĩ nhiều triệu chứng trong một nhĩm triệu chứng hoặc cùng lúc cĩ nhiều triệu chứng ở các nhĩm khác nhau, số liệu trên ghi nhận tần số xuất hiện các triệu chứng trên bệnh nhi, xếp theo thứ tự từ thường gặp nhất đến ít gặp nhất. Tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu: Khi cĩ các biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng sơ sinh nêu trên, cĩ 204 trẻ được sử dụng kháng sinh điều trị khi chưa cĩ kết quả cấy máu, kháng sinh đồ. Kháng sinh ban đầu được sử dụng nhiều nhất là Ampicillin: 144 trường hợp sử dụng (chiếm 70.94%), trong đĩ được dùng kết hợp với Cefotaxim 58 trường hợp (28.4%), kết hợp với Cefotaxim và Gentamycin 79 trường hợp (38.7%). Kháng sinh được sử dụng nhiều tiếp theo là Ceftazidim, Oxacillin, Pefloxacin, Vancomycin Thời gian điều trị kháng sinh ban đầu: Thấp nhất Cao nhất Trung bình KTC 95% 1 28 5.8 5.24 – 6.43 Phân bố trẻ theo tình hình đổi kháng sinh ban đầu và các nhĩm triệu chứng lâm sàng đưa đến quyết định đổi kháng sinh: Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Đổi kháng sinh (n=204) Cĩ 134 66.01 Khơng 70 33.99 Lý do đổi kháng sinh (n=134) Cấy máu khơng phù hợp 46 34.33 Lâm sàng xấu 88 65.67 Lâm sàng* Hơ hấp 51 38 Tiêu hĩa 37 27.6 Tim mạch 32 23.9 Huyết học 19 14.2 Thần kinh 17 12.7 Da niêm 14 10.5 Tồn thân 4 3 Trẻ “khơng” khỏe 4 3 Phân bố trẻ theo tình trạng đổi kháng sinh lần 2 Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Đổi KS (n=134) Cĩ 38 28.36 Khơng 96 71.64 Lý do đổi (n=38) Cấy máu khơng phù hợp 19 50.00 Lâm sàng xấu 19 50.00 198 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Phân bố trẻ theo các nhĩm số lượng bạch cầu và tiểu cầu Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Bạch cầu (n=204) <5000/mm³ 7 3.43 5000-20000/mm³ 166 81.37 >20000/mm³ 31 15.20 Tiểu cầu (n=197) <100000/mm³ 36 18.27 >100000/mm³ 161 81.73 Đặc điểm xét nghiệm CRP của nhiễm trùng sơ sinh sinh non: Ghi nhận CRP trong 201 trường hợp cho thấy cĩ 111 trường hợp cĩ CRP trên 10mg/l (chiếm 55.22%), 90 trường hợp cĩ CRP dưới 10mg/l. Thấp nhất là 0.2mg/l và CRP cao nhất là 210mg/l. Phân bố trẻ theo các kết quả xét nghiệm huyết học khi đổi kháng sinh Đặc điểm Tần số Tỷlệ Bạch cầu (n=109) <5000 12 11.01 5000-20000 78 71.56 >20000 19 17.43 Tiểu cầu (n=106) <100000 50 47.17 >100000 56 52.83 CRP (n=109) <10mg/l 33 30.28 >10mg/l 76 69.72 Các loại vi trùng gây bệnh Vi trùng Tần số Tỷ lệ (%) Nhĩm vi trùng (n=204) Gram âm 128 61.27 Gram dương 76 38.73 Gram âm (n=125) Klebssiella sp 55 44 E. coli 24 19.2 Enterobacter sp 19 15.2 P. aeruginosa 10 8 Khác 20 13.6 Gram dương (n=76) SCN 74 97.37 Streptococcus sp 1 1.315 Staphylococcus aureus 1 1.315 Các loại vi trùng gây bệnh trong theo 2 nhĩm nhiễm trùng sơ sinh sớm và muộn: Nhĩm nhiễm trùng Tần số Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng sớm (n=97) Gram âm 67 69.47 Gram dương 30 30.53 Nhiễm trùng muộn (n=107) Gram âm 58 55.24 Gram dương 49 44.76 Kết quả kháng sinh đồ các loại vi trùng gây bệnh Klebs siella sp E. coli Entero- bacter P. aerugin osa SCN Vi trùng (n=39) (n=24) (n=19) (n=10) (74) Các kháng sinh (% kháng) Ampicillin 100 95.83 100 90 62.16 Cefotaxim 89.74 66.67 78.95 60 54.05 Ceftazidim 61.54 37.5 63.16 10 54.41 Cefuroxim 89.74 58.33 84.21 50 47.3 Chloramphenico 43.89 37.5 36.84 10 40.54 Gentamycin 84.62 75.0 78.95 70 40.54 Oxacillin 15.38 3.33 10.53 40 71.62 Ciprofloxacin 28.01 37.5 26.32 10 20.27 Penicillin 7.69 25.0 10.53 40 79.73 Vancomycin 4.17 0 10 2.7 Amikacin 5.26 0 10 1.35 Thời gian điều trị nhiễm trùng sơ sinh sinh non Nhĩm trẻ Thấp nhất Cao nhất Trung bình KTC 95% Chung 1 94 14.88 13.18-16.8 NT sớm 1 94 17.5 14.6-20.97 NT muộn 1 84 12.91 10.98-15.2 Kết quả điều trị: Kết quả Tần số Tỷ lệ (%) Sống Tử vong 166 35 82.59 17.41 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 204 trẻ sơ sinh sinh non bị nhiễm trùng huyết được điều trị tại BV Nhi Đồng I từ tháng 1/99 đến tháng 1/2004, chúng tơi cĩ các kết luận sau: Dịch tễ học - Trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ và tỉ số nam / nữ là 2.24/1. - Đa số trẻ ở các tỉnh (70%), thành phố HCM (30%). - Tuổi thai trung bình là 32 tuần. - Cân nặng lúc sinh trung bình là 1884gr, thấp nhất là 800gr và cao nhất là 2700gr. - Trẻ sinh thường chiếm đa số (82%), sinh mổ (15%), ...... - Sinh ngạt cĩ tỷ lệ thấp (10%). - Trẻ được nuơi bằng sữa mẹ cĩ tỷ lệ 73%. - Rất ít các trường hợp được ghi nhận nguyên nhân sinh non của mẹ (14,2%) và trong các trường hợp cĩ ghi nhận nguyên nhân, chủ yếu là 199 do mẹ bị tiền sản giật, nhau tiền đạo, hở eo tử cung .... Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện: - Nhiễm trùng sơ sinh sớm cĩ 97 trường hợp (chiếm 47.3%), nhiễm trùng sơ sinh muộn 107 trường hợp (chiếm 52.7%). - Trong nghiên cứu của chúng tơi các nhĩm triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là triệu chứng về hơ hấp (43%), tiêu hĩa (30%), tình trạng tồn thân của trẻ hay cảm giác trẻ “khơng” khỏe mạnh (16%).... Đặc điểm lâm sàng khi đổi kháng sinh - 66% trường hợp phải đổi kháng sinh trong đĩ cĩ 65.6% do diễn tiến lâm sàng xấu hơn. - Các triệu chứng lâm sàng đưa đến quyết định đổi kháng sinh đa số là triệu chứng về hơ hấp (38%), tiêu hĩa (28%), tim mạch (24%)... - Chỉ cĩ một số ít trường hợp phải đổi kháng sinh lần 2 (28%). Cận lâm sàng - Tỷ lệ các bất thường số lượng bạch cầu khi bắt đầu điều trị kháng sinh là 18.6%, tiểu cầu 10mg/L là 55%. - Nhĩm cĩ quyết định đổi kháng sinh cĩ bất thường số lượng bạch cầu (28.44%), tiểu cầu (47%) hay hàm lượng CRP (70%). Đặc điểm vi trùng học: - VT Gram âm (61%), đa số là: Klebsiella sp (44%), E. coli (19%), Enterobacter sp (15%)... - Vi trùng Gram dương (39%), chủ yếu là Staphylococcus coagulase negative (97%). Sử dụng kháng sinh ban đầu và sự đề kháng kháng sinh: Kháng sinh ban đầu: - 38.7% kết hợp Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin. - 28.4% kết hợp Ampicillin + Cefotaxim. - 8.8% kết hợp Cefotaxim + Gentamycin. - 1.9% kết hợp Ampicillin + Gentamycin. Vấn đề kháng kháng sinh: - Tỉ lệ kháng kháng sinh của các loại vi trùng khác nhau tuy nhiên hầu hết đều rất cao, nhất là với Ampicillin, kế đến là các loại cephalosporin, Gentamycin... KIẾN NGHỊ 1. Cần phải phối hợp giáo dục sức khỏe ban đầu, huấn luyện cho các nhân viên y tế tuyến địa phương các kiến thức về sản-nhi để đề phịng và hạn chế các nguyên nhân sanh non đồng thời biết cách xử trí các nguy cơ cĩ thể xảy ra khi trẻ sanh non. 2. Cần chú ý các triệu chứng về hơ hấp, tiêu hĩa, các dấu hiệu tồn thân, và cảm giác về tình trạng khơng khỏe của trẻ sinh non. Bất kỳ một sự thay đổi bất thường nào trong các nhĩm triệu chứng này cũng cần được lưu ý và gợi ý tình trạng nhiễm trùng. 3. Chú ý các thay đổi trong các nhĩm triệu chứng về huyết học, tim mạch, da niêm và thần kinh trong quá trình theo dõi diễn tiến bệnh nhiễm trùng sơ sinh non tháng. Ngay cả khi khơng cĩ các bằng chứng về cận lâm sàng, các dấu hiệu này nên được cân nhắc trong quyết định thay đổi kháng sinh điều trị 4. Sự thay đổi của các xét nghiệm như bạch cầu, tiểu cầu, CRP chỉ cĩ giá trị hướng dẩn, trong quá trình chẩn đĩan và điều trị nhiễm trùng huyết sanh non. 5. Các kháng sinh được sử dụng để điều trị ban đầu như Ampicillin, Gentamycin, Cefotaxim đã cĩ tỉ lệ đề kháng rất cao, địi hỏi phải cĩ một chiến lược thay đổi kháng sinh lựa chọn ban đầu đối với nhiễm trùng huyết sinh non. 6. Cần phải kiểm sĩat tốt nhiễm trùng bệnh viện vì các vi trùng gây bệnh trong nghiên cứu của chúng tơi đa số là nhiễm trùng bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam (1997) “Mức độ đề kháng kháng sinh của vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện tại khoa săn sĩc tăng cường trẻ em”. Y học TP. Hồ Chí Minh; 7/2003: tr. 188- 192 2. Huỳnh Thị Duy Hương (1998) Nhiễm trùng sơ sinh. Trong: Bài Giảng Nhi Khoa. NXB Đà Nẵng, 2: tr.239- 264 3. Nguyễn Ngọc Rạng, (2001) “Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: các yếu tố tiên lượng và liệu pháp kháng sinh”. Thời sự Y dược học 10/2001: tr. 258-261 4. Adejuyigbe EA (2001) “Septicaemia in high risk neonates at a teaching hospital in Ile Ife, 200 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nigeria.” East African Medical Journal, 10: pp. 540-543 5. Ali Z. (2004) “Neonatal bacterial septicaemia at the Mount Hope Women’s Hospital, Trinidad”. Ann Trop. Pediatr, 24 (1):pp.41-44 6. Anne Schuchat.(2000) “Risk factor and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case- control study”. American Journal Infection control;21: pp.22-34 7. Adrienne Gordon (2004) “Late-onset infection and the role of antibiotic prescribing policies”. Curr Opin Infect Dis, 17:pp.231–236 8. Avroy A. Fanaroff. (1992). Risk factors of neonatal infection. In: Neonatal Perinatal Medicine, Mosby Yearbook;1:pp.3-21 9. Anwer S.K.(2000) “Neonatal sepsis: an etiological study”. Journal of Pakistan Medical Association, 1:pp.91-94 10. Barbara J. Stoll .(2002) “Late-Onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD neonatal reseach network”, Pediatrics, 2: pp.285-291 11. Dorothy L. Moore. (2001) Nosocomial infection In: Newborn Nurseries and Neonatal Intensive Care Units. 12. FriedmanS.(2000)“Neonatal E.coli infections: concerns regarding resistance to current therapy”. Acta Paediatrica, 6: pp.686-689 13. Gabriel J. Escobar. (2000) Neonatal sepsis workups in infants >2000 grams at birth: a populatio - based study. In: Pediatrics American Academy of Pediatrics; 2: pp.256-263 14. Garland SM.(2003) “Reappraisal of CRP as a screening tool for neonatal sepsis”, Pathology, 35 (3): pp.240-243 15. Kumhar GD (2002) “Bacteriological analysis of blood culture isolates from neonates in a tertiary care hospital in India”. J. Health Popul. Nutr. 20(4): pp.343-347 16. Jonh E. Mc Gowan (1995) Infection control epidemiology and clinical microbiology. In: Manual of clinical microbiology, ASM press, 4: pp.182-189 17. L Cordero (2004) “Enteric gram-negative bacilli bloodstream infections: 17 years' experience in a neonatal intensive care unit”. Am J Infect Control. Jun;32(4):pp.189-95. 18. Lipez Sastre JB (2000) “Neonatal sepsis of vertical transmission: an epidemiological study from the Grupo de Hospitales Castrillo”. Journal of Perinatal Medicine, 4: pp.309-315 19. Lorreen A. Herwal DT.(1995) Dynamic of hospital acquired infection. In: Manual of clinical microbiology. ASM press; 4: pp.169-181 20. Mandhir Suri (2003) Immunotherapy in the prophylaxis and treatment of neonatal sepsis. In: Current opinion in Pediatric. Williams and Winkins;15:pp,155-160 21. Mokuolu AO (2002). “Neonatal septicaemia in Ilorin: bacterial pathogens and antibiotic sensitivity pattern”. African Journal of Medicine and Medical Sciences;2:pp.127-130 22. Nagata, Edison.(2002) “Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: incidence and risk factors”. American Journal Infection control; 30: pp.26-31 23. P C Ng (2004) “Diagnostic markers of infection in neonates”. Arch Dis Child Fetal Neonatal;89: pp.229– 235. 24. S. G. Joshi (1998). “Neonatal Gram-Negative Bacteremia”. Pediatrics pp.102:1483 25. Scott K. Fridkin (1999). “Intensive Care Unit Complications”. Clinics in Chest Medicine; 20: pp.303- 316. 26. Sharma M. (2002) “Bacteraemia in children”. Indian J. Pediatr.; 69 (12):pp.1029 – 1032 27. Sohn, Annette H.(2001) “Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: results from the first national point- prevalence survey”. The Journal of Pediatrics; 139: pp.821-827 28. SS Mehr.(2000) Sepsis in neonatal intensive care in the late 1990s. In: J. Pediatr. Child Health. Carlton; 38: pp.246-251 29. Trevor Duke (2000). “Antibiotic – resistant bacterial sepsis in Papua New Guinea”. PNG Medicine Journal; 2: 82-90 30. Varsha (2003). “Validity of hematologic parameters in identification of early and late onset neonatal infection”. Indian J. Pathol. Microbiol; 46 (4): pp.565- 568 31. W. Charles Huskins (1998). Prevention and control of nosocomial infections in hospitalized children. In: Textbook of Pediatric infectious deseases. W.B. Company; 1: pp.2585-2600. 201