Đặc điểm dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản của trẻ viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 24 ĐẶC ĐIỂM DỊCH RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN CỦA TRẺ VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Trần Quỳnh Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm các tác nhân vi sinh và đặc điểm tế bào học của dịch BAL trên trẻ viêm phổi. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu loạt ca trêntrẻ viêm phổi được nội soi phế quản ống mềm và làm BAL, tại bệnh viện Nhi Đồng 2, từ 01/03 đến 31/08/2017. Dịch BAL được cấy định lượng vi khuẩn, cấy nấm, làm PCR các tác nhân viêm phổi và khảo sát tế bào học. Kết quả: Khảo sát 58 bệnh nhân với 60 cuộc nội soi phế quản và làm BAL. 81% trẻ < 2 tuổi. Cấy dịch BAL dương tính 28 %, PCR dương 66%. Tác nhân phân lập được gồm 13 vi khuẩn, 7 vi nấm và 8 siêu vi. Vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là S. pneumoniae (15%), M. pneumonia (15%), H. influenzae (8,3%). Cytomegalovirus là siêu vi thường gặp nhất (15%), 67% ca nhễm siêu vi là đồng nhiễm (p = 0,001). C.abicans và Aspergillus là 2 tác nhân vi nấm thường gặp. Mật độ tế bào thay đổi từ 5000 đến 980000 tế bào/ml. Hiện diện một số thành phần không phải tế bào trong dịch BAL. 88% ca M. pneumoniae có tỷ lệ tế bào Lymphocyte cao trong dịch BAL ( p < 0,001). Kết luận: DịchBAL có giá trị trong chẩn đoán tác nhân vi sinh gây viêm phổi ở trẻ em. Cần nghiên cứu xa hơn đánh giá mối liên quan giữa tác nhân viêm phổi và đặc điểm tế bào dịch BAL. Từ khóa: Dịch rửa phế quản-phế nang, tế bào học dịch rửa phể quản-phế nang, viêm phổi trẻ em. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF BRONCHOALVEOLAR LAVAGE (BAL) FLUID THROUGH FLEXIBLE FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY IN CHILDREN WITH PNEUMONIAE AT CHILDREN HOSPITAL 2 Tran Quynh Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 24 – 31 Objective: The study is aimed at determining the characteristics of pneumonia pathogens and cytology’s characteristics of BAL fluid among chidren diagnosed with pneumoniae. Methods: A Prospective Case series is designed to study children diagnosed with pneumoniae and indicated flexible fiberoptic bronchoscopy, at Children’s Hospital. 2 between March 1 and August 31, 2017. BAL fluid was subjected to quantitative culture, PCR and cytology analysis. Results: BAL was performed on 58 patients with 60 episode of bronchoscopy. 81% children were under 2 years. The positive BAL culture was documented in 28 % patients and PCR positive in 66% case. Of these, there were 12 bacteria, 7 fungi and 8 virus classified as probable pathogens. The most frequently isolated bacteria were Streptococus pneumoniae (15%) and Mycoplasma pneumonia (15%.) Cytomegalovirus, the viral pathogen, was the most often found (15%) 67% cases of virus were Co-infection (p= 0.001.) Candida and Aspergillus were the most common fungus agents. The density of cells had been found to vary from 5.000 to 980.000 cells/ml. The noncellular components were also recorded in BAL fluid. 88% cases of M. pneumoniae had a high percentage of lymphocytes (p < 0.001). * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: BS.CK2 Trần Quỳnh Hương ĐT: 0913146677 Email: qh_nd2@yahoo.com.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 25 Conclusions: Bronchoalveolar lavage (BAL) fluid is valuable in diagnosing pathogens of pneumoniae in chidren. It is necessary to do further studies to evaluate the relations between the characteristics of pathogens of pneumoniae and the variables of the components of BAL fluid. Keywords: Bronchoalveolar lavage fluid, bronchoalveolar lavage cytology, pneumoniae in children. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi luôn là bệnh lý có tần suất mắc và tử vong cao hàng đầu ở trẻ em tại các nước đang phát triển. Việc xác định tác nhân gây bệnh,nhất là với viêm phổi tái phát kéo dài, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi trên bệnh nhân thở máy, đôi khi thực sự khó khăn, dẫn đến lạm dụng kháng sinh, gia tăngkháng thuốc đang là một thách thức đối với các nhà lâm sàng. Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng này, như mẫu dễ bị ngoại nhiễm thiếu độ tin cậy, sử dụng kháng sinh trước,tác nhân gây bệnhchết trong mẫu đàm nhưng có thể còn sống sót trong lớp dịch lót biểu mô phế nang, yếu tố kỹ thuật. Thực trạng này đòi hỏi áp dụng những phương tiện chẩn đoán cao hơn, như nội soi rửa phế quản, hay phối hợp nhiều kỹ thuật hơn, như cấy định lượng và PCR. BAL là phương pháp bơm rửa lớp dịch lót biểu mô phế quản - phế nang, để khảo sát thành phần của dịch thu được. Trên lâm sàng, BAL có thể được tiến hành theo hai cách, dùng catheter luồn qua nội khí quản xuống phổi, hoặc dùng kênh thủ thuật của ống nội soi, sẽ hiệu quả và chính xác hơn. Bệnh phẩm thu được có thể dùng đánh giá về vi sinh, tế bào, sinh hóa và miễn dịch học.BAL là một thủ thuật ít xâm lấn, phổ biến, an toàn, và hiệu quả, ngay cả với trẻ em(17) Chỉ định BAL ở trẻ em trước tiênđể xét nghiệm vi sinh. Ngoài ra, BAL còn được chỉ định khi có triệu chứng lâm sàng hô hấp hay X quang mãn tính không đặc hiệu, và những triệu chứng gợi ý bệnh phổi mô kẽ BAL được xem là chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh viêm phổi hít mạn tính(16,17). Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứukhảo sát về đặc điểm và giá trị của BAL trên viêm phổi cũng như bệnh lý hô hấp ở trẻ em, nhưng tại Việt Nam chưa có công trình nào được công bố trong lĩnh vực này. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm tác nhân vi sinh, tế bào học của dịch BAL qua nội soi phế quản ống mềm trên trẻ viêm phổi tại bệnh viện Nhi Đồng 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi viêm phổi được nội soi phế quản ống mềm và làm BAL, tại bệnh viện Nhi đồng 2, từ ngày 01/03/2017 đến ngày 31/08/2017. Tiêu chuẩn nhận vào Trẻ viêm phổi có chỉ định nội soi phế quản, được thân nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại ra Bệnh nhân viêm phổi có chỉ định nội soi phế quản nhưng không soi được hoặc soi mà không làm BAL. Công cụ thu thập Phiếu thu thập dữ liệu. Xử lý số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm EPiDAtA 3.1, xử lý bằng phần mềm STATA 14. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Chúng tôi thu thập được 58 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, với 60 lần soi và làm BAL qua nội soi ống mềm. 81% số ca ≤ 2 tuổi, tỷ lệ nam:nữ là 5:7. 71% ca mắc bệnh lý nền có ảnh hưởng bất lợi lên tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp. Suy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 26 dinh dưỡng là bệnh lý nền thường gặp nhất, 52%, tim bẩm sinh 26%, sau đó là các bệnh lý về thần kinh, tiêu hóa. Tiền căn có 64% số ca từng nhập viện vì bệnh lý hô hấp, gồm 26% nhập ≥ 3 lần. Đa số các trường hợp được soi ở thời điểm 3 tuần sau nhập viện, 25% ca bệnh kéo dài hơn 2 tháng trước soi. Chỉ định soi là viêm phổi kéo dàitrên 84% ca, các chỉ định tiếp theo là bất thường đường thở, xẹp phổi kéo dài, viêm phổi tái phát, khò khè kéo dài. 73% số ca được CT-scan ngực trước soi. Tổn thương thường gặp nhất là viêm phổi thùy, phân thùy, xẹp phổi một hoặc nhiều vị trí. Hầu hết các ca đang được dùng kháng sinh vào ngày soi, từ 1 đến 4-5 loại, chỉ 20% số ca ngưng được kháng sinh chủ động trước soi. Đa số bệnh nhân được soi tại phòng mổ, 9 cuộc soi tại giường khoa Hồi sức. Ống soi thường loại nhỏ 2,8 và 3,1mm, 5% ca dùng ống 4mm.Đường soi qua mũi nhờ mặt nạ chuyên dụng, hoặc nội khí quản. 100% ca gây mê tĩnh mạch, 23% ca phối hợp mê hô hấp. 30% ca cần bóp bóng hỗ trợ ngắt quãng hoặc liên tục trong quá trình soi, 13% thở máy. Vị trí rửa đa số ở thùy giữa bên phải, 43 % bệnh nhân được rửa ở nhiều vị trí. Quan sát đại thể là yếu tố hướng dẫn vị trí rửa phổ biến nhất. Lượng dịch rút ra được từ 2 đến 35ml, đạt trung bình 33% lượng dịch bơm vào. Đặc điểm tác nhân vi sinh dịch BAL qua cấy và PCR Có 57 mẫu dịch BALđược cấy định lượng, dương tính 28%, gồmvi khuẩn và vi nấm. 59 mẫu được làm PCR các tác nhân gây viêm phổi, dương tính 66%, gồm cả vi khuẩn, vi nấm và siêu vi, trong đó vi khuẩn cũng chiếm tỷ lệ cao nhất. Có 56 mẫu được xét nghiệm bằng cả 2 phương pháp cấy và PCR. 71% số ca dương tính với ít nhất 1 trong 2 phương pháp, 23%dương với cả hai phương pháp. Bảng 1: Kết quả dương tính theo phương pháp cấy và PCR dịch BAL Cấy (n=57) n (%) PCR (N=59) n (%) Dương tính 16 (28) 39 (66) Vi khuẩn Vi nấm Siêu vi 10 (63) 8 (50) 0 (0) 26 (67) 8 (21) 17 (44) Âm tính 41 (72%) 20 (34%) Có 3 mẫu cấy và PCR tìm ra cùng 1 tác nhân, gồm 1 ca P. aeruginosa, 1 ca A. baumannii, và 1 ca Aspergillus. Ngoài ra, có 2 ca PCR ra S. pneumonia, nhưng cấy ra 1 ca S. viridans và 1 ca S.mitis group. Về hiện tượng đồng nhiễm, cấy 1 mẫu cho ra 2 tác nhân, S. viridians và C.abicans; 1 mẫu ra 3 tác nhân, gồm S.mitis group, P. aeruginosa, và Candida spp. Với PCR, 44% mẫu dương ≥ 2 tác nhân. 1 mẫu ra 3 tác nhân, gồm H. influenzae, H. influenzae B và CMV. 1 mẫu ra 4 tác nhân, gồm A.baumanii, CMV và C.abicans, C.parapsilosis. Nếu phối hợp cả 2 phương pháp, số mẫu đồng nhiễm tăng lên 61%. (hình 1). Toàn bộ tác nhân vi sinh phân lập được trên 41 mẫu dương tính của cả 2 phương pháp,bao gồm 13 vi khuẩn, 7 vi nấm và 8 siêu vi (hình 2). Trong 16 mẫu cấy dương tính, vi khuẩn được phân lập gồm 6 loại, đa số thuộc nhiễm khuẩn bệnh viện. giá trị định lượng cao nhất cấy được là 200 x 104 Ui/ ml. Vi nấm chỉ định lượng ở 2 ca, Candida gặp nhiều nhất. (Bảng 2). Trong 39 ca PCR dương tính, vi khuẩn định danh gồm 11 loại, S.pneumonia và M. pneumoniae tần suất cao nhất 15%. PCR trong nghiên cứu chỉ làm được S. pneumoniae, chưa có S. viridans và S.mitis group là 2 tác nhân dương trên mẫu cấy. PCR cũng chưa có đoạn mồi cho Burkholderia. Ngược lại, PCR tìm được 3 tác nhân không thể cấy ở điều kiện bình thường, là M. pneumoniae, L.pneumophillia, và Mycobacterium tuberculosis. giá trị định lượng cao nhất là 1013,97 x 105 copies/ml. Kỹ thuật tìm M.tuberculosis trong nghiên cứu là bán định lượng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 27 Hình 1: Số tác nhân đồng nhiễm theo cấy (N=16), PCR (N=39) và cả 2 phương pháp (N=41) Hình 2: Tổng hợp các tác nhân vi sinh phân lập trên cấy và PCR (N=41) Bảng 2: Liệt kê vi khuẩn và vi nấm dương tính theo kết quả cấy (n=16) Tác nhân cấy dương Số ca Định lượng (10 4 Ui/ ml) Vi khuẩn P. aeruginosa S. viridans A. baumannii/calcoacetius complex S.mitis group Acinetobacter spp B.cepacia complex 4 2 2 1 1 1 3,20; 3,00; 2,50; 0,40 200,00; 3,50 32,5; 1,00 13,60 2,40 1,00 Tổng 10 Tác nhân cấy dương Số ca Định lượng (10 4 Ui/ ml) Vi nấm Candida albicans Candida spp Aspergillus flavus nấm sợi không định danh 5 1 1 1 (4 ca không định lượng) 2,40 (Không định lượng) 0,06 (Không định lượng) Tổng 8 M. pneumoniae dương tính trong 9 ca, thường trên 2 tuổi, kiểm định Fisher có ý nghĩa thống kê (p = 0,014), trong đó 4 ca đã được điều trị macrolide trước soi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 28 Ngược với cấy, PCR nấm thường dương tính với Aspergilus (Bảng 3). Có 8 loại siêu vi dương tính với PCR,nhiều nhất là CMV 9 ca. giá trị định lượng cao nhất là 4150 x105 copies/ m. 67% số ca CMV nhiễm là đồng nhiễm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Khoảng 1/3 số ca CMV mắc bệnh tim bẩm sinh (Bảng 4). Bảng 3: Liệt kê vi khuẩn và vi nấm dương tính theo PCR (n=39) Tác nhân PCR dương Số ca Định lượng (10 5 copies/ml) Vi khuẩn M. pneumonia 9 1013,97; 80,00; 7,15; 5,50; 4,20; 3,60; 2,15; 1,90; 0,135 S.pneumonia 9 135,00; 29,00; 18,50; 10,00; 3,98; 3,45; 3,18; 2,60; 0,33 H. influenzae 4 120,00; 14,00; 12,50; 4,55 A. baumannii 2 3,45; 3,25 P. aeruginosa L. pneumophila H. influenzae type B E.faecalis S.epidermidis M.tuberculosis 1 1 1 1 1 1 210,00 200,00 14,50 3,84 3,80 Bán định lượng Tổng 26 Vi nấm Aspergillus sp. Aspergillus flavus C. albicans C.parapsilosis P.carinii 4 2 1 1 1 33,00; 10,00; 9,26; 0,80 6500,00; 9,00 18000,00 3400,00 0,50 Tổng 8 Bảng 4: Liệt kê các tác nhân siêu vi dương tính theo PCR Tác nhân siêu vi PCR dương Số ca Định lượng (10 5 copies/ml) Cytomegalovirus 9 3250,00; 110,00; 9,00; 4,10; 4,10; 3,55; 3,50; 2,55; 0,235 R. syncytial virus 3 4150,00; 75,00; 41,00 Rhinovirus Adeno virus 2 2 2150,00; 10,50 4,85;0,20 Humanmetapneumo virus Para influenzaevirus 3 influenzaevirus A Para influenzaevirus 1 1 1 1 1 700,00 112,00 4,40 1,35 Tổng 17 Đặc điểm tế bào học dịch BAL Nghiên cứu có 52 ca làm được xét nghiệm tế bào học dịch BAL. Mật độ tế bào khác biệt nhiều giữa các ca, từ 5000 đến 980000 tế bào/ml (trung vị 60000/ ml). Mức độ viêm cao gặp ở 40% số ca, 33% là tình trạng viêm mạn tính. Loại viêm đa dạng tế bào chiếm 40% ca, thường gặp ở các ca phân lập được nấm qua cấy và PcR, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,033). Loại viêm ưu thế một dòng tế bào đa số là Lymphocyte, 35%. 88% các ca nhiễm M. pneumoniae có tình trạng viêm ưu thế Lymphocyte mức độ trung bình cao, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Có 67% trường hợp thành phần Lymphocyte cao ≥ 50%, 18% ca thực bào phế nang ≥ 50%. Trong 35% số ca tăng Eosinophil, có 4% ca Eosinophile > 10%. Ngoài ra còn có một số loại tế bào và thành phần khác trong dịch BAL với tần suất thấp. 7 ca có bọt bào, 4 có Mastocyte. 1 trường hợp phát hiện có thực bào ăn hồng cầu trên bệnh nhân xuất huyêt phế nang lan tỏa, 1 ca viêm phổi mô kẽ dạng Lymphocytescó Lymphoblast trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng Lymphocyte B, 1 ca có đại bào không nhân ăn thể mỡ trên bệnh nhi trào ngược dạ dày – thực quản. Một trong 2 ca dịch BAL có nhiều chất hoại tử là bênh nhi viêm phổi hoại tử do M. pneumoniae. 1 ca có sợi tơ nấm dài phân nhánh khi soi tế bào, cấy NTA ra C. albicans. 1 ca có sợi thực vật đang thoái hóa, trên bệnh nhi mềm sụn thanh quản trào ngược dạ dày thực quản. Ngoài ra cũng ghi nhậnmột số thành phần từ bên ngoài môi trường như amiang, sắt, bụi than. Các tế bào đặc biệt hướng chẩn đoán các bệnh phổi mạn như tê bào dạng biểu mô, tế bào biểu mô lát tầng, tế bào sợi non, tế bào trung mô, tế bào trung mạc cũng hiện diện (Bảng 5). BÀN LUẬN Tỷ lệ dương tính xác định được tác nhân nhờ cấy và PCR dịch BAL của chúng tôi khá cao đạt 71 %, so với tác giả Rayan là 50%(12) và tác giả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 29 Selimovic A là 80%(11). Tác nhân dương tính nhiều nhất của chúng tôi là S. pneumoniae, M. pneumoniae và CMV so tác giả Rayan là P. aeruginosa, còn tác giá Amia Selimovic là Streptococcus.(hình 3). Hình 3. So sánh đặc điểm tác nhân vi sinh dịch BAL qua cấy và PCR Cấy vi khuẩn, vi nấm là chuẩn vàng, nhưng thường khó mọc, nhất là khi đã dùng kháng sinh lâu dài, và việc chờ đợi kết quả ảnh hưởng nhiều đến quá trình điều trị. Eun Sun Kim nhận thấy việc sử dụng kháng sinh trước BAL có thể làm giảm tỷ lệ cấy dương. Tỷ lệ cấy dương là 63,4 % nếu dùng trong kháng sinh trong 3 ngày trước cấy BAL, giảm còn 57,6 % nếu dùng từ 3-14 ngày, 34,4 % nếu dùng trên 2 tuần(2). Kỹ thuật PCR chỉ tìm đoạn ADN có độ nhạy cao, và cho kết quả sau 24-48 giờ gửi mẫu, đã khắc phục được điểm yếu này.NJ. gadsby khảo sát khả năng phát hiện và độ chính xác của PCR đa giá cho S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, E. coli, K.pneumoniae, P. aeruginosa, và A. baumannii, cho thấy PCR có thể xác định số lượng vi khuẩn trong mẫu đàm khi nồng độ < 8000 CFU/ml.(3) PCR còn nhận diện được siêu vi và vi khuẩn không điển hình, những tác nhân thông thườngkhông cấy được. Tỷ lệ PCR dương trong nghiên cứu của chúng tôi là 66% so với cấy là 28%. Có 45% số ca PCR dương nhưng cấy âm, và chỉ 4% ca cấy dương nhưng PCR âm tính. Mặt khác, kỹ thuật PCR sử dụng trong nghiên cứu chưa có đoạn mồi cho Burkhoderia cepacia. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của sự phối hợp giữa 2 phương pháp cấy và PCR trong việc xác định tác nhân vi sinh. Bảng 5: Liệt kê các thành phần đặc biệt trong dịch BAL (N=52) Thành phần khác Tần số Bọt bào Mastocyte Tê bào dạng biểu mô Tế bào biểu mô lát tầng Tế bào sợi non Tế bào trung mô Tế bào trung mạc Tế bào gai Tế bào gai chuyển sản Tế bào sinh dưỡng Thể sắt Amiang Hemosiderin Mô hoại tử Bụi than Sợi thực vật Sợi tơ nấm 7 4 3 2 2 2 2 2 1 1 4 2 2 2 1 1 1 Cần lưu ý đến chất lượng mẫu đàm, dịch BAL giá trị hơn mẫu dịch khí quản hút qua mũi, và tải lượng vi sinh, để phân biệt nhiễm khuẩn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 30 hay thường trú không triệu chứng. NJ. Gadsby cấy định lượng dịch BAL song song với làm PCR, cho thấy đa số ca phân lập được 1 tác nhân có giá trị định lượng cao nhất, kèm một số tác nhân phối hợp với tỷ lệ thấp hơn. Một vài trường hợp cấy định lượng âm tính nhưng PCR lại có tải lượng rất cao, còn một số ca khác, kết quả cấy dương nhưng PCR lại âm. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 23% số ca dương tính ở cả hai phương pháp, nhưng chỉ có 3 ca cấy và PCR ra cùng 1 tác nhân, gồm 2 vi khuẩn và 1 vi nấm. Chúng tôi cũng gặp một số ca PCR dương tính tải lượng cao nhưng cấy lại âm, cũng như một số ca cấy dương nhưng PCR lại âm, tương tự như tác giả NJ Gadsby(3). Về mặt vi khuẩn, có 11 vi khuẩn cho kết quả dương trên PCR. Trong đó các vi khuẩn thường gặp như Streptococus pneumoniae 9 ca (15%), Mycoplasma pneumonia 9 ca (15%), các chủng H. influenzae 5 ca (8,3%), các vi khuẩn khác như P. aeruginosa, Staphylococus, Acinetobacter spp. Các tác nhân này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Phước Truyền trên viêm phổi kéo dài tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2010, cấy đàm dương tính với S. pneumoniae (15,4%), P. aeruginosa (9%), H. influenzae (7,7%), S. aureus (7,7%), Acinetobacter (2,6%)(1). Nuôi cấy vi khuẩn không điển hình rất khó khăn, đòi hỏi môi trường đặc biệt, ngược lại, PCR có thể xác định nhanh với độ đặc hiệu cao.Mariana Herrera nghiên cứu viêm phổi do L. pneumophila, M. pneumoniae, và C. pneumonia bằng mPCR đàm thấy độ đặc hiệu 77,8 đến 97,1%, độ nhạy khoảng 60%, và tỷ lệ M. pneumoniae cao hơn ở nhóm trẻ > 2 tuổi(4). Chúng tôi có 9 ca, 15%, PCRM. Pneumoniae dương tính, với tải trọng từ0,14x105đến 1014x105 copies/ml. Viêm phổi thường hiện diện khoảng 3-5% trường hợp nhiễm M. pneumonia. Tác giả Phan L.T.Hương khảo sát 252 trẻ viêm phổi, thấy có 18,6% PCR phết họng dương tính với M. pneumonia(10). Chúng tôi còn gặp 1 ca PCR dương tính với tải lượng 200 x105 cho L. pneumophila. Về siêu vi, tỷ lệ PCR dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 29%, thấp hơn so với nhiều tác giả khác trên thế giới, khoảng 45- 60%, do chúng tôi khảo sát dịch BAL, trên trẻ viêm phổi tái phát, kéo dài, còn các nghiên cứu trên thường lấy mẫu dịch đa dạng, trên trẻ viêm phổi cộng đồng. Trong 8 siêu vi được ghi nhận, CMV chiếm tỷ lệ cao nhất, 9 ca, 15%, trong đó 7 ca là đồng nhiễm. Ngoài ra cũng có R.syncytial virus, Adenovirus, Rhinovirus, Humanmetapneumovirus (HMPV), influenzaevirus A, Para influenzaevirus 1 và 3, phù hợp với các tác nhân thường gây viêm phổi trẻ em theo y văn(14). Tỷ lệ đồng nhiễm của chúng tôi là 34% cũng gần tương tự các nghiên cứu khác dao động từ 22-33%.Garcia- Garcia(5) khảo sát phổ siêu vi gây viêm phổi ở trẻ em, ghi nhận 73,4%dương tính, với RSV 41%, Rhinovirus 26 %, Adenovirus 18%, Humanbocar virus 18%, HMPV 7%, Para influezae 7%, và có 30% số ca là đồng nhiễm. Nghiên cứu chúng tôi có 9 ca nhiễm cMV, đều < 2 tuổi, 4 ca mang bệnh tim bẩm sinh, 2 ca diễn tiến nặng xin về, 5 ca đồng nhiễm tác nhân khác, thành phần tế bào đa dạng. Sonia M. Restrepo-Gualteros khảo sát 15 trẻ viêm phổi do CMV trung bình 3 tuổi, 87% các trường hợp có suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng. Trong 12 ca làm BAL, 9 ca có PCR CMV dương, 11 ca có kết quả tế bào viêm ưu thế Neutrophil, 5 casinh thiết phổi dương tính với CMV. Tác giả kết luận phương pháp tốt nhất chẩn đoán xác định viêm phổi do CMV là làm PCR dịch BAL(13) Nghiên cứu của Honda J. trên 363 người nhiễm CMV với 882 mẫu đàm, dịch BAL, máu và nước tiểu, khuyến cáodịch BAL có giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 100% và 98,8%,độ đặc hiệu và độ nhạy là 100% và 90,9%(7). Về mặt vi nấm, đa phần cấy ra C. albicansvà PCR ra Aspergilus. Các ca này thường có tình trạng viêm đa dạng tế bào mức độ trung bình- cao. Hình ảnh đại thể lúc soi thường ghi nhận nhiều đàm nhớt, có lúc đàm đặc. Chúng tôi cũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 31 ghi nhận các ca cấy nấm dương nhưng lại có PCR âm tính và các ca PCR dương tính với nấm nhưng cấy lại âm. Nghiên cứu của tác giả Wolfgang Mutschlechner cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR trong chẩn đoán nấm là 57% và 97%. Tác giả ghi nhận 14 trường hợp không tương thích trong kết quả, PCR phát hiện nấm trên 57,1% ca cấy âm(8). Chẩn đoán nhiễm nấm cần phối hợp lâm sàng và các xét nghiệm. Chúng tôi ghi nhận mật độ tế bào ở nhóm cấy BAL dương tính cao hơn hẳn nhóm âm, tương đồng với nghiên cứu của Najafi, nhưng thành phần tế bào của chúng tôi đa số là Lymphocyte ưu thế trên viêm phổi kéo dài, tái phát, còn của Najafi thường là cấp tính(9). Thành phần tế bào lymphô ưu thế cũng khác so với đại thực bào phế nang ưu thế theo các nghiên cứu trên trẻ bình thường(15). Tỷ lệ neutrophil nhóm cấy BAL dương tính cũng cao hơn nhóm âm. Tỷ lệ lymphô bào cao > 50% hướng đến viêm phổi tăng nhạy cảm hay viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu(6), chúng tôi gặp 67% trường hợp Lymphocyte ≥ 50%. Dịch BAL cũng ghi nhận một số tế bào và thành phần khác gợi ý một số tình trạng viêm phổi hít, viêm tiểu phế quản nút nhầy, viêm tổ chức hóa phổi, xuất huyết phế nang lan tỏa. cho thấy phần nào giá trị của BAL trong định hướng chẩn đoán bệnh lý phổi mạn. KẾT LUẬN Phân tích dịch BALvề mặt vi sinh và tế bào cung cấp thêm một phương tiện giúp chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em, nhất là trong những trường hợp bệnh tái phát kéo dài. KIẾN NGHỊ Kỹ thuật nội soi phế quản và làm BAL nên được áp dụng rộng rãi hơn trong chăm sóc bệnh lý hô hấp trẻ em. Phương pháp cấy và PCR nên được phối hợp đồng bộ nhằm nâng cao khả năng xác định tác nhân vi sinh gây bệnh. Đặc điểm tế bào học của dịch BAL nên được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn, trong mối liên hệ với tác nhân vi sinh và trong một số bệnh lý hô hấp đặc biệt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali A, et al (2013). “Role of Human Metapneumovirus, Influenza A Virus and Respiratory Syncytial Virus inCausing WHO-Defined Severe Pneumonia in Children in aDevelopingCountry”. PLoS One, Vol 8(9), pp.e74756. 2. Gadsby NJ (2015). “Templeton Development of two real-time multiplex PCR assays for the detection and quantification of eight key bacterial pathogens in lower respiratory tract infections”. Clinical Microbiology and Infection, Vol 21(8), pp.788e1-788e13. 3. García-Garcíaet ML (2012). “Spectrum of Respiratory Viruses in Children With Community-acquired Pneumonia”. Pediatric Infectious Disease Journal, Vol31(8), pp.808–813. 4. Herrera M (2016). “Comparison of serological methods withPCR-based methods for the diagnosis ofcommunity- acquired pneumonia caused byatypical bacteria”. Journal of Negative Results in BioMedicine, Vol 15(3), pp.2-11. 5. Honda J (2001). “ Clinical utility of capillary polymerase chain reaction for diagnosis of Cyto-megalovirus pneumonia”, Scand. J. Infect. Dis, Vol 33, pp.702–705. 6. Kim ES (2012). “Bacterial Yield from Quantitative cultures of Bronchoalveolar lavage Fluid in Patients with Pneumonia on antimicrobial therapy”. Korean j intern med, Vol 27, pp.156-162 7. Lê Phước Truyền (2011). Đặc điểm của viêm phổi kéo dài tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 2 năm 2010. Đại học Y dược Tp.HCM, tr9-40. 8. Mutschlechner W (2013). “Utility of PCR in Diagnosis of Invasive Fungal Infections: Real-Life Data from a Multicenter Study”. Journal of Clinical Microbiology, Vol 51(3), pp.863–868 9. Najafi N, Demanet C, Dab I, De Waele M, Malfroot A (2003).“Differential cytology of bronchoalveolar lavage fluid in asthmatic children”. Pediatr Pulmonol, Vol 35(4), pp.302-308. 10. Phan LT. Huong, Sasaki T, (2007). “ First Report on Clinical Features of Mycoplasma pneumoniae infections in Vietnamese Chidren”. Jpn J Infect Dis, Vol 60, pp.370-373. 11. Radhakrishnan D (2014). “Translational Research inPediatrics III:Bronchoalveolar Lavage”, Pediatrics, Vol 134 (1), pp.135-153. 12. Rayan ST, Khaild AA, Abdullah ST, Mukhtar G, Al-Shamrani A (2015). “Flexible bronchoscopy in children: Utility and complications”, Elsevier, Vol 3, pp.18-27. 13. Restrepo-Gualteros SM (2014). “Characterization of Cytomegalovirus Lung Infection in Non-HIV Infected Children”, Viruses Vol 6, pp.2038-2051. 14. Selimovic A, Pejčić T, Rančić M, Mujičić E, Bajrović K (2012). “Bronchoscopy and Bronchoalveolar Lavagein Children with Lower Airway Infection andMost Common Pathologic Microorganisms Isolated “Acta Facultatis Medicae Naissensis, Vol 29 (1), pp.17-21. 15. Sias SMA, Domingues ACB, Mannarino RV. (2009).“Pediatric Bronchoscopy”. Global Perspectives on Bronchoscopy, pp.177-200. 16. Vece T, Leland LF (2010).“Interstitial lung disease in childrenolder than 2 years Pediatric Allergy”. Immunol and Pulmonol, Vol 123 (1), pp.33-44. 17. Wood RE (2010). “Whole-Lung Lavage”. Paediatric Bronchoscopy, Karger chapter 7 Vol 38, pp.75-83. Ngày nhận bài báo: 06/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/07/2018