Đặc điểm đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị trên trẻ viêm dạ dày do helicobacter pylori tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ VIÊM DẠ DÀY DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Tăng Lê Châu Ngọc*, Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Minh Ngọc*, Nguyễn Trọng Trí*, Võ Hoàng Khoa*, Võ Thị Vân*, Nguyễn Thị Hồng Loan*, Nguyễn Thị Kim Ngân*, Lâm Bội Hy* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị lần đầu trên trẻ viêm dạ dày do H. pylori. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp được chẩn đoán viêm dạ dày H. pylori dương tính tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 04/2017 đến 04/2018. Kết quả: 126 trường hợp viêm dạ dày do H. pylori tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 được đưa vào lô nghiên cứu. Tỉ lệ mắc bệnh nữ:nam là 1,17:1. Tuổi trung bình là 7,3 tuổi, trong đó 86,5% trẻ ở nhóm 5-10 tuổi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng (97,5%). Kết quả nội soi cho thấy sang thương viêm dạng nốt chiếm tỉ lệ cao nhất (95,3%), kế đến là sang thương viêm sung huyết (39,7%). Về vị trí tổn thương, sang thương ở hang vị chiếm tỉ lệ cao nhất (96,8%), kế đến là sang thương ở thân vị (59,5%). Kết quả giải phẫu bệnh có 100% mẫu sinh thiết có thâm nhiễm tế bào lympho, 81,5% mẫu thâm nhiễm BCĐNTT, 36,5% mẫu có nang lympho. Có 42,1% trẻ nhiễm dòng H. pylori có CagA dương tính. Có 100% trường hợp nhiễm dòng H. plylori mang VacA, trong đó tỉ lệ s1m1, s1m2 và s2m2 lần lượt là 60,3%, 38,1% và 1,6%. Kháng clarithromycin chiếm tỉ lệ cao nhất (95,3%), kế đến là kháng amoxicillin (50,5%); 43,9% kháng levofloxacin; 25,2% kháng metronidazole; kháng tetracycline chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,9%). Tỉ lệ tiệt trừ thành công chung của phác đồ đầu tay là 62,7%, trong đó tỉ lệ tiệt trừ thành công khi điều trị theo kháng sinh đồ là 60,8% và khi không có kháng sinh đồ là 73,7%. Tỉ lệ trẻ có triệu chứng sau khi điều trị giảm đáng kể so với trước khi điều trị. Buồn nôn, nôn giảm từ 48,4% còn 4,8% có ý nghĩa thống kê (p=0,03). Ợ hơi, ợ chua giảm từ 47,6% còn 6,3% có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Đau bụng giảm từ 97,5% còn 31,7% và đầy bụng khó tiêu giảm từ 24,6% còn 0,8%. Đối với nhóm điều trị theo kháng sinh đồ, tỉ lệ tiệt trừ thành công ở những trẻ có dùng bismuth cao hơn trẻ không có dùng bismuth (PPIs - Amoxicillin liều chuẩn - Metronidazole - bismuth 75% so với PPIs - Amoxicillin liều chuẩn - Metronidazole 55%, PPIs - Amoxicillin liều cao - Metronidazole - Bismuth 86% so với PPIs - Amoxicillin liều cao - Metronidazole 48%) có ý nghĩa thống kê (p=0,04). Trong nhóm có dùng bismuth, tỉ lệ tiệt trừ thành công ở những trẻ dùng amoxicillin liều cao cao hơn trẻ dùng Amoxicillin liều chuẩn (86% và 75%) có ý nghĩa thống kê (p=0,04). Trong nhóm kháng Amoxicillin dùng amoxicillin liều cao thất bại tiệt trừ (38,5%), tỉ lệ thất bại tiệt trừ ở trẻ nhiễm dòng H. pylori CagA dương tính cao hơn dòng CagA âm tính (53,3% so với 46,7%) có ý nghĩa thống kê (p=0,04), tỉ lệ thất bại tiệt trừ ở trẻ không có dùng phối hợp bismuth cao hơn trẻ có dùng thêm bismuth (86,7% so với 13,3%) có ý nghĩa thống kê (p=0,003). Kết luận: Kháng Clarithromycin và Amoxicillin chiếm tỉ lệ cao (95,3% và 50,5%). Tỉ lệ tiệt trừ thành công chung của phác đồ đầu tay thấp (62,7%). Tỉ lệ tiệt trừ thành công ở những trẻ có dùng Bismuth cao hơn trẻ không có dùng Bismuth có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm có dùng Bismuth, tỉ lệ tiệt trừ thành công ở những trẻ dùng amoxicillin liều cao cao hơn trẻ dùng Amoxicillin liều chuẩn có ý nghĩa thống kê. Từ khoá: đề kháng kháng sinh *Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: BS. Tăng Lê Châu Ngọc Email: tanglechaungoc@yahoo.com 110 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AND TREATMENT RESPONSE IN CHILDREN WITH HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Tang Le Chau Ngoc, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Minh Ngoc, Nguyen Trong Tri, Vo Hoang Khoa, Vo Thi Van, Nguyen Thi Hong Loan, Nguyen Thi Kim Ngan, Lam Boi Hy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 110 - 119 Objective: Evaluation of antimicrobial resistance and first-line treatment in children with H. pylori gastritis. Methods: Case series withall patients diagnosed H.pyloripositive gastritis at Children’s Hospital 2 from April 2017 to April 2018. Results: 126 cases with H. pylorigastritis in Gastro-Enterology Department, Children’s Hospital 2 were enrolled in this study. The girl to boy ratio was 1.17:1. The mean age was 7.3 years, of note 86.5% of patients were from five to ten. Pain abdomen was the most common symptom (97.5%). The result of upper endoscopy found that lesion of nodular inflammation stayed the highest rate (95.3%), less common were lesion of hyperemic inflammation (39.7%). Lesions located in antrum were the most common (96.8%), followed by lesions in the body of stomach (59.5%). The histopathological results showed that there were 100% biopsie samples with lymphocytic infiltration, 81.5% with neutrophilic infiltration and 36.5% with lymphoid follicles. 42.1% of patients infected withH.pyloriCagA positive strain. 100% of cases infected with H.pyloricarriedVacA genotype, of which the rates of s1m1, s1m2 and s2m2 were 60.3%, 38.1% and 1.6% respectively. Clarithromycin resistance occupied the highest rate (95.3%), followed by amoxicillin resistance (50.5%), 43.9% levofloxacin resistance, 25.2% metronidazole resistance, resistance of tetracycline had the lowest rate (1.9%). The overall eradication rates of first-line antibiotic regimens were 62.7%,of which the eradication success rates within treatment based on antibiogram and without antibiogram were 60.8% and 73.7%, respectively. The rate of symptomatic patients after treatment remarkably decreased lower than before treatment. Nausea, vomiting significantly declined from 48.4% to 4.8% (p=0.03). Belching, heartburn falled from 47.6% to 6.3%, with statistical significance (p<0.001).Epigastric pain dropped from 97.5% to 31.7% and flatulence – dyspepsia from 24.6% to 0.8%. In group of treatment based on antibiogram, the eradication success rate in children with bismuth was statistical significantly higher than those without bismuth (PPIs -standard-dose amoxicillin - metronidazole - bismuth 75% vs PPIs -standard-dose amoxicillin - metronidazole 55%, PPIs-high-dose amoxicillin- metronidazole - bismuth86% vs PPIs - high-dose amoxicillin- metronidazole 48%) (p=0.04). In group with bismuth, patients treated with high-dose amoxicillin had a higher eradication rate as compared with standard-dose amoxicillin, with statistical significance (p=0.04). In the group amoxicillin resistance, using high-dose amoxicillin had 38.5% of eradication failure rate. The eradication failure rate in patients infected with H.pyloriCagA positive strains was significantly higher than those with H.pyloriCagA negative (53.3% vs 46.7%; p=0.04). The eradication failure rate in children with treatment without bismuth was significantly higher in comparison to those treated with bismuth (86.7% vs 13.3%; p=0.003). Conclusion: The resistance rates to clarithromycin and amoxicillin stayed high (95.3% and 50.5%, respectively). The overall eradication rate of first-line antibiotic regimen was low (62.7%). The eradication success rate in patients with bismuth was significantly higher than those without bismuth. In the group using the combination of bismuth therapy, there was a statistical significance of the eradication success rate in children with high-dose amoxicillin which was higher than standard-dose amoxicillin. Keywords: antimicrobial resistance Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ thể. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị trên trẻ viêm dạ H. pylori cũng là tác nhân nhiễm khuẩn phổ dày do Helicobacter pylori” để tìm câu trả lời cho biến nhất ở loài người. Ước tính có khoảng 50% các câu hỏi: Tỉ lệ đề kháng của H. pylori đối với dân số thế giới nhiễm H. pylori, và con số này lên một số kháng sinh đang sử dụng ở trẻ viêm dạ đến 80 - 90% ở các nước đang phát triển(6). dày chưa được điều trị tiệt trừ là bao nhiêu? Tỉ lệ Mặc dù H. pylori chỉ gây bệnh tật trên trẻ tiệt trừ thành công H. pylori với phác đồ đầu khoảng 20% dân số phơi nhiễm, chi phí cho việc tiên là bao nhiêu? Liệu có yếu tố nào ảnh hưởng điều trị các bệnh tật liên quan đến H. pylori lên hiệu quả tiệt trừ H. pylori không? Kết quả không hề nhỏ. Đặc biệt là trong tình hình đề nghiên cứu sẽ góp phần giúp chọn lựa phác đồ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, làm giảm điều trị ban đầu hiệu quả và phù hợp. hiệu quả các phác đồ tiệt trừ ban đầu, dẫn đến Mục tiêu nghiên cứu việc trẻ phải uống nhiều thuốc, đổi nhiều phác đồ. Thất bại điều trị là chủ đề cần được quan Xác định tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng và tâm đối với các nhà lâm sàng. H. pylori đề kháng đặc điểm nội soi của trẻ viêm dạ dày do H. pylori. kháng sinh được xem là nguyên nhân chủ yếu Xác định tỉ lệ đề kháng đối với một số kháng của thất bại điều trị(7,12). sinh đang sử dụng: Amoxicillin, Clarithromycin, Tình trạng H. pylori kháng thuốc đang tăng Metronidazole, Levofloxacin, Tetracycline trên lên nhanh chóng và lan rộng. Trên thế giới, theo trẻ viêm dạ dày do H. pylori. phân tích gộp của Ghotaslou và cộng sự (2015), Xác định tỉ lệ trẻ tiệt trừ thành công H. pylori tỷ lệ H. pylori đề kháng với Amoxicillin, và tỉ lệ trẻ cải thiện triệu chứng lâm sàng sau 8 Metronidazole, Tetracycline, Levofloxacin, và tuần điều trị. Clarithromycin lần lượt là 14,67%; 47,22%; Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng lên hiệu quả 11,7%; 18,94% và 19,74%(6). trong đó tại Châu Á, tiệt trừ H. pylori. tỷ lệ H. pylori đề kháng với Amoxicillin, ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Metronidazole, Tetracycline, Levofloxacin, và Đối tượng nghiên cứu Clarithromycin là 23,61%; 46,57%; 7,38%; 25,28% Các trường hợp được chẩn đoán viêm dạ và 27,46%(6). dày H. pylori dương tính và chưa được điều trị Tại Việt Nam, tác giả Trần Thanh Bình H. pylori trước đó. nghiên cứu ở bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Số lượng bệnh: 126. Bạch Mai (2008) cho thấy tỉ lệ H. pylori đề kháng nguyên phát với metronidazole, Tiêu chuẩn chọn bệnh clarithromycin, levofloxacin, tetracycline và Bệnh nhi được chẩn đoán viêm dạ dày H. amoxicillin là 69,9%; 33%, 18,4%; 5,8% và 0%(1). pylori dương tính tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ Nghiên cứu đa trung tâm ở thành phố Hồ Chí 04/2017 đến 04/2018. Minh của Phạm Hùng Vân (2016) cho kết quả Tiêu chuẩn chẩn đoán tỉ lệ H. pylori đề kháng với các loại kháng sinh Theo phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhi tăng lên: Metronidazole 37,8%; Clarithromycin Đồng 2, bệnh nhi được chẩn đoán viêm dạ dày 85,5%; Levofloxacin 24,4%; Tetracycline 23,8% do H. pylori dựa vào: và Amoxicillin 10,4%(3). Triệu chứng lâm sàng liên quan. Thực tế lâm sàng những năm qua, chúng tôi Hình ảnh vi thể của viêm dạ dày trên giải nhận thấy rằng tỉ lệ trẻ viêm loét dạ dày tá tràng phẫu bệnh. do H. pylori thất bại với phác đồ đầu tay rất cao. Có nhiễm H. pylori. Chẩn đoán nhiễm H. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có thống kê cụ pylori theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiêu hóa 112 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Gan mật Dinh dưỡng Châu Âu và Bắc Mỹ 14 ngày hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth. (ESPGHAN và NASPGHAN)(17): Nhạy Clarithromycin, kháng Metronidazole: Cấy H. pylori dương tính hoặc PPIs + Amoxicillin + Clarithromycin liều chuẩn H. pylori dương tính trên giải phẫu bệnh và ít 14 ngày hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth. nhất 1 xét nghiệm khác dương tính trên mô học Kháng Clarithromycin, kháng Metronidazole: (urease test hay PCR H. pylori). PPIs + Amoxicillin + Metronidazole 14 ngày với Chưa được điều trị H. pylori trước đó. amoxicillin liều cao hoặc phác đồ có Bismuth. Tiêu chuẩn loại trừ Lựa chọn phác đồ đầu tiên theo khuyến cáo nếu nuôi cấy H.pylori không mọc: PPIs + Amoxicillin Sử dụng PPI trong vòng 2 tuần trước khi + Metronidazole 14 ngày với Amoxicillin liều cao nội soi. hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth. Sử dụng kháng sinh, bismuth trong vòng 2 – Đánh giá kết quả tiệt trừ H. pylorisau 8 tuần 4 tháng trước khi nội soi. (ngưng kháng sinh 4 tuần, ngưng PPIs 2 tuần) Không đồng ý tham gia nghiên cứu trong dựa vào xét nghiệm kháng nguyên phân theo diễn tiến nghiên cứu. khuyến cáo của Espghan/Naspghan 2016(17). Phương pháp nghiên cứu Phân tích dữ liệu Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Nhập dữ liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 Cách tiến hành và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Bệnh nhi được nội soi thực quản, dạ dày, tá Stata 12. tràng bởi các bác sĩ khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi Y đức Đồng 2, đánh giá tổn thương theo phân loại Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Sydney, lấy 2 mẫu sinh thiết từ hang vị thử Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số nghiệm urease nhanh và giải phẫu bệnh, 1 mẫu 919/CĐT-NĐ2. sinh thiết hang vị gần thân vị gửi cấy, kháng sinh đồ và PCR H. pylori. KẾT QUẢ Trong thời gian chờ kết quả cấy H. pylori (2 Trong khoảng thời gian từ tháng 04/2017 đến tuần), bệnh nhi được chẩn đoán viêm dạ dày do tháng 04/2018 chúng tôi thu thập được 126 H. pylori được điều trị khởi đầu 2 tuần PPIs để trường hợp thỏa tiêu chí đưa vào lô nghiên cứu. ức chế toan tốt. Khi có kết quả cấy, bệnh nhi sẽ Tỉ lệ mắc bệnh nữ:nam là 1,17:1, tuổi trung bình được điều trị tiệt trừ H. pylori theo phác đồ của là 7,3 ± 2,2 tuổi,trong đó nhóm tuổi 5-10 tuổi Bệnh viện Nhi Đồng 2: phối hợp 1 PPIs và 2 loại chiếm tỉ lệ cao nhất (86,5%). Triệu chứng lâm kháng sinh trong 14 ngày, nếu cấy dương tính, sàng thường gặp nhất là đau bụng (97,5%), trong lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn của kháng đó 48% trẻ đau thượng vị và 37,4% trẻ có đau sinh đồ, nếu cấy âm tinh, lựa chọn kháng sinh thức giấc ban đêm (Bảng 1). theo khuyến cáo. Sau khi dùng kháng sinh đủ 14 Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng (N=126) ngày, tiếp tục dùng PPIs đủ 6 tuần. Triệu chứng Tần số (N=126) Tỉ lệ % Lựa chọn phác đồ tiệt trừ đầu tiên theo Đau bụng 123 97,5 Đau thượng vị 59 48 kháng sinh đồ: Đau quanh rốn 56 45,5 Nhạy Clarithromycin, nhạy Metronidazole: Đau khắp bụng 8 6,5 Đau thức giấc ban đêm 46 37,4 PPIs + Amoxicillin + Clarithromycin liều chuẩn Buồn nôn, nôn 61 48,4 14 ngày. Ợ hơi, ợ chua 60 47,6 Kháng Clarithromycin, nhạy Metronidazole: Đầy bụng, khó tiêu 31 24,6 PPIs + Amoxicillin + Metronidazole liều chuẩn Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Kết quả nội soi cho thấy sang thương viêm chuyển hóa trung gian (40,5%) và chuyển hóa dạng nốt chiếm tỉ lệ cao nhất (95,3%), kế đến là chậm (6,3%) (Bảng 2). sang thương viêm sung huyết (39,7%). Về vị trí Trong 126 ca gửi cấy H. pylori, có 107 tổn thương, sang thương ở hang vị chiếm tỉ lệ (84,9%) ca cấy dương tính được làm kháng cao nhất (96,8%), kế đến là sang thương ở thân vị sinh đồ, tỉ lệ kháng clarithromycin, (59,5%). Có 58% trẻ có sang thương phối hợp ở amoxicillin, metronidazole, levofloxacin và hang vị và thân vị. Đặc biệt có 11% trẻ có sang tetracycline lần lượt là 95,3%, 50,5%), thương toàn bộ dạ dày và 72% trẻ có kèm sang 25,2%,43,9% và 1,9% (Bảng 3). thương viêm dạng nốt ở hành tá tràng (Bảng 2). Bảng 3 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh (n=107) Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng (N=126) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Tần số Tỉ lệ (%) Tần số Clarithromycin 102 95,3 Triệu chứng Tỉ lệ % (N=126) Amoxicilin 54 50,5 Sang thương trên nội soi Levofloxacin 47 43,9 Viêm dạng nốt 120 95,3 Metronidazole 27 25,2 Viêm sung huyết 50 39,7 Tetracycline 2 1,9 Viêm xuất huyết 3 2,4 Bảng 4. Phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori Viêm trợt 3 2,4 Phác đồ điều trị (N=126) Tần số Tỉ lệ (%) Vị trí sang thương Hang vị 122 96,8 PPIs-AC 05 4,7 Thân vị 75 59,5 PPIs-AchM 51 47,6 Cấy dương tính Thân vị và hang vị 73 58 PPIs-AcM 25 23,4 (n=107) Phình vị 7 5,6 PPIs-AchMB 4 3,7 Toàn bộ dạ dày 14 11 PPIs-AcMB 22 20,6 Viêm tá tràng dạng nốt 91 72,2 Cấy âm PPIs-AchM 12 63,2 Đặc điểm giải phẫu bệnh tính(n=19) PPIs-AcM 07 36,8 Thâm nhiễm lympho 126 100 Thâm nhiễm BCĐNTT 103 81,5 PPIs: Proton-pump inhibitors, Ach: Amoxicillin liều Nang lympho 46 36,5 chuẩn, Ac: Amoxicillin liều cao, M: Metronidazole, B: Sinh học phân tử bismuth, C: Clarithromycin CagA Trẻ được điều trị theo phác đồ của bệnh viện Âm tính 73 57,9 Dương tính 53 42,1 Nhi Đồng 2, 107 ca cấy dương tính được điều trị VacA theo hướng dẫn của kháng sinh đồ, trong đó có s1m1 76 60,3 47 (43,9%) ca dùng Amoxicillin liều cao và 26 s1m2 48 38,1 s2m2 2 1,6 (38,8%) ca dùng thêm Bismuth. Có 19 ca cấy âm Tỉ lệ kiểu hình CYP2C19 tính được điều trị theo khuyến cáo, trong đó có 7 Chuyển hóa trung gian 51 40,5 (36,8%) ca dùng Amoxicillin liều cao và 12 Chuyển hóa nhanh 67 53,2 (63,2%) ca dùng Amoxicillin liều chuẩn (Bảng 4). Chuyển hóa chậm 8 6,3 Loại PPIs được chọn dựa theo kiểu hình Kết quả giải phẫu bệnh có 100% mẫu sinh CYP2C19. thiết có thâm nhiễm tế bào lympho. Có 81,5% Bảng 5. Tỉ lệ tiệt trừ thành công (N=126) mẫu thâm nhiễm BCĐNTT. Có 36,5% mẫu có Kết quả điều trị Tỉ lệ tiệt trừ nang lympho. Kết quả sinh học phân tử có 100% Tổng p thành công Thành công Thất bại n/N mẫu có PCR H. pylori dương tính. Có 42,1% trẻ n/N(%) (%) Cấy dương 0,283 nhiễm dòng H. pylori có CagA dương tính. Có 65/107 (60,8) 42/107 (39,2) 107 (100) 100% trường hợp nhiễm dòng H. plylori mang tính N=107 Cấy âm tính 14/19 (73,7) 5/19 (26,3) 19 (100) VacA, trong đó tỉ lệ s1m1, s1m2 và s2m2 lần lượt N=19 là 60,3%, 38,1% và 1,6%. Đa số trẻ có kiểu hình Tổng 79/126 (62,7) 47/126 (37,3) 126 (100) CYP2C19 chuyển hóa nhanh (53,2%), kế đến là 114 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Tỉ lệ tiệt trừ thành công chung của phác đồ thống kê (p=0,04) (Bảng 7). Trong nhóm kháng đầu tay là 62,7%, khi điều trị theo kháng sinh đồ amoxicillin dùng amoxicillin liều cao thất bại tiệt là 60,8% và khi không có kháng sinh đồ là 73,7%, trừ (38,5%), tỉ lệ thất bại tiệt trừ ở trẻ nhiễm dòng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,283) H. pylori CagA dương tính cao hơn dòng CagA (Bảng 5). Tỉ lệ trẻ có triệu chứng sau khi điều trị âm tính (53,3% so với 46,7%) có ý nghĩa thống kê giảm đáng kể so với trước khi điều trị. Buồn (p=0,04), tỉ lệ thất bại tiệt trừ ở trẻ không có dùng nôn, nôn giảm từ 48,4% còn 4,8% có ý nghĩa phối hợp bismuth cao hơn trẻ có dùng thêm thống kê (p=0,03). Ợ hơi, ợ chua giảm từ 47,6% bismuth (86,7% so với 13,3%) có ý nghĩa thống còn 6,3% có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Đau kê (p=0,003) (Bảng 8). bụng giảm từ 97,5% còn 31,7% và đầy bụng khó Bảng 8. Nhóm kháng amoxicillin dùng amoxicillin tiêu giảm từ 24,6% còn 0,8% (Bảng 6). liều cao có thất bại tiệt trừ (N=39) Bảng 6. Tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng sau 8 Đặc điểm N=39 Tỉ lệ thất bại N=15 p tuần điều trị (N=126) CagA Dương 08/15(53,3) 0,04 Tỉ lệ triệu Tỉ lệ triệu Âm 07/15(46,7) Triệu chứng lâm chứng trước chứng sau p Dùng bismuth Có 02/15(13,3) 0,003 sàng điều trị n/N(%) điều trị n/N(%) Không 13/15(86,7) Đau bụng 123/126 (97,5) 40/126 (31,7) 0,5 Buồn nôn, nôn 61/126 (48,4) 6/126 (4,8) 0,03 BÀN LUẬN Ợ hơi, ợ chua 60/126 (47,6) 8/126 (6,3) <0,001 Tuổi trung bình của trẻ trong nghiên cứu là Đầy bụng khó tiêu 31/126 (24,6) 1/126 (0,8) 0,2 7,26 ± 2,2, tương tự nghiên của các tác giả khác: Bảng 7. Tỉ lệ tiệt trừ của các phác đồ Dương Thị Thanh (7,9 ± 2,8)(5). Phần lớn trẻ Thành công Phác đồ N=126 OR p nằm ở độ tuổi 5 -10 tuổi (86,5%), tương tự n/N(%) nghiên cứu của tác giả Dương Thị Thanh với PPI-AC 03/05 (60) 1 57,7% trẻ 6 -10 tuổi và tác giả Lê Thị Hương, PPI-AchM 28/51 (55) 1,2 (0,2-8) Cấy 68% trẻ 8 – 10 tuổi (68%)(5,9). Không có sự khác dương PPI-AcM 12/25 (48) 1,6 (0,2-11,4) N=107 PPI-AchMB 03/04 (75) 0,5 (0,03-9) biệt về phân bố giới tính, tỉ lệ nam:nữ là 1:1,17, (10) PPI-AcMB 19/22 (86) 0,2 (0,03-2,1) 0,04 tương tự Lê Thị Minh Hồng (1:1,24) , (19) Cấy âm PPI-AchM 10/12 (83,3) Schwarzer và cộng sự (1:1,03) . N=19 PPI-AcM 04/07 (57) 0,3 Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất s1m1 41/76 (54) 1 97,5%, theo Lê Thị Hương là 93,8%(9), Đau VacA s1m2 37/48 (77) 0,35 (0,2-0,8) thượng vị hay đau quanh rốn thường gặp s2m2 ½ (50) 1,2 (0,1-19,4) 0,02 (48% và 45,5%), tương tự nghiên cứu của Lê Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả Thị Hương (39,3% và 54,7%), Nguyễn Thị Việt điều trị, tỉ lệ tiệt trừ thành công ở trẻ nhiễm dòng Hà (51,9% và 17,3%), Tống Quang Hưng H. pylori mang VacA s1m1 thấp hơn trẻ nhiễm (33,8% và 50,6%)(9,15). dòng VacA s1m2 (54% và 77%) có ý nghĩa thống Sang thương viêm nốt trên nội soi là những kê (p=0,02). Đối với nhóm điều trị theo kháng nốt tăng sinh lympho có đường kính 1-4 mm, bề sinh đồ, tỉ lệ tiệt trừ thành công ở những trẻ có mặt trơn láng và có cùng màu với vùng niêm dùng bismuth cao hơn trẻ không có dùng mạc xung quanh. Trẻ viêm dạ dày do H. pylori bismuth (PPI-AchMB 75% so với PPI-AchM sang thương viêm dạng nốt hang vị thường gặp 55%, PPI-AcMB 86% so với PPI-AcM 48%) có ý hơn người lớn, sang thương viêm nốt có thể tồn nghĩa thống kê (p=0,04) (Bảng 7). Trong nhóm có tại nhiều tháng hay nhiều năm sau điều trị tiệt dùng bismuth, tỉ lệ tiệt trừ thành công ở những trừ H. pylori. Sang thương dạng nốt của nghiên trẻ dùng amoxicillin liều cao cao hơn trẻ dùng cứu chiếm tỉ lệ cao nhất 95,3%, của Nijevitch và amoxicillin liều chuẩn (86% và 75%) có ý nghĩa cộng sự (2004) là 79,67%. H. pyloricư trú chủ yếu Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 với mật độ cao nhất ở hang vị so với các vùng Clarithromycin là kháng sinh chủ lực trong điều khác của dạ dày, do vậy quá trình viêm cũng trị H. pylori, do vậy việc đánh giá đề kháng với diễn ra ưu thế ở hang vị rồi lan đến các vùng clarithromycin rất quan trọng. Theo các nghiên khác của dạ dày. Chúng tôi ghi nhận có 96,8% cứu trong những năm gần đây ở trẻ em Việt trẻ viêm hang vị. Nam, tỉ lệ kháng clarithromycin cũng tăng dần Hầu hết các trường hợp nhiễm H. pylori ở trẻ theo thời gian. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn em sẽ diễn tiến thành tình trạng viêm dạ dày Thị Việt Hà năm 2012 và Nguyễn Thị Út năm mạn tính, có thể thành viêm dạ dày hoạt động, 2011-2013 cho thấy tỉ lệ kháng clarithromycin là viêm dạ dày không teo(21). Tổn thương trên giải 50,9% và 56,6%(14,16), theo Nguyễn Phúc Thịnh phẫu bệnh thường gặp là thâm nhiễm tế bào 2014 là 87,55%(13), theo Lê Thị Minh Hồng 2015 là lympho, thâm nhiễm BCĐNTT ít gặp hơn, có thể 73,13%(10), theo Dương Thị Thanh 2016 lên đến hiện diện nang lympho(21). Chúng tôi ghi nhận tỉ 96,2%(5). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy lệ thâm nhiễm lympho và có nang lympho là tỉ lệ kháng clarithromycin lên đến 95,3% (Bảng 100% và 36,5%. Hiện nay tỉ lệ thất bại tiệt trừ H. 9). Theo phân tích gộp của tác giả Ghotaslou và pylori ở trẻ em gia tăng đáng kể ở các quốc gia cộng sự năm 2015, tỉ lệ H. pylori kháng đang phát triển, trong đó có Việt Nam. H. pylori clarithromycin chung ở trẻ em toàn cầu là đề kháng kháng sinh là nguyên nhân chính gây 19,74%(6), thấp hơn các nghiên cứu trong nước. thất bại tiệt trừ. Amoxicillin được khuyến cáo Tuy nhiên điểm tương đồngcác nghiên cứu dùng trong phác đồ bộ ba đầu tay điều trị H. trong nước và khu vực châu Á là tỉlệ kháng pyloriở trẻ em(17). Tình hình kháng amoxicillin ở clarithromycin có xu hướng tăng dần theo thời trẻ em Việt Nam những năm gần đây tăng lên gian, theo Ghotaslou tỉ lệ kháng clarithromycin ở đáng kể. Năm 2012, tỉ lệ kháng amoxicillin trong châu Á tăng từ 15,28% trong năm 2009 lên nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Việt Hà tại 32,46% trong năm 2014(6) (Bảng 9). bệnh viện Nhi Trung Ương chỉ có 0,5%(16), của Bảng 9. Tỉ lệ kháng kháng sinh ở trẻ em Việt Nam Nguyễn Thị Út từ 2011 đến 2013 tại bệnh viện Tỉ lệ kháng kháng sinh (14) Tác giả AMO Nhi Trung Ương tăng lên 18,3% , của Nguyễn CLA (%) MET (%) LEV (%) TET (%) (%) Phúc Thịnh 2014 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cho là N.T.V.Hà 0,5 50,9 65,3 KĐC KĐC 20,8%(13), của Lê Thị Minh Hồng 2015 là 20,9%, 2012 (10) N.T. Út 2011- của tác giả Dương Thị Thanh 2016 là 53,9% , 18,3 56,6 29,2 KĐC KĐC nghiên cứu của chúng tôi từ tháng 04 năm 2017 2012 N.P. Thịnh 20,8 87,55 66,7 25 29,2 đến tháng 04 năm 2018, tỉ lệ kháng amoxicillin 2014 cũng lên đến 50,5% (Bảng 9). Theo Ghotaslou và L.T.M. Hồng 20,9 73,13 25,37 16,42 7,46 cộng sự (2015), tỉ lệ kháng amoxicillin chung 2015 D.T. Thanh 53,9 96,2 42,3 42,3 1,3 toàn cầu khoảng 14,67%. Tỉ lệ kháng amoxicillin 2016 rất cao ở Nam Phi, Ấn Độ, Nigeria và Colombia, Chúng tôi 50,5 95,3 25,2 43,9 1,9 97,5%, 72,5%, 66% và 20,5%(6). Tần suất kháng 2017-2018 amoxicillin rất thay đổi ở Châu Á, từ 0% ở AMO: Amoxicillin, CLA: clarithromycin, Malaysia và Đài Loan, 0,3% ở Trung Quốc, 8,2% MET: Metronodazole, LEV: Levofloxacin, ở Nhật; đến 72,5% ở Ấn Độ(6). TET: Tetracyclin, KĐC: Không đề cập Nhìn chung, tỉ lệ đề kháng với các loại kháng Metronidazole cũng là một trong ba loại sinh của H. pylori khá khác nhau giữa các nghiên kháng sinh được dùng trong phác đồ đầu tay cứu trên trẻ em Việt Nam. Tuy nhiên điểm tiệt trừ H. pylolri. Tỉ lệ kháng metronidazole theo tương đồng giữa các nghiên cứu là kháng nghiên cứu của chúng tôi là 25,2%, tương tự với clarithromycin chiếm tỉ lệ cao nhất. nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Út năm 2011- 116 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học 2013 tại bệnh viện Nhi Trung Ương và nghiên trị và H. pylori kháng kháng sinh. Để tránh cứu gần đây của tác giả Lê Thị Minh Hồng năm phải điều tra sâu hơn, đồng thời giảm nguy cơ 2015 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (29,2% và tạo ra những dòng vi khuẩn kháng thuốc thứ 25,37%)(10,14), thấp hơn Nguyễn Thị Việt Hà năm phát, phác đồ đầu tay thông thường chỉ nên sử 2012 tại bệnh viện Nhi Trung Ương (65,3%) và dụng khi hiệu quả của phác đồ đó phải đạt > Nguyễn Phúc Thịnh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 90%. Ở trẻ em, mục tiêu này chưa đạt được. năm 2014 cũng cho rằng tỉ lệ kháng Do đó, rất cần cần thiết thực hiện nghiên cứu metronidazole rất cao (65,3% và 66,7%) (13,16). Tỉ lệ đánh giá hiệu quả các phác đồ ở từng quốc gia, kháng chung với metronidazole trên thế giới là từng khu vực để giảm thiểu thất bại tiệt trừ, 47,22%, theo thứ tự giảm dần ở các khu vực: vấn đề này đặc biệt quan trọng và cần thiết ở Châu Phi 75,02%, Nam Mỹ 52,85%, Châu Á những nơi chưa thể thực hiện kháng sinh đồ. 46,57%; Châu Âu 31,19%; Bắc Mỹ 30,5%(6) Ở các Tỉ lệ tiệt trừ thành công của phác đồ đầu tay ở nước phát triển, khoảng 30% dòng H. pylori các nghiên cứu trong nước và ngoài nước còn kháng metronidazole, trong khi ở các nước đang thấp. Theo Dương Thị Thanh tại bệnh viện phát triển, tỉ lệ này rất cao, có thể do liên quan Nhi Đồng 2 năm 2016, tỉ lệ tiệt trừ thành công đến điều kiện kinh tế xã hội, metronidazole ở trẻ điều trị lần đầu cũng chỉ có 53,8%(5). Theo được sử dụng rộng rãi điều trị các bệnh nhiễm nghiên cứu của tác giả Bontems và cộng sự, khuẩn phụ khoa, răng miệng và các bệnh nhiễm hiệu quả của phác đồ đầu tay cũng chỉ đạt ký sinh trùng. Chúng ta đã biết rằng tỉ lệ lưu được 76,9%(2). hành của vi khuẩn kháng thuốc thay đổi tùy Mặc dù tỉ lệ tiệt trừ thành công ở nhóm theo từng vùng địa lý khác nhau, và liên quan không có kháng sinh đồ cao hơn nhóm có kháng với sự sử dụng kháng sinh trong dân số chung. sinh đồ, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa Tỉ lệ kháng thuốc không những khác nhau giữa thống kê. Do đó không thể kết luận đượchiệu các quốc gia mà còn khác nhau giữa 2 khoảng quả ở nhóm nào cao hơn. Trên lý thuyết nếu thời gian khác nhau trong cùng một quốc gia. điều trị theo hướng dẫn của kháng sinh đồ sẽ Việc sử dụng kháng sinh cho các tình trạng tăng hiệu quả tiệt trừ. Nghiên cứu của Dương nhiễm khuẩn khác làm tăng tỉ lệ đề kháng kháng Thị Thanh cũng ghi nhận tỉ lệ tiệt trừ ở nhóm có sinh khi dùng điều trị tiệt trừ H. pylori.Tuy kháng sinh đồ cao hơn nhóm không có kháng nhiên, giữa metronidazole và clarithromycin, tỉ sinh đồ (60,6% và 50,3%), tuy nhiên sự khác biệt lệ kháng metronidazole thấp hơn tỉ lệ kháng không có ý nghĩa thống kê(5). Phân tích hệ thống clarithromycin, do đó phác đồ đầu tay trong của tác giả Wenzhen và cộng sự cho thấy ở phác hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến cáo đồ đầu tay, nếu điều trị theo hướng dẫn của dùng công thức có metronidazole (PPI- kháng sinh đồ thì tỉ lệ tiệt trừ thành công cao amoxicillin-metronidazole) thay vì clarithromycin hơn có ý nghĩa thống kê nếu điều trị với phác đồ (PPI-amoxicillin-clarithromycin) nếu không có kết bộ ba theo khuyến cáo(20). Tuy nhiên hiệu quả tiệt quả kháng sinh đồ(17). trừ còn có thể liên quan đến nhiều yếu tố như: Tỉ lệ tiệt trừ thành công chung của phác đồ sự tuân thủ điều trị, mức độ tổn thương trên nội đầu tay là 62,7%; trong đó nhóm điều trị theo soi, độc lực của vi khuẩn, công thức được sử kháng sinh đồ là 60,8% và nhóm không có dụng, chất lượng thuốc dùng. Bên cạnh đó, số ca kháng sinh đồ là 73,7%. Tỉ lệ thành công đối trong nhóm không có kháng sinh đồ trong lô với phác đồ đầu tay trong nghiên cứu của nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để có kết chúng tôi còn thấp. Với phác đồ đầu tay thông quả chính xác. Cần tiến hành thêm nghiên cứu thường, thất bại tiệt trừ thường do chọn lựa với cỡ mẫu đủ lớn để có kết luận thêm. phác đồ không phù hợp, không tuân thủ điều Khi dùng công thức PPI-Amoxicillin- Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Metronidazole cho phác đồ đầu tay, tỉ lệ tiệt trừ của cao trong trường hợp kháng cả 2 loại các phác đồ có bismuth cao hơn các phác đồ không có Clarithromycin và Metronidazole. Một nghiên bismuth (PPI-Amoxicillin liều chuẩn-Metronidazole- cứu ở trẻ em ủng hộ khuyến cáo này, nghiên cứu Bismuth 75% so với PPI-Amoxicillin liều chuẩn- đa trung tâm ở Châu Âu trên trẻ nhiễm dòng H. Metronidazole 55%, PPI-Amoxicillin liều cao- pylori kháng Clarithromycin và Metronidazole Metronidazole-Bismuth 86% so với PPI-Amoxicillin dùng phác đồ Amoxicillin liều cao (75 liều cao-Metronidazole 48%), sự khác biệt có ý nghĩa mg/kg/ngày), Metronidazole (25 mg/kg/ngày) và thống kê với p=0,04. Vậy công thức có phối hợp Esomeprazole (1,5 mg/kg/ngày), tỉ lệ tiệt trừ thêm Bismuth có khả năng làm tăng hiệu quả tiệt thành công 66%(18). trừ hay không? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên KẾT LUẬN cứu được thiết kế chặt chẽ về sử dụng Bismuth ở Tỉ lệ H. pylori kháng 3 loại kháng sinh đầu trẻ em. Một nghiên cứu hồi cứu trên trẻ em Hàn tay Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole Quốc từ năm 2004 đến năm 2012, so sánh hiệu quả rất cao, đặc biệt là clarithromycin. Do đó, phác tiệt trừ giữa phác đồ bộ bốn có Bismuth đồ đầu tay hiện nay chỉ khuyến cáo dùng (Omeprazole, Amoxicillin, Metronidazole, Clarithromycin nếu khi có bằng chứng còn nhạy. Bismuth) 7 ngày và phác đồ bộ ba (Omeprazole, Tỉ lệ tiệt trừ thành công đối với phác đồ đầu tay Amoxicillin, Clarithromycin) 14 ngày, phác đồ bộ thấp. Kết quả bước đầu cho thấy tỉ lệ tiệt trừ tăng bốn có bismuth có hiệu quả hơn phác đồ bộ ba lên nếu dùng phối hợp Bismuth. Tuy nhiên cần (83,9% và 67,7%) có ý nghĩa thống kê (p=0,041), nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của phối hợp nhất là trong giai đoạn 2010-2012(8). Phân tích gộp Bismuth cũng như về các yếu tố khác ảnh hưởng mới nhất ở người lớn của tác giả Li và cộng sự đến hiệu quả tiệt trừ: dùng Amoxicillin liều cao, 2015 kết luận phác đồ bộ bốn có bismuth hiệu quả tác động của đề kháng kháng sinh, kiểu gene hơn phác đồ bộ ba(11). Chính vì vậy Hội Tiêu hóa độc lực của H. pylori, sự tuân thủ điều trị. Gan Mật Dinh dưỡng Châu Âu và Bắc Mỹ khuyến cáo dùng phác đồ bộ ba có thể phối hợp thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Bismuth trong trường hợp có kháng 1. Binh TT, Shiota S, Nguyen LT, Ho DD (2013). “The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in (17) Clarithromycin hay Metronidazole . Ở người lớn, Vietnam”. J Clin Gastroenterol, 47(3):233-238. đồng thuận của Hiệp Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ tại 2. Bontems P, Kalach N (2011). “Sequential therapy versus Toronto 2016 khuyến cáo ưu tiên dùng phác đồ bộ tailored triple therapies for Helicobacter pylori infection in children”. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 53(6):646-650. bốn có Bismuth (PPI, Bismuth, Metronidazole, 3. Camelia Quek, Son TP, Kieu TT, Binh TP, Loc VH, Van HP Tetracycline)đối với bệnh nhân điều trị lần đầu(4). (2016). “Antimicrobial susceptibility and clarithromycin resistance patterns of Helicobacter pylori clinical isolates in Phác đồ tiệt trừ đầu tay được dùng luôn kèm VietnamHelicobacter”. F1000 Research, 5:671. amoxicillin theo khuyến cáo, bất kể kết quả 4. Carlo AF, Naoki C (2016). “The Toronto Consensus for the kháng sinh đồ có kháng Amoxicillin hay không. Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults”. Gastroenterology, 151(1):51–69. Tỉ lệ tiệt trừ thành công đối với phác đồ đầu tay 5. Dương Thị Thanh (2017). “Kiến thức, thái độ, hành vi của không đạt hiệu quả tối ưu, ở nghiên cứu của bệnh nhân và gia đình trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2”. chúng tôi chỉ có 62,7%. Như vậy liệu kháng Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. Amoxicillin có ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ? 6. Ghotaslou R, Leylabadlo HE (2015). “Prevalence of antibiotic Dùng Amoxicillin liều cao có giúp gia tăng hiệu resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review”. World J Methodol, 5(3):164-174. quả tiệt trừ? Dùng Amoxicillin liều cao tuy chưa 7. Graham DY, Fischbach L (2010). “Helicobacter pylori có bằng chứng hiệu quả từ các nghiên cứu, tuy treatment in the eraof increasing antibiotic resistance”. Gut, nhiên Hội Tiêu Hóa Gan Mật Dinh dưỡng Châu 59(8): 143 - 1153. 8. Hong J, Yang HR, et al (2012). “Efficacy of proton pump Âu và Bắc Mỹ (ESPGHAN và NASPGHAN) inhibitor-based triple therapy and bismuth-based quadruple 2016(17) vẫn khuyến cáo dùng Amoxicillin liều therapy for Helicobacter pylori eradication in Korean children”. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 15(4):237–242. 118 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học 9. Lê Thị Hương (2015). “So sánh hiệu quả diệt Helicobacter sàng, nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm loét dạ dày pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline tá tràng do H. pylori”. Y học thực hành, 2:89-92. ở trẻ em mắc viêm dạ dày mạn tính”. Luận văn Thạc sĩ Y học, 16. Nguyen Thi Viet Ha, Carina Bengtsson (2012). “Eradication Đại học Y Hà Nội. of Helicobacter pylori in Children in Vietnam in Relation to 10. Lê Thị Minh Hồng (2015). “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh Antibiotic Resistance”. Helicobacter, 17(4):319-325. nguyên phát của Helicobacter pylori ở bệnh nhi viêm loét dạ 17. Nicola LJ, Sibylle K, Karen G (2017). “Joint dày tá tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận văn Bác Sĩ ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Chuyên khoa II, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Helicobacter pylori in Children and Adolescents”. JPGN, 11. Li BZ, Threapleton DE, Wang JY (2015). “Comparative 64(6): 91–1003. effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter 18. Schwarzer A, Bontems P, Urruzuno P (2011). “New effective pylori: systematic review and network meta-analysis”. BMJ, treatment regimen for children infected with a double- 351:h4052. resistant Helicobacter pylori strain”. J Pediatr Gastroenterol 12. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA (2012). Nutr, 52(4):424–428. “Management of Helicobacter pylori infection – the 19. Schwarzer A, Bontems P, Urruzuno P (2016). “Sequential Maastricht/Florence Consensus Report”. Gut, 61(5):646-664. Therapy for Helicobacter pylori Infection in Treatment-naive 13. Nguyễn Phúc Thịnh (2014). “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm Children”. Helicobacter, 21(2): 06–113. sàng và điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng do Helicobacter 20. Wenzhen Y, Yumin L (2010). “Is Antimicrobial Susceptibility Pylori ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06/2013 Testing Necessary Before First-line Treatment for đền tháng 05/2014”. Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Dược TP. Hồ Helicobacter pylori Infection? Meta-analysis of Randomized Chí Minh. Controlled Trials”. Original Article, 49(12):1103-1109. 14. Nguyễn Thị Út (2016). “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, và kết 21. Wyllie R, Hyams JS, Kay M (2011). “Helicobacter pylori in quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng childhood”. In Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, do Helicobacter Pylori kháng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi 4th edition, pp.293 -308. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA. Trung Ương”. Luận án Tiến sĩ y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương Hà Nội. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 15. Nguyễn Thị Việt Hà và Phan Thị Thanh Bình (2013). “Tìm hiểu mối liên quan giữa số lượng vi khuẩn với biểu hiện lâm Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 119