Đặc điểm của Lymphoma không Hogdkin nguyên phát ngoài hạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (2013-2015)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 234 ĐẶC ĐIỂM CỦA LYMPHOMA KHÔNG HOGDKIN NGUYÊN PHÁT NGOÀI HẠCH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG 3 NĂM (2013-2015) Hoàng Thị Thúy Hà*, Lại Thị Thanh Thảo*, Đào Thị Thắm*, Phạm Thị Hiền*, Nguyễn Kim Cương*, Huỳnh Hồng Hoa*, Trần Thanh Tùng*, Nguyễn Trường Sơn*, Lê Trung Nhân**, Lê Thanh Chương*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lymphoma không Hodgkin (LKH) nguyên phát ngoài hạch khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 20-40% tổng số LKH, đa phần là LKH tiến triển nhanh, đáp ứng điều trị kém hơn LKH tại hạch. Đối tượng-phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, Bệnh nhân chẩn đoán LKH nguyên phát ngoài hạch tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đồng ý hoá trị bước 1. Kết quả: Trong 3 năm 2013-2015, chúng tôi nghiên cứu 302 trường hợp LKH ngoài hạch: Tỷ lệ LKH đường tiêu hoá cao nhất (30,8%), tiếp đó LKH mũi (25,8%), LKH hệ thần kinh trung ương (23,1%). Đa số bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn sớm của bệnh, chỉ số tiên lượng tốt >80%. Tế bào B lớn lan toả 75,5%, tế bào T 20,1%. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 71%, đáp ứng một phần 16%, tiến triển 3,6%, tử vong 4,3%. Kết luận: LKH đường tiêu hoá, mũi, hệ thần kinh trung ương là loại LKH nguyên phát ngoài hạch thường gặp nhất. Mô bệnh học chủ yếu là tế bào B lớn lan toả. Hầu hết các bệnh nhân ở giai đoạn bệnh sớm và có chỉ số tiên lượng bệnh tốt. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau hoá trị bước 1 là 71%. Từ khóa: Lymphoma không Hodgkin nguyên phát ngoài hạch. ABSTRACT PRIMARY EXTRANODAL NON HODGKIN LYMPHOMA: CLINICALPHATHOLOGICAL FEATURES AND TREATMENT OUTCOME OF FIRST LINE THERAPY AT HEMATOLOGY DEPARTMENT IN CHO RAY HOSPITAL 2013-2015 Hoang Thi Thuy Ha, Lai Thi Thanh Thao, Dao Thi Tham, Pham Thi Hien, Nguyen Kim Cuong, Huynh Hong Hoa, Tran Thanh Tung, Nguyen Truong Son, Le Trung Nhan, Le Thanh Chuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 234 - 241 Background: The incident of Primary extranodal Non Hodgkin Lymphoma (pENL) is rising throughout the world (20-40%); most of them are aggressive lymphoma with bad response to chemotherapy. Subjects-method: Short cut description, retrospective. Patients who have been diagnosed to be affected by Primary Extranodal Non Hodgkin Lymphoma, agreed to use the first line chemotherapy. Results: In 2013 – 2015, we have researched 302 cases of Primary extra nodal non Hodgkin Lymphoma: The gastrointestinal tract, nasal and central nervous system Lymphoma were 3 most common extranodal sites observed (30.8%, 25.8% and 30.1%). Majority of the patients with pENL were in stage I-II with favorable prognostic (>80%). The proportion of DLBCL was 75.5%, and T cell was 20.1%. The proportion of CR was 71%, PR 16%, PD 3.6%, death 4.3%. Conclusion: The gastrointestinal tract, nasal, CNS Lymphoma was 3 most common pENL sites observed. DLBCL accounted for the majority of cases. Most of patients were on earlier stages and had low- low intermediate *Khoa Huyết học-Bệnh viện Chợ Rẫy **Khoa Khám bệnh- Bệnh viện Chợ Rẫy ***Phòng CNTT-Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Hoàng Thị Thúy Hà ĐT: 0908456307 Email: thuyhado@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 235 prognostic index scores. The proportion of CR was 71%. Keywords: Primary extra nodal non-Hodgkin Lymphoma (pENL). ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphoma không Hodgkin (LKH) là nhóm bệnh lý ác tính của tế bào lympho dòng B, T hoặc NK, có nguồn gốc từ hạch bạch huyết hoặc bất kỳ cơ quan nào của cơ thể (lymphoma ngoài hạch). Bệnh xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới, chiếm khoảng 4% các trường hợp bệnh lý ung thư.Theo ghi nhận của tổ chức nghiên cứu ung thư toàn cầu (GLOBOCAN 2008) tại Việt Nam, tỷ lệ mắc LKH chuẩn theo tuổi ở cả nam và nữ là 1,7/100000 dân, đứng hàng thứ 14 trong các loại ung thư(5). LKH ngoài hạch thường gặp nhất ở mô lympho vùng đầu mặt cổ (mũi, amygdal, vòm khẩu cái), ống tiêu hoá, gan, đường mật, hệ thần kinh trung ương, da, vú, tinh hoàn, xương(6,15). Theo các tác giả trên thế giới, LKH nguyên phát ngoài hạch gặp khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 20-40%(3). Theo tác giả La Vân Trường 2009, tỷ lệ LKH nguyên phát ngoài hạch chiếm 16,2% trong tổng số u lympho tiến triển nhanh(5). Nói chung các LKH ngoài hạch tiên phát khó chẩn đoán và thường có tiên lượng nặng. Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh, phương pháp sinh thiết mới, giải phẫu bệnh, nhuộm hoá mô miễn dịch, công nghệ sinh học phân tử và di truyền tế bàođã giúp cho chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn LKH cũng như phân loại dòng tế bào ngày càng chính xác hơn, tỷ lệ các trường hợp bị LKH ngoài hạch phát hiện được ngày càng cao hơn so với trước. Trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ LKH nguyên phát ngoài hạch khá thường gặp với biểu hiện lâm sàng đa dạng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về lymphoma khá nhiều, tuy nhiên nghiên cứu về lymphoma nguyên phát ngoài hạch còn hạn chế. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của LKH nguyên phát ngoài hạch. (2) Đánh giá kết quả điều trị sau hoá trị bước 1 của LKH nguyên phát ngoài hạch. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 302 bệnh nhân được chẩn đoán LKH nguyên phát ngoài hạch từ 1/2013 đến tháng 12/2015 tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân đến điều trị tại khoa Huyết Học bệnh viện Chợ Rẫy, không phân biệt giới tính, mới có chẩn đoán LKH nguyên phát ngoài hạch, có đầy đủ thông tin khám lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân và thân nhân đồng ý hoá trị bước 1. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ các trường hợp không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu. Phương pháp thực hiện Chẩn đoán LHK nguyên phát ngoài hạch: Khám lâm sàng toàn diện, chẩn đoán xác định: sinh thiết cơ quan tổn thương, khảo sát giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch. Tiêu chuẩn chẩn đoán (dựa vào tiêu chuẩn của Dawson 1961 và Krol 2003)(4,7): 1. Không sờ thấy hạch ngoại biên ở lần khám đầu tiên 2. Không có u trung thất trên XQ ngực 3. Vị trí tổn thương ngoài hạch nổi trội 4. Thâm nhiễm hạch lân cận cơ quan tổn thương, thường hạch nhỏ 5. Vòng Waldeyer’s và lách được coi là LKH tại hạch. Tổn thương tuỷ xương coi là lymphoma ngoài hạch. Khảo sát sự xâm lấn dựa vào: tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ, CT – Scan, MRI hoặc PET- CT. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 236 Đánh giá chỉ số tiên lượng bệnh: IPI đối với LKH tiến triển, FLIPI đối với LKH thể nang. Phân loại giải phẫu bệnh dựa theo WHO 2008. Chia giai đoạn bệnh theo Ann Arbor. Chẩn đoán phân biệt: Những trường hợp tổn thương cả hạch và cơ quan ngoài hạch, cần chẩn đoán với trường hợp LKH tại hạch xâm lấn cơ quan. Điều trị: bệnh nhân được hoá trị bước 1 (điều trị ban đầu) theo hướng dẫn điều trị: + LKH hệ thần kinh nguyên phát: Methotrexat liều cao ± R (8 chu kì) + LKH tế bào B lớn lan toả, thể nang giai đoạn tiến triển: CHOP ± R; CVP ± R (6 chu kì đối với giai đoạn I,II; 8 chu kì đối với giai đoạn III,IV) + Burkitt Lymphoma, Lymphoblastic Lymphoma: Hyper CVAD ± R (8 chu kì) + LKH tế bào T/NK typ mũi hoặc LKH tế bào T: CHOP (6-8 chu kì), DeVic ± xạ đồng thời (3 chu kì) + LKH thể nang giai đoạn đầu: Rituximab đơn trị (4 chu kì). Đánh giá đáp ứng: sau hoá trị bước 1 (từ 4-8 chu kì tuỳ theo giai đoạn và thể bệnh) Bảng 1: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị của LKH hệ thần kinh trung ương (theo International Consensus Group) Đáp ứng Đặc điểm CR - Biến mất hoàn toàn các khối u trước đó và bệnh nhân không dùng bất kỳ liều corticosteroid tối thiểu 2 tuần trước đó. - Không tổn thương ở mắt - Dịch não tủy bình thường Cru - Đáp ứng hoàn toàn nhưng vẫn còn lệ thuộc cortiocosteroid. PR - Giảm kích thước khối u ≥ 50%. - Giảm sự tổn thương ở mắt - Dịch não tủy còn tồn tại tế bào ác tính - Bệnh nhân còn lệ thuộc corticosteroid SD - Giảm kích thước khối u < 50%. - Giảm sự tổn thương ở mắt - Dịch não tủy còn tồn tại tế bào ác tính - Bệnh nhân còn lệ thuộc corticosteroid PD - Tăng kích thước khối u > 25% - Tăng tổn thương ở mắt - Hoặc xuất hiện khối u mới Ghi chú: CR: Complete Response (Đáp ứng hoàn toàn). Cru: Complete Response unconfirmed (Đáp ứng hoàn toàn không xác định). PR: Partial Response (Đáp ứng một phần). SD: Stable disease (Bệnh không đổi). PD: Progressive disease (Bệnh tiến triển). Bảng 2: Đánh giá đáp ứng bệnh LKH (theo tiêu chuẩn Lugano Classification) Đáp ứng Tổn thương mục tiêu Tổn thương không mục tiêu Lách Tổn thương mới Tuỷ xương CR Tất cả biến mất Tất cả bình thường Kích thước bình thường Không Hình thái bình thường PR Giảm ≥ 50% tổng đường kính khối u Tất cả bình thường hoặc ổn định Lách giảm trên 50% kích thước (chênh lện so với mức chuẩn (giá trị > 13 cm) Không Không tương ứng SD Giảm < 50% tổng đường kính tổn thương Tất cả bình thường hoặc ổn định Kích thước bình thường hoặc ổn định Không Không tương ứng PD - Đường kính lớn nhất >1.5 cm VÀ - Tăng trên 50% tổng 2 đường kính vuông góc so với điểm đáy VÀ - Tăng đường kính ngắn nhất hoặc dài nhất so với điểm đáy ≥ 0.5 cm đối với tổn thương ≤ 2 cm ≥ 1 cm đối với tổn thương > 2 cm Tổn thương mới hoặc tăng - Lách to mới: tăng ≥ 2 cm so với kích thước nền của lách và > 13 cm - Lách to tái diễn - Lách to tiến triển: kích thước lách tăng > 50% so với kích thước nền (giá trị > 13 cm) Có: - Hạch mới >1.5 cm - Tổn thương ngoài hạch mới > 1cm Thâm nhiễm tế bào Lymphoma (mới hoặc tăng % tế bào lymphoma so với trước) Ghi chú: CR: Complete Response (Đáp ứng hoàn toàn). PR: Partial Response (Đáp ứng một phần). SD: Stable disease (Bệnh không đổi) PD: Progressive disease (Bệnh tiến triển). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 237 Phân tích và xử lý số liệu -Thu thập và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong 3 năm từ 2013-2015, chúng tôi có 302 bệnh nhân được chẩn đoán LKH nguyên phát ngoài hạch trên tổng số 1008 bệnh nhân LKH (chiếm tỷ lệ 30% tổng số bệnh nhân LKH). Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân LKH nguyên phát ngoài hạch phân bố theo năm. Năm 2013 2014 2015 Tổng số Số BN LKH ngoài hạch/ Tổng số BN LKH 155/409 135/259 120/340 410/1008 Tỷ lệ % 30,3 40,5 21,5 30,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán LKH nguyên phát ngoài hạch chiếm tỷ lệ cao 30% tổng số bệnh nhân LKH chung. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 < 20 21- 30 31- 40 41- 50 51- 60 61- 70 71- 80 > 80Tuổi Nam Nữ Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi Số bệnh nhân: nam 194 BN; nữ 108. Tỷ lệ nam/nữ: 1,79/1. Tuổi trung bình: 52,1 ± 21,9 năm. BN nhỏ tuổi nhất: 15 tuổi, lớn nhất: 85 tuổi. Nhóm BN > 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao: 56,3% tổng số BN. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí bệnh nguyên phát. Vị trí xuất phát Số BN (n=302) Tỷ lệ % Hệ thần kinh trung ương 70 23,19 Mắt 13 4,31 Mũi 78 25,84 Lưỡi 4 1,32 Phổi 3 0,99 Tim 1 0,33 Vú 1 0,33 Dạ dày 50 16,56 Tá tràng 2 0,66 Ruột non 17 5,63 Đại-trực tràng 24 7,95 Bóng Vater 1 0,33 Gan 4 1,32 Thận 2 0,66 Tuyến thượng thận 1 0,33 Ngoài màng tuỷ 8 2,65 Tinh hoàn 2 0,66 Da 5 1,65 Cơ 12 3,97 Xương 4 1,32 Nhận xét: KH hốc mũi chiếm tỷ lệ cao nhất 25,84%, LKH hệ thần kinh trung ương 23,9%. Hiếm gặp: tim, vú, tuyến thượng thận. LKH ngoài hạch chiếm đa số 228/302 BN (75,5%), đặc biệt ở LKH tế bào B lớn lan toả hệ thần kinh trung ương chiếm 94,5%. LKH tế bào T chiếm 20,21%, chủ yếu gặp ở LKH hốc mũi. Hiếm gặp: LKH thể MATL, nguyên bào Lympho, NK (Bảng 5). Đa phần bệnh nhân có triệu chứng của cơ quan nguyên phát 95%. Tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì phát hiện hạch to đơn thuần rất thấp, khoảng 5%, khi tầm soát lâm sàng và xét nghiệm phát hiện tổn thương cơ quan nguyên phát. Bệnh nhân có triệu chứng B chiếm 25% (Bảng 6). Đa số bệnh nhân có chỉ số tiên lượng bệnh tốt (Bảng 7). Nhận xét: BN được điều trị phác đồ R-CHOP chiếm tỷ lệ cao. Tỷ lệ BN điều trị Methotrexate liều cao 23% (Bảng 9). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 238 Bảng 5. Phân loại bệnh theo WHO 2008. Vị trí xuất phát Phân loại bệnh theo WHO B T NK Không B không T B lớn lan toả Thể nang MALT Nguyên bào lympho Burkitt Hệ thần kinh trung ương 66 1 3 Mắt 9 1 3 Mũi 29 1 43 2 3 Lưỡi 3 Phổi 3 Tim 1 Vú 1 Dạ dày 46 1 1 2 Tá tràng 2 Ruột non 13 2 2 Đại-trực tràng 23 1 Bóng Vater 1 Gan 4 Thận 2 Tuyến thượng thận 1 Ngoài màng tuỷ 8 Tinh hoàn 2 Da 2 2 1 Cơ 7 5 Xương 4 Tổng số 228 4 1 1 1 61 3 3 Tỷ lệ% 75,5 1,32 0,33 0,33 0,33 20,21 0,99 0,99 Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Triệu chứng Số BN (n=302) Triệu chứng của cơ quan nguyên phát 287 (95,03%) Hạch to 39 (12,91%) Triệu chứng B 76 (25,16%) Bảng 7: Chỉ số tiên lượng Chỉ số tiên lượng bệnh Số bệnh nhân (n=302) Thấp 226 (74,84%) Trung bình thấp 46 (15,23%) Trung bình cao 24 (7,95%) Cao 6 (1.98%) Tổng số 302 (100%) Số bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn sau hoá trị bước 1 là 216 BN chiếm 71,5%. Nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị là nhóm bệnh LKH mũi, đặc biệt LKH mũi tế bào T. Tỷ lệ tử vong trong quá trình điều trị ở nhóm bệnh nhân LKH hệ thần kinh trung ương cao nhất. LKH đường tiêu hoá đáp ứng khá tốt với điều trị (Bảng 10). Bảng 8. Phân chia giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số bệnh nhân (n=302) Giai đoạn I 191 (63,24%) Giai đoạn II 58 (19,2%) Giai đoạn III 20 (6,62%) Giai đoạn IV 33 (20,92%) Tổng số 302 (100%) Đáp ứng điều trị hoá trị bước 1 Bảng 9. Phác đồ hoá trị. Phác đồ Số bệnh nhân (n=302) Methotrexate liều cao ± R ± xạ trị 70 (23,19%) R – CHOP 141 (46,69%) R – CVP 12 (3,97%) R - Hyper CVAD 2 (0,66%) R đơn độc 3 (0,99%) DeVic + xạ đồng thời 7 (2,31%) CHOP 65 (21,53%) CVP 2 (0,66%) Tổng số 302 (100%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 239 Bảng 10. Đáp ứng điều trị. Vị trí xuất phát CR PR SD PD Tử vong Hệ thần kinh trung ương (n=70) 45 11 2 2 10 Mắt (n=13) 11 1 0 1 0 Mũi (n=78) 46 19 7 3 3 Lưỡi (n=4) 4 0 0 0 0 Phổi (n=3) 2 1 Tim (n=1) 0 0 0 1 0 Vú (n=1) 1 0 0 0 0 Dạ dày (n=50) 49 1 0 0 0 Tá tràng (n=2) 2 0 0 0 0 Ruột non (n=17) 13 2 2 0 0 Đại-trực tràng (n=24) 17 4 1 2 0 Bóng Vater (n=1) 0 1 0 0 0 Gan (n=4) 2 2 0 0 0 Thận (n=2) 0 1 0 1 0 Tuyến thượng thận (n=1) 1 0 0 0 0 Ngoài màng tuỷ (n=8) 5 1 1 1 0 Tinh hoàn (n=2) 1 1 0 0 0 Da (n=5) 4 1 0 0 0 Cơ (n=12) 10 2 0 0 0 Xương (n=4) 2 2 Tổng số 215 (71,19%) 50 (16,56%) 13 (4,3%) 11 (3,65%) 13 (4,3%) BÀN LUẬN Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong thời gian 3 năm từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2015, chúng tôi có 302 BN chẩn đoán LKH nguyên phát ngoài hạch, chiếm tỷ lệ 30% tổng số BN LKH nói chung. So sánh với các tác giả trong nước như La Vân Trường (2009)(8), tỷ lệ LKH nguyên phát ngoài hạch chiếm 16,2% cho thấy tỷ lệ bệnh nhân LKH nguyên phát ngoài hạch của chúng tôi cao hơn. Có lẽ do bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa, nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân của các chuyên khoa khác nhau nên khả năng phát hiện LKH ngoài hạch cao hơn. Nguyên nhân thứ 2 là do những tiến bộ vượt bậc về phương pháp chẩn đoán hình ảnh học, phương pháp sinh thiết, giải phẫu bệnh, sinh học phân tử di truyền trong những năm gần đây nên tỷ lệ phát hiện bệnh ngày càng gia tăng. So sánh với các tác giả khác trên thế giới như S. Padhi (2012) tổng kết 5 năm, có 68 BN LKH ngoài hạch/ 308 BN LKH (chiếm tỷ lệ 22%); H.Mertsoylu (2014) nghiên cứu 802 BN LKH có 100 BN chẩn đoán LKH nguyên phát ngoài hạch (chiếm 12,4%)(11,16). Tỷ lệ LKH nguyên phát tại hạch trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng hoặc thấp hơn một số nước khác như ở Mỹ từ 22-25% tổng số BN Lymphoma chung, ở Đan Mạch là 33%, Israel (34%), Pháp (42%), Kuwait (43%). Nhóm BN của chúng tôi có 194 nam, 108 nữ tương đương tỷ lệ nam/nữ là 1.79/1. Kết quả trên tương tự các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ BN nam trội hơn nữ (theo La Vân Trường tỷ lệ nam/nữ 1,57/1; S. Padhi tỷ lệ này là 2/1; H.Mertsoylu là 3/2)(9). Tuổi trung bình của nhóm BN là 52,1 tuổi (bệnh nhân nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 85 tuổi), nhóm bệnh nhân nhiều nhất trên 50 tuổi. Kết quả trên phù hợp với dịch tễ của bệnh Lymphoma và kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác (nghiên cứu của H.Mertsoylu, tuổi trung bình 56 (17-87 tuổi))(11). Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm Kết quả ở bảng 2 cho thấy LKH có thể gặp ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 240 bất kì cơ quan nào. Tỷ lệ BN LKH ống tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao nhất 93/302 BN (30,8%), hốc mũi 78/302 BN (25,84%), tiếp theo là LKH hệ thần kinh trung ương 70/302 BN (23,19%), LKH hiếm gặp như tim, vú, tuyến thượng thận. Kết quả nghiên cứu của La Vân Trường cũng cho thấy nhóm bệnh nhân LKH nguyên phát đường tiêu hoá cao nhất(9). Theo Arora và cộng sự, tỷ lệ LKH đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao nhất trong các LKH nguyên phát ngoài hạch(1). Tuy nhiên, một số tác giả Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản khẳng định LKH vùng đầu mặt cổ gặp nhiều hơn LKH đường tiêu hoá(12). Có lẽ do các nguyên nhân sau: môi trường ô nhiễm, nhiễm Epstein Barr virus, thuốc trừ sâu trong sản phẩm nông nghiệp, vệ sinh răng miệng kém, hút thuốc lá, và trong nghiên cứu của các tác giả trên xếp LKH vòng Waldeyer và nhóm bệnh LKH ngoài hạch. Về phân loại tế bào học: LKH tế bào B gặp ở 235/302 BN (77,8%) trong đó tế bào B lớn lan toả 228 BN(75,5%), có 61% BN LKH tế bào T (20%). Đặc biệt tỷ lệ LKH tế bào T gặp nhiều ở tổn thương vùng mũi, mắt. Kết quả mô học cho thấy đa phần tổn thương ngoài hạch có độ ác tính rất cao và ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị bệnh. So với tổng kết của H. Mertsoylu có 83% LKH tế bào B, S. Pahthi có 96% LKH tế bào B(11,16). Đa số bệnh nhân đến khám ở giai đoạn bệnh sớm (giai đoạn I,II chiếm hơn 80%), các tổn thương đa phần còn khu trú hoặc mới chỉ xuất hiện hạch lân cận. Tỷ lệ bệnh nhân LKH ngoài hạch ở giai đoạn sớm cao hơn LKH tại hạch vì những tổn thương cơ quan ngoài hạch thường có triệu chứng khiến BN đến khám bệnh sớm hơn so với những trường hợp tổn thương tại hạch đơn thuần. 20,9% bệnh nhân giai đoạn IV đa phần có thâm nhiễm tuỷ xương, tình trạng tổn thương nhiều cơ quan khá hiếm, đây cũng là một đặc điểm khác LKH tại hạch. Những đặc điểm trên không có sự khác biệt với các nghiên cứu khác (nghiên cứu của H.Mertsoylu tỷ lệ giai đoạn I,II là 84%)(11). Triệu chứng B gặp ở 25% tổng số BN (La Vân Trường gặp 38% BN, H.Mertsoylu gặp 10%)(11,14). Trên 80% BN có chỉ số tiên lượng bệnh tốt, trong đó điểm số tiên lượng bệnh thấp và trung bình thấp gần 90%. Kết quả này tương tự nhiều tác giả khác(9,11,16). Đáp ứng điều trị sau hoá trị bước 1 Các BN trong nhóm nghiên cứu được tư vấn điều trị theo Hướng dẫn điều trị của NCCN, cũng là phác đồ hiện Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng. Đối với LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương, phác đồ sử dụng là Methotrexate liều cao đơn độc (tế bào T) hoặc phối hợp Rituximab (tế bào B) là chủ yếu. Bên cạnh đó BN có thể được phối hợp xạ trị sau 2-3 chu kì hoá trị nếu không đạt được đáp ứng tốt. Đối với LKH tế bào B lớn lan toả, chúng tôi sử dụng phác đồ chuẩn R- CHOP, một số trường hợp bệnh lớn tuổi, tiền căn bệnh lý tim mạch kèm theo, chỉ số toàn thân kém có thể sử dụng phác đồ giảm nhẹ R-CVP. Trường hợp LKH tế bào T, NK sử dụng phác đồ CHOP, CVP. LKH tế bào T typ mũi, có thể sử dụng phác đồ DeVIC phối hợp xạ trị đồng thời. Tất cả các trường hợp nguy cơ thâm nhiễm thần kinh trung ương cao, BN được tiêm kênh tuỷ dự phòng. Gần 70% BN nghiên cứu của chúng tôi được điều trị nhắm đích với phác đồ có Rituximab. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau hoá trị bước 1 là 71%, đáp ứng một phần 16%, bệnh không đổi 4,3%, bệnh tiến triển 3,6%, tỷ lệ bệnh tử vong 4,3%. So với tỷ lệ đáp ứng của LKH tế bào B lớn lan toả điều trị với phác đồ R-CHOP của các tác giả Bùi Lê Cường - bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tuyết Mai- bệnh viện K, Lê Thanh Tú- bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, Pfreundchuh M- Đức(2,10,13,14) thì tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau hoá trị bước 1 của LKH ngoài hạch thấp hơn. Mặc dù bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn sớm và chỉ số toàn thân tốt hơn nhưng đáp ứng LKH nguyên phát ngoài hạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 241 kém hơn LKH nguyên phát tại hạch vì một số lý do: tổn thương ngoại hạch độ ác tính cao hơn, bệnh dễ lan tràn, vị trí các cơ quan khó ngấm thuốc như LKH hệ thần kinh trung ương. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của chúng tôi tương đương với các tác giả trên thế giới (khoảng 70-75%), thấp hơn nghiên cứu của La Vân Trường (80%)(9). Tỷ lệ tử vong trong quá trình điều trị gặp chủ yếu ở LKH hệ thần kinh trung ương (10 BN-3%) liên quan đến độc tính của thuốc và khối u não lớn, một số ít tường hợp tử vong do nhiễm trùng nặng trên nền bệnh nhân giảm bạch cầu hạt. Do thời gian theo dõi ngắn nên chúng tôi không khảo sát tỷ lệ sống còn toàn bộ và tỷ lệ sống không bệnh. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 302 trường hợp lymphoma không hodgkin chúng tôi có một số kết luận sau: Tuổi: trung bình là 52,1 tuổi (thấp nhất là 15, cao nhất là 85); gần 60% trường hợp > 50 tuổi, nam /nữ: 1,79/1. Cơ quan bệnh thường gặp: LKH đường tiêu hoá (30,8%), sau đó LKH mũi (25,8%), LKH hệ thần kinh trung ương (23,1%). Giai đoạn bệnh: chủ yếu là giai đoạn I,II (hơn 80%). Chỉ số tiên lượng bệnh tốt chiếm 80%. Phân loại mô học: LKH tế bào B lớn lan toả chiếm tỷ lệ cao 75%, LKH tế bào T hốc mũi gặp khá nhiều 43 trường hợp. Đáp ứng điều trị: Hoàn toàn: 71%; Một phần: 16,5%; Bệnh tồn tại: 4,3%; Tiến triển: 3,6%; Tử vong: 4,3%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arora N et al (1998). Gastrointerstinal lymphomas: Partern of distribution of the major subtypes differ by geographic locations. Non Hodgkin Lymphoma Classification Project. Ann Oncol, 9:717-20. 2. Bùi Lê Cường (2015). Đánh giá hiệu quả điều trị Lymphoma không Hodgkin tế bào B lớn lan toả bằng phác đồ RCHOP. Hội nghị thường niên Bệnh viện Chợ Rẫy. 3. D’amore F, Christensen BE, Brincker H et al (1991). Clinicalpathological features and prognostic factors in extra nodal non Hodgkin Lymphoma. Danish LYDO study group. Eur J Cancer, 27:1201-8. 4. Dawson IP, Cornes JS, Morson BC (1961). Primary malignant lymphoid tumors of the interstinal tract. Report of 37 cases with a study of factors influencing prognostis. Br J Surg, 49:80-9. 5. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM)2010). Estimates of worldwide cancer 2008. Int J Cancer, 127(12):2893-917. 6. Hứa Thị Ngọc Hà (2003). Bệnh hạch lymphô. Trong: Bệnh học tạng và hệ thống. Nhà xuất bản y học, tr 177-194. 7. Krol AD et al (2003). Primary extra nodal non Hodgkin Lymphoma: the impact of alternative definitions tested in the United Stades from 1978 through 1995. J Natl Cancer Inst, 92:1240-51. 8. La Vân Trường (2009). Nghiên cứu điều trị bệnh u lympho không Hodgkin ở bệnh viện 108 bằng hai phác đồ CHOP và DHAP. Luận án tiến sĩ y học. 9. La Vân Trường (2013). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả điều trị bệnh u lympho không Hodgkin nguyên phát ngoài hạch. Y học thực hành, 846(3):87-90. 10. Lê Thanh Tú và cs (2008). Đánh giá bước đầu hiệu quả Rituximab trong điều trị Lymphoma và CLL CD20(+) ở BV Truyền máu Huyết học TP.HCM năm 2006- 2007. Tạp chí y học Việt Nam số 2, trang 309-319. 11. Mertsoylu H, Mertsoylu et al (2014). Primary extra nodal non Hodgkin Lymphoma: Clinicalpathological features, Survival anf treatment outcome in two Cancer Centers of Southern Turkey. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 15(17):7207-11. 12. Newton R, et al (1997). The epidemiology og non Hodgkin Lymphoma: comparison of nodal and extranodal sites.Int J Cancer, 72:923-30. 13. Nguyễn Tuyết Mai (2013). Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B có CD 20+. Y học thực hành, 865(4): 49-53. 14. Pfreundschuh M, Schubert J, Schmitz N (2006). Treatment of diffuse large B – cell Lymphoma – EHA, 154 – 160. 15. Phạm Hoàng Phiệt (2006). Tế bào miễn dịch và cơ quan lymphô. Miễn dịch sinh lý bệnh. Nhà xuất bản y học, tr 12- 30. 16. Somanath Padhi et al (2012). Primary extra nodal non Hodgkin Lymphoma: a 5 year retrospective analysis. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 13:4889-94. Ngày nhận bài báo: 16/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017