Đặc điểm của biến chứng thận và biến chứng thần kinh ngoại biên trên các bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 13 ĐẶC ĐIỂM CỦA BIẾN CHỨNG THẬN VÀ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN TRÊN CÁC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Lê Quốc Tuấn*, Đặng Huỳnh Anh Thư* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của biến chứng thận và biến chứng thần kinh trên các bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích. Kết quả: Có sự tương quan thuận có ý nghĩa ở mức trung bình giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và mức tiểu đạm với R = 0,336 (P < 0,05). Tổn thương thần kinh ngoại biên trên BN ĐTĐ có tính chất đối xứng rất rõ, nhất là ở chi dưới. Bất thường về thời gian tiềm của thần kinh giữa-cảm giác, và bất thường về vận tốc dẫn truyền của thần kinh mác sâu là thường gặp nhất. Kết luận: Biến chứng thận và biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường luôn xuất hiện gần như đồng thời. Bất thường về thời gian tiềm ở các dây cảm giác gặp nhiều hơn so với các dây vận động. Từ khóa: bệnh thận mạn (BTM), độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR), đái tháo đường (ĐTĐ). ABSTRACT THE CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF DIABETIC NEPHROPATHY AND NEUROPATHY IN PATIENTS TREATED AT THE HCMC MEDICAL CENTER Le Quoc Tuan, Dang Huynh Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 13 - 18 Objective: To investigate the clinical and paraclinical characteristics of diabetic nephropathy and neuropathy in patients treated at the HCMC Medical Center. Methods: descriptive cross-sectional study. Results: There was a significant correlation between disease duration of diabetes and proteinuria level with R = 0.336 (P <0.05). Peripheral neuropathy in diabetic patients is symmetrical, especially in the lower extremities. Abnormal latency on median nerve and abnormal nerve conduction velocity on profound peroneal nerve is the most common. Conclusions: Diabetic nephropathy and peripheral neuropathy appear almost simultaneously. Abnormal latency on the sensory nerves is more common than the motor nerves. Keywords: chronic kidney disease (CKD), estimated glomerular filtration rate (eGFR), diabetes ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối kèm theo các rối loạn về chuyển hóa glucid, lipid, protid. Tỷ lệ đái tháo đường ngày càng tăng nhanh trong dân số, ước đoán có thể lên đến 380 triệu người trên toàn thế giới vào năm 2025. Tại Việt Nam số người mắc đái tháo đường cũng gia tăng song hành với sự phát triển kinh tế xã hội. Năm 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến * Bộ môn Sinh lý học, Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Lê Quốc Tuấn, ĐT: 01696929792 Email: tuan_lqc@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 14 hành trên cả nước, kết quả ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 2,7%, trong đó vùng đô thị và khu công nghiệp có tỷ lệ mắc bệnh đến 4,4%(9). Theo đó, tỷ lệ các biến chứng mạn tính gây nên bởi đái tháo đường cũng tăng lên đáng kể, trong đó hai biến chứng thường gặp là biến chứng thận đái tháo đường và biến chứng thần kinh ngoại biên. Tỷ lệ mới mắc của suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường đã tăng gấp đôi trong vòng một thập kỷ qua, chiếm 45% các trường hợp cần điều trị thay thế thận ở Hoa Kỳ. Chính những điều này đã đặt ra vấn đề cần thiết phải theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng mạn tính của đái tháo đường, đưa ra quyết định điều trị hợp lý nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Vì vậy, chúng tôi nhận thấy việc khảo sát đặc điểm của biến chứng thận và biến chứng thần kinh trên các bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh do đái tháo đường là quan trọng tại thời điểm hiện tại, đưa ra cái nhìn toàn diện, khái quát về bệnh, từ đó giúp các nhân viên y tế có thái độ tích cực hơn trong việc tư vấn và điều trị sớm biến chứng này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường tại phòng khám Thận và Nội tiết – Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 05/2014 đến 09/2014. Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chí của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2013: HbA1C ≥ 6,5 %. Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7,8mmol/L). Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L). Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L) kết hợp với triệu chứng điển hình của tăng đường huyết (tiểu nhiều, khát nhiều, gầy nhiều). Cần lặp lại các tiêu chí (1), (2), (3) vào một ngày khác để xác định chẩn đoán. Tiêu chuẩn loại trừ Đang có bệnh hemoglobin đã được chẩn đoán, thiếu máu (Hb < 11.8 g/dL). BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang phân tích. Kỹ thuật chọn mẫu Liên tục không xác suất. Phương pháp thu thập số liệu Định lượng HbA1c theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp HPLC bằng máy D10 của hãng BioRad; đo dẫn truyền thần kinh ngoại biên (gồm thời gian tiềm, biên độ điện thế, vận tốc dẫn truyền) ở các dây quay, giữa, trụ, chày, mác bằng máy đo điện cơ Neuro-MEP-Micro; đánh giá vi đạm niệu qua tỉ số ACR (albumin / creatinine) bằng máy Acon Mission U500; đánh giá độ lọc cầu thận dựa trên nồng độ creatinine huyết thanh theo 2 công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) và CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Study). Công thức MDRD: eGFR (mL/ph/1,73m2 da) = 186 × (creatinine huyết thanh)-1.154 × (tuổi)-0.203 (Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người da đen.) Công thức CKD-EPI: eGFR = 141 x min(Cr/κ, 1)α x max (Cr/κ, 1)-1.209 x 0,993Tuổi (Trong đó, κ là 0,7 cho nữ và 0,9 cho nam, α là -0,329 cho nữ và -0,411cho nam, min là giá trị nhỏ hơn giữa Cr/κ và 1, and max là giá trị lớn hơn giữa Cr/κ or 1. Nhân với 0,018 nếu là nữ, nhân với 1,59 nếu là người da đen) Xử lý số liệu Phần mềm STATA 10.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 15 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ghi nhận trên 50 bệnh nhân đái tháo đường. Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc ĐTĐ, tuổi, BMI, huyết áp, nồng độ hemoglobin huyết thanh, đường huyết đói, và HbA1c ở cả 2 giới nam và nữ. Bảng 1. Đặc điểm giới, tuổi, BMI, huyết áp, hemoglobin, đường huyết, HbA1c Tổng cộng n = 50 Nam n=25 Nữ n=25 P Tuổi (năm) 60,2 ± 11,1 58,0 ± 10,0 62,3 ± 11,1 > 0,05 BMI (kg/m 2 ) 23,3 ± 2,3 23,1 ± 2,0 23,5 ± 2,6 > 0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg) 133,0 ± 10,1 134,3 ± 8,7 131,6 ± 11,4 > 0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 77,2 ± 6,4 78,0 ± 4,8 76,5 ± 7,6 > 0,05 Hemoglobin (g/dL) 12,4 ± 1,5 12,8 ± 1,8 12,0 ± 1,0 > 0,05 Đường huyết đói (mg/dL) 145,9 ± 56,8 136,2 ± 50,8 155,6 ± 61,7 > 0,05 HbA1c (%) 7,5 ± 0,9 7,4 ± 0,7 7,5 ± 1,1 > 0,05 Bảng 2. Độ lọc cầu thần ước đoán theo công thức CKD-EPI GFR (mL/phút) Số BN (n) Tỷ lệ (%) < 15 3 6,0% 15 – 30 5 10,0% 30 – 60 18 36,0% 60 – 90 15 30,0% > 90 9 18,0% Tổng cộng 50 100% Creatinine huyết thanh trung bình của nhóm nghiên cứu là 1,73 ± 1,93 mg/dL. Chúng tôi ước đoán độ lọc cầu thận của các BN theo 2 công thức MDRD và CKD-EPI. Kết quả GFR trung bình theo MDRD là 59,6 ± 33,2 ml/phút/1,73m2 da, dao động từ 4,1 đến 171,8 ml/phút/1,73 m2 da; và theo CKD-EPI là 57,7 ± 29,1 ml/phút/1,73m2 da, dao động từ 3,6 đến 129,4 ml/phút/1,73 m2 da. Theo nhiều tài liệu cho thấy tổn thương thận trên BN ĐTĐ ở giai đoạn đầu là hiện tượng tăng độ lọc cầu thận, khoảng thời gian này có thể kéo dài đến 10 năm đối với ĐTĐ type 1(1,2). Tuy nhiên một khi bệnh thận ĐTĐ đã bước vào giai đoạn toàn phát thì diễn tiến bệnh rất khác nhau trên từng BN, có thể giảm GFR lên đến 20ml/phút mỗi năm và sự suy giảm này chịu ảnh hưởng cộng của nhiều yếu tố, trong đó quan trọng là mức kiểm soát đường huyết, kiểm soát huyết áp và chế độ ăn tiết chế đạm. Theo nghiên cứu của tác giả Jorien Willems và cộng sự, công thức CKD-EPI có ít sai lệch hơn công thức MDRD trong việc ước đoán độ lọc cầu thận trên các BN có mức eGFR cao (> 60 ml/phút/1,73m2 da). Các BN trong nghiên cứu thường có hiện tượng tăng lọc trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ so với các nguyên nhân gây suy thận mạn khác. Do đó, chúng tôi sử dụng công thức CKD-EPI để ước đoán độ lọc cầu thận cho các phép toán thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận phần lớn BN đã bắt đầu có biểu hiện suy giảm chức năng thận, với số BN có GFR dưới 60 ml/phút (theo công thức CKD-EPI) chiếm 52,0%. Khi thực hiện tính toán chúng tôi nhận thấy có mối liên quan nghịch có ý nghĩa ở mức trung bình với R = - 0,395 (P < 0,01) giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và GFR. Điều này phù hợp với kết luận của nhiều tác giả rằng sự suy giảm chức năng thận trên BN ĐTĐ đi đôi với thời gian mắc bệnh(3). Nghiên cứu của chúng tôi gồm 18 BN có tiểu đạm vi thể (chiếm 36,0%) và tiểu đạm đại thể là 15 BN (chiếm 30,0%). Số BN có đạm niệu dương tính tập trung chủ yếu ở nhóm có thời gian bệnh trên 5 năm với 22/33 BN (chiếm 66,7%), khác biệt có ý nghĩa so với nhóm có thời gian bệnh dưới 5 năm với 6/17 BN (35,3%), P < 0,05. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận sự tương quan thuận có ý nghĩa ở mức trung bình với R = 0,336 (P < 0,05) giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và mức tiểu đạm. Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của tác giả Diệp Thị Thanh Bình về tần suất tiểu đạm vi thể trên BN ĐTĐ là 33,7%; và sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh với mức tiểu đạm (R = Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 16 0,53 đối với ĐTĐ type 1 và R = 0,04 đối với ĐTĐ type 2). Khác biệt về hệ số R ở đây có thể giải thích là do trong dân số nghiên cứu của mình, chúng tôi không có sự phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2 như tác giả. Bảng 3. Mức độ tiểu đạm ở nhóm nghiên cứu Đạm niệu Thời gian bị ĐTĐ Thời gian bị ĐTĐ trung bình P < 5 năm 5-10 năm > 10 năm Bình thường 11 4 2 4,1 ± 4,1 Vi thể 7 3 8 8,1 ± 7,4 < 0,05 Đại thể 4 2 9 9,0 ± 5,6 Tổng cộng 22 9 19 7,5 ± 5,8 Khi so sánh GFR ở hai nhóm có và không có tiểu đạm, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001) với GFR ở nhóm không có tiểu đạm là 76,8 ± 22,4 cao hơn hẳn so với nhóm có tiểu đạm là 47,9 ± 27,8 ml/phút/1,73 m2 da. Những kết quả trên hoàn toàn phù hợp với y văn về diễn tiến tự nhiên của tổn thương thận trên BN ĐTĐ. Sự hiện diện của giai đoạn tiểu đạm vi thể, kéo dài khoảng 5 năm, là một điểm đánh dấu đã kết thúc giai đoạn tăng lọc ban đầu thường sau 5-10 năm được chẩn đoán ĐTĐ, tiếp đó là giai đoạn tiểu đạm đại thể; và luôn song hành với đó là sự giảm dần chức năng thận đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối(7,8). Khi thực hiện khảo sát, chúng tôi nhận thấy tất cả các chỉ số về điện sinh lý của các dây TK ngoại biên đều không có sự khác biệt giữa 2 bên trái/phải. Điều này chứng tỏ tổn thương thần kinh ngoại biên trên BN ĐTĐ có tính chất đối xứng rất rõ, nhất là ở chi dưới. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường(4). Bảng 4. Đặc điểm điện sinh ký của các dây thần kinh vận động ngoại biên ở các nghiên cứu Chúng tôi J.Partanen N.M.Hòa TK giữa-vận động Thời gian tiềm (ms) 4,0 ± 0,9 3,5 ± 0,3 Biên độ điện thế (mV) 9,1 ± 2,8 6,4 ± 3,3 12 ± 4,2 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 51,7 ± 6,7 51,2 ± 4,0 55,4 ± 3,5 Chúng tôi P.Valensi N.M.Hòa TK trụ-vận động Thời gian tiềm (ms) 2,5 ± 0,4 2,5 ± 0,5 Biên độ điện thế (mV) 6,2 ± 1,7 8,2 ± 0,2 5,7 ± 2 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 51,3 ± 5,4 55,7 ± 1,0 56,4 ± 4,4 Chúng tôi Kimura N.M.Hòa TK chày-vận động Thời gian tiềm (ms) 4,6 ± 0,8 3,96 ± 1,0 3,7 ± 0,6 Biên độ điện thế (mV) 9,7 ± 4,6 5,8 ± 1,9 11,5 ± 3,4 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 40,7 ± 5,4 48,5 ± 3,6 48 ± 3,7 Chúng tôi J.Partanen N.M.Hòa TK mác sâu-vận động Thời gian tiềm (ms) 2,7 ± 0,9 3,3 ± 0,6 Biên độ điện thế (mV) 10,9 ± 5,8 3,0 ± 2,0 6,1 ± 2 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 49,3 ± 12,9 43,3 ± 4,4 47,4 ± 2,7 Bảng 5. Đặc điểm điện sinh ký của các dây thần kinh cảm giác ngoại biên ở các nghiên cứu Chúng tôi J.Partanen L.Q.Cường TK giữa-cảm giác Thời gian tiềm (ms) 3,3 ± 0,9 4,20 ± 0,76 Biên độ điện thế (µV) 10,9 ± 6,6 12,7 ± 6,8 8,45 ± 3,87 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 46,0 ± 11,1 47,7 ± 5,0 51,97 ± 8,36 Chúng tôi L.Q.Cường N.M.Hòa TK trụ-cảm giác Thời gian tiềm (ms) 2,1 ± 0,4 3,18 ± 0,51 2,2 ± 0,3 Biên độ điện thế (µV) 12,2 ± 5,8 7,94 ± 2,3 13,5 ± 3,4 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 57,5 ± 7,9 50,1 ± 8,5 Chúng tôi J.Partanen N.M.Hòa TK quay-cảm giác Thời gian tiềm (ms) 1,9 ± 0,5 2,0 ± 0,2 Biên độ điện thế (µV) 19,7 ± 17,0 20,0 ± 7,8 26,9 ± 9,0 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 59,5 ± 11,2 58,0 ± 4,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 17 Chúng tôi J.Partanen N.M.Hòa TK mác nông-cảm giác Thời gian tiềm (ms) 4,0 ± 1,0 2,4 ± 0,4 Biên độ điện thế (µV) 3,5 ± 1,9 6,1 ± 3,1 16,5 ± 5,4 Vận tốc dẫn truyền (m/s) 39,0 ± 5,2 41,9 ± 3,6 Kết quả này của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt nhiều với những nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về các chỉ số điện sinh ký trên BN ĐTĐ ở các dây TK vận động và cảm giác ngoại biên(4,5,7). Vận tốc dẫn truyền ở các dây TK ngoại biên trong nghiên cứu của chúng tôi đa số có giá trị thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mai Hòa, có thể là do nhiều BN tham gia nghiên cứu của chúng tôi đã ở giai đoạn bắt đầu xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ. Bất thường về thời gian tiềm ở các dây TK cảm giác gặp nhiều hơn so với các dây TK vận động, trong đó tỷ lệ cao nhất là TK giữa-cảm giác (38,0%), khác biệt có ý nghĩa so với các dây TK còn lại. Điều này củng cố quan điểm tổn thương TK ngoại biên trên BN ĐTĐ ảnh hưởng sớm lên các dây TK cảm giác hơn là các dây vận động. Kết quả của chúng tôi thấp hơn ghi nhận của tác giả Nguyễn Mai Hòa (56,67%), khác biệt này có thể do số BN có hội chứng ống cổ tay trong nghiên cứu của Nguyễn Mai Hòa khá cao (46,67%), làm cho tỷ lệ bất thường thời gian tiềm của TK giữa-cảm giác cao hơn. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có hiện tượng giảm biên độ điện thế ở hầu hết các dây TK được khảo sát, trừ TK giữa-vận động. Tỷ lệ bất thường cao nhất là dây TK giữa-cảm giác (98,0%), cao hơn so với kết quả của tác giả Imada (38%). Sự khác biệt này là do chúng tôi chọn giá trị bình thường về biên độ điện thế của TK giữa- cảm giác cao hơn tác giả (>20µV so với >12µV). Kết quả của chúng tôi một lần nữa cho thấy bệnh TKNB do ĐTĐ ảnh hưởng nhiều trên các dây TK cảm giác hơn so với vận động(6). Ở chi dưới chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bất thường về biên độ điện thế của dây TK mác sâu (34,0%) và mác nông (32,0%) cao hơn TK chày (6,0%). Kết quả này phù hợp với nhận xét của các tác giả Lê Quang Cường và Nguyễn Mai Hòa gợi ý tính nhạy cảm của TK mác cao hơn TK chày trong chẩn đoán bệnh lý TK ngoại biên do ĐTĐ(4,5). Như đã biết, dấu hiệu đặc trưng của tổn thương thần kinh ngoại biên do hủy myelin là giảm vận tốc dẫn truyền. Với BN ĐTĐ, có sự hủy myelin thứ phát diễn ra trên từng đoạn của sợi trục do các bất thường về chuyển hóa, sinh ra bởi tình trạng đường huyết tăng cao mạn tính. Điều này phù hợp với kết quả của chúng tôi khi ghi nhận bất thường về vận tốc dẫn truyền gặp ở hầu như tất cả các dây TK được khảo sát. Trong đó, bất thường về vận tốc dẫn truyền của TK mác chiếm tỉ lệ cao nhất (mác sâu: 96,0%; mác nông: 42,0%). Kết quả này cũng thể hiện tính chất lan tỏa của tổn thương TK ngoại biên do ĐTĐ mà các tác giả Aaron Vinik và Lê Quang Cường đã từng ghi nhận(5,10). KẾT LUẬN Qua khảo sát đặc điểm của các bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1. Creatinine huyết thanh trung bình của nhóm nghiên cứu là 1,73 ± 1,93 mg/dL; GFR trung bình theo MDRD là 59,6 ± 33,2 ml/phút/1,73m2 da; và GFR trung bình theo CKD-EPI là 57,7 ± 29,1 ml/phút/1,73m2 da. 2. Tỷ lệ tiểu đạm vi thể là 36,0%, tiểu đạm đại thể là 30,0%. Có sự tương quan thuận có ý nghĩa ở mức trung bình giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và mức tiểu đạm với R = 0,336 (P < 0,05). 3. Tổn thương thần kinh ngoại biên trên BN ĐTĐ có tính chất đối xứng rất rõ, nhất là ở chi dưới. Bất thường về thời gian tiềm ở các dây TK cảm giác gặp nhiều hơn so với các dây TK vận động, trong đó tỷ lệ cao nhất là TK giữa-cảm giác, bất thường về vận tốc dẫn truyền của TK Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 18 mác chiếm tỉ lệ cao nhất (96% đối với mác sâu và 42% đối với mác nông). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ananth UN, Martin RH, David RM, Alan N, Baldev MS (2011). Evidence for Consistency of the Glycation Gap in Diabetes. Diabetes Care, 34, 1712-1716. 2. Anath UN, Paul B, Baldev M.S (2013). Association of Glycation Gap With Mortality and Vascular Complications in Diabetes. Diabetes Care, 39, 1-7. 3. Emmanuel C, Isabela B, Camille Cussac P, Qinda C, Sabrina C, Yaha J, Minh TN, Nathalie C, Paul V (2013). Glycation Gap Is Associated With Macroproteinuria but Not With Other Complications in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 36, 2070-2076. 4. Lê Quang Cường. (1997). Tốc độ dẫn truyền thần kinh ở người Việt Nam trưởng thành bị Đái tháo đường. Tạp chí Y học thực hành, 4, 9-11. 5. Nguyễn Mai Hoà. (2008). Khảo sát điện cơ trên bệnh nhân Đái tháo đường mãn tính. Tạp chí Y học TPHCM, 12(1), 352-358. 6. Partanen J, et al. (1995). Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal Medicine, 89-94. 7. Santiago RS, Javier R, Jose MC, Felipe FC, Felix C (2011). Progression of Nephropathy in Type 2 Diabetes: The Glycation Gap Is a Significant Predictor after Adjustment for Glycohemoglobin (Hb A1c). Clinical Chemistry, 57(2), 264-271. 8. Santiago RS, Javier R, Jose MG, Felipe FC (2012). Estimation of the Glycation Gap in Diabetic Patients With Stable Glycemic Control. Diabetes Care, 35, 2447-2450. 9. Trần Văn Bình (2009), “Điều tra dịch tễ học bệnh Đái tháo đường và hội chứng chuyển hoá tại một số vùng sinh thái của Việt Nam”, Hà Nội: Báo cáo kết quả đề tài nghiên cứu cấp bộ 2009 10. Valensi P, et al. (1997). Diabetic peripheral neuropathy: effects of age, duration of diabetes, glycemic control, and vascular factors. Journal of Diabetes Complications, 11, 27-34. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017