Đặc điểm cộng hưởng từ của ung thư biểu mô đường mật trong gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 161 ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Nguyễn Tấn Tài*, Phạm Ngọc Hoa**, Huỳnh Phượng Hải* TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư biểu mô đường mật trong gan (UTBMĐMTG) là ung thư đứng hàng thứ hai tại gan, sau ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), chiềm 3% ung thư đường tiêu hóa. Điều trị chủ yếu của u hiện nay vẫn là phẫu thuật. Tuy nhiên u thường phát triển âm thầm và chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn. Vì thế các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Siêu âm là phương tiện đầu tay, ít giá trị chẩn đoán. X quang cắt lớp vi tính giá trị cao hơn, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế. Cộng hưởng từ là phương tiện tối ưu được sử dụng trong chẩn đoán UTBMĐMTG nhờ độ phân giải mô mềm tốt. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô đường mật trong gan, cụ thể là dạng tạo khối. Phương pháp: hồi cứu các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMĐMTG, có chụp cộng hưởng từ (CHT) trước phẫu thuật hoặc sinh thiết từ tháng 1/2015 đến tháng 7/2018 tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. Các đặc điểm hình ảnh CHT được ghi nhận. Kết quả: Có 35 bệnh nhân, tuổi trung bình là 59,8, tỉ lệ nam nữ là 0,84. Trung vị của CA 19-9 là 150,5 (U/ml), CEA là 4,02 (ng/ml). Đường kính trung bình của u là 6,4 ± 2,18 (cm), 89% u dạng đơn ổ, 54,3% u ở gan trái, giới hạn kém rõ trong 42,9% trường hợp, 22,9% hoại tử trong u, 22,9% xâm lấn mạch máu, 88,6% dãn đường mật trong gan, 28,6% kéo lõm vỏ bao gan, 31,4% sỏi đường mật trong gan, 51,4% tín hiệu thấp không đồng nhất trên T1W, 77,1% tín hiệu cao không đồng nhất trên T2W, 69,6% có hạn chế khuếch tán, 52,2% dấu hiệu hình bia (+) trên DWI, 57,1% bắt thuốc viền thì động mạch, 57,1% bắt thuốc viền thì động mạch và lấp dần vào trung tâm ở thì muộn. Kết luận: Các dấu hiệu thường gặp với tỉ lệ trên 50% là dãn đường mật trong gan 88,6%, tín hiệu thấp trên T1W 97,1%, tín hiệu cao trên T2W 100%, hạn chế khuếch tán 69,6%, dấu hiệu hình bia (+) trên DWI 52,2%, 57,1% bắt thuốc viền thì động mạch, 57,1% bắt thuốc viền thì động mạch và lấp dần vào trung tâm ở thì muộn. Từ khóa: ung thư đường mật trong gan, MRI, CHT ABSTRACT DESCRIBE THE MAGNETIC RESONANCE IMAGING FEATURES OF INTRAHEPATIC CHOLANGIOCARCINOMA Nguyen Tan Tai, Pham Ngoc Hoa, Huynh Phuong Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 161-165 Background: Intrahepatic Cholangiocarcinoma (ICC) is the second most common primary hepatic malignant tumor, accounts for 3% of gastrointestinal cancer. Treatment is mainly hepatic resection. However, tumor often grows asymptomatically, and is diagnosed at late stage. Hence diagnostic imaging plays an important role in in diagnosis and treatment. Abdominal ultrasonography is the first choice, but little information provided. CT scanner gives more valuable information. Nevertheless there is still some disadvantages. MRI is so *Bộ Môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Hội Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Tấn Tài ĐT: 0766711455 Email: tainguyen1906@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 162 far the best modality in ICC diagnosis, due to its high resolution of soft tissue. Objectives: Describe the magnetic resonance imaging (MRI) characteristics of Intrahepatic Cholangiocarcinoma (ICC). Methods: Retrospective studies described case series of patients having confirmed pathology of ICC and preoperative/pre-biopsy abdominal MRI at Cho Ray hospital and University Medical Center hospital from 1/2015 to 7/2018. Results: There were 35 patients. Mean age 59.8, male/female ratio 0,84. Median CA 19-9: 150,5 (U/ml), CEA 4.02 (ng/ml). Mean diameter is 6.4 ± 2.18 (cm), 89% single lesion, 54.3% left lobe liver lesion, ill-defined border in 42.9% cases, 22.9% tumor necrosis, 22.9% vascular invasion, 88.6% intrahepatic bile duct dilatation, 28.6% hepatic capular retraction, 31.4% intrahepatic cholelithiasis, 51.4% heterogenous low signal on T1W, 77.1% heterogenous high signal on T2W, 69.6% restricted diffusion on DWI, 52.2% target sign (+) on DWI, 57.1% peripheral enhancement in arterial phase, 57.1% peripheral enhancement in arterial phase, followed by gradual enhancement in later phases. Conclusions: Frequently observed characteristics with more than 50% cases of ICC are: bile duct dilatation 88.6%, low signal on T1W 97.1%, high signal on T2W 100%, restricted diffusion on DWI 69.6%, target sign (+) on DWI 52.2%, peripheral enhancement in arterial phase 57.1% and peripheral enhancement in arterial phase, followed by gradual enhancement in later phases 57.1%. Keywords: intrahepatic cholangiocarcinoma, MRI ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô đường mật trong gan (UTBMĐMTG) là bệnh hiếm gặp ở các nước phương Tây nhưng tần suất mắc bệnh cao ở châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á, liên quan đến vùng dịch tễ của các yếu tố nguy cơ. U phát triển âm thầm không triệu chứng và thường phát hiện ở giai đoạn muộn, nên chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện với mục tiêu mô tả đặc điểm hình ảnh CHT của UTBMĐMTG. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu: mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) của UTBMĐMTG, cụ thể là dạng tạo khối. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMĐMTG và có chụp CHT trước phẫu thuật hoặc sinh thiết trong thời gian từ 01/01/2015- 30/07/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMĐMTG và có chụp CHT trước phẫu thuật hoặc sinh thiết. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không có chụp CHT trước phẫu thuật hoặc sinh thiết. Bệnh nhân không có hoặc thất lạc đĩa hoặc phim lưu trữ. Bệnh nhân đã được điều trị trước khi chụp CHT: phẫu thuật, can thiệp gan qua đường nội mạch, đốt u bằng sóng cao tần, hủy u bằng cồn. Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là dạng hỗn hợp ung thư biểu mô tế bào gan-mật. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. Khảo sát đặc điểm hình ảnh CHT của UTBMĐMTG bằng phần mềm Radiant và hệ thống PACS. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 35 bệnh nhân. Tuổi trung bình 59,8 tuổi. Trong mẫu nghiên cứu có 16 bệnh nhân nam và 19 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nam/nữ 0,84. Kết quả đặc điểm hình ảnh CHT. Phần lớn là u đơn ổ chiếm 89%. U chủ yếu nằm ở gan trái 54,3%. U dạng không đều chiếm 54,3%, giới hạn không rõ chiếm 42,9%. Hình ảnh vỏ bao chiếm 5,7%, hoại tử trong u chiếm 25,75, xâm lấn mạch máu 22,9%, giãn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 163 đường mật quanh tổn thương 88,6%, kéo lõm vỏ bao gan 28,6%, sỏi đường mật trong gan 31,4%, hạn chế khuếch tán 69,6%, dấu hiệu hình bia trên DWI 52,2% (Bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh CHT của UTBMĐMTG Đặc điểm Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%) Số lượng u 1 31 89 >1 4 11 Vị trí u Gan trái 19 54,3 Gan phải 12 34,3 Cả hai thùy 4 11,4 Đường kính u (cm) 6.4 ± 2.18 cm Hình dạng u Tròn 3 8,6 Đa thùy 14 40 Không đều 18 51,4 Giới hạn u Không rõ 15 42,9 Rõ < 50% chu vi 8 22,9 Rõ >50% chu vi 8 22,9 Sắc nét 4 11,4 Vỏ bao 2 5,7 Hoại tử trong u 9 25,7 Xâm lấn mạch máu 8 22,9 Giãn đường mật quanh tổn thương 31 88,6 Kéo lõm vỏ bao gan 10 28,6 Sỏi đường mật trong gan 11 31,4 Hạn chế khuếch tán 16 69,6 Dấu hiệu hình bia 12 52,2 Đặc điểm tín hiệu của UTBMĐMTG Bảng 2: Đặc điểm tín hiệu T1W, T2W Tín hiệu T1W T2W Cao đồng nhất 16 (45,7%) 8 (22,9%) Cao không đồng nhất 18 (51,4%) 27 (77,1%) Thấp đồng nhất 1 (2,9%) 0 Thấp không đồng nhất 0 0 Tổng 35 (100%) 35 (100%) Đặc điểm bắt thuốc thì động mạch Bảng 3: Đặc điểm bắt thuốc thì động mạch Đặc điểm bắt thuốc thì động mạch Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%) Bắt thuốc viền 20 57,1 Bắt thuốc kém 11 31,4 Bắt thuốc mạnh 4 11,4 Tổng 35 100 Đặc điểm động học bắt thuốc Bảng 4: Động học bắt thuốc tương phản qua các thì Kiểu bắt thuốc Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%) Kiểu 1 20 57,1 Kiểu 2 10 28,6 Kiểu 3 3 8,6 Kiểu 4 1 2,9 Kiểu 5 1 2,9 Tổng 35 100 Hình ảnh giãn đường mật quanh tổn thương (88,6%), hạn chế khuếch tán (69,6%), tín hiệu thấp trên T1W (97,1%), cao trên T2W (100%), bắt thuốc viền thì động mạch (57,1%), bắt thuốc viền thì động mạch và lấp dần vào trung tâm qua các thì sau (57,1%) là các hình ảnh thường gặp. BÀN LUẬN Tuổi trung bình của bệnh nhân UTBMĐMTG là 59,8, tương đồng với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác(3,8,11,14). Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các tác giả nước ngoài, vốn ghi nhận UTBMĐMTG ưu thế xuất hiện ở nam giới. Hầu hết u xuất hiện dưới dạng đơn ổ, điều này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phương Đan, Philippe S. và Vilgrain V(6,9,12). Kích thước trung bình u là 6,4 ± 2,18cm, tương đồng với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác(1,4,13,14). Điều này phù hợp với đặc điểm về kích thước của UTBMĐMTG, thường là các tổn thương có kích thước lớn. U thường xuất hiện dưới dạng bờ không đều, giới hạn kém rõ, với tỉ lệ bờ không đều là 51,4% và giới hạn kém rõ là 42,9%, tương ứng đặc tính phát triển của UTBMĐMTG là kết hợp với các tổn thương vệ tinh tạo khối bờ không đều. Vỏ bao là hình ảnh ít gặp trong UTBMĐMTG, với tỉ lệ xuất hiện trong nghiên cứu là 5,7%. Các nghiên cứu của các tác giả khác không ghi nhận hình ảnh này(5,11,12,14). Do đó chúng tôi cho rằng đây là hình ảnh ít gặp và không điển hình của UTBMĐMTG. Hình ảnh hoại tử gặp với tỉ lệ 25,7%, tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác(1,8). Tuy nhiên đây cũng là hình ảnh không thường gặp và cũng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 164 không điển hình cho UTBMĐMTG. Xâm lấn mạch máu gặp trong khoảng 22,9%, một tỉ lệ không cao và cũng không đặc hiệu cho UTBMĐMTG. Dãn đường mật trong gan là một dấu hiệu được cho là giúp phân biệt di căn gan và UTBMĐMTG(4). Kết quả của chúng tôi ghi nhận 88,6% có dấu hiệu này – tỉ lệ tương đối cao. Vì vậy chúng tôi cho rằng dấu hiệu này khá thường gặp trong UTBMĐMTG và có giá trị gợi ý UTBMĐMTG. Kéo lõm vỏ bao gan là dấu hiệu gặp trong nhiều trường hợp, lành tính và ác tính. Tuy nhiên nguyên nhân thường gặp nhất là do UTBMĐMTG, lý giải là do thành phân mô sợi bên trong u gây co kéo bờ gan. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận dấu hiệu này xuất hiện với tỉ lệ 28,6%, tương đồng với một vài nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(7,9,13,14). Đây là một dấu hiệu có giá trị giúp chẩn đoán UTBMĐMTG khi kết hợp với các hình ảnh khác. Sỏi đường mật trong gan thường được nhắc đến như là một yếu tố nguy cơ của UTBMĐMTG, do tình trạng nhiễm trùng tái đi tái lại dẫn đến chuyển sản biểu mô đường mật, sau đó là loạn sản và ung thư. Ngoài ra nó cũng là một yếu tố tiên lượng xấu trước phẫu thuật của UTBMĐMTG. Chúng tôi ghi nhận có 31,4% trường hợp có hình ảnh này, và cho rằng hình ảnh này cũng là một dấu hiệu có giá trị giúp gợi ý chẩn đoán UTBMĐMTG. Về đặc điểm tín hiệu, gần như toàn bộ UTBMĐMTG đều có tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Điều này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu về đặc điểm của UTBMĐMTG của các tác giả khác(5,8,9,12,14). Duy chỉ có một trường hợp u có tín hiệu cao trên T1W. Trường hợp này sau đó có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô đường mật dạng tuyến nang. Chúng tôi cho rằng đó có thể là nguyên nhân gây nên sự bất thường về đặc điểm tín hiệu T1W của u, vì trong ung thư dạng tuyến nang, tín hiệu T1W có thể từ thấp đến cao tùy thuộc vào nồng độ protein bên trong. DWI là một chuỗi xung có giá trị quan trọng trong việc phân biệt mô lành-ác, dựa vào đặc điểm các mô ác tính có mật độ tế bào cao, làm giảm khoảng trống ngoại bào, dẫn đến hạn chế khuếch tán các phân tử nước. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 69,6% trường hợp có hình ảnh này, tương đồng với kết quả của tác giả Sharon ZA(11). Chúng tôi cho rằng hạn chế khuếch tán là hình ảnh khá thường gặp ở UTBMĐMTG. Nó gợi ý đặc điểm ác tính của tổn thương, và giúp chẩn đoán UTBMĐMTG khi kết hợp với các dấu hiệu khác. Dấu hiệu hình bia trên DWI là một dấu hiệu được mô tả gần đây, có giá trị giúp phân biệt UTBMĐMTG và UTBMTBG(2). Tỉ lệ dấu hiệu này trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,2%, tương đồng với vài nghiên cứu của các tác giả khác (7,10). Dấu hiệu này khá thường gặp, và có giá trị trong việc phân biệt UTBMĐMTG và các tổn thương gan khác. Về đặc điểm bắt thuốc, có 57,1% u bắt thuốc dạng viền ở thì động mạch, và 57,1% u bắt thuốc viền thì động mạch, lấp dần vào trung tâm ở thì tĩnh mạch và thì muộn. Ngoài ra chúng tôi còn ghi nhận các kiểu bắt thuốc khác như bắt thuốc mạnh không đồng nhất thì động mạch hoặc bắt thuốc kém thì động mạch, tăng dần ở các thì sau. Chúng tôi cho rằng đặc điểm này là do tỷ lệ thành phần mô sợi trong u. Thành phần mô sợi chiếm tỉ lệ thấp sẽ cho hình ảnh u bắt thuốc mạnh không đồng nhất, còn u giàu mô sợi sẽ có hình ảnh bắt thuốc kém. Ngoài ra chúng tôi còn ghi nhận 1 trường hợp u có đặc điểm bắt thuốc tương tự UTBMTBG, và thực tế trường hợp này đã bị chẩn đoán nhầm là UTBMTBG cho đến khi có kết quả giải phẫu bệnh. Vì vậy chúng tôi lưu ý các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về đặc điểm này của UTBMĐMTG để tránh chẩn đoán nhầm với UTBMTBG. Nghiên cứu chúng tôi có một số hạn chế, là nghiên cứu hồi cứu và thực hiện đa trung tâm nên chưa có sự thống nhất hoàn toàn về mặt kỹ thuật, lại thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ, vì vậy nên hạn chế đánh giá đầy đủ đặc điểm của u. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 165 KẾT LUẬN Các dấu hiệu thường gặp với tỉ lệ trên 50% là dãn đường mật trong gan 88,6%, tín hiệu thấp trên T1W 97,1%, tín hiệu cao trên T2W 100%, hạn chế khuếch tán 69,6%, dấu hiệu hình bia (+) trên DWI 52,2%, 57,1% bắt thuốc viền thì động mạch, 57,1% bắt thuốc viền thì động mạch và lấp dần vào trung tâm ở thì muộn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chong YS et al (2012). "Differentiating mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma from atypical hepatocellular carcinoma using gadoxetic acid-enhanced MRI." Clin Radiol, 67(8):pp: 766-773. 2. Jeong HP et al (2013). "Small intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma: Target sign on diffusion-weighted imaging for differentiation from hepatocellular carcinoma." Abdom Imaging, 38(4):pp: 793-801. 3. Jeong HT et al (2013). "Gadoxetate Disodium–Enhanced MRI of Mass-Forming Intrahepatic Cholangiocarcinomas: Imaging-Histologic Correlation." AJR Am J Roentgenol, 201(4):pp: W603-W611. 4. Maetani Y et al (2001). "MR Imaging of Intrahepatic Cholangiocarcinoma with Pathologic Correlation". AJR Am J Roentgenol., 176(6):pp: 1499-1507. 5. Mamone G et al (2015). "Intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma: enhancement pattern on Gd-BOPTA- MRI with emphasis of hepatobiliary phase". Abdom Imaging, 40(7):pp: 2313-22 6. Nguyễn Thị Phương Đan (2017). Khảo sát sự khác biệt giữa ung thư đường mật ngoại vi và ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa kém trên X quang cắt lớp điện toán, Luận án chuyên khoa II, Đại học Y dược TPHCM. 7. Ni T et al (2018). "Different MR features for differentiation of intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma according to tumor size". Br J R, 91:pp: 201- 205. 8. Péporté AR, Zech CJ et al (2012). "Imaging features of intrahepatic cholangiocarcinoma in Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI." Eur J Radiol, 82:pp: e101-e106. 9. Philippe S et al (1995). "MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma." Abdom Imaging, 20(2):pp: 126-130. 10. Rihyeon K, et al (2015). "Differentiation of intrahepatic mass- forming cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma on gadoxetic acid-enhanced liver MR imaging." Eur Radiol., 26:pp:1089-1094. 11. Sharon ZA, Sudharshan P and Frank HM (2015). "Intrahepatic cholangiocarcinomas mimicking other lesions." Abdom Imaging, 40(7):pp: 2345–2354. 12. Vilgrain V et al (1997). "Intrahepatic Cholangiocarcinoma: MRI and Pathologic Correlation in 14 Patients." J Comput Assist Tomogr, 21:pp: 59-65. 13. Yang L et al (2017). "Imaging features of intrahepatic mass- forming cholangiocarcinomas on Gd-BOPTA-enhanced MRI." Int J Clin Exp, 10:pp: 2992-300. 14. Yusuhn K et al (2012). "Intrahepatic Mass-forming Cholangiocarcinoma: Enhancement Patterns on Gadoxetic Acid–enhanced MR Images". Radiology, 264(3):pp: 751-760. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019