Đặc điểm các trường hợp tồn tại ống động mạch trên nhóm trẻ non tháng suy hô hấp tại Bệnh viện Nhi đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 197 ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP TỒN TẠI ỐNG ĐỘNG MẠCH TRÊN NHÓM TRẺ NON THÁNG SUY HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Quỳnh Thư*, Trần Thị Hoài Thu**, Phạm Thị Thanh Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tồn tại ống động mạch (TTỐĐM) trước 7 ngày tuổi và đặc điểm các trường hợp này trên nh óm trẻ non tháng suy hô hấp. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, Khảo sát trên 140 trẻ non tháng nhập khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 11/2016 đến tháng 7/2017. Kết quả: Tỷ lệ TTỐĐM ở trẻ non tháng suy hô hấp là 39,3%. Thời gian trung vị xuất hiện triệu chứng: âm thổi, mạch dội, và tăng động vùng trước tim là ngày 4, Tiêu chuẩn đường kính/cân nặng và đường kính nhĩ trái/gốc động mạch chủ (LA/Ao) > 1,4 có ý nghĩa trong quyết định điều trị TTỐĐM. Tỷ lệ phương pháp điều trị bảo tồn chiếm đa số (61,8%). Tỷ lệ đóng ống thành công của phương pháp phẫu thuật cao nhất (100%); nhưng tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật cột ống nhiều nhất (6,7%).Tỷ lệ tử vong/biến chứng của phương pháp điều trị bảo tồn là (26,5%) thấp hơn phương pháp can thiệp nói chung (66,7%) (p = 0,005). Tỷ lệ bệnh phổi mạn ở nhóm trẻ có TTỐĐM (36,4%) cao hơn so với nhóm trẻ không TTỐĐM (12,9%) (p = 0,001). Tỷ lệ tử vong/biến chứng ở nhóm trẻ có TTỐĐM (41,8%) cao hơn so với nhóm trẻ không TTỐĐM (15,3%) (p = 0,001). Kết luận: Tỷ lệ tồn tại ống động mạch ở trẻ non tháng suy hô hấp cao. Các tham số trên siêu âm tim đóng vai trò trong chẩn đoán sớm tồn tại ống động mạch. Phương pháp điều trị bảo tồn ống động mạch có vẻ hứa hẹn trong tương lai. Từ khóa: tồn tại ống động mạch, suy hô hấp, trẻ non tháng ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERMS WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 Nguyen Quynh Thu, Tran Thi Hoai Thu, Pham Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 ‐ No 3‐ 2018: 197 ‐ 203 Objective: The prevalence of patent ductus arteriosus (PDA) in pre-term infants with respiratory distress syndrome before 7 days old, and their characteristics. Methods: Cross sectional study with 140 preterm infants with distress syndrome amitted to Children’s hospital 1 NICU from November 2016 to July 2017. Results: The prevalence of PDA in preterm infants with respiratory distress is 39.3%. The median time for symptoms (murmur, bounding pulse, and active precordium) is day 4, The criteria diameter of PDA/weight and left atrio/aorta (LA /Ao) >1.4 are essential in treatment decision. The proportion of preservative treatment is high (61.8%). Successful rate of surgical closure is 100%, as well as highest complications rate (6.7%). The mortality and morbidity rate of conservative treatment was 26.5%, lower than the overall intervention (66.7%) (p = 0.005). The prevalence of chronic lung disease in PDA group was higher (36.4%) than that of non-PDA group (12.9%) (p = 0.001). The mortality and morbidity rate in PDA group is higher (41.8%) compared with non-PDA group * Khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ,**Bộ môn Nhi Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Quỳnh Thư, ĐT: 01264150200, Email: quynhthu2509@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 198 (15.3 %) (p = 0.001). Conclusions: The prevalence of PDA in preterm infants with respiratory distress is high. The cardiac ultrasound has an important role in PDA diagnosis, prognosis, and treatment choice. The conservative treatment may be promising and beneficial. Keywords: PDA, respiratory distress syndrome, pre-term infants ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của hồi sức sơ sinh, tỷ lệ sống sót của trẻ sanh non ngày càng tăng cao , nhưng đồng thời sự gia tăng các bệnh tật liên quan đến non tháng trở thành một vấn đề y tế nổi bật, ảnh hưởng không chỉ ở Việt Nam mà còn ở các nước khác trên thế giới. Trong đó, tồn tại ống động mạch (TTỐĐM) được biết đến là nguyên nhân kéo dài thời gian thở máy, phụ thuộc oxy dẫn đến chậm phục hồi trên các trẻ sanh non suy hô hấp (SHH), gia tăng thời gian nằm viện và làm tăng tỷ lệ tử vong (14). Tại Việt Nam hiện nay, tỷ lệ TTỐĐM ở trẻ non tháng SHH, cũng như đặc điểm lâm sàng vẫn chưa được tìm hiểu rõ. Ngoài ra, quy trình tầm soát TTỐĐM trên các trẻ sanh non vẫn chưa có hệ thống, còn mang tính chất riêng lẻ. Chỉ có một nghiên cứu ở khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS) bệnh viện Nhi đồng 1 TP. Hồ Chí Minh năm 2014 (6) ghi nhận tỷ lệ TTỐĐM lớn ở trẻ cực nhẹ cân SHH là khoảng 10%. Hơn nữa, kết cục điều trị về tử vong, biến chứng giữa các phương pháp cũng chưa được khảo sát. Điều này cho thấy cần một nghiên cứu chi tiết và cụ thể hơn nhằm tìm tỷ lệ và mô tả đặc điểm các trường hợp TTỐĐM ở trẻ non tháng có suy hô hấp. Qua đó, các bác sỹ lâm sàng có thêm mô hình thực tế về TTỐĐM để có thể tầm soát sớm TTỐĐM trên nhóm trẻ non tháng SHH, chẩn đoán sớm TTỐĐM, điều trị đúng thời điểm, và góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ. Mục tiêu Trên nhóm trẻ sanh non SHH: Xác định tỷ lệ TTỐĐM vào thời điểm trước 7 ngày tuổi. Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ của các trường hợp TTỐĐM. Xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị của các trường hợp TTỐĐM. Xác định tỷ lệ kết cục (tử vong, bệnh phổi mạn, việm ruột hoại tử (VRHT) ≥ 2, xuất huyết não (XHN) ≥ 3, bệnh lý võng mạc trẻ sanh non (ROP) ≥ 3) của các trường hợp TTỐĐM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Để ước lượng tỷ lệ tồn tại ống động mạch trong dân số nghiên cứu, chúng tôi dùng công thức tính cỡ mẫu trong thống kê mô tả với p = 32% theo nghiên cứu của Deselina (4) và sai số d = 0,1 : N = N = 85 đối tượng. Nghiên cứu chúng tôi khảo sát trên 140 Trẻ sanh non < 37 tuần, nhập khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 11/2016 đến hết tháng 7/2017 vì suy hô hấp. Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu: (1) Tất cả trẻ sơ sinh < 37 tuần nhập viện trước 4 ngày tuổi vì suy hô hấp. (2) Được sự đồng ý của cha/mẹ/người chăm sóc trực tiếp. Suy hô hấp được định nghĩa khi: Có một trong các dấu hiệu: tím trung ương; thở nhanh > 60 lần/phút; thở chậm < 30 lần/phút; cơn ngưng thở dài > 20 giây hoặc > 15 giây kèm chậm nhịp tim; thở rên; rút lõm ngực nặng; thở rít thanh quản/phập phồng cánh mũi; SpO2 < 90% và/hoặc cần hỗ trợ hô hấp để đạt SpO2 > 90%. Định nghĩa 1 trường hợp TTỐĐM gồm: Siêu âm tim Doppler tại mặt cắt bờ trái cạnh ức, trục ngắn: thấy được sự hiện diện của ống động mạch và có luồng thông trái‐phải từ động mạch chủ qua động mạch phổi hoặc ngược lại; không kèm các bệnh lý tim bẩm sinh khác (trừ trường hợp tồn tại lỗ bầu dục); những ca bệnh (có TTỐĐM) phải được siêu âm 2 lần (bởi Bác sỹ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 199 khoa Chẩn đoán hình ảnh và Bác sỹ khoa Tim mạch) để xác định chẩn đoán. Định nghĩa bệnh phổi mạn theo phân độ Shennan (13). Bảng 1: Phân độ bệnh phổi mạn theo Shennan. Tiêu chuẩn Điều trị với FiO2 > 21% tối thiểu 28 ngày (cộng dồn) Tuổi thai lúc sanh 32 tuần tuổi thai Thời điểm đánh giá 36 tuần tuổi theo kinh chót/xuất viện > 28 - < 56 ngày tuổi/xuất viện Mức độ nhẹ Thở khí trời lúc 36 tuần tuổi theo kinh chót/xuất viện Thở khí trời lúc 56 ngày tuổi/xuất viện Mức độ trung bình FiO2 < 30% lúc 36 tuần tuổi theo kinh chót/xuất viện FiO2 < 30% lúc 56 ngày tuổi/xuất viện Mức độ nặng FiO2 ≥ 30% và/hoặc áp lực dương lúc 36 tuần tuổi theo kinh chót/xuất viện FiO2 ≥ 30% và/hoặc áp lực dương lúc 56 ngày tuổi/xuất viện KẾT QUẢ Bảng 2. Đặc điểm dân số nghiên cứu. Dân số chung (n = 140) Không TTỐĐM (n = 85) TTỐĐM (n = 55) P Tuổi thai (tuần), median IQR 31 (4) 32 (4) 30 (4,5) <0,001 Cân nặng lúc sanh (gam), median IQR 1480 (770) 1570 (675) 1375 (697) <0,001 Nhẹ cân so với tuổi thai (%) 7,9 8,2 7,3 1 Giới tính Nam (%) 56,4 57,7 54,5 0,85 APGAR 5’ < 7 (%) 38 28 50 0,11 Sanh mổ (%) 48,6 55,3 38,2 0,07 Sanh đôi (%) 38,6 40 36,4 0,79 Mẹ Tăng huyết áp (%) 5 2,4 9,1 0,16 Mẹ Đái tháo đường (%) 9,3 10,6 7,3 0,71 Corticoid trước sanh (%) 30,7 37,6 20 0,04 Dùng surfactant (%) 25,7 17,6 38,2 0,011 Bảng 3. Đặc điễm lâm sàng của các trường hợp TTỐĐM và không TTỐĐM. Triệu chứng TTỐĐM (n = 55) Không TTỐĐM (n = 85) Âm thổi 16 ca (29%) 4 ca (5%) Mạch dội 4 ca (7%) 0 ca (0%) Tăng động vùng trước tim 12 ca (22%) 0 ca (0%) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố tuổi thai, cân nặng, sử dụng corticoid trước sanh và dùng surfactant sau sanh giữa 2 nhóm TTỐĐM và không TTỐĐM (Bảng 2). Thời gian trung vị xuất hiện các triệu chứng là ngày 4. Bảng 4. Đặc điễm siêu âm tim của các trường hợp TTỐĐM trong nhóm điều trị bảo tồn và can thiệp. Chỉ số trên Siêu âm tim lần 1 TTỐĐM được điều trị (n=21) TTỐĐM điều trị bảo tồn (n=34) P Đường kính ÔĐM ≥ 1,5mm (n,%) 20 ca (95) 25 ca (73) 0,07 Đường kính ÔĐM/cân nặng ≥ 1,4 (n,%) 18 ca (86) 11 ca (32) < 0,001 Đường kính ÔĐM/đường kính ĐM phổi Trái (PDA/LPA) ≥ 0,5 (n,%) 16 ca (76) 18 ca (53) 0,09 LA/Ao ≥ 1,4 (n,%) 8 ca (38) 4 ca (12) 0,04 Dòng phụt ngược ĐM não giữa/ ĐM chủ xuống (n,%) 3 ca (14,3) 0 ca (0) 0,051 Tham số Đường kính ÔĐM/cân nặng và LA/Ao khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm TTỐĐM cần can thiệp điều trị và TTỐĐM điều trị bảo tồn. Bảng 5. Kết quả đóng ống động mạch giữa các phương pháp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 200 Điều trị bảo tồn n = 34 Phẫu thuật cột ống n = 15 Điều trị Ibuprofen n = 3 Điều trị Paracetamol n = 6 Tỷ lệ đóng thành công (n, %) 25 ca (73,5%) 15 ca (100%) 2 ca (66,7%) 4 ca (66,7%) Tỷ lệ biến chứng (n, %) 0 ca (0%) 1 ca (6,7%) 0 ca (0%) 0 ca (0%) Phương pháp có tỷ lệ đóng thành công cao nhất là phẫu thuật, kế đến là điều trị bảo tồn. Tuy nhiên biến chứng của phương pháp điều trị phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Tỷ lệ mắc bệnh phổi mạn khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm TTỐĐM và không TTỐĐM. Bảng 6. Kết cục giữa 2 nhóm TTỐĐM và không TTỐĐM. Kết cục (%) Không TTỐĐM (n = 85) TTỐĐM (n = 55) p Tử vong 3,5% 5,5% 0,6795 Bệnh phổi mạn mức độ nặng 12,9% 36,4% 0,001 Viêm ruột hoại tử ≥ độ 2 0,0% 5,5% 0,0586 Xuất huyết não ≥ độ 3/ Nhuyễn não chất trắng 0,0% 3,6% 0,1526 ROP ≥ độ 3 1,2% 3,6% 0,5613 Bảng 7. Kết cục điều trị chung của các trường hợp TTỐĐM giữa nhóm điều trị bảo tồn và can thiệp. Điều trị bảo tồn (n = 34) Điều trị can thiệp (thuốc/phẫu thuật/ kết hợp) (n = 21) p Tử vong/biến chứng (%) 26,5% 66,7% 0,005 Tỷ lệ tử vong hoặc có biến chứng nặng ở nhóm TTỐĐM cần can thiệp điều trị cao hơn nhóm TTỐĐM điều trị bảo tồn có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Tỷ lệ TTỐĐM là 39,3% ± 6, Trong đó phân bố theo tuổi thai lúc sanh, chúng tôi thấy tỷ lệ TTỐĐM cao nhất ở nhóm trẻ sanh cực non < 28 tuần (90%), kế đến là nhóm trẻ từ 28 – 32 tuần (42,8%), và từ 32 – 37 tuần (28,4%). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ TTỐĐM trong nhóm trẻ sanh non không suy hô hấp. Điều này phù hợp với y văn (2), trẻ sanh non suy hô hấp mắc TTỐĐM nhiều hơn so với bình thường. Hơn 50% trẻ trong nghiên cứu chúng tôi có tuổi thai ≤ 32 tuần tuổi. Chúng tôi nhận thấy tuổi thai trung vị của nhóm không TTỐĐM là 32± 4 tuần lớn hơn tuổi thai trung vị của nhóm có TTỐĐM là 30± 4,5 tuần, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Điều này phù hợp với y văn trên thế giới với tuổi thai càng thấp, TTỐĐM càng nhiều. Trung vị cân nặng lúc sanh của trẻ non tháng có suy hô hấp là 1480 gram, trong đó nhóm có TTỐĐM có cân nặng trung vị là 1375 gram, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có TTỐĐM với cân nặng trung bình hơn 1500 gram. Thật sự cân nặng lúc sanh phụ thuộc vào tuổi thai, càng sanh non thì cân nặng lúc sanh càng nhỏ. Do đó kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tần suất TTỐĐM càng tăng khi cân nặng càng thấp. Tỷ lệ trẻ có mẹ được truyền corticoid trước sanh trong nhóm không TTỐĐM là 37,6%, trong khi tỷ lệ này ở nhómTTỐĐM là 20%, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Điều này một lần nữa khẳng định truyền corticoid trước sanh góp phần làm giảm tỷ lệ TTỐĐM ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ bơm surfactant sau sinh ở trẻ có TTỐĐM cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với trẻ không có TTỐĐM. Mặc dù có những quan điểm cho rằng sau bơm surfactant, kháng lực mạch máu phổi sẽ giảm, làm tăng đáng kể luồng thông qua ống động mạch lên phổi, sẽ làm trẻ có nguy cơ suy hô hấp sau đó do ống động mạch. Tuy nhiên, yếu tố bơm surfactant còn liên quan đến tuổi thai và tần suất mắc bệnh màng trong theo tuổi thai. Qua kết quả này, chúng tôi nghĩ cần nghiên cứu với cở mẫu lớn hơn để đánh giá mối liên quan và những lợi ích cũng như nguy cơ mà surfactant đem lại. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 201 Những triệu chứng của TTỐĐM như âm thổi, tăng động vùng trước tim, mạch dội xuất hiện trung bình từ ngày 4 trở đi. Do vậy triệu chứng này không giúp phát hiện TTỐĐM sớm trên các trẻ sanh non. Nghiên cứu của Alagarsamy và cs, cũng kết luận triệu chứng lâm sàng trong những ngày đầu không đáng tin cậy và cần thêm hỗ trợ từ siêu âm tim(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi, những thông tin ghi nhận trên siêu âm Doppler cho kết quả TTỐĐM sớm hơn và chính xác hơn so với những dấu hiệu khám lâm sàng. Có tới 29 trường hợp (53%) trẻ được chẩn đoán còn TTỐĐM bằng siêu âm trước khi những triệu chứng lâm sàng biểu hiện. Tỷ lệ TTỐĐM gây ảnh hưởng huyết động theo tiêu chuẩn đường kính ≥ 1,5mm là 82%. Trong khi đó, tỷ lệ TTỐĐM cần can thiệp điều trị thực tế là 38%. Như vậy, đường kính ống động mạch lớn có vẻ không giúp dự đoán được chính xác TTỐĐM có ảnh hưởng huyết động. Theo nghiên cứu của Letshwiti và cs, trong số những trường hợp TTỐĐM có triệu chứng ảnh hưởng những cơ quan khác, chỉ có 2 mm trên siêu âm Doppler (9). Nếu hiệu chỉnh tham số đường kính ống động mạch theo cân nặng (d/cân nặng) hoặc theo đường kính động mạch phổi Trái (PDA/LPA), tỷ lệ TTỐĐM có ảnh hưởng huyết động lần lượt là: 49% và 61%. Tỷ lệ này vẫn còn cao so với tỷ lệ thực tế. Do đó, chúng tôi thấy rằng đường kính ống động mạch lớn không phải lúc nào cũng tương ứng với luồng thông qua ống đáng kể co khả năng gây ảnh hưởng huyết động. Luồng thông đáng kể còn phụ thuộc bởi yếu tố khác như chênh lệch giữa kháng lực hệ chủ và hệ phổi. Trẻ sanh non trong những ngày đầu áp phổi còn chưa giảm xuống, kết hợp với bệnh màng trong làm tăng kháng lực mạch máu phổi , nên dù đường kính ống động mạch có lớn nhưng dòng máu qua ống lên phổi vẫn không nhiều. Chỉ số LA/Ao được sử dụng trong khá nhiều nghiên cứu để đánh giá mức độ đáng kể của luồng thông qua ống động mạch. Dòng máu qua ống càng nhiều đủ để gây rối loạn huyết động, ảnh hưởng tim trái sẽ biểu hiện qua hình ảnh dãn nhĩ trái. Do đó điểm cắt LA/Ao ≥ 1,4 được dưa ra để xác định TTỐĐM có ảnh hưởng huyết động (5,15) . Theo tiêu chuẩn này, có 18,4% trường hợp TTỐĐM của chúng tôi có luồng thông đáng kể. Tuy nhiên, tỷ lệ này lại thấp hơn tỷ lệ TTỐĐM có ảnh hưởng trên lâm sàng cần can thiệp điều trị thực tế là 38%. Điều này có thể lý giải là do có nhiều trường hợp TTỐĐM đi kèm với tồn tại lỗ bầu dục. Luồng thông từ Trái qua Phải thông qua lỗ bầu dục sẽ làm giảm áp lực nhĩ trái hay kích thước nhĩ trái không dãn to nhiều. Do đó tỷ số LA/Ao vẫn bình thường. Như vậy nếu chỉ đánh giá TTỐĐM ảnh hưởng huyết động dựa vào mỗi tiêu chuẩn LA/Ao thì giá trị không cao. Theo nghiên cứu của Harling và cs năm 2010, độ nhạy là 56%, độ đặc hiệu là 50%(5). Hiện nay, những phương pháp điều trị TTỐĐM trong khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 bao gồm: (1) điều trị bảo tồn, (2) sử dụng thuốc Ibuprofen uống hoặc gần đây là Paracetamol truyền tĩnh mạch và (3) phẫu thuật cột ống động mạch. Trong 55 trường hợp TTỐĐM quan sát, phương pháp điều trị bảo tồn chiếm đa số (34 ca). Y văn thế giới đã cho thấy điều trị bảo tồn hiện nay đang có xu hướng tăng dần: Theo nghiên cứu của Lokku và cs(10), từ năm 2006 đến năm 2012, tỷ lệ TTỐĐM được điều trị bảo tồn đã tăng dần từ 14% lên 38%. Theo nghiên cứu của Ngo và cs trên tạp chí Pediatrics(12), xu hướng điều trị TTỐĐM hiện nay ở các bệnh viện tại California, Mỹ thiên về các phương pháp ít xâm lấn hơn. Tỷ lệ phẫu thuật cột ống và đóng ống động mạch bằng thuốc giảm dần qua các thời kỳ nhằm tránh những biến chứng mà các phương pháp này mang lại. Do đó, điều trị bảo tồn có khuynh hướng được lựa chọn nhiều hơn. Tỷ lệ trẻ tử vong hoặc có biến chứng nặng trong nhóm điều trị bảo tồn có vẻ thấp hơn so với các nhóm còn lại, nhưng sự khác biệt này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 202 không có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân có thể do mẫu của chúng tôi còn nhỏ. Tuy nhiên khi chúng tôi chia những trường hợp TTỐĐM ra làm 2 nhóm lớn: điều trị bảo tồn và không điều trị bảo tồn, chúng tôi thấy: Tỷ lệ tử vong hoặc có biến chứng nặng của nhóm không can thiệp thấp hơn so với nhóm được can thiệp điều trị (phẫu thuật, sử dụng thuốc hoặc kết hợp cả hai) có ý nghĩa thống kê (p = 0,005). Kết cục xấu hơn ở nhóm thứ hai có thể một phần do những nguy cơ mà phẫu thuật và sử dụng thuốc đem lại. Phương pháp phẫu thuật được cho là có liên quan đến bệnh phổi mạn và chậm phát triển thần kinh(3,8). Sử dụng Ibuprofen làm tăng nguy cơ cao áp hổi tồn tại, tăng tỷ lệ viêm ruột hoại tử và bệnh phổi mạn(7). Điều đó cho thấy điều trị bảo tồn là phương pháp hứa hẹn trong tương lai và thực sự cần một nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng để so sánh những kết cục lâu dài mà phương pháp này mang lại so với các phương pháp khác. Tỷ lệ tử vong ở các trường hợp có TTỐĐM là 5,5%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm trẻ không TTỐĐM là 3,5%. Điều này phù hợp y văn, theo nghiên cứu của Noori và cs, tỷ lệ tử vong ở trẻ có TTỐĐM cao gấp 8 lần so với nhóm trẻ không TTỐĐM (11). Nguyên nhân có thể từ cơ chế bệnh sinh của TTỐĐM. Luồng thông đáng kể từ Trái qua Phải thông qua ống động mạch ảnh hưởng đến tuần hoàn phổi và cả tuần hoàn hệ thống. Tăng lưu lượng máu lên phổi sẽ dẫn đến phù phổi, tăng nhu cầu và thời gian hỗ trợ hô hấp, cũng như tăng nguy cơ bệnh phổi mạn. Mặc khác, giảm tưới máu hệ thống dẫn đến giảm phân phối oxy cho mô, gây nên tình trạng tổn thương mô và suy chức năng các cơ quan. Do đó, 67% trường hợp tử vong của chúng tôi quan sát đều có bệnh cảnh cuối cùng là suy đa cơ quan: xuất huyết phổi, xuất huyết não, tổn thương thận cấp và thiếu máu nuôi ruột. Có đến 36% trường hợp TTỐĐM có biến chứng bệnh phổi mạn. Tỷ lệ này cao hơn so với nhóm không TTỐĐM và có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Điều này ủng hộ quan điểm TTỐĐM có ảnh hưởng ít nhiều đến chức năng hô hấp của trẻ và cần phải được điều trị khi có chỉ định để giảm nguy cơ bệnh phổi mạn sau này. KẾT LUẬN Tỷ lệ tồn tại ống động mạch ở trẻ non tháng suy hô hấp cao. Các tham số trên siêu âm tim đóng vai trò trong chẩn đoán sớm tồn tại ống động mạch. Phương pháp điều trị bảo tồn có vẻ hứa hẹn trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alagarsamy S (2005), "Comparison of clinical criteria with echocardiographic findings in diagnosing PDA in preterm infants.", J Perinat Med 33(2):161‐4. 2. Bancalari E., Claure N., Gonzalez A. (2005), "Patent ductus arteriosus and respiratory outcome in premature infants", Neonatology, 88(3), 192‐201, 3. Chorne N., Leonard C., Piecuch R., et al. (2007), "Patent ductus arteriosus and its treatment as risk factors for neonatal and neurodevelopmental morbidity", Pediatrics, 119(6), 1165‐74, 4. Deselina B., Putra S. T., Suradi R. (2016), "Prevalence of patent ductus arteriosus in premature infants at the Neonatal Ward, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta", Paediatrica Indonesiana, 44(6), 223‐7, 5. Harling S., Hansen‐Pupp I., Baigi A., et al. (2011), "Echocardiographic prediction of patent ductus arteriosus in need of therapeutic intervention", Acta paediatrica, 100(2), 231‐ 35, 6. Hồ Tấn Thanh Bình (2014), "Trẻ sơ sinh sanh rất non: kết quả và chi phí điều trị", Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh, 18, 7. Jones LJ (2010), "Network meta‐analysis of indomethacin versus ibuprofen versus placebo for PDA in preterm infants", Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. Jan;96(1):F45‐ 2. 8. Kabra N. S., Schmidt B., Roberts R. S., et al. (2007), "Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms", The Journal of pediatrics, 150(3), 229‐34, e1, 9. Letshwiti J., Semberova J., Pichova K., et al. (2017), "A conservative treatment of patent ductus arteriosus in very low birth weight infants", Early human development, 104, 45‐49, 10. Lokku A., Mirea L., Lee S. K., et al. (2017), "Trends and outcomes of patent ductus arteriosus treatment in very Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 203 preterm infants in Canada", American journal of perinatology, 34(05), 441‐50, 11. Noori S., McCoy M., Friedlich P., et al. (2009), "Failure of ductus arteriosus closure is associated with increased mortality in preterm infants", Pediatrics, 123(1), e138‐e44, 12. Samantha N. (2017), "Trends in Patent Ductus Arteriosus Diagnosis and Management for Very Low Birth Weight Infants", Pediatrics, e20162390, 13. Shennan A. T., Dunn M. S., Ohlsson A., et al. (1988), "Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period", Pediatrics, 82(4), 527‐32, 14. Siassi (1969), "Patent ductus arteriosus complicating prolongedassisted ventilation in respiratory distress syndrome", The Journal of Pediatrics, 74(1), 11‐19, 15. Thankavel P., Rosenfeld C., Christie L., et al. (2013), "Early echocardiographic prediction of ductal closure in neonates [less‐than‐or‐equal‐to]; 30 weeks gestation", Journal of Perinatology, 33(1), 45, Ngày nhận bài báo: 03/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018