Đặc điểm bệnh kawasaki điều trị tại bệnh viện nhi đồng Đồng Nai: So sánh kawasaki thể hoàn toàn và không hoàn toàn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 70 ĐẶC ĐIỂM BỆNH KAWASAKI ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI: SO SÁNH KAWASAKI THỂ HOÀN TOÀN VÀ KHÔNG HOÀN TOÀN Nguyễn Thị Ly Ly TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, kết quả điều trị và tổn thương tim của các bệnh nhi bệnh Kawasaki thể không hoàn toàn so sánh với nhóm Kawasaki thể hoàn toàn. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: 141 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 108 bệnh nhân được chẩn đoán Kawasaki hoàn toàn (76,6%) và 33 bệnh nhân Kawasaki không hoàn toàn (23,4%). 64% nhóm bệnh không hoàn toàn < 12 tháng. Dấu hiệu viêm kết mạc, phù chi và hồng ban ở nhóm Kawasaki không hoàn toàn ít hơn hẳn so với nhóm hoàn toàn, mặc dù hạch cổ là dấu hiệu ít gặp nhất ở cả hai nhóm. Không có sự khác biệt nhiều khi so sánh kết quả cận lâm sàng, nhưng nhóm Kawasaki không hoàn toàn có khuynh hướng giảm Hb máu và tăng tiểu cầu sớm ở ngày 4-7. Nhóm Kawasaki không hoàn toàn được chẩn đoán muộn hơn (7,7 ngày so với 5,6 ngày). Bạch cầu/ máu > 15000/mm3, thiếu máu theo tuổi và tiểu cầu ≥ 450 000 sau 7 ngày là các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán. Kết quả điều trị và biến chứng tim mạch không khác nhau giữa hai nhóm. 1 trường hợp Kawasaki hoàn toàn, kháng IVIG, đột tử vào ngày thứ 14 của bệnh, chiếm 0,7% tổng số bệnh nhân điều trị. Kết luận: Việc chẩn đoán Kawasaki khi bệnh không có đầy đủ các biểu hiện là một thử thách đối với bác sỹ đa khoa. Áp dụng hướng dẫn AHA/AAP vẫn còn các trường hợp không thỏa. Sưng đỏ sẹo BCG là một dấu hiệu đáng quan tâm dù không nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Từ khóa: Bệnh Kawasaki- thể hoàn toàn- thể không hoàn toàn. ABSTRACT PROFILE OF KAWASAKI DISEASE IN PATIENTS ADMITTED AT DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL: DIFFERENCE BETWEEN COMPLETE AND INCOMPLETE KAWASAKI DISEASE Nguyen Thi Ly Ly. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 70 – 78. Objective: To determine differences in clinical presentation, treatment response and coronary artery outcomes between complete and incomplete Kawasaki disease (KD). Method: Cross study. Results: 141 patients were included in the research, with 108 complete KD patients (76.6%) and 33 incomplete KD (23.4%). 64% of incomplete KD group were under 12 months of age. Bilateral conjuntival injection, extremity changes and rash were really less frequently observed in incomlete KD then complete KD, while cervical lymphodenopathy was the least frequent presentation. Comparison of laboratory findings showed no significant difference between 2 groups. However, Hb was likely to decresase and plateletes were likely to increase earlier on the 4th-7th day of fever. The time between onset and diagnosis was longer in incomplete KD than complete KD (7.7 days vs 5.6 days). Complete blood count with white blood count of ≥ 15000/mm3, anemia and platete count of ≥ 450 000 after the 7th day of fever helped to evaluate the suspected KD the most. No significant difference between 2 groups were seen in regard to responsiveness of IVIG and cardiac complications. 1 case of Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai. Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ly Ly ĐT: 0918436239 Email: ngthi_lyly@yahoo.com.. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 69 giảm dần số lần tái phát. Nguyên nhân của việc tái phát nhiều lần này do không tuân thủ điều trị, bỏ tái khám, dùng thuốc không đều, điều kiện về kinh tế của gia đình, Sau đó trẻ và gia đình tuân thủ điều trị hơn nên cải thiện tình trạng bệnh. Điều đó nhắc chúng ta sự cần thiết về việc giáo dục kiến thức về điều trị và theo dõi bệnh cho bệnh nhi và cả cha mẹ của trẻ. Khi gia đình tham gia vào công tác theo dõi và quản lý bệnh, mọi việc sẽ trở nên dễ dàng hơn cho thầy thuốc và cả đứa trẻ mắc bệnh. Khi phối hợp thêm MMF bên cạnh corticoid, theo thời gian điều trị chúng tôi nhận thấy có thể giảm liều corticoid dần từ 1,8 mg/kg/cách ngày trước điều trị MMF còn trung bình 0,7 mg/kg/cách ngày sau 12 tháng điều trị MMF. Điều này giúp hạn chế tác dụng phụ của việc sử dụng corticoid dài ngày, dùng liều thấp nhất mà vẫn đảm bảo bệnh nhân trong giai đoạn lui bệnh và ổn định. Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận tác dụng phụ nào trong thời gian sử dụng MMF của 45 bệnh nhi này. Theo tài liệu Uptodate 2017(4), tác dụng thường gặp nhất khi dùng MMF là rối loạn tiêu hóa và giảm bạch cầu hạt. Tỉ lệ bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa khi bắt đầu dùng MMF lên đến 75%, nhưng thường nhẹ và bệnh nhân dung nạp được; sau vài năm điều trị với MMF tỉ lệ này giảm còn khoảng 20%. Giảm bạch cầu hạt cần được lưu ý trong một đến hai tuần đầu sử dụng MMF. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào bị tác dụng phụ về đường tiêu hóa cũng như huyết học, có thể do cỡ mẫu nhỏ chưa đánh giá tổng quát được vấn đề này. KẾT LUẬN Điều trị MMF trong hội chứng thận hư tái phát thường xuyên có tỉ lệ thành công cao (88,9%), ít tác dụng phụ đặc biệt không gây độc thận. MMF là một lựa chọn tốt cho việc điều trị bệnh thận mạn tính ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012). “Definition of nephrotic syndrome in children”, Kidney International Supplements, 2, pp. 163–171. 2. Niaudet P (2017). Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Available from nephrotic-syndrome-in-children. Last updated: Jun29,pp.179. 3. Niaudet PE (2016), Clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children. Available from manifestations-and-diagnosis-of-nephrotic-syndrome-in-children. Last updated: Sep 07, pp.112. 4. Phillip S (2017) Mycophenolate: Overview of use and adverse effects in treatment of rheumatic diseases. Available from https://www.uptodate.com/contents/mycophenolate- overview-of-use-and-adverse-effects-in-the-treatment-of- rheumatic-diseases.Last updated: Sep12, 2017. Ngày nhận bài báo: 08/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 68 điều trị, ta thiết lập được các bảng sau: Bảng 4. Thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi dùng MMF Thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi dùng MMF < 6 tháng 6 – 12 tháng 12 – 24 tháng >24 tháng Thành công (n) 12 13 2 13 Thất bại (n) 2 1 2 0 Sử dụng phép kiểm Pearson chi bình phương: p=0,056 > 0,05. Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thất bại điều trị và thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi dùng MMF. Bảng 5.Số lần tái phát trong 12 tháng trước khi dùng MMF Số lần tái phát trong 12 tháng trước khi dùng MMF 2 lần 3 lần 4 lần >4 lần Thành công (n) 16 13 8 3 Thất bại (n) 2 2 0 1 Sử dụng phép kiểm Pearson chi bình phương: p=0,574 > 0,05. Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thất bại điều trị và số lần tái phát trong 12 tháng trước khi dùng MMF. Bảng 6. Liều Prednisone trước khi dùng MMF Liều prednisone trước khi dùng MMF Số lần tái phát trong 12 tháng dùng MMF Liều prednisone trước khi dùng MMF 1 Số lần tái phát trong 12 tháng dùng MMF 0,156017503 1 Hệ số tương quan r = 0,156 < 0,3. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thất bại điều trị và liều Prednisone trước khi dùng MMF. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm dịch tễ học của các trẻ tham gia nghiên cứu tương đối phù hợp với dịch tễ học chung của bệnh hội chứng thận hư(3): độ tuổi mắc bệnh thường gặp là lứa tuổi đi học và thiếu niên. Trong bài nghiên cứu này, tỉ lệ trẻ cao nhất ở độ tuổi từ 6 đến 10 tuổi; và tỉ lệ trẻ trai mắc hội chứng thận hư nhiều hơn trẻ gái. Đặc điểm bệnh nhân trước khi điều trị Mycophenolate mofetil Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều là hội chứng thận hư thuần túy (không có các đặc điểm như tiểu máu đại thể, tăng huyết áp, hay suy thận). Không có sự khác biệt đáng kể nào về thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi dùng MMF giữa các nhóm bệnh nhân. Đa số bệnh nhân được dùng MMF khi thỏa mãn điều kiện đầu tiên trong định nghĩa hội chứng thận hư tái phát thường xuyên, tái phát >= 2 lần/6 tháng, với tỉ lệ 73% bệnh nhân tái phát 3 lần trở xuống. Không có mối liên quan giữa việc thất bại điều trị với thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi dùng MMF, cũng như số lần tái phát trong 12 tháng trước khi dùng MMF. Đặc điểm bệnh nhân sau khi điều trị với Mycophenolate mofetil Còn sau khi bệnh nhân đã dùng MMF, có 80% số bệnh nhân cần chưa đến 1 tháng để đạm niệu trở về âm tính và toàn bộ 45 trẻ trong lô nghiên cứu này đều đáp ứng với MMF trong vòng 6 tháng đầu tiên. Dù đáp ứng ban đầu tốt như vậy nhưng theo thời gian theo dõi và điều trị, chúng tôi nhận thấy khoảng gần 11% bệnh nhân (5 trường hợp) tái phát nhiều hơn 4 lần trong 12 tháng – đồng nghĩa với thất bại khi điều trị MMF – và do đó trẻ vẫn bị hội chứng thận hư tái phát thường xuyên. Trong 5 trường hợp này, có 4 trẻ đã ngưng sử dụng MMF sau 12 tháng, còn 1 trẻ vẫn tiếp tục sử dụng MMF trong 2 năm kế tiếp và kết quả là số lần tái phát trong các năm kế tiếp giảm dần theo từng năm (tái phát 3 lần trong năm thứ 2, tái phát 2 lần trong năm thứ 3). Xem lại hồ sơ ngoại trú của bệnh nhi này: đây là một bé gái, 6 tuổi lúc bé được chẩn đoán hội chứng thận hư lần đầu, thuộc dân tộc thiểu số ở Tây Nguyên. Trong 6 tháng đầu tiên sau khi chẩn đoán bệnh, trẻ tái phát 2 lần và được chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát thường xuyên, được sử dụng thêm Mycophenolate mofetil. Trẻ tiếp tục tái phát 4 lần trong năm đầu tiên dùng MMF, sau đó