Đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 11 ĐA HỒNG CẦU TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Hoàng Khắc Chuẩn*, Thái Minh Sâm* TÓM TẮT Mở đầu: Đa hồng cầu là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân sau ghép thận, có thể có liên quan đến tình trạng tăng huyết áp và thuyên tắc, được xác định khi hematocrit ≥ 51% hoặc Hemoglobin ≥ 160 g/L hoặc cả hai. Mục tiêu: xác định tỉ lệ mắc đa hồng cầu và hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể AT1 trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang, mô tả, được tiến hành trên 550 bệnh nhân từ 01/01/2004 đến 31/01/2015 tại phòng khám Ghép thận, bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: tỉ lệ mắc đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy 9,63% (53/550) (5 nữ (9%), 48 nam (91%)) với thời gian khởi phát trung bình sau ghép: 16,3 tháng (2,8 đến 67,4 tháng). Bệnh nhân được điều trị với ACEI và ức chế thụ thể AT1 có các giá trị trung bình của hồng cầu (HC), hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct) trước can thiệp lần lượt là: 6,08.106/mm3, 172,8 g/L, 54,5%; sau can thiệp, các giá trị trên lần lượt là: 5,4.106/mm3, 149,8 g/L, 47,4% với thời gian điều trị 9,35 tuần (có hiệu quả sớm nhất sau 1,3 tuần (9 ngày) và chậm nhất 23,6 tuần). Kết luận: Đa hồng cầu sau ghép thận là một hiện tượng lành tính, xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ, thường xảy ra sớm trong vòng 1 – 2 năm đầu sau ghép, có thể điều trị hiệu quả với thuốc ACEI và ức chế AT1. Từ khóa: đa hồng cầu, ghép thận, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể. ABSTRACT ERYTHROCYTOSIS AFTER RENAL TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL. Hoang Khac Chuan, Thai Minh Sam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 11 - 16 Introduction: Erythrocytosis, a common complication after kidney transplantation associated with hypertention and thrombosis, is considered when hematocrit level equal to or greater than 51%, or a hemoglobin level equal to or greater than 16o g/L, or both, without other causes. Objective: to sudy the prevalence of erythrocytosis after kidney transplantationat Cho Ray hospital as well as the efficacy of treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin (AT) receptor antagonists. Methods: a cross-sectional descriptive study on 550 patients after kidney transplantation evaluated from January 2004 to January 2015 at Cho Ray hospital. Results: The prevalence of post-transplant erythrocytosis (PTE) at Cho Ray hospital was 9.63% (5 female (9%), 48 male (91%)), appeared at an average of 16.3 months (range, 2.8-67.4 months) after transplant. Before treatment, mean red blood cell count (RBC), hemoglobin (Hb) and hematocrit (Hct) were: 6.08.106/mm3, 172.8 g/L, 54.5%, respectively. These patients underwent ACEI and AT receptor antagonists therapy in the average time of 9.35 weeks to decrease these erythrocyte indices to normal values (Hct<51%, Hb<160 g/L). At the time of last follow up, the mean RBC, Hb and Hct were 5.4.106/mm3, 149.8 g/L, 47.4%, respectively. Conclusion: Erythrocytosis, a benign phenomenon occurring mostly in male patients, is usually * Khoa Ngoại Niệu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Hoàng Khắc Chuẩn ĐT: 0913846817 Email: hoangkhacchuan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 12 encountered within 1-2 years of post-renal transplant period and can be treated effectively and safely with ACEI and AT receptor antagonists. Keywords: Erythrocytosis, renal transplant, angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists, post-transplant erythrocytosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Đa hồng cầu sau ghép thận là một trong các biến chứng thường gặp sau với tỉ lệ dao động từ 8-15%, cá biệt có nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này lên đến 22,2% thường xuất hiện trong 8-24 tháng đầu tiên sau ghép(5,12,20). Biến chứng này có thể tự hồi phục khoảng 25% trong tổng số các trường hợp, các bệnh nhân còn lại sẽ có tình trạng tăng Hct kéo dài hoặc tăng cho đến khi thải ghép. Sự tăng tạo hồng cầu có thể làm tăng độ nhớt của máu và gây ra nguy cơ thuyên tắc. Một nghiên cứu của Wickre và cộng sự cho thấy PTE làm tăng nguy cơ thuyên tắc lên 18,9% so với bệnh nhân không có PTE, tuy vậy những nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên quan này(8,21). Mặc dù cơ chế bệnh sinh của đa hồng cầu sau ghép chưa rõ, nhưng các nhà nghiên cứu cho rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến đa hồng cầu sau ghép thận như: hẹp động mạch thận ghép, giai đoạn thải ghép cấp, tổng hợp erythropoietin (EPO) của thận gốc, viêm thận, tổng hợp EPO từ gan, độc thận ghép từ CsA, bệnh nhân giới tính nam...(6,21). Cơ chế gây đa hồng cầu trên nhóm bệnh nhân có nồng độ EPO bình thường được cho là do đáp ứng quá mức của các yếu tố tiền thân kích thích tủy xương tạo hồng cầu (medullar erythroid precursors). Trong khi đó, hematocrit lại giảm trong suốt quá trình điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển mà không cần xác định nồng độ EPO, có thể do nhóm thuốc này gây ức chế tủy hoặc thúc đẩy quá trình rút ngắn đời sống hồng cầu. Việc chẩn đoán sớm và điều trị đa hồng cầu sau ghép là cần thiết nhằm hạn chế các biến chứng có thể dẫn đến tử vong. Cho đến nay, tại Việt Nam các nghiên cứu bàn về tình hình đa hồng cầu và các biện pháp điều trị còn hạn chế, chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu Đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu Xác định tỉ lệ mắc đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể AT1 điều trị đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 550 bệnh nhân sau ghép thận đang được theo dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám ghép thận, khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, từ 1/1/2004 đến 31/1/2015. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được ghép thận tối thiểu là 3 tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy và các trung tâm ghép thận trong và ngoài nước, đang được theo dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám ghép thận, khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu sau ghép: Bệnh nhân có hematocrit ≥ 51% hoặc Hemoglobin ≥ 160g/L hoặc cả hai. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp có tiền sử đa hồng cầu trước ghép (Hct >51%), bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. Các bước tiến hành Các đối tượng nghiên cứu được khám sức khỏe tổng quát bao gồm : đo huyết áp, siêu âm bụng tổng quát, X-quang tim phổi, siêu âm doppler thận ghép, ghi điện tim. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 13 Các yếu tố nguy cơ được đánh giá trong nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới tính, thuốc ức chế miễn dịch, thói quen hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường, hẹp động mạch thận ghép, cắt thận gốc. Các thông số huyết học được đánh giá bằng máy huyết học Siemens Advia 2120i (Hematology system 33 thông số) bao gồm: số lượng hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin (Hb), Kỹ thuật định lượng creatinine: phương pháp động học Jaffe với máy phân tích tự động HITACHI 917, sử dụng bộ thuốc thử có chứng nhận IVD. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Tỉ lệ đa hồng cầu sau ghép Nghiên cứu được thực hiện trên 550 bệnh nhân đang theo dõi và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó 53/550 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 9,63% bệnh nhân có biến chứng đa hồng cầu sau ghép. Trong 53 bệnh nhân đa hồng cầu sau ghép thận có 5 nữ (9%), 48 nam (91%). Bảng 1. Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân đa hồng cầu sau ghép thận Chỉ số Nhóm BN Đa hồng cầu sau ghép Tuổi (năm) 37 tuổi Thời gian khởi phát (tháng) 16,3 tháng (2,8-67,4 tháng) HATT (mmHg) 132mmHg HATTr (mmHg) 82mmHg Creatinin (mg%) 1,23mg% Bảng 2. Nhóm công thức ức chế miễn dịch sử dụng trên nhóm bệnh nhân đa hồng cầu sau ghép Công thức thuốc ức chế miễn dịch* Tỉ lệ FK + MMF + Prednisone 28/53 (52,8%) CsA + MMF + Prednisone 22/53 (41,5%) FK + MMF 2/53 (3,8%) FK + Imuran + Prednison 1/53 (1,9%) Nhận xét: Hai công thức ức chế miễn dịch được sử dụng nhiều nhất là FK + MMF + Prednisone và CsA + MMF + Prednisone Sự thay đổi các chỉ số huyết học sau khi sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển Bảng 3. Đặc điểm các chỉ số huyết học trên bênh nhân đa hồng cầu sau ghép thận Chung (N=53) Nam (n=48) Nữ (n=5) Hồng cầu (10 6 /mm 3 ) 6,08 6,11 5,792 * Hct (%) 54,5 54,35 55,9 Hb (g/L) 172,8 173,3 168 ** *p<0,05 **p<0,01 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng hồng cầu và Hb giữa nhóm nam và nhóm nữ đa hồng cầu sau ghép thận. Bảng 4. Sự thay đổi các chỉ số huyết học sau khi sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển Trước sử dụng nhóm ACEI Sau khi sử dụng nhóm ACEI Thời gian (T) T0 (N=53) T1 1 tuần (n= 8) T2 1 tháng (n=53) T3 2 tháng (n=53) T4 3 tháng (n=53) T5 Thời điểm các chỉ số huyết học về bình thường Hồng cầu (10 6 /mm 3 ) 6,08 5,71 5,692* 5, 45* 5,25 5,4 Hct (%) 54,5 52,9 53.54 47,9** 46,2 47, 4 Hb (g/L) 172,8 168,7 168* 149,9* 147,4 149,8 Creatinine (mg%) 1,23 1,21 *P < 0.05 ** P<0.01 Nhận xét: Thời gian điều trị trung bình 9,35 tuần để các chỉ số huyết học về bình thường (có hiệu quả sớm nhất sau 1,3 tuần (9 ngày) và chậm nhất 23,6 tuần). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng hồng cầu sau khi sử dụng nhóm ACEI T2 so với T0, T3 so với T2. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về Hematocrit giữa T3 so với T2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về Hb ở T2 so với T0 và T3 so với T2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 14 BÀN LUẬN Tỉ lệ đa hồng cầu sau ghép và các yếu tố liên quan Trong số 550 bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy, 53 bệnh nhân có biến chứng đa hồng cầu sau ghép, chiếm tỉ lệ 9,63%, với thời gian khởi phát biến chứng trung bình 16,3 tháng sau ghép, trong đó nam giới chiếm 91%. Chúng tôi ghi nhận trong suốt quá trình phát hiện và điều trị biến chứng đa hồng cầu, chức năng thận vẫn ổn định, sau 3 tháng sử dụng nhóm thuốc ACEI, creatinine huyết thanh 1,2mg%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với khi mới bắt bầu khởi phát biến chứng đa hồng cầu. Ngoài ra, chúng tôi không phát hiện biến chứng thuyên tắc mạch do đa hồng cầu. Kết quả này gần tương đồng với các nghiên cứu của Kiberd với tỉ lệ đa hồng cầu sau ghép thận từ 1997-2006 là 8,1 % so với 18,7% trong giai đoạn từ 1993-1996, trong đó bệnh nhân nam giới làm tăng nguy cơ biến chứng lên 3,72 (95% CI 1,54-9,0; p = 0,003)(12). Einollahi nghiên cứu trên 500 bệnh nhân sau ghép thận cho thấy tỉ lệ đa hồng cầu sau ghép là (20,2%) xuất hiện đa số ở nam (82,2%), xuất hiện chủ yếu từ 2 đến 50 tháng sau ghép (trung bình 11,2 +/- 8,9 tháng), trong đó nhiều nhất 24 tháng đầu tiên (86%) với tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường 82,2% (<1,5 mg/dL)(4). Một nghiên cứu của Saima Ahmed trên 200 bệnh nhân sau ghép thận cho thấy tỉ lệ đa hồng cầu là 20%, khởi phát sau 9,5 ± 2,5 tháng sau ghép với chức năng thận ghép 1,06 ± 0,29, xuất hiện chủ yếu ở nam với tỉ lệ 95%(18). Trong một nghiên cứu của Basri trên 1655 bệnh nhân sau ghép thận nhận xét tỉ lệ đa hồng cầu 9,6%, với tỉ lệ nam giới chiếm 96,9%(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 9,63% bệnh nhân có biến chứng đa hồng cầu, trong đó 94,3% được áp dụng công thức thuốc ức chế miễn dịch FK506/CsA + MMF + Prednisone. Trong nghiên cứu của Saima Ahmed, công thức thuốc ức chế miễn dịch áp dụng chủ yếu là CsA + Azathioprine + Prednisone cho thấy tỉ lệ đa hồng cầu là 20%(18). Phải chăng khác nhau về công thức ức chế miễn dịch sẽ làm thay đổi tỉ lệ biến chứng hồng cầu sau ghép? Perazella và cộng sự cho rằng nhóm sử dụng cyclosporine A có tỉ lệ đa hồng cầu cao hơn nhóm sử dụng azathioprine(17), tuy nhiên, trong nghiên cứu của Koziak lại không chứng minh được có sự khác nhau về Hct và Hb giữa các nhóm bệnh nhân sử dụng AZA + Pred, CsA + Pred và CsA + AZA + Pred(13). Một nghiên cứu của Augustine và cộng sự lại cho thấy rằng nồng độ Hb cũng như tỉ lệ đa hồng cầu ở nhóm sử dụng nhóm Sirolimus (Rapamune) cao hơn so với MMF(1). Tương tự, Kiberd cho thấy rằng nhóm MMF làm giảm nguy cơ biến chứng đa hồng cầu xuống còn 0,49, 95% (CI 0,237-0,99, p = 0,049)(12). Hiệu quả của nhóm thuốc ức chế men chuyển trên biến chứng đa hồng cầu Khi Hct > 55% sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng của đa hồng cầu, do đó các phương pháp điều trị được đề nghị để nhằm hạn chế các nguy cơ trên nhất là vấn đề tắc mạch(9) (Kazory A). Trong đó, nhóm thuốc ức chế men chuyển và nhóm thuốc ức chế thụ thể được xem là có hiệu quả tốt trong điều trị biến chứng đa hồng cầu sau ghép thận, tuy nhiên vấn đề vẫn còn ít nhiều tranh cãi. Ức chế men chuyển là nhóm thuốc làm giảm kháng lực mạch ở tiểu động mạch ra, tăng cường sự oxy hóa vùng quanh ống thận và do đó làm giảm tín hiệu trong cơ chế của erythropoietin. Ac-SDKP là một protein gồm 4 chuỗi peptide, bình thường có vai trò ức chế sự đi vào của các tế bào gốc trong pha S, bị chuyển hóa bởi men chuyển (ACE). Với sự có mặt của thuốc ức chế men chuyển, Ac-SDKP bị tích tụ lại, do đó sẽ làm giảm sự tạo hồng cầu(19). Ức chế thụ thể có thể làm giảm sản xuất erythropoietin trong thận ghép hoặc làm giảm sự nhạy cảm của các tế bào gốc dòng hồng cầu với erythropoietin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian để các chỉ số hồng cầu trở về bình thường sau sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển là 9,35 tuần, trong đó có 8 bệnh nhân được xét nghiệm lại sau 1 tuần đầu tiên đã cho thấy có sự giảm các chỉ số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 15 hồng cầu, và các chỉ số này giảm rõ có ý nghĩa thống kê sau 1 và 2 tháng. Trong nghiên cứu của Kiberd cho thấy nhóm ACEI và nhóm ARBS có khả năng làm giảm biến chứng đa hồng cầu xuống chỉ còn 0,176, (95% CI 0,040-0,71, p = 0,016)(12). Trong khi đó Basri cho rằng biến chứng đa hồng cầu có thể điều trị tốt bằng phương pháp trích máu hay dùng nhóm thuốc ACEI và nhóm ARBS(2). Một nghiên cứu của Montanaro và cộng sự cho thấy chỉ số Hb giảm rõ sau 12 tháng và Hct giảm rõ sau 6 tháng sử dụng ACEI, trong khi nồng độ erythropoietin giảm có ý nghĩa sau tháng đầu tiên(14). Mustabic lại cho rằng nhóm thuốc ACEI và nhóm ARBS làm giảm Hct ở 90% bệnh nhân đa hồng cầu trong vòng từ 2 đến 6 tuần(16). Biểu đồ sự thay đổi nồng độ Hemoglobin theo thời gian 130.0 135.0 140.0 145.0 150.0 155.0 160.0 165.0 170.0 175.0 T0 T2 T3 T4 Thời gian N ồ n g đ ộ H e m o g lo b in ( g /L ) Hb Sự thay đổi Hematocrit theo thời gian 42.0 44.0 46.0 48.0 50.0 52.0 54.0 56.0 T0 T2 T3 T4 Thời gian G iá t rị H e m a to c ri t (% ) Hct Cơ chế bệnh sinh của PTE bao gồm nhiều yếu tố. Trong nhiều trường hợp, sự tạo thành hồng cầu do sự kích thích quá mức của (EPO) từ thận cũ(7,10). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không xét nghiệm nồng độ erythropoietin do các vấn đề không thuận tiện. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Brox và cộng sự cho thấy nồng độ EPO trong huyết tương dường như không phải là một xét nghiệm đáng tin cậy để nói rằng EPO tăng cao gây ra PTE khi mà nồng độ EPO giống nhau giữa nhóm bệnh nhân có và nhóm không có đa hồng cầu(3). Một nghiên cứu của Mossuz P cho thấy nồng độ erythropoietin bình thường hoặc tăng trên nhóm bệnh nhân có đa hồng cầu(15). Những yếu tố không liên quan đến EPO gây PTE (khi nồng độ EPO bình thường hoặc thấp) có thể là do làm tăng tính nhạy cảm với EPO hoặc kích thích trực tiếp lên sự tạo hồng cầu(11). KẾT LUẬN Đa hồng cầu sau ghép thận là một hiện tượng lành tính, tỉ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác trên các đối tượng có chức năng thận ổn định, xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ, thường xảy ra sớm trong vòng 1 – 2 năm đầu sau ghép và có thể điều trị hiệu quả với thuốc ACEI hoặc ức chế AT1. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Augustine JJ, et al (2004), Comparative Effects of Sirolimus and Mycophenolate Mofetil on Erythropoiesis in Kidney Transplant, American Journal of Transplantation; 4: 2001–2006 2. Basri N, et al (2007), Posttransplant erythrocytosis in renal transplant recipients at Jeddah Kidney Center, Kingdom of Saudi Arabia, Exp Clin Transplant, 5(1):607-9. 3. Brox AG, et al (1998), Erythrocytosis after renal transplantation represents an abnormality of insulin like growth factor- I and its binding proteins. Transplantation, 66: p. 1053. 4. Einollahi B, Lessan-Pezeshki M, Nafar M, et al (2005), Erythrocytosis after renal transplantation: review of 101 cases, Transplant Proc, 37(7):3101-2. 5. Friman S, Nyberg G, and Blohme I (1990), Erythrocytosis after renal transplantation, treatment by removal of the native kidneys. Nephrol Dial Transplant, 5: p. 969. 6. Gaston RS, Julian BA, Curtis JJ (1994), Posttransplant Erythrocytosis: an enigma revisited, Am J Kidney Dis, 24, pp 1- 11. 7. Ilan Y, et al (1994), Erythrocytosis after renal transplantation. The response to theophilline treatment. Transplantation, 57: p. 661. 8. Kasiske BL (2000), Cardiovascular disease after renal transplantation. Sem Nephrol, 2: p. 176. 9. Kazory A, (2004), Post-transplant erythrocytosis and the thromboembolic events: an eror. Nephrol Dial Transplant, 19, pp 260. 10. Kedzierska K, et al (2008), Influence of angiotensin I- converting enzyme polymorphism on development of post- transplant erythrocytosis in renal graft recipients. Clin Transplant, 22: p. 156. 11. Kessler M, et al (1996), Factors predisposing to post-renal transplant erythrocytosis. A prospective matched - pair control study. Clin Nephrol, 45: p. 83. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 16 12. Kiberd BA (2009), Post-transplant erythrocytosis: a disappearing phenomenon. Clin Transplant, 23: p. 800. 13. Koziak K, et al (1995), Does erythropoietin production after kidney transplantation depend on the type of immunosuppression, Nephron, 71, pp. 236-237. 14. Montanaro D, Groupuzzo M, Boscutti G, Risaliti A, Bresadola F, Mioni G (2000), Long-term therapy for postrenal transplant erythrocytosis with ACE inhibitors: efficacy, safety and action mechanisms, Clin Nephrol, 53(4):suppl 47-51. 15. Mossuz P, et al (2004), Diagnostic value of serum erythropoietin level in patients with absolute erythrocytosis, Haematologica, 89, 1194-1198. 16. Mustapić Z, Basić-Jukić N, Lovcić V, Kes P (2011), Post- transplant erythrocytosis, Acta Med Croatica, 65(4):331-6. 17. Perazella M, et al (1995), Enalapril treatment of post transplant erythrocytosis: Efficacy independent of circulating erythropoietin levels, Am J of Kidney Dis, 26, pp. 495-500. 18. Saima Ahmed, et al (2012), Evaluation of contributing factors of post transplant erythrocytosis in renal transplant patients, J Pak Med Assoc, Vol 62 No 12, pp 1326- 1329. 19. Stigant CE, et al (2000), ACE inhibitors and angiotensin II antagonists in renal transplantation: an analysis of safety and efficacy. Am J Kidney Dis, 35: p. 58. 20. Vlahakos DV, et al (2003), Post-transplant erythrocytosis. Kidney Int, 63: p. 1187. 21. Wickre CG, Bennison A, Berry JM, Bennet WM (1983), Postrenal transplant erythrocytosis: a review of 53 patients, Kidney Int, 23: p. 731. Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015