Cường cận giáp nguyên phát: Đặc điểm bệnh lý, kết quả phẫu thuật điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 26 CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT: ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ Hoàng Danh Tấn*, Lý Hữu Phú*, Phạm Công Khánh*, Trần Viết Thắng* TÓM TẮT Mở đầu: Cường cận giáp nguyên phát khá ít gặp, biểu hiện lâm sàng tản mạn và mơ hồ nên thường chẩn đoán muộn, khi đã có triệu chứng nặng hay biến chứng. Không ít trường hợp không hồi phục hoàn toàn sau điều trị phẫu thuật. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh lý của cường cận giáp nguyên phát. Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/2015 đến 7/2017. Ghi nhận đặc điểm bệnh lý, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sau mổ. Kết quả: 6 trường hợp, 2 nam, 4 nữ. Trên 50 tuổi 66,67%. Tất cả đều có triệu chứng ở một hoặc nhiều nhóm cơ quan đích. Thậm chí 3/6 (50%) trường hợp cùng lúc có biểu hiện ở nhiều nơi: thận, xương khớp, tiêu hóa, tâm thần kinh. Chưa ghi nhận trường hợp nào không triệu chứng (chỉ rối loạn về sinh hóa). Có 4 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, cả 4 đều là adenoma tuyến cận giáp. Thời gian mổ trung bình 50 phút, chưa ghi nhận tai biến, biến chứng. Canxi máu toàn phần về mức bình thường sau 1 ngày: 4/4 trường hợp. Canxi ion hóa về mức bình thường sau 1 ngày: 3/4 trường hợp; sau 2 tuần 4/4 trường hợp. PTH về mức bình thường sau 1 ngày 2/4 trường hợp; sau 2 tuần 3/4 trường hợp. Creatinine máu về mức bình thường sau 1 ngày 2/2 trường hợp. eGFR chỉ cải thiện, không về mức bình thường sau 1 ngày và 2 tuần: 2/2 trường hợp. Kết luận: Cường cận giáp nguyên phát được phát hiện ngày càng nhiều, nữ gặp nhiều hơn nam. Thường chẩn đoán muộn khi đã có triệu chứng nặng, biến chứng. Nguyên nhân thường gặp nhất là adenoma ở một tuyến cận giáp. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp không khó, ít tai biến biến chứng nhưng hiệu quả điều trị chưa cao do đã có tổn thương thực thể không hồi phục ở cơ quan đích, nhất là thận. Từ khóa: Cường cận giáp nguyên phát ABSTRACT PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM: PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND SURGICAL TREATMENT OUTCOMES Hoang Danh Tan, Ly Huu Phu, Pham Cong Khanh, Tran Viet Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 26- 32 Background: Primary hyperparathyroidism is a rare disorder. It is usually diagnosed late when it has severe symptoms or morbidities because of transcendental clinical presentation. Incomplete recovery can occur after surgical treatment in some cases. Objectives: We studi ed the pathological characteristics of primary hyperparathyroidism and evaluated the surgical treatment results. Methods: Our study is case series report. We studied all of cases that were diagnosed primary * Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2. Hoàng Danh Tấn ĐT: 0903650902 Email: tan.hd@umc.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 27 hyperparathyroidism and performed surgical treatment in University Medical Center at Hochiminh city from January 2015 to July 2017. We evaluated the pathological characteristics, the operation characteristics and postoperative treatment results. Results: We described 6 cases who were 2 males and 4 females. The number of patients over 50 years are 66.67%. All of the patients had symptoms of one or more than one target organs. We also identified 50% cases that simultaneously had the symptoms in many target organs such as kidneys, skeleton, gastrointestinal tract, and neurology. We had no asymptomatic case. We performed parathyroidectomy for 4 cases and pathological results are adenomas. The mean operation time is 50 minutes. We have no morbidity or complications. The total serum calcium concentrations were recovered to normal level after one day of postoperation in 4 cases. The total ionized calcium activity is normalized after one postoperative day in 3 operation cases. After 2 weeks, all of the operation cases had normal value of ionized calcium activity. PTH concentration restored to normal value after one postoperative day in 2 cases and after 2 weeks in 3 cases. The serum creatinin was totally recovered after one operative day in 2/2 cases. eGFR was improved but the normal value cannot achieve after one and 14 postoperative days in 2/2 cases. Conclusions: Primary hyperparathyroidism is diagnosed more and more. It occurs more frequent in female than male. This disorder is usually diagnosed late when it has severe symptoms or complications. The most common cause is an adenoma in unilateral parathyroid gland. Parathyroidectomy is not difficult and safe but the efficacy of surgical treatment is not so high because the impairment of target organs are not recoverd, specially are kidneys. Keyword: primary hyperparathyroidism MỞ ĐẦU Cường cận giáp nguyên phát là một rối loạn nội tiết hiếm gặp nhưng được phát hiện ngày càng nhiều. Triệu chứng của bệnh là biểu hiện ở cơ quan đích, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý ở tạng khác nên thường chẩn đoán muộn, khi đã có biến chứng. Nguyên nhân thường gặp nhất là adenoma ở một tuyến cận giáp(4). Điều trị phẫu thuật là phương pháp duy nhất có hiệu quả(1,3,5,8,9). Thông thường, các triệu chứng do tăng canxi máu sẽ giảm, trừ khi đã có nhiều tổn thương nặng ở cơ quan đích. Làm thế nào để phát hiện bệnh sớm? Triệu chứng gợi ý chẩn đoán? Kết quả phẫu thuật điều trị hiện nay ở nước ta ra sao? Do bệnh hiếm gặp và khá ít nghiên cứu trong nước về vấn đề này nên chúng tôi báo cáo một số trường hợp cường cận giáp nguyên phát đã được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhằm mục tiêu: -Khảo sát đặc điểm bệnh lý của cường cận giáp nguyên phát. -Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 7 năm 2017. Ghi nhận đặc điểm bệnh lý: dịch tễ, lâm sàng, sinh hóa, chẩn đoán, tổn thương. Đặc điểm phẫu thuật và kết quả sau mổ. KẾT QUẢ Từ 1/2015 đến 7/2017, chúng tôi ghi nhận được 6 trường hợp cường cận giáp nguyên phát. Cả 6 trường hợp này đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán: PTH máu tăng, canxi máu tăng, canxi máu ion hóa tăng, chẩn đoán hình ảnh thấy sang thương ở tuyến cận giáp. Ngoài ra, còn có 2 trường hợp cường cận giáp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 4, chưa phát hiện sang thương ở tuyến cận giáp, các xét nghiệm sinh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 28 hóa chưa phân biệt được nguyên phát hay thứ phát chúng tôi không đưa vào nhóm nghiên cứu. Năm 2015 chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp, năm 2016: 1 trường hợp và 2017 là 4 trường hợp. Cụ thể như sau: Dịch tễ Bảng 1: Tuổi – Giới Tuổi Giới Điều trị Trường hợp 1 44 Nam Phẫu thuật Trường hợp 2 41 Nữ Phẫu thuật Trường hợp 3 76 Nữ Phẫu thuật Trường hợp 4 51 Nam Phẫu thuật Trường hợp 5 61 Nữ Nội khoa Trường hợp 6 80 Nữ Nội khoa Có 66,67% (4/6) trường hợp > 50 tuổi. Nhỏ nhất 41 tuổi, lớn nhất 80 tuổi. Nữ 66,67% (4/6). Nam 2 trường hợp. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện ở thận Sỏi thận 4 (66,67%). Cả 4 đều sỏi thận 02 bên, trong đó 1 trường hợp đã phẫu thuật lấy sỏi thận và tán sỏi thận tái phát. Bệnh thận mạn 4 (66,67%). Tiểu nhiều 3 (50%). Biểu hiện xương khớp Đau nhức xương khớp 4 (66,67%). Loãng xương (T score < 2) 4 (66,67%). Chưa ghi nhận gãy xương bệnh lý. Tuy nhiên trong 2 trường hợp cường cận giáp chưa rõ nguyên phát hay thứ phát mà chúng tôi đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu như đã nói ở trên, có 1 trường hợp gãy xương bệnh lý. Bệnh nhân này 91 tuổi, gãy cổ xương đùi, gãy 2 xương cẳng tay. Biểu hiện tim mạch Tăng huyết áp 4 (66,67%). Bệnh tim thiếu máu cục bộ 3 (50%). Chưa ghi nhận phì đại thất trái hay loạn nhịp. Biểu hiện tiêu hóa Cảm giác đầy bụng, buồn nôn 2 (33,33%). Táo bón 2 (33,33%). Viêm loét tá tràng (nội soi) 1 (16,66%). Biểu hiện tâm thần kinh Cảm giác mệt mỏi, yếu cơ 4 (66,67%). Chưa ghi nhận trường hợp nào lơ mơ, hôn mê. Tất cả 6 (100%) trường hợp đều có triệu chứng ở một hoặc nhiều nhóm cơ quan đích. Thậm chí 3/6 (50%) trường hợp cùng lúc có biểu hiện ở nhiều nơi: thận (bệnh thận mạn hoặc sỏi thận), xương khớp (đau nhức xương khớp hoặc loãng xương), tiêu hóa (đầy bụng, buồn nôn hoặc táo bón), tâm thần kinh (mệt mỏi hoặc yếu cơ). Chưa ghi nhận trường hợp nào không có triệu chứng lâm sàng (chỉ rối loạn sinh hóa). Sinh hóa máu Bảng 2: Sinh hóa máu Canxi toàn phần (2,1-2,55 mmol/L) Canxi ion hóa (2,2-2,8 mEq/L) iPTH (1,48-7,63 pmol/L) Creatinine (0,7-1,5 mg/dL) eGFR (≥ 60ml/ph/ 1,73m 2 ) TH 1 2,88 3,08 22,3 1,01 61 TH 2 3,42 3,42 15,0 2,7 22 TH 3 4,51 4,08 25,1 2,94 23 TH 4 2,88 3,06 16,5 0,69 68 TH 5 3,99 3,88 15,7 2,5 35 TH 6 9,80 3,72 122,3 2,72 20 Chẩn đoán hình ảnh Cả 6 trường hợp đều được siêu âm cổ, 1 trường hợp được chụp CT cổ. Có 5 trường hợp (83,33%) chẩn đoán của siêu âm là u cận giáp. Một trường hợp (16,66%) chẩn đoán là u giáp và được làm FNAc: biến đổi tế bào biểu mô tuyến giáp không điển hình có ý nghĩa không xác định (Bethesda nhóm III) chưa loại trừ u cận giáp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 29 Trường hợp này được xạ hình tuyến cận giáp bằng Tc-99m Sestamibi thấy tăng bắt xạ và chậm đào thải (wash out), phối hợp với những bất thường về sinh hóa máu nên chẩn đoán là u tuyến cận giáp (giải phẫu bệnh sau mổ: adenoma tuyến cận giáp). Số lượng tuyến cận giáp có sang thương / siêu âm: một tuyến cận giáp có u là 5 trường hợp (83,33%). Hai tuyến cận giáp có u là 1 trường hợp (16,66%). Trường hợp này là bệnh nhân thứ 6, có iPTH, canxi máu toàn phần, canxi máu ion hóa rất cao (bảng trên). Người bệnh lớn tuổi (80 tuổi), suy thận mạn, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nguy cơ phẫu thuật cao nên chỉ điều trị nội. Vị trí u / siêu âm, CT: chúng tôi ghi nhận được 7 u tuyến cận giáp ở 6 người bệnh (1 trường hợp có 2 u ở hai tuyến cận giáp khác nhau). Bên phải 6 lần gặp (tuyến cận giáp trên 2, tuyến cận giáp dưới 4); bên trái 1 lần gặp ở tuyến cận giáp dưới. Có vẻ sang thương ở bên phải và dưới gặp nhiều hơn. Kích thước u / siêu âm, CT (đường kính lớn nhất của u): Bảng 3: Kích thước u TH 1 TH 2 TH 3 TH 4 TH 5 TH 6 22 mm 9 mm 20 mm 37 mm 22 mm 23 mm và 17 mm Xạ hình tuyến cận giáp bằng Tc-99m Sestamibi Có 4 trường hợp điều trị phẫu thuật, trước mổ được xạ hình tuyến cận giáp. Tiêm tĩnh mạch 20 mCi Tc-99m Sestamibi, xạ hình vùng cổ theo bình diện phẳng, ở mặt trước tại thời điểm 15 phút và 120 phút sau tiêm thuốc: sang thương có đặc điểm tăng hấp thu phóng xạ và chậm đào thải theo thời gian tương ứng với vị trí u cận giáp trên siêu âm / CT. Hai bệnh nhân điều trị nội không được xạ hình Sestamibi. Điều trị Điều trị nội khoa 2 trường hợp: 1 từ chối phẫu thuật (trường hợp 5), 1 nguy cơ phẫu thuật cao (trường hợp 6). Điều trị phẫu thuật 4 trường hợp, chúng tôi ghi nhận chi tiết như sau. Đặc điểm cuộc mổ: cả 4 trường hợp đều phẫu thuật mở, thời gian mổ trung bình 50 phút (30 – 80 phút). Máu mất không đáng kể (không thấm ướt hết một miếng gạc nhỏ). Sau mổ: chưa ghi nhận tử vong. Chưa ghi nhận các biến chứng như tetanie, khàn giọng, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ. Cả 4 trường hợp đều được xuất viện sau mổ 1-3 ngày và tái khám sau 2 tuần. Kết quả giải phẫu bệnh: cả 4 là adenoma tuyến cận giáp, chưa ghi nhận trường hợp nào tăng sản tuyến hay adenocarcinoma. Hiệu quả phẫu thuật Chúng tôi đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa trên những thay đổi sinh hóa máu sau mổ (SM) so với trước mổ (TM). Thời điểm kiểm tra là hậu phẫu ngày 1 và sau mổ 2 tuần lúc tái khám. Bảng 4: Sinh hóa máu trước và sau mổ (hậu phẫu ngày 1) Canxi toàn phần (2,1-2,55mmol/L) Canxi ion hóa (2,2-2,8mEq/L) iPTH (1,48-7,63pmol/L) Creatinine (0,7-1,5 mg/dL) eGFR (≥ 60ml/ph/1,73m 2 ) TM SM TM SM TM SM TM SM TM SM TH 1 2,88 2,05 3,08 2,39 22,3 5,00 1,01 0,97 61 67 TH 2 3,42 1,90 3,42 2,90 15,0 3,40 2,7 1,34 22 38 TH 3 4,51 2,30 4,08 2,28 25,1 21,00 2,94 1,49 23 40 TH 4 2,88 2,28 3,06 2,20 16,5 10,50 0,69 0,69 68 70 Thời điểm hậu phẫu ngày 1: cả 4 trường hợp đều có canxi máu toàn phần trở về mức bình thường; 3 trường hợp canxi ion hóa trở về mức bình thường, 1 trường hợp giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao hơn mức bình thường (in đậm). Hai trường hợp iPTH trở về mức bình thường, 2 trường hợp giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao hơn mức bình thường (in đậm). Ở 2 trường hợp có creatinine trước mổ cao và eGFR thấp, hậu phẫu ngày 1 creatine trở về mức bình thường, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 30 còn eGFR tuy có cải thiện nhưng chưa đạt mức bình thường. Thời điểm tái khám sau mổ 2 tuần: chúng tôi chỉ kiểm tra các chỉ số chưa đạt mức bình thường ở thời điểm hậu phẫu ngày 1. Trường hợp 3, iPTH tương ứng trước mổ, hậu phẫu ngày 1 và sau mổ 2 tuần là 25,1 – 21 – 17,3 pmol/L, vẫn còn cao hơn mức bình thường. Trường hợp 4, iPTH tương ứng trước mổ, hậu phẫu ngày 1 và sau mổ 2 tuần là 16,5 – 10,5 – 7,3 pmol/L, đã ở mức bình thường. Canxi ion hóa của trường hợp 3 tương ứng trước mổ, hậu phẫu ngày 1 và sau mổ 2 tuần là 3,42 – 2,9 – 2,56 mEq/L, đã ở mức bình thường. Trường hợp 3 và 4, dù creatinine máu đã ở mức bình thường nhưng eGFR không cải thiện thêm. BÀN LUẬN Cường cận giáp là tình trạng tăng tiết của hormon tuyến cận giáp (PTH) quá mức dẫn đến tăng canxi máu và giảm phosphate máu. Cường cận giáp có thể nguyên phát hay thứ phát. Trong suy thận mạn, tình trạng tăng phosphat máu và giảm sản xuất 1,25 - dihydroxycholecalciferol ở thận gây giảm canxi ion hóa trong máu, kích thích tuyến cận giáp tăng hoạt động, to ra và trở nên tự tăng năng gọi là cường cận giáp thứ phát. Tăng canxi máu do cường cận giáp nguyên phát gây sỏi thận, vôi hóa thận, nhiễm trùng tiểuvà suy thận. Như vậy suy thận có thể là hậu quả, cũng có thể là nguyên nhân của cường cận giáp. Trên thực tế, đôi khi rất khó phân biệt cường cận giáp nguyên phát hay thứ phát. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp không phân biệt được như vậy. Cường cận giáp nguyên phát tuy ít gặp nhưng có vẻ được phát hiện ngày càng nhiều. Riêng trong năm 2017, chúng tôi phát hiện 4 trường hợp. Ghi nhận này tương tự tác giả Trần Ngọc Hoàng(7), tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2012 – 30/4/2016 có 8 trường hợp, chỉ riêng trong 2 năm 2015-2016 có 7 trường hợp. Chúng tôi ghi nhận 66,67% (4/6) trường hợp > 50 tuổi, tương tự của các tác giả(3,5,6,7). Nữ chiếm 66,67% (4/6), cũng tương tự ghi nhận của các tác giả trong và ngoài nước(3,5,6,7). Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn do khi có thai và cho con bú gây kích thích tuyến cận giáp. Triệu chứng cường cận giáp nguyên phát biểu hiện gián tiếp qua các cơ quan đích. Vì vậy ở giai đoạn sớm, rất khó chẩn đoán do triệu chứng tản mạn và mơ hồ. Bệnh thường được phát hiện muộn khi triệu chứng đã nặng hay có biến chứng ở cơ quan đích. Sang thương ở tuyến cận giáp thường nhỏ, nằm sâu sau tuyến giáp nên thăm khám khó phát hiện. Cả 6 trường hợp của chúng tôi không có trường hợp nào sờ thấy u khi khám cổ. Cường cận giáp gây tăng canxi máu do tăng hủy xương nên có triệu chứng ở xương khớp. Chúng tôi ghi nhận 66,67% (4/6) trường hợp đau nhức xương khớp và loãng xương khi đo mật độ xương. Chúng tôi cũng ghi nhận 1 trường hợp khác không trong nghiên cứu này có gãy xương bệnh lý, nhiều xương, nhiều lần. Điều này tương tự nhận định của các tác giả trong và ngoài nước(3,5,6,7). Ngoài biểu hiện ở xương khớp, tình trạng tăng canxi máu còn tác động lên nhiều tạng khác(3,5,6,7). Ở thận là sỏi thận, suy thận. Chúng tôi ghi nhận 66,67% (4/6) trường hợp có sỏi thận cả hai thận, trong đó 1 trường hợp đã can thiệp điều trị nhiều lần do tái phát sỏi. Ở tim mạch là cao huyết áp, phì đại thất trái, loạn nhịp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, vôi hóa mạch máu. Chúng tôi ghi nhận 66,67% tăng huyết áp, 50% bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ở hệ tiêu hóa là ăn uống kém, đầy hơi, buồn nôn, nôn, táo bón, viêm loét dạ dày tá tràng (canxi máu tăng kích thích tiết gastrin), thậm chí viêm tụy cấp. Chúng tôi ghi nhận 33,33% đầy bụng, buồn nôn; 33,33% táo bón và 1 trường hợp loét tá tràng. Triệu chứng tâm thần kinh là mệt mỏi, yếu cơ, lơ mơ có khi hôn mê, Chúng tôi có 4 trường hợp mệt mỏi, yếu cơ và chưa ghi nhận trường hợp nào lơ mơ, hôn mê. Cả 6 trường hợp của chúng tôi khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn, có nhiều triệu chứng ở một hoặc nhiều nhóm cơ quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 31 đích. Thậm chí 3/6 (50%) trường hợp có biểu hiện ở nhiều nơi cùng lúc: thận (bệnh thận mạn hoặc sỏi thận), xương khớp (đau nhức xương khớp hoặc loãng xương), tiêu hóa (đầy bụng, buồn nôn hoặc táo bón), tâm thần kinh (mệt mỏi hoặc yếu cơ). Chưa ghi nhận trường hợp nào không có biểu hiện về lâm sàng (chỉ có rối loạn về sinh hóa). Ghi nhận này cũng tương tự nhận định của nhiều tác giả, phần lớn được phát hiện bệnh khi đã có biến chứng hoặc triệu chứng của bệnh lý nội khoa nặng đi kèm(2,3,4,6,7). Sỏi thận, loãng xương là những gợi ý của của cường cận giáp(4,5,6). Và nguy cơ sỏi thận, nguy cơ tái phát sỏi thận, nguy cơ loãng xương, gãy xương bệnh lý sẽ giảm đi nhiều sau phẫu thuật điều trị(5,8). Nguyên nhân của cường cận giáp nguyên phát thường gặp nhất là adenoma ở một tuyến cận giáp 85-90%, tăng sản tuyến 10-15%, adenoma nhiều tuyến cận giáp 1-2%, u ác cận giáp rất hiếm gặp < 1%(4). Chúng tôi ghi nhận cả 4/4 trường hợp được phẫu thuật là adenoma ở một tuyến cận giáp. Riêng trường hợp có 2 u ở 2 tuyến cận giáp khác nhau chỉ điều trị nội khoa nên không biết bản chất giải phẫu bệnh. Một số tác giả ghi nhận cường cận giáp có tính gia đình(5,2). Chúng tôi ghi nhận được một điều thú vị là trường hợp 6 (nữ 91 tuổi, 2 u ở 2 tuyến cận giáp, điều trị nội) và trường hợp 4 (nam, 51 tuổi, điều trị phẫu thuật, adenoma cận giáp) là mẹ con. Khi đã chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát, cần phải điều trị. Nếu không, bệnh diễn tiến nặng dần, người bệnh có thể tử vong do suy thận, nhiễm khuẩn hoặc tăng canxi máu đột ngột. Mục tiêu điều trị là đưa PTH, canxi máu trở về bình thường và cải thiện các triệu chứng khác. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp tăng năng là biện pháp duy nhất hiệu quả(1,3,5,8,9), tỷ lệ chữa khỏi có thể đến 95%. Chỉ định phẫu thuật nên được xem xét ở mọi trường hợp cường cận giáp nguyên phát, được khuyến cáo ở bệnh nhân có triệu chứng(1,3,5,8,9). Điều trị nội chỉ nên dành cho bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm, nguy cơ phẫu thuật cao(9). Như phẫu thuật tuyến giáp, cắt tuyến cận giáp là một cuộc mổ không quá phức tạp. Tai biến, biến chứng sau mổ cũng tương tự. Điều quan trọng là xác định đúng sang tương tăng năng để cắt bỏ. Có thể thử PTH ngay trong lúc mổ để đánh giá hiệu quả tức thời(5,8,9). Cả 4 trường hợp phẫu thuật của chúng tôi đều được xác định vị trí sang thương qua hình ảnh nhân nóng khi xạ hình tuyến cận giáp bằng Tc- 99m Sestamibi nên không thực hiện kiểm tra PTH lúc mổ. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 50 phút, máu mất không đáng kể, chưa ghi nhận tai biến biến chứng sau mổ. Phẫu thuật thành công (cắt bỏ được tuyến cận giáp tăng năng) thì các triệu chứng sẽ giảm rõ rệt, nhất là khi chưa có tổn thương nặng, không hồi phục ở cơ quan đích. Hậu phẫu ngày 1, canxi máu toàn phần ở cả 4 (100%) trường hợp được phẫu thuật cắt u cận giáp đều về mức bình thường. Canxi ion hóa thì 3 (75%) trường hợp trở về mức bình thường, 1 trường hợp giảm rõ rệt nhưng còn cao hơn mức bình thường (từ 3,42 còn 2,90 mEq/L). Trường hợp này, canxi ion hóa cũng đã về mức bình thường sau mổ 2 tuần (2,56 mEq/L). Có 2 (50%) trường hợp PTH về mức bình thường ngay ngày hậu phẫu 1. Hai trường hợp còn lại, thời điểm 2 tuần sau mổ có 1 trường hợp PTH về mức bình thường (trước mổ 3,42 – hậu phẫu ngày một 2,9 – hai tuần sau mổ 2,56 mEq/L), 1 trường hợp tiếp tục giảm nhưng vẫn còn cao hơn mức bình thường (trước mổ 25,1 – hậu phẫu ngày một 21 – hai tuần sau mổ 17,3 pmol/L). Ở 2 trường hợp creatinine cao và độ lọc cầu thận eGFR thấp thì creatinine đều về mức bình thường ngay ngày hậu phẫu 1. Còn eGFR chỉ cải thiện, không về mức bình thường được, kể cả sau 2 tuần. Đây là 2 trường hợp có suy thận mạn, tổn thương thực thể ở thận không thể hồi phục hoàn toàn. Ghi nhận này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước(5,8,9,7). KẾT LUẬN Cường cận giáp nguyên phát được phát hiện ngày càng nhiều. Nữ gặp nhiều hơn nam. Triệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 32 chứng bệnh vay mượn của nhiều cơ quan đích nên tản mạn, mơ hồ. Thường chẩn đoán muộn khi đã có triệu chứng nặng, biến chứng. Nguyên nhân thường gặp nhất là adenoma ở một tuyến cận giáp. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp tăng năng là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả. Cuộc mổ không khó, ít tai biến biến chứng nhưng hiệu quả điều trị phẫu thuật chưa cao như mong muốn do đã có tổn thương thực thể không hồi phục ở cơ quan đích, nhất là thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, and Potts JT (2014). Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab, 99(10): 3561- 3569. 2. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D’Amour P, Shoback DM and Thakker RV (2014). Diagnosis of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab, 99(10): 1-10. 3. Eigelberger MS, Cheah WK, Ituarte PH, Duh QY, Clark OH (2004). The NIH criteria for parathyroidectomy in arsymptomaticprimary hyperparathyroidism: are they too limited? Ann Surg, 239(4): 528-35. 4. Elaraj DM, Clark OH. (2008). Current status and treatment of primary hyperthyroidism. Perm J, 12(1): 32-7. 5. Khan et al (2017). Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int, 28: 1- 19. 6. National Institutes of Health (1991). NIH conference. Diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: consensus development conference statement. Ann intern Med, 114(7): 593-7. 7. Trần Ngọc Hoàng, Bs Lâm Văn Hoàng (2016). Khảo sát đặc điểm các bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát điều trị tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo hội nghị KHKT Nha Trang 2016. 8. Udelsman R, Akerstrom G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B and Tonelli F (2014). The Surgical Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab, 99(10): 3595-3606. 9. Wilhelm SM et al (2016). The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg, pp. 2310. Ngày nhận bài báo: 30/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018