Cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới được phẫu thuật triệt căn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 220 CỘNG HƯỞNG TỪ ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG ĐOẠN GIỮA VÀ DƯỚI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN Phạm Công Khánh*, Nguyễn Trung Tín**, Nguyễn Hoàng Bắc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư thường gặp của ung thư đường tiêu hóa. Tái phát tại chỗ trong điều trị ung thư trực tràng liên quan chặt chẽ tình trạng xâm lấn của u vào cân mạc treo trực tràng. Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ đóng vai trò quyết định trong việc chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp và tình trạng cân mạc treo cần được xác định rõ tại thời điểm chẩn đoán. Cộng hưởng từ (CHT) là phương tiện hình ảnh có nhiều ưu điểm trong chẩn đoán giai đoạn cũng như tình trạng cân mạc treo trực tràng. Mục tiêu: Xác định vai trò của chụp CHT trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ và tiên đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 106 bệnh nhân ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới có chỉ định phẫu thuật triệt căn được chụp CHT vùng chậu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 06/2015 đến tháng 03/2018. Kết quả đánh giá giai đoạn trước mổ bằng CHT được so sánh với những đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ. Kết quả: Độ chính xác trung bình của CHT đánh giá mức độ xâm lấn của u trực tràng là 97,2%. Độ chính xác trong đánh giá di căn hạch theo các giai đoạn trung bình là 87,4%. CHT tiên đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 96,2%, 98,8% và 98,1%. Kết luận: CHT vùng chậu là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ và có thể tiên lượng tình trạng xâm lấn cân mạc treo. Từ khóa: ung thư trực tràng, cộng hưởng từ ABSTRACT PREOPERATIVE STAGING OF MIDDLE AND LOWER RECTAL CANCER BY PELVIC MR IMAGING Pham Cong Khanh, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 220-225 Introduction: Colorectal cancer is one of the most common cancers of the gastrointestinal tract. Local recurrence is related to circumferential resection margin. Preoperative staging has an important role in management strategy of rectal cancer and evaluation of mesorectal fascia involvement is necessary before treatment. MR imaging has become a preferred diagnostic tool for the preoperative assessment of local staging and CRM in patients with rectal cancer. Objectives: To access the role of pelvic MR imaging in preoperative staging of rectal carcinoma and prediction of mesorectal fascia involvement. Materials and methods: We evaluated 106 patients with middle and lower rectal cancer who have the indication for low anterior resection or APR in University Medical Center at HCMC from 06/2015 to 03/2018. We performed preoperative pelvic MRI for local staging. Staging was made by evaluating images obtained and compared with postoperative histopathologic results. * Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Hậu môn Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS. Phạm Công Khánh ĐT: 0908786798 Email: khanh.pc@umc.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 221 Results: The mean accuracy of pelvic MR imaging for defining the T stage of rectal cancer was 97,2%. The accuracy rate to detecting lymph node metastases was 87,4%. The sensibility, specificity and accuracy of MR imaging for prediction of MRF tumor invasion are 96.2%, 98.8%, and 98.1% respectively. Conclusions: Pelvic MR imaging is a promising technique for accurate preoperative local staging of rectal cancer and prediction of MRF involvement. Keywords: rectal cancer, MR Imaging ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong do ung thư tại Hoa Kỳ. Năm 2016, có khoảng 32.220 trường hợp ung thư trực tràng mới mắc tại Hoa Kỳ và khoảng 49.190 trường hợp sẽ tử vong vì ung thư đại trực tràng. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu tại TP.HCM, tần suất ung thư đại trực tràng là 14,8/100.000 dân (nam giới) và 10/100.000 dân (nữ giới). Ung thư trực tràng có tiên lượng xấu vì nguy cơ tái phát tại chỗ cao, di căn hạch chậu cũng như di căn xa. Tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng liên quan đến sự xâm lấn của khối u vào mạc treo trực tràng và khoảng cách từ u đến diện cắt vòng quanh (CRM – Circumferential Resection Margin). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống như nội soi đại tràng và khám trực tràng bằng tay không đánh giá được mức độ xâm lấn của u (T) hay khả năng di căn hạch (N) của ung thư trực tràng. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cộng hưởng từ (CHT) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn trước mổ. Chẩn đoán hình ảnh có thể tiên lượng nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa, lập kế hoạch điều trị, cũng như giúp chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp nhằm tối ưu hóa khả năng bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng. Hiện nay, các chuyên gia về ung thư trực tràng đều cho rằng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là qui trình chuẩn trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng. Kỹ thuật này giúp giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ từ 30 – 40% xuống dưới 5%, đồng thời cải thiện tỉ lệ sống sau 5 năm so với phẫu thuật kinh điển. Thêm vào đó, CRM dương tính sẽ tăng nguy cơ tái phát tại chỗ sau mổ. Những trường hợp CHT ghi nhận cân mạc treo trực tràng (MRF – Mesorectal Fascia) có nguy cơ bị xâm lấn sẽ được xạ trị trước mổ để giảm nguy cơ tái phát tại chỗ sau mổ. Như vậy, sử dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME – Total Mesorectal Excision), đánh giá xâm lấn cân mạc treo và tình trạng diện cắt vòng quanh sau mổ là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng(1,4,9). Do đó, chẩn đoán hình ảnh đánh giá giai đoạn trước mổ ung thư trực tràng cần phân biệt ung thư trực tràng nguy cơ cao cần xạ trị trước mổ với những trường hợp nguy cơ thấp có thể phẫu thuật ngay. Ngoài ra, tính toàn vẹn của cân mạc treo sau mổ, di căn hạch và tình trạng diện cắt dưới cũng là những yếu tố quan trọng để tiên lượng tái phát tại chỗ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, trị số tiên đoán dương tính và âm tính của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới được phẫu thuật triệt để. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả những trường hợp ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới được chẩn đoán bằng nội soi đại trực tràng sinh thiết, được chụp CHT vùng chậu để đánh giá giai đoạn trước mổ và phẫu thuật triệt căn. Phẫu thuật triệt căn bao gồm cắt trước thấp, cắt gian cơ thắt hay cắt toàn bộ trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn có thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô tuyến của trực tràng. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu. Chúng tôi tiến hành so sánh kết quả đánh giá giai đoạn trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ để xác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 222 định độ chính xác của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng. Kỹ thuật chụp CHT Chúng tôi sử dụng máy CHT Magnetom Avanto 3,0 Tesla của hãng Siemens với cuộn thu liên hợp cho vùng chậu. Sau khi định vị, chúng tôi thực hiện các lát cắt trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, và nằm ngang qua vùng trực tràng, lấy trục của trực tràng làm chuẩn. Thực hiện các chuỗi xung T2 – weighted turbo spin echo, TR 3000 – 4000ms, TE 120 – 130ms, FOV 25 – 28 x 25 – 28cm, matrix 384 x 269 – 307, độ dày lát cắt # 3 – 5mm, khoảng cách giữa các lát cắt 1 – 1,5mm. Phân tích hình ảnh Tổn thương ung thư trực tràng được phân loại theo hệ thống TNM 2010 (AJCC). Độ xâm lấn của u trực tràng được xác định bằng mức độ phá vỡ các lớp của thành trực tràng. Hạch di căn quanh trực tràng, dọc theo động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung và dọc theo cơ chéo bụng được đánh giá trên T1w có dạng hình tròn hoặc hình bầu dục và ghi nhận khi có đường kính trên 5mm theo trục ngắn, cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều. Kết quả đánh giá giai đoạn ung thư tràng trên CHT được đọc bởi hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh độc lập và tác giả. Xử lí số liệu Dữ liệu được thu thập và xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 06/2015 đến tháng 03/2018 có 106 bệnh nhân ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới được chụp CHT để đánh giá giai đoạn trước mổ và được phẫu thuật triệt căn. Tuổi trung bình 59,8 ± 11,3, nhỏ nhất là 31 tuổi, lớn nhất là 88 tuổi. Có 41 bệnh nhân nữ và 65 bệnh nhân nam, tỉ lệ nữ:nam xấp xỉ 1:1,6. Chúng tôi có 77 (72,6%) trường hợp cắt trước thấp, 6 (5,7%) trường hợp cắt gian cơ thắt và 23 (21,7%) trường hợp cắt toàn bộ trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn. Đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát Bảng 1: So sánh mức độ xâm lấn trên CHT và giải phẫu bệnh sau mổ GIẢI PHẪU BỆNH CHT T1 T2 T3 T4a Tổng T1 2 0 0 0 2 T2 0 11 2 0 13 T3 0 1 72 1 74 T4a 0 0 2 15 17 Tổng 2 12 76 16 106 Kết quả từ bảng 1 cho thấy có 100 (94,3%) trường hợp tương đồng trong đánh giá mức độ xâm lấn trên CHT và 6 (5,7%) trường hợp không tương đồng giữa hình ảnh CHT và giải phẫu bệnh sau mổ. Trong 6 trường hợp không tương đồng, 3 trường hợp được đánh giá thấp hơn và 3 trường hợp đánh giá cao hơn mức độ xâm lấn thực tế. Độ chính xác trung bình giữa 3 người đọc của của CHT đánh giá mức độ xâm lấn là 94,7%. Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, trị số tiên đoán dương tính và âm tính của CHT đánh giá mức độ xâm lấn từng giai đoạn lần lượt là T1 (100%, 100%, 100%, 100%, 100%), T2 (91,7%, 97,9%, 97,2%, 84,6%, 98,9%), T3 (94,7%, 94,3%, 97,3%, 87,5%), và T4a (93,8%, 97,8%, 97,2%, 88,2%, 98,9%). Đánh giá di căn hạch bạch huyết Bảng 2: Tương đồng di căn hạch trên CHT và giải phẫu bệnh sau mổ GIẢI PHẪU BỆNH CHT N0 N1 N2 Tổng N0 62 2 0 64 N1 9 18 2 29 N2 0 7 6 13 Tổng 71 27 8 106 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận 35 (33,02%) trường hợp ung thư trực tràng có di căn hạch bạch huyết. Kết quả từ bảng 2 cho thấy 86 (81,1%) trường hợp có sự tương đồng giữa đánh giá di căn hạch trên CHT và giải phẫu bệnh sau mổ, 16 (15,1%) trường hợp CHT xác định được số hạch di căn nhiều hơn và 4 (3,8%) trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 223 hạch di căn được phát hiện ít hơn thực tế. Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, trị số tiên đoán dương tính và âm tính của CHT đánh giá mức độ xâm lấn từng giai đoạn lần lượt là N0 (87,3%, 94,3%, 89,6%, 96,9%, 78,6%), N1 (66,7%, 86,1%, 81,1%, 62,1%, 88,3%), và N2 (75%, 92,9%, 91,5%, 46,2%, 97,8%). Đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh trên CHT Bảng 3: Đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh GIẢI PHẪU BỆNH CHT CRM (+) CRM (-) Tổng CRM (+) 25 1 26 CRM (-) 1 79 80 Tổng 26 80 106 Kết quả từ bảng 3 cho thấy 26 trường hợp ung thư trực tràng có xâm lấn diện cắt vòng quanh. 1 trường hợp CHT không phát hiện được tình trạng xâm lấn. độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của CHT đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh lần lượt là 96,2%, 98,8%, 98,1%, 96,2% và 98,8%. BÀN LUẬN Ngày nay, với nhiều tiến bộ vượt bậc của phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng thì phẫu Miles (cắt toàn bộ trực tràng qua ngã tầng sinh môn và ngã bụng, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn) không còn là điều trị chuẩn duy nhất, tỉ lệ áp dụng phẫu thuât này ngày càng giảm. Nhiều kỹ thuật mới được ứng dụng như phẫu thuật nội soi, khâu nối máy, cắt trước thấp hay cắt gian cơ thắt để bảo tồn cơ thắt hậu môn, và cắt u tại chỗ. Để ứng dụng được những tiến bộ này và lập kế hoạch điều trị trước mổ phù hợp thì vai trò của đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ rất quan trọng và cần thiết. Đánh giá chính xác giai trước mổ giúp xác định chọn lựa phẫu thuật triệt để ngay từ đầu hay cần hoá và xạ trị trước mổ để tăng tỉ lệ thành công của phẫu thuật, tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt cũng như kéo dài thời gian sống thêm sau mổ và hạn chế tái phát(7,9). Siêu âm nội soi lòng trực tràng, chụp cắt lớp điện toán và chụp CHT vùng chậu là ba phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng. Siêu âm nội soi lòng trực tràng được xem như tiêu chuẩn vàng để đánh giá những u ở bề mặt trực tràng với độ chính xác từ 71 – 81%, độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn 45 – 89% và 64 – 93%. Tuy nhiên, kỹ thuật này ít chính xác đối với những u lớn hơn, có xâm lấn sâu hơn các lớp của thành ruột. Đặc biệt, kỹ thuật này bị giới hạn khi đánh giá mạc treo trực tràng, một yếu tố rất quan trọng trong điều trị triệt căn ung thư trực tràng hiện nay. Ngoài ra, phương tiện này còn tuỳ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm khảo sát của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh(1,2,3,8). Chụp cắt lớp điện toán có thể khắc phục những hạn chế của siêu âm nội soi lòng trực tràng. Ngoài ra, thời gian khảo sát của chụp cắt lớp điện toán nhanh hơn, có thể khảo sát sự xâm lấn tại chỗ cũng như di căn xa của ung thư trực tràng trong cùng một lần khảo sát. Tuy nhiên, kỹ thuật này bị hạn chế khi đánh giá chính xác các lớp của thành trực tràng và gây nhiễm xạ cho bệnh nhân(3,10). Chụp CHT vùng chậu, đặc biệt với cuộn thu nội lòng trực tràng có thể cho hình ảnh rõ nét về cấu trúc giải phẫu của những cơ quan ở vùng chậu và cho phép đánh giá tốt giai đoạn của ung thư trực tràng. Theo những báo cáo gần đây, chụp CHT có độ chính xác từ 71 – 91% khi đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng. Độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn của chụp CHT có cuộn thu nội lòng trực tràng là 81 – 83% và 66 – 74%(6,7). Đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát Theo nghiên cứu của chúng tôi, CHT có độ chính xác cao trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của u (94,3% - 100% tùy từng giai đoạn). Kết quả này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng (62 – 96%). Độ chính xác của CHT với cuộn thu bề mặt có độ chính xác gần tương đương với cuộn thu nội lòng trực tràng nhưng bệnh nhân hài lòng hơn vì không có cảm giác khó chịu của cuộn thu đặt vào lòng trực tràng. Chúng tôi có 3 trường hợp u được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 224 đánh giá qua giai đoạn (1 u T2 và 2 u T3) và 3 trường hợp u được đánh giá thấp hơn giai đoạn (2 u T3 và 1 u T4a). Chúng tôi xem xét lại hình ảnh và nhận thấy những trường hợp đánh giá quá giai đoạn là do hiện tượng viêm quanh u đã gây nhầm lẫn với sự xâm lấn của u. Trường hợp u T3 được đánh giá thấp hơn giai đoạn thực tế có hình ảnh xâm lấn trên CHT rất mơ hồ và khó kết luận u ở giai đoạn T3. Để chẩn đoán u ở giai đoạn T3 cần có sự hiện diện của cường độ tín hiệu thấp của u lan rộng vào vùng cường độ tín hiệu cao của mô mỡ quanh trực tràng, những hình ảnh này được khảo sát tốt nhất trên chuỗi xung T1–weighted(6,10). Trong hầu hết các nghiên cứu về CHT đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, sự sai sót thường xảy ra khi đánh giá u T2 và T3. Những trường hợp được đánh giá quá giai đoạn thường do phản ứng tạo xơ quanh u. Hiện tượng này dễ gây nhầm lẫn khi phân biệt giữa xâm lấn kiểu tua gai của u với xơ hóa quanh u đơn thuần. Vấn đề này sẽ nghiêm trọng hơn khi sử dụng CHT đánh giá mức độ xâm lấn của u đối với những trường hợp u được xạ trị trước mổ. Sau xạ trị, hiện tượng phù nề, viêm, xơ hóa và hoại tử sẽ gây khó khăn khi đánh giá xấm lấn của u trên hình ảnh học(5,6). Đánh giá di căn hạch Với các tiêu chuẩn hạch di căn bao gồm: hình dạng (tròn), bờ (không đều, tua gai), tín hiệu (không đồng nhất), chúng tôi ghi nhận CHT có độ chính xác chẩn đoán di căn hạch các giai đoạn lần lượt là 89,6% (N0), 81,1% (N1) và 91,5% (N2). Độ chính xác trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu khác về các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác. Đặc biệt, chúng tôi không chỉ dựa đơn thuần vào tiêu chuẩn kích thước hạch để xác định hạch di căn. Tuy nhiên, chúng tôi có có 16 (15,1%) trường hợp xác định số lượng hạch di căn nhiều hơn thực tế và 4 (3,8%) trường hợp đánh giá di căn hạch thấp hơn thực tế. Đây là những trường hợp CHT hạch di căn được xác định trên CHT và bỏ sót có kích thước < 5mm và 5 – 9mm. Khả năng của CHT trong chẩn đoán hạch di căn còn nhiều hạn chế, độ nhạy cũng như độ đặc hiệu không cao và thay đổi nhiều qua các nghiên cứu khác nhau. Theo các nghiên cứu, với tiêu chuẩn đường kính hạch lớn hơn 5mm (đo theo trục ngắn) được xem như hạch di căn thì độ nhạy của CHT là 75 – 90,9%(3,7,9). Xác định hạch di căn vẫn còn là một vấn đề khó đối với các nhà hình ảnh học. Trên CHT độ phân giải cao, các nhà hình ảnh học có thể phát hiện những hạch có đường kính nhỏ 0,2 – 0,4cm. Tuy nhiên, khẳng định những hạch này là di căn hay lành tính là vấn đề khó. Nghiên cứu của chúng tôi có độ chính xác khá cao trong chẩn đoán. Di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư trực tràng, giúp quyết định hóa trị sau mổ cũng như tiên lượng thời gian sống thêm. Hiện nay chưa có sự đồng thuận về tiêu chuẩn (kích thước, hình thái, cường độ tín hiệu) để phân biệt hạch di căn với hạch bình thường và hạch viêm. Theo tiêu chuẩn hình thái học, khó phân biệt hạch lớn do di căn hay phản ứng, và đối với những hạch nhỏ, đôi khi là hạch di căn vi thể và bị bỏ sót. Theo các nghiên cứu, một số tác giả ghi nhận tất cả những hạch phát hiện được và các nhà nghiên cứu khác chỉ kết luận hạch di căn khi đường kính hạch lớn hơn các tiêu chuẩn kích thước đề ra (3mm, 5mm hay 10mm). Như vậy, chẩn đoán di căn hạch vẫn còn là vấn đề hạn chế đối với CHT. Gần đây, một số nghiên cứu sử dụng oxide sắt siêu cận từ cực nhỏ (Ultrasmall superparamagnetic iron oxide – USPIO) đã ang lại những kết quả hứa hẹn về khả năng của CHT chẩn đoán di căn hạch(3,9). Đánh giá xâm lấn cân mạc treo trực tràng Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy CHT có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm cao trong chẩn đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng, lần lượt là 96,2%, 98,8%, 98,1%, 96,2% và 98,8%. Kết quả này cũng tương tự kết luận từ các nghiên cứu về vai trò của CHT tiên đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng. Xâm lấn cân mạc treo trực tràng là yếu tố quan trọng để quyết định xạ trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 225 trước phẫu thuật hay không? CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh học có khả năng cao giúp chọn lọc những bệnh nhân cần hóa xạ trị tân hỗ trợ. Hiện nay, xâm lấn cân mạc treo được xem là yếu tố tiên lượng tái phát tại chỗ quan trọng hơn mức độ xâm lấn xuyên thành của u. Trên CHT, nhà hình ảnh học dễ dàng xác định khoảng cách giữa u hay hạch di căn và cân mạc treo trực tràng, nếu khoảng cách này ≥ 5 mm thì cân mạc treo không bị xâm lấn, 2 – 5 mm được xem như giáp biên và ≤ 1 mm là cân mạc treo bị xâm lấn. Theo một nghiên cứu gần đây, những trường hợp ung thư trực tràng có xâm lấn cân mạc treo được xác định trước mổ sẽ phải xạ trị bắt buộc trước phẫu thuật, điều này giúp giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ từ 8,2% xuống còn 2,4% trong 2 năm. Xâm lấn diện cắt vòng quanh liên quan chặt chẽ với nguy cơ tái phát tại chỗ và tái phát tại chỗ sẽ giảm nếu ung thư trực tràng xâm lấn cân mạc treo được xạ trị trước phẫu thuật. Theo Wibe, xâm lấn cân mạc treo cũng liên quan đến di căn xa và tử vong. Như vậy, tiên đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng có vai trò quan trọng trong lập kế hoạch điều trị ung thư trực tràng, góp phần giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện tỉ lệ sống còn sau 5 năm(3,6,9). CHT là phương tiện hình ảnh được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng vì khả năng quan sát rõ ranh giới ngoài của u và cân mạc treo trực tràng. Do đó, nhà hình ảnh học cần xác định chính xác tình trạng xâm lấn cân mạc treo tại thời điểm ung thư trực tràng được chẩn đoán. KẾT LUẬN CHT vùng chậu với cuộn thu bề mặt là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, đặc biệt là khả năng tiên đoán tình trạng xâm lấn cân mạc treo trực tràng trước phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bali C, et al (2004). Assessment of local stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography. Tech coloproctol, 8: 170-173. 2. Beets-Tan RG, Beets GL (2004). Rectal cancer: review with emphasis on MR imaging. Radiology, 232: 773-783. 3. Bipat S, Afina SG (2004). Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT and MR imaging – A meta-analysis. Radiology, 232: 773-783. 4. Bissett IP, Charatha CF (2001). Identification of the fascia propria by magnetic resonance imaging and its relevance to preoperative assessment of rectal cancer. Dis colon rectum, 44(2): 259-265. 5. Botterill ID, Blunt DM (2001). Evaluation of the role of preoperative magnetic resonance imaging in the management of rectal cancer. Blackwell science Ltd, 3: 295-303. 6. Franco L, Laghi A (2006). Preoperative staging of rectal cancer with MR imaging: Correlation with surgical and histopathologic findings. Radiographics, 26: 701-714. 7. Giuseppe G, et al (2002). Preoperative staging of rectal cancer using magnetic resonance imaging with external phase- arrayed coils. Arch surg, 137: 447-451. 8. Kim NK, Myung JK (2000). Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness. Annals of surgical oncology, 7(10): 732-737. 9. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ (1993). Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 341:457-460. Mathur P, Smith J (2003). Comparison of CT and MRI in the preoperative staging of rectal adenocarcinoma and prediction of circumferential resection margin involvement by MRI. Colorectal disease. 5: 396-401. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019