Con đường chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa

CON ĐƯỜNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 1. XHTH cao hay thấp. - XHTH cao: Nôn máu, đi ngoài phân đen hoặc máu thẫm trong TH xuất huyết nặng(*). - XHTH thấp: đi ngoài máu tươi. Chú ý: (*) XHTH it ảnh hưởng đến toàn thân nên nếu nặng, ảnh hưởng đến huyết động => XHTH trên, trừ TH XH do giãn vỡ t/m thực quản + trĩ trong bệnh cảnh tăng ALTMC => XHTH ở trên lẫn dưới mức độ nặng. 2. Mức độ xuất huyết. - Tốc độ mất máu: cấp tính hay mạn tính. Cấp tính alf đột ngột bn thấy ôn máu, thấy phân đen. Mạn tính alf bn có biểu hiện thiếu máu thuwongf xyên, phân đen từ lâu haowcj không để ý. - Lượng máu mất: rất quan trọng.So sánh với thể tích máu. Chú ý đến huyết động. Các xét nghiệm máu ( HCt, HgB) - Xét trên cơ địa cụ thể: Ở người khỏe: - Mất 500 ml/ 15phuts có thể không có triệu chứng. - Mất 1000 ml máu/ 15 phút: nhịp tim nhanh, hạ HA, mệt mỏi. - Mất 2000ml/ 15 phút: sốc nặng, tử vong. Trong khi ở người cao tuổi hoặc có bệnh phổi hợp kèm theo ( bệnh mạch vành, các bệnh về máu, thiếu máu sẵn..) => bn có thể sock, NMCT. Phân loại mức độ mất máu dựa vào: Nhẹ Vừa Nặng Lượng máu mất = 30% Mạch 90-100 >=100-120 >=120 HA >= 100 90-100 < 90 Hb >10 9-10 <=8 Chú ý bn có thiếu máu mạn trước đó thì khi có mất máu cấp kèm theo sẽ diễn biến nặng hơn. => phân biệt bằng hồng cầu lưới: cấp tăng sinh rõ, mạn không tăng sinh rõ. 3. Chẩn đoán XHTH còn đang tiếp diễn hay đã ổn hay tái phát. Còn đang tiếp diễn: - Mạch, huyết áp, da, niêm mạc, nước tiểu? - Phân đã vàng chưa, còn nôn máu không? Trong lúc hồi sức thấy: mạch HA cải thiện, ổn định, da niêm mạc hồng trở lại, có nước tiểu, lượng nước tiểu tăng => có thể đã ổn định. Nếu các dấu hiệu xấu đi: mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hồi, chân tay lạch, nhợt nhạt, chóng mặt nhiều => có thể máu còn chảy. CLS: - Hồng cầu không tăng dù được truyền máu. - Nội sọi thấy ha ổ loát đã cầm. Chẩn đoán tái phát: - Khi bn được điều trị ổn định vài giờ hay vài ngày. - Đột nhiên: + nôn ra máu. + Đi ngoài phân đen trở lại. + Đột nhiên có các dấu hiệu toàn thân của xhth. 4. Chẩn đoán nguyên nhân. Nguyên nhân Loét dạ dày tá tràng 35–62 Dãn tĩnh mạch 4–31 Rách niêm mạc tâm vị 4–13 Viêm sướt dạ dày tá tràng 3–11 Viêm sướt thực quản 2–8 Ung thư 1–4 Không rõ nguyên nhân 7–25 Data from Rockall et al; GFLongstreth: Am J Gastroenterol 90:206, 1995; EM Vreeburg et al: Am J Gastroenterol 92:236, 1997; and L Laine: West J Med 155:274, 1991. Như vậy: Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa trên, chiếm khoảng 50 các trường hợp. T lệ bệnh nhân xuất huyết do dãn tĩnh mạch thực quản chiếm từ 5- 30 , tùy theo từng vùng địa lý khác nhau. Ngoài ra nguyên nhân thường gặp n a là do rách niêm mạc tâm vị Mallory-Weiss tears , do thuốc chống viêm NSAIDs, rượu. Thông thường nh ng bệnh nhân này có trạng xuất huyết tiêu hóa nhẹ, hiếm khi gây xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng. a. Loét dạ dày tá tràng: - Triệu chứng: - Đau thượng vị: + Đau có tính chất lâu dài, tính chất chu kì rõ rệt ngày đêm, theo mùa , đau có tính chất gia đình. + Đau thượng vị âm ỉ, liên quan đến b a ăn có thức ăn làm tăng, có thức ăn làm giảm . + Đau do loét htt thường đau về đêm, lan ra sau lưng, xh ở người trẻ. + Đau do dạ dày: âm ỉ suốt ngày, không xuyên, không lan. - Ợ hơi, ợ chua, nấc, RLTH. - Các triệu chứng xuất huyết: + Nôn máu đỏ sẫm, máu cục lẫn thức ăn. + Đi ngoài phân đen, nát, thối khắm. - Thăm trực tràng có phân đen. - Khám thấy các dấu hiệu cổ chướng -), TALTMC (-). Tiền sử: được chẩn đoán vl dd-tt, có biểu hiện đau trên rốn có tính chất chu kì rõ ràng, đã được chẩn đoán xác định bằng nội soi. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm dạ dày xuất huyết cấp do thuốc, so stress . Bn phải có yếu tố nguy cơ kèm theo: Bn có dùng thuốc gì trước đó không? Rượu? Stress tâm lý hay tổn thương thực thể . Khi ngừng => tổn thương thoái lui. - Vỡ búi giãn t/m thực quản: + LS: bn thường nôn máu đỏ tươi, số lượng nhiều, diễn biến cấp tính, có thể có rl huyết động. Đi ngoài ra máu đỏ thẫm, hoặc đỏ tươi. + Có HCTALTM cửa. + Nội soi TQ-Đ có giãn t/m thực quản. - Rách niêm mạc tâm vị: + Bn nôn mửa hoặc ho nhiều sau đó nôn ra máu. + Diễn biến cấp tính. + Phục hồi sau 24- 48h không cần điều trị đặc hiệu. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi dạ dày, phát hiện các vết rách ở niêm mạc tâm vị tại vị trí đường z . Bn không nôn => chưa nghĩ tới. - K dạ dày với loét dạ dày, ở người cao tuổi . + Khó tiêu, chán ăn, gầy sút. + Thiếu máu. + hạch. + sờ thấy khối u. + Suy kiệt nhiều.  Không nghĩ đến vì: + Bn trẻ. + Đi ngoài máu đỏ tươi còn trong K thường máu lẫn trong phân. + Nếu đang chảy máu thì u đang tiến triển, bn phải suy kiệt nhiều. Chẩn đoán sơ bộ: xhth cao mức độ nặng đã ổn do loét dd. Chẩn đoán phân biệt: - xhth cao mức độ nặng đã ổn do loét tá tràng. - Xhth cao mức độ nặng đã ổn do viêm dạ dày. Chỉ định xn: CTM: HC, HST, HCT. Nội soi: Giá trị của nội soi: 1. Chẩn đoán xác định loét dạ dày tá tràng. 2. Chẩn đoán mức độ chảy máu và tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát: giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát N y c y IA Tia máu động mạch đang phun 100% IB Đang rỉ máu 55% (17 - 100%) IIA Mạch máu lộ 43% (8-81%) IIB Cục máu đông 22% (14 - 36%) IIC Vệt máu đen 10% (0 – 13%) III Đáy sạch giả mạc < 5% (0 - 10%) c c c giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết và tử vong Thang điểm Rockall hoàn chỉnh Thang điểm Rockall lâm sàng 60 tuổi 0 60-79 tuổi 1 80 tuổi 2 Shock Nhịp tim > 100 lần/phút 1 Huyết áp tâm thu 100 mmHg 2 Thiếu máu cơ tim, suy tim ứ huyết, các bệnh khác kèm theo 2 Suy th n, suy gan, ung thư di căn 3 Không tìm thấy tổn thương, rách niêm mạc tâm vị Mallory-Weiss tear) 0 Loét dạ dày - tá tràng, viêm thực quản 1 Ung thư tiêu hóa trên 2 N y c y Loét có đáy sạch hoặc vệt máu đen 0 Có máu trong đường tiêu hóa trên, có tổn thương chảy máu tiến triển, lộ mạch, cục máu đông 2 3. Chẩn đoán vị trí, kích thước, hình thái ổ loét => Tiên lượng. 4. Điều trị cấp cứu: tiêm xơ, đốt điện cầm máu. Ở bn cao tuổi, loét cũ dạ dày cần sinh thiết ổ loét xn gpb. Làm clotest hoặc ure test. Chẩn đoán xác định: XHTH cao do loét dạ dày/ tá tràng forest Biến chứng: - K hóa. - Thủng dạ dày tá tràng. - Hẹp môn vị. - Chảy máu dja dày. Điều trị cấp cứu: - Hồi sức cho bn: hồi phục khối lượng tuần hoàn: thuốc v n mạch, truyền dịch, truyền máu, chống sock. - Cầm máu và chẩn đoán nguyên nhân chảy máu. - Giải quyết nguyên nhân và phòng ngừa chảy máu tái phát. Trong giai đoạn cấp: - Cầm máu nội soi. - Dùng PPIs đường tiêm: losec omerprazol dùng trong 3 ngày rồi chuyển sang đường uống.220mg. Pha loãng với 10 mL dung môi. Tiêm IV ch m không ít hơn 2.5 phút, tốc độ không quá 4 mL/phút. Liều 40 mg/ngày. Nếu cần tiêm IV thêm trong 3 ngày, nên giảm liều 10-20 mg/ngày. Điều trị lâu daì: - Ức chế bơm proton: PPIs => liền sẹo. Esomeprazol liều 20-40 mg/24h viên nén 20-40 mg, thuốc dưới dạng bao tan trỏng uột, khi uống không làm vỡ viên thuốc, uống xa b a ăn trước khi ăn sáng và trước khi đi ngủ . Điều trị ít nhất 6 tuần. - Diệt HP: OAC Amoxicillin + metronidazol + PPIs. Clazithromicin + metronidazol + PPIs. Clazithromicin + Amoxicillin+ PPIs. Dùng liều tấn công 7-10 ngày. Điều trị đầu tay 7–10 ngày : PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + amoxicillin 1g uống ngày 2 lần. Điều trị hàng 2 10–14 ngày : PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + metronidazole 500mg uống ngày 3 lần hoặc amoxicillin 1g uống ngày 2 lần + tetracycline 500mg uống ngày 4 lần + bismuth subcitrate 120mg uống ngày 4 lần. Phác đồ cứu nguy: PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + rifabutin 300mg uống ngày 1 lần + amoxicilline 1g uống ngày 2 lần trong 7 ngày hoặc PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + amoxicillin 1g uống ngày 2 lần + levofloxacin 500mg uống ngày 1 lần trong 7 ngày hoặc PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + amoxicilline 1g uống ngày 2 lần + trong 5 ngày sau đó là PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + tinidazole 500mg uống ngày 2 lần trong 5 ngày. - Chế độ ăn uống: + lúc cấp cứu: theo dõi 4-8h, ngừng ăn uống. + Nếu tiến triển tốt: uống s a lạnh => cháo => cơm. Chế độ ăn cho người loét dạ dày tá tràng: - Ăn chất dễ tiêm, mềm, ít mỡ, ăn đủ chất dinh dưỡng. - Chia làm nhiều b a nhỏ ăn trong ngày.’ - S a là chất đệm tốt => nên uống. - Tránh các thức ăn quá nóng, quá lạnh, đồ ăn cay, thịt nguội kích thích niêm mạc dạ dày. - Tránh uống ruwouj, hút thuốc, và dùng các thuốc tổn thương niêm mạc dạ dày.