Chuyên đề nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên, chẩn đoán và điều trị - Nguyễn Trọng Mến

CHUYÊN ĐỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN,CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BS NGUYỄN TRỌNG MẾN LỚP CK1ĐH YK PHẠM NGỌC THẠCH  NMCT CẤP, ST CHÊNHCHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ  MỞ ĐẦU NGUYÊN NHÂN PHÂN LOẠI VÀ TẦN SUẤT SINH LY BỆNH CHẨN ĐOÁN ĐiỀU TRỊ CHỤP ĐMV VÀ TÁI TƯỚI MÁU KHẨN CẤP TIM VÀ ĐỘNG -TĨNH MẠCH VÀNH  NMCT CẤP, ST CHÊNH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ  MỞ ĐẦU: BỆNH THƯỜNG GẶP. TỬ VONG CAO(30%) , HƠN 50% TV TRƯỚC NHẬP ViỆN. PHƯƠNG THỨC ĐiỀU TRỊ: TÁI LƯU THÔNG SỚM ĐMV => GiẢM LAN RỘNG VÙNG NHỒI MÁU, PHÒNG NGỪA TÁI NHỒI MÁU, CHỐNG LOẠN NHỊP NẶNG. II.NGUYÊN NHÂN: CỤC MÁU ĐÔNG/ĐMV BỊ XVĐM. KHÁC: TẮC ĐMV DO THUYÊN TẮC (VNTMNT, VNTM CÓ HUYẾT KHÔÍ KHÔNG VI TRÙNG,SA VAN 2 LÁ,HUYẾT KHỐI TỪ NT, TT, TMP, THUYÊN TẮC TỪ VAN NHÂN TẠO, U NHẦY TIM), BẤT THƯỜNG BẨM SINH ĐMV(LỖ DÒ ĐỘNG –TM VÀNH, PHÌNH ĐMV, ĐMV XUẤT PHÁT TỪ ĐMP), CO THẮT ĐMV, CHẤN THƯƠNG( RÁCH, HUYẾT KHỐI, DO THẦY THUỐC, XẠ TRỊ K) , BỆNH VỀ MÁU(ĐA HỒNG CẦU, TĂNG TiỂU CẦU... VIÊM ĐỘNG MẠCH(GIANG MAI, TAKAYASU, KAWASAKI, LUPUS BAN ĐỎ  NMCT CẤP, ST CHÊNH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ  III.PHÂN LOẠI VÀ TẦN SUẤT: HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP BAO GỒM: CĐTNKOĐ, NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN. TÙY TỪNG LOẠI BỆNH TRÊN LÂM SÀNG MÀ TIÊN LƯỢNG ĐiỀU TRỊ, TỬ VONG RẤT KHÁC NHAU(VD: NMCT CẤP+ ST CHÊNH LÊN PHẦN LỚN THÀNH NMCT CÓ Q TIÊN LƯỢNG RẤT NẶNG MỘT SỐ ÍT CHUYỂN THÀNH NMCT KHÔNG Q ) . IV.SINH LÝ BỆNH: HOẠT HOÁ THẦN KINH HORMON SAU TỔN THƯƠNG CƠ TIM. TÁI CẤU TRÚC THẤT (T) SAU NMCT. CÁC BIẾN CỐ DẪN ĐẾN TVONG TIM MẠCH. HOẠT HOÁ THẦN KINH HORMON SAU TỔN THƯƠNG CƠ TIM: NMCT CẤP LÀM TỔN THƯƠNG CƠ TIM, GiẢM CUNG LƯỢNG TIM => HẬU QUẢ: KÍCK HOẠT HỆ GIAO CẢM, HỆ RENIN, ARGININE VASOPRESSIN TÁI CẤU TRÚC THẤT (T) SAU NMCT TỔN THƯƠNG CƠ TIM SẼ LÀM GiẢM TỐNG MÁU TÂM THU => TĂNG HOẠT HOÁ THẦN KINH – HORMON VÀ TĂNG LƯỢNG MÁU THẤT (T) CUỐI TÂM TRƯƠNG => GIA TĂNG SỨC CĂNG THÀNH TIM CUỐI TÂM THU => PHÌ ĐẠI VÙNG KHÔNG NHỒI MÁU +VÙNG NHỒI MÁU SẼ DÃN RA, MỎNG DẦN NGUY CƠ TẠO TÚI PHÌNH => SUY TIM, VỠ TIM =>TỬ VONG. CÁC BIẾN CỐ DẪN ĐẾN TVONG TIM MẠCH : NMCT LOẠN NHỊP ĐỘT TỬ Hoạt hóa thần kinh Mất một phần hormon cơ tim Tái cấu trúc Dãn tâm thất Suy tim Tử vong V. CHẨN ĐOÁN: CẦN CHẨN ĐOÁN NHANH CHÓNG, CHÍNH XÁC DỰA TRÊN 3 NHÓM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÂN LÂM SÀNG: CƠN ĐAU THẮT NGỰC, BiẾN ĐỔI ECG, BIẾN ĐỔI MEN. DO KHÔNG CÓ NHÓM NÀO CÓ ĐỘ NHẠY 100% NÊN CẦN SỰ HIỆN DIỆN CỦA 2 TRONG 3 NHÓM ĐỂ XÁC ĐỊNH NMCT CẤP. CHẨN ĐOÁN MÔ TẢ CƠN ĐAU THẮT NGỰC: XẢY RA KHI NÀO? VỊ TRÍ ĐAU? MÔ TẢ CẢM GIÁC CƠN ĐAU, HƯỚNG LAN, THỜI GIAN, TRIỆU CHỨNG KÈM. CƠN ĐAU THƯỜNG XẢY RA VÀO BUỔI SÁNG, KHI GẮNG SỨC, SANG CHẤN TINH THẦN, BỊ BỆNH NỘI KHOA HAY NGOẠI KHOA KHÁC, CẢM GIÁC ĐAU SÂU TRONG CƠ THỂ, LÀ CẢM GIÁC ĐAU NẶNG NHẤT MÀ NGƯỜI BỆNH CHƯA BAO GIỜ CẢM THẤY. CHẨN ĐOÁN MÔ TẢ CƠN ĐAU THẮT NGỰC(TT): CÓ THỂ MÔ TẢ CẢM GIÁC ĐÈ NẶNG, BÓP NGHẸT HAY XIẾT CHẶT Ở LỒNG NGỰC, VỊ TRÍ GIỮA LỒNG NGỰC HOẶC THƯỢNG VỊ, CÓ THỂ LAN TỚI CÁNH TAY, HÀM DƯỚI, CỔ, LƯNG, BỤNG KHÔNG BAO LAN DƯỚI RỐN. CHẨN ĐOÁN THỰC THỂ: DA TÁI, TOÁT MỒ HÔI, LẠNH CHI. SỰ PHỐI HỢP: ĐAU NGỰC > 30 PHÚT, KÈM TOÁT MỒ HÔI => GỢI Ý NMCT CẤP. MẠCH, HUYẾT ÁP: CÓ THỂ BÌNH THƯỜNG, CÓ THỂ TĂNG LÀ BIỂU HIỆN CỦA CƯỜNG GIAO CẢM GẶP Ở NMCT VÙNG TRƯỚC; GiẢM LÀ BiỂU HiỆN CỦA CƯỜNG PHÓ GIAO CẢM THƯỜNG Ở NMCT VÙNG DƯỚI. MỎM TIM THƯỜNG KHÓ SỜ, CÓ THỂ SỜ THẤY VÙNG ĐẬP THỨ 2 DO VẬN ĐỘNG NGHỊCH THƯỜNG CỦA VÁCH THẤT BỊ NHỒI MÁU. T1 VÀ T2 THƯỜNG NHỎ, CÓ THỂ CÓ T3 VÀ T4, ÂM THỔI GIỮA HAY CUỐI TÂM THU, NGẮN, CÓ THỂ NGHE ĐƯỢC Ở MỎM DO RỐI LoẠN CHỨC NĂNG CƠ TRỤ. TiẾNG CỌ MÀNG TIM, TM CỔ NỔI Ở BN CÓ NMCT THẤT P, CÓ THỂ CÓ RAN ẨM ĐÁY PHỔI CHẨN ĐOÁN THỰC THỂ: BẢNG PHÂN LOẠI LÂM SÀNG KILLIP GIÚP LƯỢNG GIÁ TIÊN LƯỢNG ĐỘ NẶNG TRIỆU CHỨNG I KHÔNG CÓ RAN Ở PHỔI HAY T3 II RAN Ở DƯỚI 50% PHẾ TRƯỜNG , CÓ HAY KHÔNG CÓ T3 III RAN Ở TRÊN NỬA PHẾ TRƯỜNG VÀ CÓ T3 IV SỐC TIM  CHẨN ĐOÁN  BIẾN ĐỔI MEN: TROPONIN I VÀ T: ĐẶC HIỆU NHẤT CHỈ TĂNG DO HOẠI TỬ CƠ TIM TRONG NMCT CẤP HOĂC SUY TIM RẤT NẶNG, TĂNG SỚM VÀO GIỜ THỨ 3 HỮU ÍCH TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM NMCT CẤP. CK-MB: (CREATINE KINASE-MYOCARDIA BAND): TRONG 24H ĐẦU NÊN ĐO MỖI 8H ĐỂ ĐỊNH LƯỢNG SỰ THAY ĐỔI –HƯŨ ÍCH CHO ĐỊNH LƯỢNG ĐỘ RỘNG CỦA NMCT. CHẨN ĐOÁN BIẾN ĐỔI MEN: MYOGLOBIN VÀ CK-MB ISOFORMS: TĂNG SỚM NHẤT(sau 2h CỦA NMCT CẤP). XN KHÔNG CHUYÊN BIỆT, KỸ THUẬT CHƯA PHỔ BIẾN. LDH :TĂNG VÀO 24h – 48h SAU NMCT TIM CÒN CAO ĐẾN 7 NGÀY HƯŨ ÍCH TRONG CHẨN ĐÓAN MUỘN NMCT. CHẨN ĐOÁN BIẾN ĐỔI ECG: ECG: ST VÀ CONG NHƯ VÒM GỘP CẢ SÓNG T VÀO ĐÓ => NMCT CẤP DƯỚI THƯỢNGTÂM MẠC. ST THẲNG ĐUỖN: NMCT DƯỚI NỘI TÂM MẠC , HOẶC CƠN ĐAU THẮT NGỰC. CHẨN ĐOÁN STCHÊNH LÊNH BỆNH LÝ: > 2 mm ở V1 – V4. > 1mm ở CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC PHÂN LOẠI MỚI NMCT CẤP DỰA VÀO ECG LÚC NHẬP: PHẦN TRƯỚC NHÁNH XIÊN THỨ 1: ST V1-6,DI,ALV , BLỐC NHÁNH HOẶC BLỐC PHÂN NHÁNH. PHẦN TRƯỚC NHÁNH XIÊN LỚN NHƯNG SAU NHÁNH XIÊN THỨ NHẤT: :ST Ở V1-6,DI,ALV. PHẦN SAU NHÁNH XIÊN LỚN HOẶC CHÍNH NHÁNH XIÊN LỚN: ST Ở V1-V4 HOẶC ST DI, V5-V6, AVL. PHẦN GẦN ĐMV PHẢI H0ẶC NHÁNH MŨ: ST Ở DII,DIII, AVF VÀ MỘT HAY CÁC BiẾN ĐỔI SAU: V1, V3R, V4R HOẶC V5,V6 HoẶC R>S Ở V1,V2. PHẦN XA ĐỘNG MẠCH VÀNH P , NHÁNH MŨ,TẮC NHÁNH NHỎ: ST DII, III, AVF PHẦN TRƯỚC NHÁNH XIÊN LỚN NHƯNG SAU NHÁNH XIÊN THỨ NHẤT: :ST V1-6,DI,ALV . PHẦN SAU NHÁNH XIÊN LỚN HOẶC CHÍNH NHÁNH XIÊN LỚN: ST V1-V4 HOẶC ST DI, V5-V6, AVL. PHẦN GẦN ĐMV PHẢI H0ẶC NHÁNH MŨ: ST DII,DIII, AVF VÀ MỘT HAY CÁC BiẾN ĐỔI SAU: V1, V3R, V4R HOẶC V5,V6 HoẶC R>S Ở V1,V2. PHẦN XA ĐỘNG MẠCH VÀNH P , NHÁNH MŨ,TẮC NHÁNH NHỎ: ST DII, III, AVF  CHẨN ĐOÁN  SÓNG Q: SÓNG Q CHỈ CÓ Ý NGHĨA KHI RỘNG> 0,04 S , CAO ¼ R TƯƠNG Ứng . NMCT KHÔNG CÓ Q SỰ TÁI MÁU TỰ NHIÊN XẢY RA SỚM 20 – 30% TẮC NGHẼN ĐMV HOÀN TOÀN, CÒN NMCT CÓ Q TẮC NGHẼN HOÀN TOÀN MẠCH VÀNH LÀ 80 – 90% CÁC TRƯỜNG HỢP. BiẾN ĐỔI SIÊU ÂM TIM: TUY SIÊU ÂM TIM KHÔNG LÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP , NHƯNG SÂ 2D LÀ MỘT XÉT NGHIỆM HỮU ÍCH TRONG PHỤ GIÚP CHẨN ĐOÁN: -RỐI LoẠN VẬN ĐỘNG KHU TRÚ( GiẢM ĐỘNG, VÔ ĐỘNG ) CÓ THỂ THẤY TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP SAU: THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ TRONG SUY ĐMV MẠN NMCT cấp Sợi hoá cơ tim trong bệnh cơ tim giãn nở. Loạn nhịp tim NMCT Cũ: Hình ảnh vô động hay loạn động, sợi hoá cơ tim, bề dày cơ tim mỏng. NMCT CẤP: Rối loạn vận động khu trú, các vùng còn lại thường tăng động bù trừ. CHỤP ĐMV: Giúp chẩn đoán xác định, đánh giá độ tắc nghẽn mạch vành, vị trí tắc nghẽn, giúp đưa ra tiên lượng , chỉ định điều trị. ECG GẮNG SỨC, ECHO DOBUTAMIN: Cũng giúp tiên lượn bệnh trong quá trình điều trị. các yếu tố tiên lượng NMCT cấp  Theo GUSTO-1: 5 yếu tố chính tiên lượng tử vong trong 30 ngày đầu của NMCT tim cấp bao gồm : Tuổi, huyết áp tâm thu thấp lúc nhập viện, độ killips, tần số tim lúc nhập viện và vị trí nhồi máu.  ĐIỀU TRỊ - Sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch ( lipid máu, tiểu đường, tăng huyết áp, thuốc lá ) giúp đề ra các biện pháp phòng ngừa NMCT cấp. Mục tiêu điều trị: một khi người bệnh đã bị NMCT cấp là giảm tử vong và gia tăng chất lượng cuộc sống. 2 nguyên nhân tử vong chính là loạn nhịp và suy tim. Để tránh suy tim ở bệnh nhân nmct cấp, cần giảm lan rộng vùng nhồi máu, phòng ngừa tái nhồi máu, thúc đẩy cơ tim chóng lành, nhiều biện pháp đã được đề ra:  ĐIỀU TRỊ  Sử dụng thuốc tan cục máu đông . Sử dụng thuốc giảm co bóp cơ tim hay có tác động lên tiền tải và hậu tải: chẹn bêta, ucmc, nitrat, uc calc i. Sử dụng thuốc chống đông máu: aspirin, heparin, hirudin. Nong mạch vành và mổ bắc cầu .  ĐIỀU TRỊ  Giảm đau và các biện pháp nâng đỡ: Thở oxy , ngậm nitroglycerin 0,4mg. Giảm đau bằng morphine ( 2 -4 mg iv ) lăp lại nếu cần. Chẹn bêta (propranolol, metoprolol, esmolol) sử dụng ngay : lợi điểm giảm đau, giảm nhu cầu morphine và cải thiện tử vong. ASPIRIN: Nghiên cứu cho thấy dùng aspirin giảm tái nhồi máu, giảm tai biến mm não sau 5 tuần điều trị. Liều nên dùng 300mg (dạng sủi bọt hay nhai trong ngày), liều kế tiếp 50 – 81 mg/ngày. Tác dụng: chống kết dính tiểu cầu.  ĐIỀU TRỊ  Clopidogrel: t/d tương tự aspirine, trường hợp chống chỉ định apirine, dùng clopidogrel thay thế( liều đầu 300mg và 75mg cho các ngày kế tiếp). Thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong mạch vành tiên phát: Tất cả bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lênh được chẩn đoán trong 12 h đầu đều cần thực hiện tái lưu thông động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong mạch vành tiên phát (tốt nhất trong 2 hoặc 3 giờ đầu của NMCT cấp).  ĐIỀU TRỊ  Thuốc tiêu sợi huyết: Chỉ định tuyệt đối: đang xuất huyết hoặc mới đột quỵ, chấn thương hoặc phẫu thuật lớn. Chống chỉ định tương đối: tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (>180/110mmHg), tiền sử TBMMN,XHTH, có thai, đang có kinh, hồi sức tim phổi lâu, đang dùng thuốc kháng vitamine k với INR từ 2 đến 3( tất cả bn có ccđ tương đối với tiêu sợi huyết có thể nong mạch vành tiên phát. Biến chứng: dị ứng , xuất huyết tại chỗ tiêm, xuất huyết não. Nong mạch vành: tái lưu thông máu bằng nong mạch vành đã được chứng minh là hiệu quả hơn thuốc tiêu sợi huyết trên cả tử vong lẫn tái phát NMCT cấp. CHẸN BÊTA: Giảm cơn đau ngực trong nmct cấp, điều trị cơn đau thắt ngực sau nhồi máu, giảm sự lan rộng vùng nhồi máu, phòng ngừa tái nhồi máu cơ tim. NITRAT: Giảm sự lan rộng vùng nhồi máu, cải tiện chức năng cơ tim, giảm tiền tải 2 thất, giảm đau ngực. UCMC: Giảm tái cấu trúc thất trái, giảm suy tim , giảm tử vong, cải thiện huyết áp. Tóm tắt Nguyên nhân: nghẽn đmv Sinh lý bệnh: 3 cơ chế Chẩn đoán: 3 nhóm triệu chứng+ xn bổ sung Điều trị: nâng đỡ+ tiêu sợi huyết +theo cơ chế slb. Thủ thuật nong mạch vành, mổ bắc cầu  Tài liệu tham khảo  Bệnh học tim mạch –NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH ThS.BS.HỒ QUỲNH QUANG TRÍ HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐiÊN TIM GS.TS TRẦN ĐỖ TRINH Bệnh học nội khoa – bệnh động mạch vành (ĐH Y DƯỢC TP.HCM) Trương Quang Bình  PHẦN BỆNH ÁN  BN : Danh. T . l, Nam, sinh năm 1961 Lý do NV: đau ngực Ngày NV: 19/10/2011 Bệnh sử: 18h ngày 18/10, bệnh nhân đang ngồi uống trà, đột nhiên đau ngực vùng ngực trái, lan thượng vị ,bụng trên, dưới đòn trái, cảm giác đau rất khó chịu như bóp nghẹt, xiết chặt, không có tư thế giảm đau, thời gian đau khoảng 45-60 phút không giảm => nhập BV Kiên Giang chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, điều trị cấp cưú giảm đau chuyển nhập viện tim ngày19/10/2011. Khám: Bệnh tỉnh, không sốt, nhịp tim đều 70l/p, không khó thở, thỉnh thoảng còn đau ngực vài phút rồi tự khỏi. Tim đều, không âm thổi. Phổi rales ẩm 2 đáy. Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn. Tứ chi bình thường. Tiền căn: CHA 7 năm,thuốc lá 20 gói/năm,thỉnh thoảng có cơn đau ngực kéo dài vài phút tự khỏi không uống thuốc gì. Chẩn đoán lúc nhập viện: Nhồi máu cơ tim cấp – st chênh lên , giờ thứ 24. Cận lâm sàng: ECG: nhịp # 65l/p, trục vô định, QRS ở V1V2V3 nhánh nội điện #0,08s, QRS# 0,12S=> BLOCK NHÁNH (P),Q sâu , rộng V1-V6 ST chênh lên từ V1-V6 # 3mm, T âm, nhọn nmct CẤP VÙNG TRƯỚC VÁCH. XQ PHỔI: 18/10: T/N >0,7, TDMD (P) , hay cơn OAP sau nmct. 21/10 Không thấy tràn dịch, xuất hiện kerley B. MEN TIM: CK – MB lúc nhập viện 281.9(bt< 25) Troponin I : 50(bt<0.3). ECHO: giảm động toàn bộ vùng mỏm, thành trước vùng giữa, đáy, mỏm. H ở 2 lá ¼ type IIA Hở 3 lá ¼ type TCD dãn không huyết khối EF 44% Dich màng tim (-) CHẨN ĐOÁN: NMCT CẤP ST CHÊNH, THÀNH TRƯỚC GiỜ THỨ 24. ĐiỀU TRỊ: OXY LiỆU PHÁP ZESTRIL(LISINOPRIL -ACE) IMDUR(ISOSORBIQUE MONONITRATE) ASA LOVENOX(ENOXAPARIN NA) LIPITOR VASTEAREL DiỄN TiẾN: NGÀY 23/10: BN ĐAU NGỰC GiẢM, SỐT CAO 39 độ c, rales ẩm đáy phổi.chẩn đoán: VIÊM PHỔI BV/NMCT CẤP THÀNH TRƯỚC NGÀY 4 ST CHÊNHLÊN. THUỐC: thêm ks: TAZOLIN + AMIKACINE (TTM).Từ 24 – đến 2/11/2011 bn hết sốt, ho giảm, sáng nay còn đau ngực thoáng qua ( vài phút rồi tự khỏi). Thầy đề nghị: Echo dipyridamole + BILAN MAÚ, LIPID MÁU. VẤN ĐỀ: MSCT SO VỚI CHỤP XQ ĐMV TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐMV? TRÊN BN NÀY CẦN CHỤP XQ MV KHÔNG? VẤN ĐỀ THÔNG TIM CAN THIỆP CẦN LÀM TRÊN BN NÀY KHÔNG?