Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt: Các ứng dụng mới trong bệnh lý lồng ngực

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 20 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN ĐA LÁT CẮT: CÁC ỨNG DỤNG MỚI TRONG BỆNH LÝ LỒNG NGỰC Lê Hữu Linh*, Phan Thanh Hải*. * Trung Tâm Y Khoa MEDIC. 254 Hòa Hảo Q10 TP HCM. TÓM TẮT Mục đích: giới thiệu các ứng dụng mới của máy chụp cắt lớp điện toán trong bệnh lý lồng ngực. Bệnh nhân và phương pháp: từ tháng 4/2003 đến 6/2003, tại MEDIC, chúng tôi dùng máy MSCT 4 lát cắt của Aquillion Toshiba khảo sát các trường hợp bệnh lý lồng ngực, so sánh với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Kết quả: Máy chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt có thể giảm thời gian để khảo sát lống ngực với độ chính xác cao hơn và các hình ảnh thu được lại có độ phân giải cao hơn. Do đó, các ảnh tái tạo 3 chiều, tái tạo đa diện cho phép có được các hình ảnh rõ nét. Trong kỹ thuật chụp mạch máu lớn của lồng ngực (động mạch chủ, động mạch phổi...), chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt này cho được các hình ảnh bằng hoặc rõ hơn chụp mạch máu quy ước. Trong kỹ thuật chụp đường thở, kỹ thuật này cho được các hình ảnh 3 chiều, có thể nội soi ảo, giúp ích cho bilan tiền phẫu hoặc đánh giá hậu phẫu. Kỹ thuật này còn cho được các đánh giá bệnh lý lồng ngực chính xác hơn. Đặc biệt với loại detector thể rắn rất nhậy tia, máy chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt còn giúp thực hiện kỹ thuật tầm soát ung thư phổi với liều xạ thấp nhằm phát hiện tốt hơn các nốt nhỏ trong phổi ở đối tượng có nguy cơ. Kết luận: Kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt làm tăng thêm vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong bệnh lý lồng ngực. MULTISLICE CT: NEW APPLICATIONS IN CHEST DISEASES. Le Huu Linh, Phan Thanh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 138 - 144 SUMMARY Subject: Introduction of new applications of multislice computerized tomography scan in chest diseases. Patients and Methods: from April 2003 to June 2003, in MEDIC, Aquillion MSCT of Toshiba used to explore the patients who had a chest disease, then, we compare this technique with other techniques of imaging diagnosis. Results: MSCT allows shorter acquisition times, greater coverage, and superior image resolution. So, 3D volume rendering and MPR can give the hight quality image. In vascular imaging, this technique provides image quality that equals or surpasses that of conventional angiography. In airway imaging, 3D volume rendering and virtual bronchoscopy are useful in the diagnosis and in the pretherapeutic planning. This technique is useful too in chest wall evaluation. Particularly, with solid stade detectors, MSCT is used in low dosed CT lung cancer screening for hight risk patients. Conclusion: MSCT has enhanced the conventional role of the thoracic CT. MỞ ĐẦU Với máy CT đa lát cắt, việc khảo sát cả lồng ngực trong một lần nín thở duy nhất được thực hiện thật dể dàng, với một thời gian nhanh hơn, bằng các lát cắt mỏng hơn. Dử liệu hình ảnh thu được có chất lượng cao và với các phần mềm mạnh mẽ, chúng ta có thể tạo ra các hình ảnh 3 chiều, các hình ảnh đa diện...với chất Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 138 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học lượng cao. Mặc dù trong đa số các cas, các mặt cắt ngang đã giúp cho được các chẩn đoán chính xác, tuy nhiên chính các ảnh tái tạo lại giúp ích cho các BS lâm sàng nhiều hơn.. Trong bài viết này, thông qua một số các trường hợp đã gặp để bàn luận về một số các ứng dụng mới của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt trong bệnh lý lồng ngực (không thuộc bệnh lý tim - mạch vành). BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ 4/2003 Trung Tâm Y Khoa MEDIC đã đưa vào sử dụng máy chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt: MSCT Aquilion Toshiba, máy có thể chụp một vòng với thời gian 0.5s, 4 hàng detectors thể rắn. Các hình ảnh tái tạo theo kỹ thuật ba chiều (3D rendering), mặt cắt đa diện (MPR) ...thông qua phần mềm VITREA. Trong ba tháng: tháng 4, tháng 5, tháng 6 năm 2003, chúng tôi đã chụp 720 trường hợp bệnh lý lồng ngực, sau đó chọn ra các trường hợp điển hình để bàn luận về các ứng dụng mới. CÁC ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CT angiography Bệnh án 1 Bệnh nhân nữ 69 tuổi, đến khám bệnh vì ho khan 1 tháng nay, Khám lâm sàng không phát hiện bất thường. Phim X quang phổi cho thấy có hình ảnh giãn rộng bờ phải trung thất trên (hình 1), nghi ngờ u trung thất. Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt cho thấy có tình trạng giãn ngoằn ngoèo thân động mạch cánh tay đầu phải, đẩy thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải ra phía ngoài, tương ứng hình ảnh giãn bờ phải trung thất trên thấy trên phim X quang quy ước. Hình 1: Giãn bờ phải trung thất trên. Hình 2: thân ĐMCTĐP (mũi tên màu đen) giãn ngoằn ngoèo đẩy thân TMCTĐP ra ngoài. Bệnh án 2 Bệnh nhân nữ 77 tuổi, nhập viện vì đau ngực, cao huyết áp, X quang phổi nghi ngờ phình động mạch chủ, Siêu âm tim xác nhận có phình động mạch chủ lên, hình ảnh CT cho thấy rõ phình động mạch chủ lên và các liên quan của nó (hình 3, hình 4). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Hình 3: Hình tái tạo theo kỹ thuật MPR, phình động mạch chủ lên, đường kính 49mm. Hình 4: tái tạo ảnh 3 chiều: phình động mạch chủ lên và giãn ngoằn ngoèo động mạch chủ xuống. Bệnh án 3 Bệnh nhân nam 18 tuổi, nhập viện vì đau ngực phải nhiều. Hình chụp cắt lớp điện toán xác định đang có một giả phình động mạch ở chổ chia đôi của thân ĐMCTĐP vở vào xoang màng phổi phải (hình 5, hình 6). Hình 5: Túi giả phình ngay chổ chia đôi thân ĐMCTĐP (mũi tên sậm), lớp võ thrombus bao bên ngoài (mũi tên nhạt), kèm hình ảnh tràn dịch màng phổi. Hình 6: Mặt cắt trán phía sau thân ĐMCTĐP cho thấy túi giả phình rất lớn, chèn ép khí quản. Bệnh án 4 Bệnh nhân nam 49 tuổi, bị thuyên tắc tĩnh mạch chi dưới đã mỗ 6 tháng trước, nay nhập viện vì đau ngực và khó thở. Hình chụp cắt lớp điện toán cho thấy có một tình trạng thuyên tắc động mạch phổi phải và động mạch thùy dưới trái (hình 6, hình 7) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 140 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 7: Mặt cắt ngang cho thấy có hình ảnh khuyết thuốc cản quang trong long động mạch phổi phải và đầu động mạch thùy dưới trái (mũi tên). Hình 8: Mặt cắt trán cho thấy hình ảnh khuết thuốc cản quang từ động mạch phổi phải lan đến động mạch thùy trên và ĐM thùy dưới phải. Bệnh án 5 Bệnh nhân nam 36 tuổi, khám sức khoẻ tình cờ phát hiện một nốt đơn độc ở thùy dưới phổi trái, chụp cắt lớp điện toán cho thấy một dị dạng động – tĩnh mạch phổi: nhánh tới xuất phát từ động mạch thùy dưới trái, nhánh về đổ vào tĩnh mạch phổi dưới trái (hình 9, hình 10). Hình 9: dị dạng động – tĩnh mạch phổi nằm trong thùy dưới trái, nhánh ĐM xuất phát từ ĐM thùy dưới trái, nhánh TM đổ về TM phổi dưới trái. Hình 10: dị dạng động – tĩnh mạch phổi nằm trong thùy dưới trái, nhánh ĐM xuất phát từ ĐM thùy dưới trái, nhánh TM đổ về TM phổi dưới trái. Bệnh án 6 Bệnh nhân nữ 48 tuổi, ho ra máu từng đợt từ 16 năm nay, X quang phổi cho thấy có hình ảnh đông đặc S10 phổi trái. Chụp cắt lớp điện toán xác định một phổi biệt trí trong tiểu thùy trong S10 phổi trái, động mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực đoạn trên hoành, tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phổi dưới trái (hình 11, hình 12). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Hình 11: Một nhánh ĐM (A) dị dạng xuất phát từ động mạch chủ ngực đoạn xuống đi vào trong nhu mô S10 trái. TM đổ về hệ TM phổi . Hình 12: Một nhánh ĐM (A) dị dạng xuất phát từ động mạch chủ ngực đoạn xuống đi vào trong nhu mô S10 trái. TM đổ về hệ TM phổi. Bệnh lý đường thở và nhu mô phổi. Bệnh án 7 Bệnh nhân nam 25 tuổi, được điều trị lao phổi từ 1 năm nay, 3 tháng nay khó thở có tiếng rít tăng dần. Chụp cắt lớp điện toán cho thấy có tình trạng hẹp phế quản gốc trái (hình 12). Hình 12: Ảnh bên trái là ảnh tái tạo 3 chiều cây khí - phế quản cho thấy có tình trạng hẹp phế quản gốc trái. Ảnh bên phải là ảnh nội soi ảo, phế quản gốc trái (LMB) bị chit hẹp so với phế quản gốc phải (RMB). Bệnh án 8 Bệnh nhân nam 18 tuổi, chấn thương sọ nảo từ 3 tháng trước, sau mỗ sọ nảo, bệnh nhân được mở khí quản ra da, hiện không thể rút ống Krisenberg vì bệnh nhân khó thở nhiều khi thủ bít ống. Chụp cắt lớp điện toán cho thấy chit hẹp nặng khí quản đoạn trên ống mở khí quản ra da. (hình 13). Hình 13: Chít hẹp khí quản đoạn trên chổ mở khí quản ra da, hình bên góc trái là hình nội soi ảo thấy hẹp hoàn toàn khí quản dưới thanh môn. Bệnh lý thành ngực Bệnh án 9 Bệnh nhân nam 38 tuổi, u thành ngực trái, chụp cắt lớp điện toán cho thấy có tình trạng hủy cung sau các xương sườn 2, 3, 4, hủy thân sống T2, T3, T4 (hình 14, hình 15). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 142 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 14: Hủy các cung sườn 2, 3, 4 trái, hủy thân sống T2, T3, T4. Hình 15: Hủy các cung sườn 2, 3, 4 trái, hủy thân sống T2, T3, T4. BÀN LUẬN Với máy chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt, tốc độ chụp một vòng quay là 0.5s và cứ một vòng quay lại chụp được đến 4 lát cắt, như vậy khi so với máy chụp xoắn ốc quy ước, máy chụp đa lát cắt chụp nhanh hơn đến 8 lần, do vậy việc chụp lồng ngực trong một lần nín thở duy nhất rất dể dàng, hơn nửa các dử liệu thu nhận được lại có độ phân giải cao hơn, nên các ảnh tái tạo với kỹ thuật 3 chiều, mặt cắt đa diện sẽ có chất lượng cao giúp việc chẩn đoán trở nên chính xác hơn và đã mở ra nhiều ứng dụng mới. Kỹ thuật chụp mạch máu bằng máy cắt lớp điện toán đa lát cắt đã có thể thay thế chụp mạch máu quy ước trong chẩn đoán các bệnh lý của mạch máu lớn trong lồng ngực. Các biến thể của giải phẫu học bình thường như cung động mạch chủ nằm bên phải, giãn thân động mạch cánh tay đầu phải, cung động mạch chủ đôi...Các biến thể này là một tình trạng bình thường ít gặp nhưng nó đôi khi lại gây ra các chẩn đoán sai lầm tai hại, chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt là một kỹ thuật chụp mạch máu ít xâm lấn, dễ thực hiện dùng để chẩn đoán cần được đề cao. Đối với bệnh lý của động mạch chủ ngực, chụp cắt lớp điện toán tỏ ra hơn hẳn chụp mạch máu quy ước vì ít xâm lấn hơn, dễ thực hiện hơn, đánh giá bệnh lý toàn diện hơn nhờ cho được các hình ảnh 3 chiều, đa diện, giúp đánh giá thương tổn trên thành mạch, chẩn đoán tách vách... Từ năm 1997 Mayo và cs cũng như Remy, với các nghiên cứu của mình, đã chứng minh rằng: CT xoắn ốc đơn lát cắt là đối thủ đáng kể của chụp mạch máu trong chẩn đoán thuyên tắc mạch máu. Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng thế hệ máy CT đa lát cắt còn tốt hơn rất nhiều so với máy CT đơn lát cắt trong chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi và các bệnh lý động mạch phổi khác, nhờ vào có thể thực hiện các lát cắt 1mm, thời gian chụp nhanh hơn, cho phép chẩn đoán thuyên tắc đến các động mạch dưới phân thùy. Đối với việc chụp ảnh cây khí phế quản, các hình ảnh cắt ngang luôn bị giới hạn vì không thể có được ảnh toàn cảnh. Thêm vào đó, các data ảnh thu được từ máy CT quy ước hoặc xoắn ốc đơn lát cắt lại có chất lượng kém, do vậy các ảnh tái tạo luôn có dạng bậc thang và cộng với vô số các xảo ảnh làm người ta nghi ngờ về vai trò của CT trong việc tạo ảnh đường thở. Tuy nhiên, với máy CT đa lát cắt, các dữ liệu ảnh có chất lượng và độ trung thực cao giúp tạo các ảnh đường thở trung thực hơn. Có thể nói hiện nay việc chụp đường thở với chất cản quang đã thuộc về quá khứ. Hơn nửa với máy chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt, chúng ta có thể tiến hành nội soi phế quản ảo. Các chỉ định cho nôi soi ảo hiện vẫn còn đang nghiên cứu, tuy nhiên có thể kể ra đây một vài chỉ định: 1. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Đánh giá hẹp khí - phế quản do u hạt hoặc sẹo xơ sau đặt nội khí quản, sau mở khí quản, sau lao khí - phế quản...2. Tìm tắc nghẽn nội phế quản do u, nút nhầy, dị vật...3. Nội soi ảo trước khi nội soi thật nhằm đánh giá khả năng phát hiện sang thương nội PQ.... Ngoài ra, việc triển khai chương trình tầm soát ung thư phổi với kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán hứa hẹn nhiều kết quả khả quan trong việc cải thiện tiên lượng của loại ung thư này, cần được nghiên cứu và ứng dụng tại nước ta. Trong bệnh lý thành ngực, chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt cho được hình ảnh 3 chiều giúp đánh giá bệnh lý tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lawler L P, and. Fishman E K,. Multi–Detector Row CT of Thoracic Disease with Emphasis on 3D Volume Rendering and CT Angiography1. Radiographics. 2001;21:1257-1273. Một ứng dụng mới của máy chụp cắt lớp đa lát cắt là chụp liều thấp (nhỏ hơn 40MAS/chụp) để tầm soát ung thư phổi. Hiện trên thế giới có 3 công trình lớn đang tiến hành: Early Lung Cancer Action Project (ELCAP 1992 USA), Anti-Lung Cancer Association (ALCA 1975-1993 then 1993-1996 Japon), DEPISCAN (2000 – 2005 French). Các kết quả sơ khởi của cả 3 công trình trên cho thấy: chụp cắt lớp điện toán liều thấp để tầm soát ung thư phổi nhậy và đặc hiệu hơn 3 – 4 lần so với phương pháp chụp X quang cổ điển. 2. Calhoun PS, Kuszyk B, Heath DG, Carley JC, Fishman EK. Three-dimensional volume rendering of spiral CT data: theory and method. RadioGraphics 1999; 19:745-764. 3. Remy-Jardin M, Remy J. Spiral CT angiography of the pulmonary circulation. Radiology 1999; 212:615- 636. 4. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric. CT 1999; 20:139-151. 5. Wisnivesky JP, Mushlin AI, Sicherman N, Henschke C.The cost-effectiveness of low-dose CT screening for lung cancer: preliminary results of baseline screening.Chest. 2003 Aug;124(2):614-21. 6. Lê Hữu L., Phan Thanh H., Hoeffel CC. Active tracheo-bronchial caseous tuberculosis. Ten patients. Rev Pneumol Clin 2001 Sep, 57(4): 289-95. KẾT LUẬN Kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt đã hoàn thiện và mở ra nhiều ứng dụng mới trong việc chẩn đoán các bệnh lý của lồng ngực như chụp mạch máu, chụp đường thở, nội soi ảo khí phế quản, bệnh lý thành ngực... hiện nay các ứng dụng mới vẫn tiếp tục phát triển với các máy 16 hoặc 32 hàng detectors. 7. Lê Hữu Linh, Phan Thanh Hải. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc trong chẩn đoán và đánh giá tình trạng hẹp khí quản: báo cáo nhân 22 trường hợp. Y học TPHCM. Hội nghị KHKT lần thứ 20: 20- 21/03/2003. Chuyên đề ngoại lồng ngực và tim mạch: 14-19. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 144