Chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ nông và sâu sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 154 CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ NÔNG VÀ SÂU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lê Thị Thu Hà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông và sâu là những thể riêng biệt của nhiễm trùng vết mổ chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều trị không đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây nên tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí không đáng có cho bệnh nhân. Vì vậy việc tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông và sâu sau MLT tại BV Từ Dũ trong năm 2016. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM nông và sâu sau MLT đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ từ 01/01/2016 đến 31/12/2016. Kết quả: Chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông sau MLT là Staphylococcus epidermidis chiếm 64/80 (80%); 10/80 (12,5%) do Staphylococcus aureus; 4/80 (5,0%) do Escherichia coli và 2/80 (2,5%) do Enterococcus. Chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM sâu sau MLT là Staphylococcus epidermidis chiếm 15/22 (68,2%), 7/22 (31,8%) do Staphylococcus aureus. Kết luận: Để dự phòng nhiễm khuẩn do NKVM nông và sâu cần giám sát chặt chẽ công tác vô khuẩn trên da: tắm trước khi vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lông mu hợp lý cho phẫu thuật vùng trên xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng sắp phẫu thuật, rửa tay phẫu thuật đúng qui cách. Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng nhau bằng tay. Khuyến cáo sử dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine-alcohol cho vùng da ngay trước khi phẫu thuật và đợi thời gian ít nhất 2 phút trước khi rạch da. Từ khóa: nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lấy thai, vi khuẩn gây bệnh ABSTRACT COMMON BACTERIAL STRAINS IN POST-CESAREAN SUPERFICIAL AND DEEP INCISIONAL SURGICAL SITE INFECTION AT TU DU HOSPITAL Le Thi Thu Ha * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 154 - 158 Background: Superficial and deep incisional surgical site infection are separate forms of common Surgical Site Infection (SSI). SSI represents a substantial burden to the health system including increased length of hospitalisation and costs of postdischarge care. If over-treatment will cause drug resistance and increase unnecessary costs for patients. Therefore, it is necessary to find out which common bacterial strains in post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection to effectively treat and propose better preventive measures. Objective: Identification of common bacterial strains in post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection at Tu Du hospital in 2016. *Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 155 Methods: Case series. All patients with diagnosis of post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection performed at Tu Du hospital from January 01, 2016 to December 31, 2016. Results: Common bacterial strains in post-cesarean superficial incisional surgical site infection is Staphylococcus epidermidis, which accounts for 64/80 (80%); 10/80 (12.5%) by Staphylococcus aureus; 4/80 (5.0%) by Escherichia coli and 2/80 (2.5%) by Enterococcus. Common bacterial strains in post-cesarean deep incisional surgical site infection is Staphylococcus epidermidis, which accounts for 15/22 (68.2%) and 7/22 (31.8%) by Staphylococcus aureus. Conclusion: In order to prevent superficial and deep incisional surgical site infection, we should supervise skin disinfecting process before entering labor room, use cleaning tools for pubic hair, cleanse hands thoroughly before operation, and should not use razor. In C-section, we should not manual removal of the placenta. It is advised to use chlorhexidine-alcohol as disinfectant and wait at lease 2 minutes before incision. Keywords: surgical site infection, Cesarean section, disease-induced bacterial strains ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ nông và sâu là những thể riêng biệt của nhiễm trùng vết mổ (NTVM) chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều trị không đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây nên tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí không đáng có cho bệnh nhân. Vì vậy việc tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Sản phụ được mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ. Dân số chọn mẫu Tất cả sản phụ có chẩn đoán NKVM nông và sâu sau phẫu thuật MLT tại viện và được điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ từ 1/1/2016 đến 31/12/2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NKVM nông và sâu sau MLT (theo Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ - CDC) tại viện và được điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có NKVM sau MLT ngoại viện. Không đủ dữ liệu trong hồ sơ bệnh án. Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, khởi phát chuyển dạ, ối vỡ, vi khuẩn từ các mẫu cấy (dịch vết mổ bụng), kháng sinh nhạy vi khuẩn. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ và liên quan tới da, mô dưới da của vết mổ và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Chảy mủ từ nơi vết mổ. Phân lập được vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm thu được của dịch hoặc mô từ vết mổ. Ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây: đau hoặc đau khi ấn, sưng, nóng, đỏ tại chỗ. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ, liên quan tới lớp mô mềm sâu (màng cân cơ hoặc cơ) và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Chảy mủ từ vết cắt sâu nhưng không phải từ cơ quan hoặc khoang cơ thể của vùng phẫu thuật. Vết mổ tự toác ra hoặc được bác sĩ mở ra vì bệnh nhân có các triệu chứng như sốt trên 380C đau hoặc đau khi ấn. Có áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn thấy được khi mổ lại hoặc qua xét nghiệm mô hoặc hình ảnh X quang. Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ lâm sàng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 156 Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ lâm sàng. Phân tích dữ liệu Các biến số, dữ liệu được nhập vào phần mềm Microsoft excel 2010 và xử lý phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20. KẾT QUẢ Chúng tôi đã tiến hành thu thập được 80 trường hợp NKVM nông và 22 trường hợp NKVM sâu sau mổ lấy thai từ 01/01/2016 – 31/12/2016 tại Bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu, với kết quả như sau: Bảng 1. Chủng vi khuẩn gây NKVM nông Chủng vi khuẩn gây NKVM nông Tổng N = 80 % Staphylococcus epidermidis 64 80 Staphylococcus aureus 10 12,5 Eshcerichia coli 4 5,0 Enterococcus species 2 2,5 Staphylococcus epidermidis là vi khuẩn tìm thấy nhiều nhất trong các trường hợp NKVM nông (80%). Các chủng còn lại là Staphylococcus aureus chiếm 12,58%, Escherichia coli chiếm 5,0% và Enterococcus species chiếm 2,5%. Không có trường hợp nào ghi nhận S.aureus kháng Methicilin (MRSA). Bảng 2. Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu Tổng N = 22 % Staphylococcus epidermidis 15 68,2 Staphylococcus aureus 7 31,8 Staphylococcus epidermidis chiếm 68,2% trường hợp NKVM sâu và chủng còn lại là Staphylococcus aureus chiếm 31,8%. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ cho thấy Staphylococcus epidermidis nhạy với các kháng sinh: 100% mẫu nhạy với Meropenem; 90% nhạy với Imipenem và Cephalosporin thế hệ III; 80% nhạy với Piperaciline/Tazobactam và Amoxicilin/acid Clavulanic, 70% nhạy với Amikacin, Vancomycin và Ticarcilin/acid Clavulanic. Gentamycin là kháng sinh không nên lựa chọn trong điều trị do nhiễm S.epidermidis. Staphylococcus aureus nhạy với các kháng sinh: 100% với Piperaciline/Tazobactam và Meropenem; 75% với Amoxicilin/acid Clavulanic, Ticarcilin/acid Clavulanic, Imipenem, Quinolon, Vancomycin và Cefalosporin III. Không nhạy với Doxycyclin và Gentamycin. Vi khuẩn E.coli nhạy với các kháng sinh: 100% với Meropenem, 94,7% với Imipenem và Amikacin; 80% với Piperaciline/Tazobactam; 73,7% với Ticarcilin/acid Clavulanic; 63,2% với Vancomycin và Quinolon. Các kháng sinh như Amoxicillin/Clavulanic acid, Cephalosporin thế hệ III, Gentamycin và Doxycyclin hầu như kháng với E.coli. Đối với những trường hợp NKVM nông và sâu, chủ yếu do Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus aureus, nên sử dụng kháng sinh đầu tay là Cephalosporin thế hệ III, Amoxicilin/acid Clavulanic, Vancomycin hoặc Ticarcilin/acid Clavulanic điều trị. BÀN LUẬN Staphylococcus epidermidis là nguyên nhân gây NKVM đứng hàng đầu trong nghiên cứu, chiếm 80% trong NKVM nông và 68,2% trong NKVM sâu. Staphylococcus epidermidis còn gọi là tụ cầu trắng, là cầu trùng gram dương không tan huyết, thường trú ở cơ thể con người, chủ yếu là móng tay, đầu và nách. Đây là một trong những tác nhân chính gây nhiễm khuẩn Bệnh viện. Đặc biệt đối với những người nghiện thuốc tiêm tĩnh mạch, lớn tuổi, trẻ sơ sinh và phẫu thuật cấy ghép. S.epidermidis là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter và nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm. Một nghiên cứu trên 184 trường hợp nhiễm trùng sơ sinh cho thấy 56 trường hợp do S.epidermidis (30,4%). Trong số này, S.epidermidis là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết (39,8%), nhiễm khuẩn bề mặt (29,8%) và viêm màng não (58,3%) (Villari et al 2000)(8). Staphylococcus aureus hay tụ cầu vàng là một loài tụ cầu khuẩn Gram-dương kỵ khí tùy nghi, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 157 và là nguyên nhân thông thường nhất gây ra nhiễm khuẩn trong các loài tụ cầu. Nó là một phần của hệ vi sinh vật sống thường trú ở da được tìm thấy ở cả mũi. Ở người khỏe mạnh, S.aureus hiện diện ở mũi khoảng 30% và trên da khoảng 20%. Tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân nội trú và nhân viên y tế. Những người có nguy cơ cao nhiễm khuẩn do S.aureus là: tiêm thuốc gây nghiện, đái tháo đường điều trị insulin, thẩm phân phúc mạc, cấy ghép cơ quan, phẫu thuật, tổn thương da, AIDS. Những người có vi khuẩn nhưng không có bất cứ triệu chứng nhiễm khuẩn nào được gọi là người lành mang mầm bệnh. Họ có nguy cơ nhiễm khuẩn nếu có phẫu thuật hoặc thẩm phân phúc mạc. Staphylococcus aureus có thể lan từ người này qua người khác bằng cách tiếp xúc trực tiếp, thông qua các vật dụng lây nhiễm (dụng cụ tập thể dục, điện thoại, tay nắm cửa, remote ti vi hoặc nút bấm thang máy), ít thông thường hơn là những giọt hắt hơi, nhảy mũi. Nhiễm khuẩn da do Staphylococcus aureus có thể gây bóng nước, áp xe, sưng đỏ vùng da bị nhiễm. Rửa tay phẫu thuật đúng cách có thể phòng ngừa nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng. Khoảng 20% dân số loài người là vật mang mầm bệnh S. aureus. Sắc tố carotenoid staphyloxanthin làm nên tính chất màu vàng của 'S. aureus', vốn có thể thấy được từ các khúm cấy trên thạch của vi khuẩn này. Sắc tố đóng vai trò là một tác nhân độc hại có tính chất chống ôxy hóa giúp cho vi sinh vật không bị chết bởi các chủng oxy gây phản ứng được sử dụng bởi hệ thống miễn dịch. Trong khi các tụ cầu trắng thiếu sắc tố sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể ký chủ(1,2,4,7). Theo Renu Gur và cs 2015 ghi nhận “Tất cả những nhiễm khuẩn da do Staphylococci là do lây nhiễm”(3). Trong nghiên cứu chúng tôi, S. aureaus chiếm 12,5% nhiễm khuẩn vết mổ nông và 31,8% trong NKVM sâu. Theo y văn, S.epidermidis thường kháng với các kháng sinh bao gồm penicillin, amoxicillin, clindamycin và methicillin. Kháng sinh nhạy với S.epidermidis thường là vancomycin và rifampin. Chính vì sự kháng với nhiều loại kháng sinh nên việc điều trị do vi khuẩn S.epidermidis thường gặp khó khăn(5). Trong nghiên cứu chúng tôi, qua kết quả nuôi cấy và làm kháng sinh đồ, cho thấy S.epidermidis nhạy với các kháng sinh: 100% với Meropenem; 90% nhạy với Imipenem và Cephalosporin thế hệ III; 80% nhạy với Piperaciline/Tazobactam và Amoxicilin/acid Clavulanic, 70% nhạy với Amikacin, Vancomycin và Ticarcilin/acid Clavulanic. Gentamycin là kháng sinh không nên lựa chọn trong điều trị do nhiễm S.epidermidis. Về mặt lịch sử, chủng S.aureus kháng oxacillin (thường được gọi là kháng Syrus methicillin) có khả năng đề kháng với hầu hết các chất khác ngoại trừ vancomycin, nhưng những chủng này chỉ giới hạn trong nhiễm trùng Bệnh viện. Gần đây hơn, nhiều báo cáo đã mô tả bệnh nhiễm trùng do MRSA do cộng đồng gây ra dễ bị kháng với các kháng sinh không beta-lactam khác nhau. Như vậy, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn S.aureus trầm trọng nên được bắt đầu đối với các kháng sinh hoạt tính chống lại MRSA cho đến khi có kết quả nhạy cảm với kháng sinh khác. Mặc dù nhiều chủng MRSA gây nhiễm trùng do cộng đồng dễ nhạy với trimethoprim-sulfamethoxazole qua nuôi cấy, tuy nhiên khi điều trị bằng trimethoprim- sulfamethoxazole đã bị thất bại trên lâm sàng, đặc biệt là khi có sự tổn thương mô đáng kể(6,7). Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào ghi nhận S.aureus kháng Methicilin (MRSA). KẾT LUẬN Để phòng ngừa NKVM nông và sâu, các phẫu thuật viên cần tuân thủ việc rửa tay, mặc áo, mang găng, cần lưu ý mang khẩu trang y tế đúng qui cách (che hoàn toàn vùng mũi miệng). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 158 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson DJ (2013). “Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection”. Infectious Diseases, 3: 123- 145. 2. Baorto EP, Steele RW (2017). “Staphylococcus Aureus Infection Medication”. Pediatrics: General Medicine, 01: 45 – 48. 3. Gur R, Duggal S, Rongpharpi SR et al(2015). “Post Caesarean Surgical Site Infections”. Arc Clinical Micro, 6(1): 4 - 7. 4. Herchline TE, Wallace MR (2017). “Staphylococcal Infections Medication”. Infectious Diseases, 07: 231 - 237. 5. Melzer M, Petersen I (2007). “Mortality following bacteraemic infection caused by extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producing E. coli compared to non-ESBL producing E. Coli”. J Infect, 55:254- 259. 6. Proctor RA (2008). “Role of folate antagonists in the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection”. Clin Infect Dis, 46:584-593. 7. Schramm GE, Johnson JA, Doherty JA (2006). “Methicillin- resistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The importance of appropriate initial antimicrobial treatment”. Crit Care Med, 34: 2069-2074. 8. Villari P, Sarnataro C, Iacuzio L (2000). “Molecular Epidemiology of Staphylococcus epidermidis in a Neonatal Intensive Care Unit over a Three-Year Period”. Journal of Clinical Microbiology, 38(5): 1740-1746. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019