Chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 118 CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI TẠI BV TỪ DŨ Lê Thị Thu Hà* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhiễm trùng vết mổ cơ TC là một thể nặng của NTVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm trùng huyết thậm chí có thể ảnh hưởng đến tín mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và kịp thời. Để điều trị hiệu quả NKVM cơ tử cung và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM cơ tử cung sau MLT tại bệnh viện Từ Dũ là gì và nhạy với kháng sinh nào. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM cơ tử cung sau MLT điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017. Tiêu chí loại trừ: Bệnh nhân có NTVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngoại viện. Kết quả: Qua nghiên cứu 38 trường hợp NKVM sau mổ lấy thai từ 01/04/2014 – 31/03/2017 trong số trên 92.000 trường hợp MLT, chúng tôi rút ra kết luận: chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM cơ tử cung sau MLT là Escherachia colichiếm 38/80 (47,5%) chủng vi khuẩn gây bệnh và chiếm 38/42 (90,4%) trong số mẫu cấy dương tính; Staphylococcus epiderminischiếm 18,7% trong số chủng vi khuẩn gây bệnh và 15/42= 35,7% trong số mẫu cấy dương tính. Staphylococcus aureus với tỉ lệ tương ứng là 12,5% và 23,8%; và Enterococcus7,5% và 14,3%. Các chủng vi khuẩn Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus mirabilisvà Streptococcus sppcó ở tỉ lệ thấp hơn. Các loại kháng sinh nhạy với các chủng gây bệnh phần lớn là những kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, đắt tiền như Ticarcillin/clavulanic acid, Imipenem, Piperacillin/Tazobactam; Amikacin. Kết luận: Để dự phòng nhiễm khuẩn do Escherachia coli, ngoài những qui định chung về phòng chống nhiễm khuẩn, nên rửa âm đạo bằng povidin pha loãng trong chuyển dạ và trước khi mổ lấy thai. Mặc khác, trong quá trình chuyển dạ, hạn chế thăm khám âm đạo khi không cần thiết. Để dự phòng nhiễm khuẩn do Staphylococcus epiderminis, cần giám sát chặt chẽ công tác vô khuẩn trên da tắm trước khi vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lông mu hợp lý cho phẫu thuật vùng trên xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng sắp phẫu thuật, rửa tay phẫu thuật đúng qui cách. Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng nhau bằng tay. Khuyến cáo sử dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine- alcohol cho vùng da ngay trước khi phẫu thuật và đợi thời gian ít nhất 2 phút trước khi rạch da. Từ khóa: Nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lấy thai, vi khuẩn gây bệnh. ABSTRACT COMMON BACTERIAL STRAINS IN POST-CESAREAN MYOMETRIAL INFECTION AT TU-DU HOSPITAL Le Thi Thu Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 118 - 122 Objectives: Surgical myometrial Infection is a severe type of surgical wound infection, affecting health of pregnant women and may lead to consequences: hysterectomy, sepsis, or even death if not diagnosed and treated soon. This research is done in order to effectively treat and prevent Surgical myometrial Infection, to find Common bacterial strains in Post-Cesarean myometrial Infection at Tu Du hospital and which antibiotics they are * Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS. Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 119 sensitive to. Methods: Case series. All patients with diagnosis of myometrial Infection after Cesarean delivery performed at Tu Du hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017. Excludes: patients with diagnosis of myometrial Infection after Cesarean delivery performed at other facilities. Results: From 38 cases diagnosed with myometrial Infection after Cesarean delivery performed at Tu Du hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017 among 92000 C-section cases: we found that: most Common bacterial strain in Post-Cesarean myometrial Infection is Escherachia coli, 38/80 (47.5%) in disease-induced bacterial strains and 38/42 (90.4%) in positive blood culture; Staphylococcus epiderminis 18.7% in disease- induced strains and 15/42 (23.8%) in positive blood culture; Staphylococcus aureus 12.5% and 23.8%; Enterococcus 7.5% and 14.3%. Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus mirabilis and Streptococcus spp have lower rates. Effective antibiotics are new generation broad spectrum antibiotics: Ticarcillin/clavulanic acid, Imipenem, Piperacillin/Tazobactam; Amikacin. Conclusions: Besides general rules in infection control, in order to prevent Escherachia coli infection, we should clean vaginas with diluted povidin in labor and before C-section. In addition, in labor, we should not examine vaginas unless nescessary. In order to prevent Staphylococcus epiderminis infection, we should supervise skin disinfecting process before entering labor room, use cleaning tools for pubic hair, cleanse hands thoroughly before operation, and should not use razor. In C-section, we should not manual removal of the placenta. It is advised to use chlorhexidine-alcohol as disinfectant and wait at lease 2 minutes before incision. Keywords: Surgial wound infection, C-section, disease-induced bacterial strains. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật, chiếm khoảng 38% trong số nhiễm khuẩn bệnh viện(3). Nhiễm khuẩn vết mổ cơ TC là một thể nặng của NKVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm khuẩn huyết thậm chí có thể ảnh hưởng đến tính mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và kịp thời(5). Bệnh viện Từ Dũ là một trong những bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa hàng đầu của nước ta với số mổ lấy thai khoảng 30.000 - 32.000 hàng năm. Mặc dù bệnh viện đã có nhiều nổ lực đề ra các biện pháp dự phòng NKVM, tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ nhất định NKVM cơ tử cung xảy ra. Để điều trị hiệu quả NKVM cơ tử cung và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM cơ tử cung sau MLT tại bệnh viện Từ Dũ. Câu hỏi nghiên cứu: chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM cơ tử cung là gì và nhạy với những kháng sinh nào? ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau phẫu thuật lần 2 là NKVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngay trước đó tại viện và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NKVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT theo CDC (2,4)tại viện và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có NKVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngoại viện. Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, khởi phát chuyển dạ, ối vỡ, vi khuẩn từ các mẫu cấy (dịch ổ bụng, dịch từ vết mổ cơ tử cung), kháng sinh nhạy vi khuẩn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 120 Các biến số, dữ liệu được nhập vào phần mềm Microsoft excel 2010 và xử lý phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20. Các biến số định tính được biểu diễn theo tần suất, tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn đối với phân phối chuẩn hoặc theo trung vị đối với phân phối không chuẩn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian từ 01/04/2014 – 31/03/2017, với trên 92.000 trường hợp MLT, chúng tôi đã tiến hành thu thập được 38 trường hợp NKVM cơ tử cung được phẫu thuật lại tại bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu, kết quả như sau (Bảng 1). Đặc điểm liên quan chuyển dạ Bảng 1. Đặc điểm liên quan chuyển dạ Đặc điểm Tổng N=38 % Khởi phát CD Không CD 31 81,6 Có chuyển dạ 7 18,4 Sử dụng oxytocin Không sử dụng 32 84,2 Có sử dụng 6 15,8 Sốt trước phẫu thuật Không sốt 35 92,1 Có sốt 3 7,9 Vỡ ối trước phẫu thuật Không vỡ ối 14 36,8 Có vỡ ối 24 63,2 Đa số các trường hợp (82%) trong nhóm nghiên cứu được phẫu thuật lần đầu khi chưa vào chuyển dạ. Trên 90% các trường hợp không có sốt trước phẫu thuật, 3 trường hợp sốt trước phẫu thuật có 2 trường hợp không ghi nhận ối vỡ, 1 trường hợp ối vỡ 8g20 phút. Bảng 2. Phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn N Tỉ lệ (%) Không mọc (âm tính) 34 44,7% Mọc (dương tinh) 42 55,3% Vi khuẩn Escherichia coli 38 47,5% (90,4%) Staphylococcus epidermidis 15 18,7% (35,7%) Staphylococcus aureus 10 12,5% (23,8%) Enterococcus 6 7,5% (14,3%) Klebsiella spp 5 6,3% (11,9%) Vi khuẩn N Tỉ lệ (%) Enterobacter spp. 2 0,2% (4,8%) Proteus mirabilis 2 0,2% (4,8%) Streptococcus spp. 2 0,2% (4,8%) Tổng 80 100% Bảng 3. Tỉ lệ nhạy với kháng sinh của E. coli Kháng sinh Nhạy % Imipenem 89,8 Ticarcillin/clavulanic acid 88,1 Piperacillin/Tazobactam 88,0 Amikacin 86,4 Quinolon 86,0 Meropenem 86,0 Vancomycin 32,2 Amoxicillin/clavulanic acid 28,1 Cephalosporin III 22,2 Bảng 4. Tỉ lệ nhạy kháng sinh của S. epidermidis Kháng sinh Nhạy % Ticarcillin/clavulanic acid 79,8 Piperacillin/Tazobactam 78,0 Imipenem 76,4 Amikacin 74,3 Doxycycline 70,1 Meropenem 66,0 Quinolon 56,3 Amoxicillin/clavulanic acid 43,0 Cephalosporin III 18,1 Bảng 5. Tỉ lệ nhạy với kháng sinh của Staphylococcus aureus Kháng sinh Nhạy % Ticarcillin/clavulanic acid 76,2 Piperacillin/Tazobactam 72,0 Imipenem 70,4 Amikacin 64,1 Doxycycline 60,1 Meropenem 56,0 Quinolon 56,3 Amoxicillin/clavulanic acid 43,0 Cephalosporin III 17,4 BÀN LUẬN Chẩn đoán NKVM cơ TC Nhiễm khuẩnvết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép(4). NKVM thường được chia theo có 3 mức độ tương ứng với phân chia giải phẫu: (1) NKVM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 121 nông: da - tổ chức dưới da, (2) NKVM sâu: cân cơ – cơ, (3) NKVM ở cơ quan/khoang cơ thể. Theo CDC (Center For Disease Control And Prevention)(4): NKVM được định nghĩa là khi có sự tăng sinh của vi sinh vật gây bệnh tại vị trí rạch da hoặc niêm mạc được thực hiện bởi Bác sĩ phẫu thuật(). Tiêu chuẩn lâm sàng định nghĩa NKVM bao gồm một trong các yếu tố sau: Có mủ chảy ra từ vết mổ. Phân lập được vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm thu được của dịch hoặc mô từ vết mổ. Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ lâm sàng. Vết mổ yêu cầu phải mổ lại. Định nghĩa này không đề cập đến việc có hay không có vi sinh vật được phân lập từ vết thương, mặc dù đây là yếu tố giúp quyết định liệu pháp điều trị. Trên thực tế lâm sàng, có 25- 50% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn nhưng không phân lập được vi sinh vật, ngược lại các vi khuẩn vẫn có thể phân lập được từ các vết thương đã lành tốt. Vì vậy để chẩn đoán một vết thương có nhiễm khuẩn hay không cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và nhất là có sự hiện diện của mủ tại vết thương. NKVM cơ TC là NKVM cơ quan/ khoang cơ thể. Trong nghiên cứu chúng tôi, chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng của phẫu thuật viên khi mổ lại. Trong khoảng thời gian từ 01/04/2014 – 31/03/2017, với trên 92.000 trường hợp MLT, chúng tôi ghi nhận có 38 trường hợp được chẩn đoán NKVM cơ tử cung tại viện. Tỉ lệ mẫu cấy dương tính Theo kết quả nuôi cấy tại Khoa vi sinh bệnh viện Từ Dũ, trong số mẫu cấy sản dịch có khoảng từ 15- 20% dương tính trong chẩn đoán viêm nội mạc tử cung(1). Trong nghiên cứu này, với 76 mẫu cấy từ dịch ổ bụng và vết mổ cơ tử cung có 42 mẫu dương tính (55,3%) dương tính. Ba chủng thường gặp là Escherichia. coli (38/42= 90,4%); Staphylococcus epidermidis (15/42= 35,7%) và Staphylococcus aureus (23,8%). Có 14 mẫu cấy đa vi khuẩn. Chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong NKVM cơ tử cung Kết quả cấy vi sinh cho thấy, Escherachia coli là chủng vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất trong số chủng vi khuẩn gây bệnh 38/80 (47,5%) và chiếm 38/42 (90,4%) trong số mẫu cấy dương tính. Escherachia coli là vi khuẩn đường ruột, xâm nhập vào âm đạo và đi ngược dòng vào tử cung gây nhiễm khuẩn. Để dự phòng nhiễm khuẩn do Escherachia coli, ngoài những qui định chung về phòng chống nhiễm khuẩn, nên rửa âm đạo bằng povidin pha loãng trong chuyển dạ và trước khi mổ lấy thai. Mặc khác, trong quá trình chuyển dạ, hạn chế thăm khám âm đạo khi không cần thiết. Chủng vi khuẩn thường gặp thứ 2 sau E.coli trong nghiên cứu là Staphylococcus epiderminis, chiếm 18,7% trong số chủng vi khuẩn gây bệnh và 15/42= 35,7% trong số mẫu cấy dương tính. Đây là một vi khuẩn thường trú trên da vì vậy công tác vô khuẩn trên da cần được chú trọng: tắm trước khi vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lông mu hợp lý cho phẫu thuật vùng trên xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng sắp phẫu thuật, rửa tay phẫu thuật đúng qui cách(2,7). Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng nhau bằng tay. Khuyến cáo sử dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine-alcohol cho vùng da ngay trước khi phẫu thuật và đợi thời gian ít nhất 2 phút trước khi rạch da 122. Tất cả các biện pháp nhằm phòng chống nhiễm khuẩn đã và đang được Ban giám đốc bệnh viện đẩy mạnh và kiểm soát nghiêm ngặt. Những kháng sinh nhạy với các chủng vi khuẩn gây bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 122 Theo kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các chủng vi khuẩn gây bệnh nhạy với các kháng sinh phổ rộng và thế hệ mới, đắt tiền như Ticarcillin/clavulanic acid, Imipenem, Piperacillin/Tazobactam; Amikacin. Với tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao hiện nay, việc dùng các kháng sinh mạnh này có nguy cơ kháng thuốc. Vì vậy việc phòng chống nhiễm khuẩn ngoài việc mang lại sức khỏe cho người bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm sử dụng thuốc kháng sinh mạnh và giảm tình trạng đề kháng kháng sinh trong tương lai. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 38 trường hợp NKVM sau mổ lấy thai từ 01/04/2014 – 31/03/2017 trong số trên 92.000 trường hợp MLT, chúng tôi rút ra kết luận: chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM cơ tử cung sau MLT là Escherachia coli chiếm 38/80 (47,5%) chủng vi khuẩn gây bệnh và chiếm 38/42 (90,4%) trong số mẫu cấy dương tính; Staphylococcus epiderminis chiếm 18,7% trong số chủng vi khuẩn gây bệnh và 15/42= 35,7% trong số mẫu cấy dương tính. Staphylococcus aureus với tỉ lệ tương ứng là 12,5% và 23,8%; và Enterococcus 7,5% và 14,3%. Các chủng vi khuẩn Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus mirabilis và Streptococcus spp có ở tỉ lệ thấp hơn. Các loại kháng sinh nhạy với các chủng gây bệnh phần lớn là những kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, đắt tiền. Việc dự phòng nhiễm khuẩn đặt biệt cần được quan tâm hơn nữa về thực hiện rửa âm đạo khi chuyển dạ và trước khi MLT, hạn chế thăm khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Từ Dũ, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn (2014). "Báo cáo tổngkết tổng kết cuối năm". pp.1-13. 2. Bộ Y tế, Cục quản lý khám chữa bệnh (2012). "Tài liệu đào tạo phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn". pp.11-12. 3. Eli N, Perencevich KES., Cosgrove SE, Guadagnoli E, Meara E, Platt R (2003). Emerging infectious diseases, 9(2):pp.196-204. 4. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al (1992). "CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections". Infect Control Hosp Epidemiol, 13(10):pp.606-8. 5. Jido T, Garba I (2012). "Surgical-site Infection Following Cesarean Section in Kano, Nigeria". Ann Med Health Sci Res, 2(1):pp.33-6. 6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al (1999). “Guideline for Prevention of Surgical Site Infection”. American Journal of Infection Control, 27(2):pp.97-134. 7. Stonecypher K (2009). "Going around in circles: is this the best practice for preparing the skin?". Crit Care Nurs Q, 32(2):pp.94-8. Ngày nhận bài báo: 17/07/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018