Chóng mặt do nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 134 CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Phạm Tiến Phương*, Cao Phi Phong** TÓM TẮT Mở đầu: Chóng mặt là một trong những nguyên nhân thường gặp tại phòng cấp cứu. Việc chẩn đoán chóng mặt trung ương đòi hỏi các bác sĩ phải nắm vững các đặc điểm chóng mặt trung ương. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, nguyên nhân và vị trí tổn thương chóng mặt trung ương. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, mẫu nghiên cứu gồm 109 bệnh nhân được chẩn đoán chóng mặt do nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương tại khoa Bệnh lý mạch máu não và khoa Nội thần kinh tổng quát bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 12/2015 đến tháng 4/2016. Tất cả bệnh nhân được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh học CT và/hoặc MRI sọ não. Các số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm EXCEL 2007 và SPSS 22. Kết quả: Chóng mặt trung ương thường gặp ở bệnh nhân nam (64,5%), tuổi trung bình 61,5 ± 12,22, có ít nhất một yếu tố nguy cơ mạch máu (98,2%). Kiểu chóng mặt thường gặp là xoay tròn (47,3%) và mất thăng bằng (42,7%). Đa phần xảy ra cấp, diễn tiến đột ngột (99,1%), kéo dài trên 24 giờ (67,9%), xảy ra lúc đang ngồi không (33,9%) hoặc mới ngủ dậy (30,3%), không liên quan tư thế (86,2%), cường độ nhẹ (57,8%), không có cơn tương tự trước đó (91,7%). Đa phần có dấu thần kinh khu trú (82,6%), gặp ở tổn thương thân não nhiều hơn tiểu não (p=0,001). Test lắc đầu ngang bình thường (97,2%), test lệch nghiêng dương tính (36,7%), nystagmus ngang đánh hai bên (24,8%), nystagmus dọc hoặc xoay thuần túy (3,7%), và HINTS test dương tính trong tất cả trường hợp. Nguyên nhân tổn thương thường gặp là nhồi máu não (74,3%), xuất huyết não (24,8%). Vị trí tổn thương thường gặp là thân não (53,2%) và tiểu não (44%). Kết luận: Chúng tôi nhận thấy việc thăm khám các dấu hiệu thần kinh khu trú, và sử dụng HINTS test sẽ giúp định hướng chẩn đoán chóng mặt trung ương. Từ khóa: chóng mặt trung ương, kiểu chóng mặt, dấu hiệu thần kinh, HINTS test ABSTRACT DIZZINESS DUE TO CENTRAL LESIONS Pham Tien Phuong, Cao Phi Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 134 - 138 Background: Dizziness is one of the most common causes at the emergency department. Diagnosis of central dizziness requires physicians to know the characteristics of dizziness due to central lesions. Objective: To study the clinical manifestations, neuroimaging, causes and lesions of central dizziness. Subjects and Methods: Case series of 109 patients with the diagnosis of dizziness due to central lesions hospitalized in the departments of neurology and cerebral vascular diseases of People’s hospital 115 from December 2015 to April 2016. Results: Central dizziness is common in male patients (64.5%), with average age 61.5 ± 12.2, and at least one vascular risk (98.2%). Common dizziness types are vertigo (47.3%) and imbalance (42.7%). Most of them are *Bệnh viện Xuyên Á, **Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Tiến Phương ĐT: 0986545326 Email:drphamtienphuong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 135 acute and sudden (99.1%), over 24 hours (67.9%), happen when sitting (33.9%) or getting up (30.3%), not associated with positions (86.2%), but with mild intensity (57.8%), without another previous rise (91.7%). Most of them have focal neurologic signs (82.6%) which are more common at the brainstem than the cerebellum (p=0.001). There are 97.2% patients with normal head impulse test, 36.7% patients with positive test of skew deviation, 24.8% patients with direction-changing horizontal nystagmus, 100% patients with positive HINTS test. The common causes are cerebral infarction (74.3%) and cerebral hemorrhage (24.8%). The lesions are common at brainstem (53.2%) and cerebellum (44%). Conclusions: We conclude that finding the focal neurologic signs and using HINTS test are useful to diagnose the causes of dizziness. Keywords: central dizziness, dizziness types, neurologic signs, HINTS test ĐẶT VẤN ĐỀ Chóng mặt là một triệu chứng thường gặp tại các phòng khám đa khoa, thần kinh và tai mũi họng, đồng thời cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp khiến BN phải nhập viện cấp cứu. Chóng mặt ảnh hưởng đến 20% đến 30% dân số chung(1). Nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt là các rối loạn tiền đình ngoại biên. Tuy nhiên, trong tiếp cận chẩn đoán, cần loại trừ các nguyên nhân chóng mặt do tổn thương thần kinh trung ương bao gồm bệnh lý mạch máu não, xơ cứng rải rác, u vùng hố sau, bệnh lý thoái hóa thần kinh. Đây là các nguyên nhân thường trầm trọng, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng và cần xử trí cấp cứu. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về chóng mặt chỉ tập trung vào chóng mặt ngoại biên, chủ yếu là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Còn chóng mặt trung ương chỉ dừng lại trong nghiên cứu trên các nhóm bệnh lý như tai biến mạch máu não hố sau(5). Việc chẩn đoán chóng mặt, đặc biệt là chóng mặt trung ương đòi hỏi người thầy thuốc cần nắm vững các đặc điểm chóng mặt trung ương. Đó là các dấu hiệu cảnh báo quan trọng các bệnh lý thần kinh trung ương đe dọa tính mạng. Nhưng các đặc điểm lâm sàng chóng mặt do tổn thương thần kinh trung ương chưa được khảo sát một cách đầy đủ và có hệ thống. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu: BN chóng mặt do nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương nhập khoa Nội thần kinh tổng quát và khoa Bệnh lý mạch máu não bệnh viện Nhân dân 115 trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016. Tiêu chuẩn chọn vào Có triệu chứng chóng mặt. Được chẩn đoán nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương có thể gây ra chóng mặt dựa trên lâm sàng và hình ảnh học. Tiêu chuẩn loại trừ BN có suy giảm ý thức GCS<15 điểm. BN sa sút trí tuệ nặng, mất ngôn ngữ. BN có chấn thương cột sống cổ, phẫu thuật cột sống cổ, bệnh lý tủy cổ hay bệnh lý rễ cổ. BN có tiền căn chấn thương sọ não trong vòng 1 tháng trước nhập viện. BN có thai. BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2015 đến tháng 4/2016 tại khoa Thần kinh tổng quát và khoa Bệnh lý mạch máu não bệnh viện Nhân dân 115. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 136 KẾT QUẢ Tổng cộng có 109 BN tham gia nghiên cứu, bao gồm 78 (64,5%) nam, 38 (34,5%) nữ. Tuổi trung bình 61,5 ± 12.22, từ 33 đến 94 tuổi. Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ mạch máu. Yếu tố nguy cơ mạch máu Tỉ lệ (%) (n=109) Tăng huyết áp 90,8 Đái tháo đường 25,7 Tăng lipid máu 40,4 Hút thuốc lá 13,6 Uống rượu 11,9 Xuất huyết não 2,8 Nhồi máu não 13,8 Bệnh lý tim mạch 6,4 Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 (1,8%) BN không có yếu tố nguy cơ mạch máu nào, 40 (36,7%) BN có 1 yếu tố nguy cơ mạch máu, 34 (31,2%) BN có 2 yếu tố nguy cơ mạch máu, 19 (17,4%) BN có 3 yếu tố nguy cơ mạch máu, 11 (10,1%) BN có 4 yếu tố nguy cơ mạch máu, 3 (2,8%) BN có đủ 5 yếu tố nguy cơ mạch máu. Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng cơ năng. Triệu chứng cơ năng Tỉ lệ (%) (n=109) Kiểu chóng mặt Xoay tròn 47,7 Mất thăng bằng 43,1 Tiền ngất 0,9 Không đặc hiệu 8,3 Khoảng thời gian < 1 phút 5,5 1 phút - < 1 giờ 12,8 1 giờ - < 24 giờ 10,1 ≥ 24 giờ 71,6 Khởi phát cấp – diễn tiến đột ngột 99,1 Có liên quan với tư thế 13,8 Cường độ chóng mặt Nặng 12,8 Trung bình 29,4 Nhẹ 57,8 Tiền căn chóng mặt 8,3 Triệu chứng cơ năng kèm theo Buồn nôn 68,8 Nôn 62,4 Đi chao đảo 67,9 Đau đầu 57,8 Ù tai 19,3 Phần lớn xảy ra vào buổi sáng từ 4 giờ đến 8 giờ (49,5%), kế đến là buổi chiều tối từ 16 giờ đến 22 giờ (29,4%). Hoàn cảnh khởi phát thường gặp nhất là khi ngủ dậy (30,3%), và ngồi không (33,9%). Bảng 2 mô tả đặc điểm triệu chứng cơ năng chóng mặt và bảng 3 mô tả đặc điểm dấu hiệu lâm sàng chóng mặt. Bảng 3: Đặc điểm dấu hiệu lâm sàng. Dấu hiệu lâm sàng Tỉ lệ (%) (n=109) Dấu hiệu thần kinh khu trú Nói khó 41,3 Nuốt khó 4,6 Liệt vận nhãn 11,9 Liệt mặt 31,2 Yếu liệt nửa người 34,9 Hội chứng Horner 4,6 Thất điều chi 35,8 Thất điều trục thân 15,6 Mất cảm giác chéo 1,8 Mất cảm giác nửa người 10,1 Chóng mặt đơn độc 17,4 Test lắc đầu ngang Bất thường 2,8 Bình thường 97,2 Test lệch nghiêng Dương tính 34,9 Âm tính 65,1 Nystagmus Ngang 46,8 Dọc hoặc xoay 3,8 Không 49,5 Các phương tiện hình ảnh học được khảo sát lần lượt là: CT Scan sọ não 97 (89%), MRI sọ não 45 (41,3%). Trong 97 trường hợp được khảo sát CT Scan sọ não có 76 trường hợp có tổn thương (78,4%).Tất cả 45 BN được chụp MRI sọ não đều có tổn thương. Các nguyên nhân chóng mặt được ghi nhận như sau: nhồi máu não 81 (74,3%), xuất huyết não 27 (24,8%), bệnh lý hủy myelin 1 (0,9%). Vị trí tổn thương được ghi nhận như sau: thân não 58 (53,2%), tiểu não 48 (44%), đồi thị 2 (1,8%), nhiều ổ 1 (0,9%). Tổn thương tiểu não gây ra buồn nôn (p<0,001), nôn (p=0,001) và đau đầu (p=0,001) nhiều hơn tổn thương thân não. Không có mối liên quan giữa các đặc điểm khác và vị trí tổn thương (p>0,05). Dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện ở tổn thương thân não nhiều hơn so với tổn thương tiểu não (p=0,002). Điều đó có nghĩa là chóng mặt đơn độc xuất hiện ở tổn thương tiểu não nhiều hơn thân não. Tổn thương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 137 tiểu não gây ra nystagmus đánh ngang hai bên nhiều hơn tổn thương thân não (p=0,033). BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chóng mặt trung ương thường gặp ở nam giới hơn nữ giới, và tuổi trung bình khá cao, kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu khác(2,3). Hầu hết BN trong nghiên cứu của chúng tôi có ít nhất một yếu tố nguy cơ mạch máu, đây là yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não, nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt trung ương. Kiểu chóng mặt trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp nhất là kiểu xoay tròn (47,7%), và tỉ lệ này là 18/53 BN trong nghiên cứu của Kerber(3), 53% trong nghiên cứu của Ozono(10). Chóng mặt kiểu mất thăng bằng, theo kinh điển gợi ý căn nguyên tổn thương thần kinh trung ương, trong nghiên cứu chúng tôi, vẫn chiếm tỉ lệ cao 43,1%, nhưng thấp hơn chóng mặt kiểu xoay tròn. Hầu hết các nghiên cứu đều cho tỉ lệ chóng mặt kiểu mất thăng bằng khá cao(3). Mặc dù vậy, việc dùng phân loại kiểu chóng mặt để chẩn đoán có độ nhạy không cao. Hơn nữa, việc sử dụng thuật ngữ đòi hỏi bệnh nhân phải hiểu rõ để mô tả kiểu chóng mặt. Ở các quốc gia khác nhau, vấn đề ngôn ngữ được sử dụng khác nhau nên các từ ngữ BN sử dụng cần sự tham chiếu với thuật ngữ chuyên ngành. Để làm được việc đó có lẽ cần một nghiên cứu lớn hơn, có nhóm chứng tiến hành tại Việt Nam. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các đặc điểm của chóng mặt trung ương như sau: đa số cường độ chóng mặt nhẹ, khởi phát cấp, đột ngột, vào buổi sáng, lúc đang ngồi không hoặc mới ngủ dậy, kéo dài trên 24 giờ, không liên quan với tư thế. Các triệu chứng kèm theo thường gặp là: buồn nôn, nôn, đi chao đảo, đau đầu và ù tai. Trong đó, buồn nôn, nôn và đau đầu thường gặp ở tổn thương tiểu não hơn thân não. Điều này có lẽ liên quan đến vai trò của tiểu não trong việc điều hòa con đường tiền đình – tự động và tổn thương tiểu não thường lớn hơn, tạo hiệu ứng khối gây tăng áp lực nội sọ nhiều hơn, gây ra đau đầu nhiều hơn. Triệu chứng thần kinh khu trú thường gặp tổn thương thân não hơn tổn thương tiểu não. Điều đó có nghĩa là các trường hợp chóng mặt đơn độc lại gặp chủ yếu trong tổn thương tiểu não, đặc biệt là vùng phân bố PICA. Nghiên cứu của Mosarrezai ghi nhận chóng mặt đơn độc ở 9,1% BN nhồi máu tiểu não(8). Nghiên cứu của Lee ghi nhận có 24/25 BN chóng mặt đơn độc do nhồi máu tiểu não theo phân nhánh PICA(6). Có thể giải thích bởi nhân nút và lưỡi gà được chi phối bởi PICA đóng vai trò quan trọng trong tiểu não tiền đình, và các dấu hiệu tiểu não rất khó nhận biết hoặc vắng mặt khi nhồi máu PICA, đặc biệt là nhồi máu nhỏ(7). Test lắc đầu ngang bình thường ở 106 (97,2%) BN, bất thường ở 3 (2,8%) BN. Trong 3 BN test lắc đầu ngang bất thường, có 2 BN nhồi máu cuống tiểu não giữa thuộc vùng phân bố AICA, và 1 BN xuất huyết tiểu não. Tuy nhiên cả 3 BN đều có thất điều chi, lệch nghiêng dương tính, do đó đều có thể dễ dàng chẩn đoán chóng mặt trung ương. Việc test lắc đầu ngang bất thường gặp trong nhồi máu AICA có thể giải thích bởi AICA cho nhánh động mạch thính giác trong cung cấp máu cho tiền đình ngoại biên. Chúng tôi ghi nhận có 38 (34,9%) BN có test lệch nghiêng dương tính. Trong đó, lệch nghiêng dương tính có mối liên quan với tổn thương hành não bên hơn so với các vị trí khác (80% so với 30,3%; p=0,003). Điều này đã từng được báo cáo bởi nghiên cứu của Kattah với kết quả test lệch nghiêng dương tính ở 4% (1/24) tổn thương tiểu não đơn thuần, 30% (15/50) thân não và cho thấy có mối liên quan với tổn thương thân não (p=0,003)(2). Việc tổn thương hành não, cầu não gây ra test lệch nghiêng dương tính có thể được giải thích bởi sự gián đoạn con đường soan nang – vận nhãn. Kiểu nystagmus thường gặp nhất là nystagmus đánh ngang hai bên (n=27; 24,8%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 138 Kiểu nystagmus này còn được gọi là nystagmus ngang đổi hướng khi liếc nhìn bên. Trong nghiên cứu của Kattah, tỉ lệ nystagmus đánh ngang hai bên là 21,7%. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tổn thương tiểu não gây ra nystagmus đánh ngang hai bên nhiều hơn tổn thương thân não có ý nghĩa thống kê (p=0,033). Nghiên cứu của Kim và cộng sự cũng ghi nhận tỉ lệ nystagmus đánh ngang hai bên khá cao trong nhồi máu tiểu não với 9/18 BN so với nhồi máu thân não 1/4 BN(4). HINTS test là phương pháp khám lâm sàng ba bước bao gồm: test lắc đầu ngang, nystagmus và test lệch nghiêng. HINTS test dương tính khi test lắc đầu ngang bình thường, hoặc nystagmus đánh ngang hai bên, hoặc test lệch nghiêng dương tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi, test lệch nghiêng dương tính trong 100% trường hợp. Nguyên nhân thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là nhồi máu não (74,3%) và xuất huyết não (24,8%) và chỉ có 1 (0,9%) BN xơ cứng rải rác. Nhồi máu não tuần hoàn sau luôn là nguyên nhân thường gặp nhất trong hầu hết các nghiên cứu. Tuy nhiên, tỉ lệ xuất huyết não khá thấp trong nghiên cứu của Kattah (5,3%)(2), Navi (1%)(9) và Vanni (7,1%)(11), trong khi lại khá cao trong nghiên cứu của chúng tôi (24,8%) và của Ozono (26,7%)(10). Có thể giải thích điều này vì mô hình bệnh tật khác nhau giữa các nước, trong đó tỉ lệ xuất huyết não khá cao ở các quốc gia châu Á so với châu Âu và Bắc Mỹ. Vị trí tổn thương thường gặp là tiểu não và thân não. Đây là các vị trí quan trọng trong tiền đình trung ương. Đây cũng là các vị trí thường gặp trong hầu hết các nghiên cứu (2,10,11). KẾT LUẬN Chóng mặt do tổn thương thần kinh trung ương có rất nhiều đặc điểm dễ chẩn đoán lầm với chóng mặt ngoại biên, đặc biệt là các trường hợp chóng mặt đơn độc. Do đó việc khảo sát đòi hỏi cần hỏi bệnh sử, tiền căn kĩ càng, thăm khám đầy đủ, đặc biệt là các dấu hiệu thần kinh khu trú. Khi hỏi bệnh sử cần tập trung vào các yếu tố nguy cơ mạch máu, kiểu khởi phát, diễn tiến, khoảng thời gian chóng mặt, liên quan đến tư thế và các triệu chứng đi kèm, thay vì chỉ tập trung vào kiểu chóng mặt. Bên cạnh việc chú ý các dấu hiệu thần kinh khu trú, việc sử dụng HINTS test (test lắc đầu ngang, nystagmus đánh ngang hai bên và test lệch nghiêng), có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, sẽ góp phần trong việc chẩn đoán, nhất là những trường hợp chóng mặt đơn độc, không có dấu thần kinh khu trú. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Della-Morte D, Rundek T (2012). Dizziness and vertigo. Front Neurol Neurosci, 30, pp. 22-25. 2. Kattah JC, et al (2009) HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 40(11), pp. 3504-3510. 3. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB (2006). Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke, 37(10), pp. 2484-2487. 4. Kim HA, Yi HA, Lee H (2015). Recent Advances in Cerebellar Ischemic Stroke Syndromes Causing Vertigo and Hearing Loss. Cerebellum, pp. 1-8. 5. Lê Tự Phương Thảo (2006), Nghiên cứu tương quan lâm sàng, hình ảnh học, tiên lượng của nhồi máu não tuần hoàn sau, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. HCM. 6. Lee H (2014). Isolated vascular vertigo. J Stroke, 16(3), pp. 124- 130. 7. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al (2006). Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology, 67(7), pp. 1178-1183. 8. Mosarrezai A, Toghae M, Majed M, Aloosh M (2012). Isolated vertigo and possibility of brain ischemia. Arch Iran Med, 15(8), pp. 469-471. 9. Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al (2012). Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc, 87(11), pp. 1080-1088. 10. Ozono Y, Kitahara T, et al (2014). Differential diagnosis of vertigo and dizziness in the emergency department. Acta Otolaryngol, 134(2), pp. 140-145. 11. Vanni S, Nazerian P, et al (2015). Can emergency physicians accurately and reliably assess acute vertigo in the emergency department? Emerg Med Australas, 27(2), pp. 126-131. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017