Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa sự cố y khoa trong xác định đúng thông tin người bệnh, trao đổi thông tin - Phan Thị Hằng

Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa Sự cố y khoa trong xác định đúng thông tin người bệnh, trao đổi thông tin Bs Phan Thị Hằng Nội dung 1. Phòng ngừa sự cố y khoa trong xác định chính xác người bệnh, truyền đạt thông tin trong trao đổi thông tin người bệnh 2. Quản lý sự cố y khoa bằng phần mềm Có phải bàn giao người bệnh là vấn đề?  Bàn giao người bệnh là tình huống có nguy cơ trong ATNB  95% bs cho rằng không có tiêu chuẩn cho bàn giao  15.4% cas không bàn giao đủ thông tin gây các sự cố nghiêm trọng  83% Bs cho rằng công tác bàn giao rất kém  Ghi vào sổ bàn giao chiếm 6% Có vấn đề trong bàn giao người bệnh? JCI: truyền đạt thông tin không hiệu quả là nguyên nhân chính dẫn đến sự cố có thể phòng ngừa, trong đó đến 80% sự cố liên quan đến bàn giao người bệnh Lĩnh vực bàn giao, chuyển bệnh Kết quả khảo sát văn hóa ATNB năm 2018 1 1 1 2 2 2 4 6 7 16 20 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 5 10 15 20 25 nhầm thủ thuật nhầm chẩn đoán nhầm thông tin liên lạc nhầm cân nặng bé chất lượng dấu hiệu nhận diện thiếu dấu hiệu nhận diện nhầm giao nhận vật tư nhầm kết quả sa nhầm liên quan thuốc nhầm kết quả xn nhầm giấy tờ hành chánh nhầm nhập liệu Các sự cố liên quan đến nhầm lẫn 2016 2017 2018 2019 Tỷ lệ % 164/5581 11 26 29 0 5 10 15 20 25 30 35 2. Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng bệnh nhân 3. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây hại 4. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại Phân loại ảnh hưởng của sự cố nhầm lẫn 1% 2% 12% 21% 28% 36% Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện Hư tổn tài sản Tổn hại danh tiếng Khác Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện 0 20 40 60 80 100 120 Giao nhận trực, bàn giao công việc (handover) Nhầm bệnh nhân (wrong patient) Nhầm vị trí, nhầm bên, nhầm bộ phận Bảng kiểm (check lists) Nhầm công thức hay phân thuốc Đóng gói kém Không tương thích với chức năng Sử dụng sai Báo cáo, kết quả, hình ảnh Nhầm bệnh nhân Nhầm thuốc Nhầm liều Nhầm đường dùng Nhận diện bệnh nhân (patient identification) Nhãn dán, vòng nhận diện Không có sẵn Tài liệu bị lạc hoặc không có sẵn (document Không hoàn thành hay thực hiện không đầy Nhầm bệnh nhân (wrong patient) Tài liệu không rõ ràng, không chắc chắn, Tài liệu đến sai bệnh nhân hoặc nhầm tài Phân loại chi tiết sự cố nhầm lẫn Số lượng phân loại phụ #REF! Các sự cố liên quan bàn giao người bệnh 1 3 1 0 5 38 11 7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2016 2017 2018 2019 sự cố liên quan đến bàn giao người bệnh BB TN 66/5581 Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh 1 1 1 2 2 5 7 47 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Cơ sở hạ tầng Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực Thuốc/ Dịch truyền Dụng cụ, trang thiết bị y khoa Hành vi Quy trình, thủ thuật lâm sàng (clinical Tài liệu Quản lý lâm sàng Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh 28 22 14 2 0 5 10 15 20 25 30 Không ảnh hưởng Nhẹ Trung bình Tử vong Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh 2 6 9 18 31 0 5 10 15 20 25 30 35 Hư tổn tài sản Than phiền của NVYT Khác Than phiền của bệnh nhân Tăng nguồn lực chăm sóc cho bệnh nhân Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh 1 1 1 1 2 3 3 5 8 8 9 9 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 NVYT-Yếu tố về cảm xúc BN-Yếu tố về nhận thức Sự thống nhất trong quyết định Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật và yếu Quá trình thực hiện NVYT-Yếu tố về giao tiếp Sự thống nhất trong hoạt động đội/nhóm NVYT-Yếu tố về nhận thức NVYT-Yếu tố sai lệch NVYT-Yếu tố về hành vi NVYT-Yếu tố về phương pháp điều trị NVYT-Yếu tố hành vi-Những thái độ đang Quy trình/chính sách Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh Thực tế Giao ca – nguy cơ gì?  Nhầm lẫn: thông tin, chăm sóc, thuốc, thủ thuật  Thiếu thông tin  Theo dõi và xử trí tiếp theo không kịp thời  Bàn giao không đầy đủ các trường hợp có nguy cơ Thực tế Giao ca – Nguy cơ tiềm ẩn 1. Số lượng không cân đối, đồng đều giữa các ca ngày và ca đêm 2. Cắt giảm các thời gian chăm sóc trực tiếp 3. Không thể kiểm soát các tình huống có chế độ chăm sóc cấp 1 và 2 4. Không ghi nhận tất cả các trường hợp vào sổ bàn giao. Chỉ ghi nhận bệnh nặng 5. Nguy cơ bàn giao sót do chủ quan 6. Không kiểm tra, thăm khám từng trường hợp 7. Không ghi nhận đầy đủ thông tin bệnh cần theo dõi 8. Kết quả cận lâm sàng: nguy cơ thiếu thông tin 9. Bs đợi trình bệnh mới khám/ xem bệnh Chuyển khoa/ trại – Nguy cơ? 1. Bỏ sót các thông tin quan trọng 2. Không bàn giao đủ BN cần theo dõi 3. Khoảng thời gian chết: chờ được chuyển khoa thực tế và hồ sơ 4. Quên/ sót thực hiện thuốc/ cận lâm sàng 5. Quên đọc các kết quả xét nghiệm của BN cần theo dõi 6. Các thông tin trong chuyển khoa có bảng kiểm, chủ yếu nội dung hành chánh Chuyển viện – Nguy cơ? 1. Cung cấp thiếu thông tin cho nơi chuyển đến 2. Không lấy thông tin đầy đủ để theo dõi, rút kinh nghiệm Những nội dung can thiệp  Tập huấn kiến thức, kĩ năng sử dung công cụ giao tiếp, bàn giao: ISBAR, call out, check back, handoff, nhận diện nguy cơ nhầm lẫn  Thiết lập bảng kiểm bàn giao ISBAR  Giám sát tuân thủ thực hiện bàn giao  Ứng dụng CNTT trong quản lý sử dụng thuốc, thông tin điều trị  Sử dụng nhân sự hiệu quả  Hoàn thiện các quy trình, nội quy, cảnh báo lỗi 1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao 2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy 3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh sai sót Quy định Nhân viên y tế Người bệnh Bàn giao - Giữa mỗi ca - Giữa các khoa Xuất viện - Cần có sự tham gia của người bệnh và thân nhân trong việc ra quyết định chăm sóc - Cung cấp thông tin: tình trạng bệnh, kế hoạch điều trị đảm bảo người bệnh hiểu Phải nắm rõ tình trạng bệnh, cách điều trị, thuốc, tiến triển bệnh. Được tập huấn kĩ năng, công cụ Cần có quy định về giao thức truyền đạt thông tin rõ ràng, đầy đủ, hiệu quả Đảm bảo đủ thời gian để HỎI LẠI – TRẢ LỜI XÁC NHẬN Thông tin đầy đủ cho người bệnh về chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, kế hoạch chăm sóc, thuốc TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN TRONG BÀN GIAO BỆNH Bàn giao người bệnh  Định nghĩa: Bàn giao người bệnh là việc bảo đảm mọi thông tin quan trọng của người bệnh được bàn giao đầy đủ, hiệu quả và thống nhất giữa các nhân viên y tế tham gia chăm sóc và điều trị người bệnh. Thông tin cần được bàn giao bao gồm: - Thông tin nhận diện người bệnh; - Hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán; + Diễn biến bệnh và những can thiệp đã thực hiện cho người bệnh; + Tình trạng người bệnh hiện tại; - Lý do bàn giao. Phiếu bàn giao các khoa Công cụ giúp bàn giao hiệu quả Assumptions Fatigue Distractions HIPAA ® Vai trò quan trọng của giao tiếp Giao tiếp không hiệu quả chiếm 66% của các sự cố nghiêm trọng được báo cáo * (The Joint Commission Root Causes and Percentages for Sentinel Events (All Categories) January 1995−December 2005) 25 26 Vắn gọn Rõ ràng Đúng lúc Tiêu chuẩn của giao tiếp hiệu quả  Đầy đủ  Trao đổi tất cả các thông tin có liên quan  Rõ ràng  Thông tin cô đọng, dễ hiểu  Vắn gọn  Trao đổi thông tin chính xác  Đúng lúc, kịp thời  Cung cấp và yêu cầu thông tin trong thời gian thích hợp  Xác minh tính xác thực 27 Assumptions Fatigue Distractions HIPAA Các phương pháp trao đổi thông tin  Situation–Background– Assessment– Recommendation (SBAR)  Gọi to (Call-Out)  Kiểm tra lại (Check-Back)  Chuyển giao (Handoff) 28 Công cụ ISBAR  Sử dụng trong: quân đội, công nghiệp tàu ngầm hạt nhân hàng không y tế  Đơn giản  Dễ sử dụng  Dễ nhớ  Cấu trúc hợp lý • Lợi ích: Cải thiện trao đổi thông tin BS-ĐD Cải thiện hiệu quả chăm sóc ISBAR • Identify – Xác định thông tin của bạn và bệnh nhân • Situation – Nêu vấn đề • Background –cung cấp thông tin hoàn cảnh xảy ra vấn đề • Assessment – Đánh giá và tiên đoán của bạn • Recommendation – Khuyến nghị của bạn để thực hiện gì tiếp theo Identify – Xác định thông tin của bạn và bệnh nhân Hộ sinh khoa hậu phẫu bàn giao sản phụ cho khoa CCHSTCCĐ. Hộ sinh phụ trách, chuyển bệnh bàn giao sản phụ Nguyễn Thị A, sinh năm 1984, co giật sau mổ sinh Situation – Nêu vấn đề Cơn co giật nhanh khoảng 20 giây, đang ngồi, Co giật té xuống giường. Đã cho MgSo4 truyền tấn công Và duy trì. Background –cung cấp thông tin hoàn cảnh xảy ra vấn đề Sản phụ không có tiền căn cao huyết áp trước đó, đạm niệu âm tính. Có động kinh từ nhỏ 2 lần. Than Nhức đầu, không đau thượng vị Assessment – Đánh giá và tiên đoán của bạn Huyết áp: 130/100, M: 105l/p. PXGX: ++, tỉnh táo Không thấy dấu thần kinh định vị Không đau hạ vị, không nôn ói. Tỉnh táo, bình thường Nghĩ nhiều sản giật nhưng chưa loại trừ động kinh Recommendation – Khuyến nghị của bạn để thực hiện gì tiếp theo Hội chẩn chuyên khoa nội thần kinh để loại trừ Chụp MRI để kiểm tra xuất huyết não 32 Gọi to (Call-Out) Là phương thức trao đổi các thông tin rất quan trọng Thông báo tất cả các thành viên cùng phối hợp trong các tình huống khẩn cấp Giúp cả nhóm tiên lượng được bước kế tiếp Tại khoa của anh chị, khi nào cần gọi hỗ trợ? 33 Kiểm tra lại (Check-Back) Thông điệp người gửi Người nhận tiếp nhận thông tin, xác nhận thông tin Người gửi thông tin xác nhận thông tin đã nhận được BN NTA 1984, cần làm thêm Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g làm thêm Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g cho BN NTA 1984? Vâng, Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g cho BN NTA 1984 Chuyển giao (handoff) Sự chuyển tiếp thông tin trong quá trình bàn giao chăm sóc, điều trị, cơ hội để hỏi thêm thông tin, làm rõ và xác nhận Vai trò của chuyển giao (Handoff)  Tối ưu hóa thông tin  Có trách nhiệm, chịu trách nhiệm  Sự không chắc chắn  Giao tiếp bằng Ngôn ngữ  Bảng kiểm  Hỗ trợ của CNTT  Thừa nhận Là cơ hội vàng cho an toàn người bệnh Những thách thức trong bàn giao  Tính cách  Phong cách giao tiếp khác nhau  Phiền nhiễu bởi các yếu tố khác  Quá tải công việc, mệt mỏi  Xung đột  Thiếu thông tin được xác minh  Thay đổi giờ làm việc 36 Great Opportunity for Quality and Safety Các yêu cầu của an toàn bàn giao và chuyển bệnh 1. Rõ ràng 2. Chính xác 3. Theo bảng kiểm soạn sẵn (ISBAR) 4. Xác định những bệnh nhân không ổn định 5. Có khung hành động cụ thể 6. Kiểm tra người bệnh trong thực tế 7. Đọc lại các thông tin thiết yếu 8. Phân công, tiếp nhận và chịu trách nhiệm Quy định Nhân viên y tế Người bệnh Bàn giao - Giữa mỗi ca - Giữa các khoa Xuất viện - Cần có sự tham gia của người bệnh và thân nhân trong việc ra quyết định chăm sóc - Cung cấp thông tin: tình trạng bệnh, kế hoạch điều trị đảm bảo người bệnh hiểu Phải nắm rõ tình trạng bệnh, cách điều trị, thuốc, tiến triển bệnh. Được tập huấn kĩ năng, công cụ Cần có quy định về giao thức truyền đạt thông tin rõ ràng, đầy đủ, hiệu quả Đảm bảo đủ thời gian để HỎI LẠI – TRẢ LỜI XÁC NHẬN Thông tin đầy đủ cho người bệnh về chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, kế hoạch chăm sóc, thuốc TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN TRONG BÀN GIAO BỆNH Việc cần làm 1. Xây dựng khung bảng kiểm bàn giao lâm sàng giữa các tour trực Bác sĩ, điều dưỡng, Hộ sinh, KTV 2. Tập huấn kĩ năng bàn giao cho tất cả nhân viên y tế 3. Giám sát thực hiện quy trình bàn giao người bệnh tại các khu vực 4. Đề xuất giải pháp, chủ động giải quyết vấn đề nhân sự phù hợp Những điều cần nhớ 1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao 2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy 3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh sai sót 4. Xây dựng và Sử dụng các công cụ bàn giao một cách hiệu quả: ISBAR, gọi to, kiểm tra lại, chuyển giao PHẦN MỀM BÁO CÁO SỰ CỐ Giao diện Nhập liệu Báo cáo Sự cố  9g, 26/06/2017, HS khoa hậu sản tư vấn sản phụ Nguyễn Thị M. sinh năm 1994, về việc chích ngừa Viêm gan siêu vi B và lao cho bé sơ sinh, trai, 3200gr, sinh lúc 2g ngày 25/06.  Sản phụ đồng ý, kí đồng thuận. Đến 14g30, cùng ngày, nhân viên khoa nhi (Hồ Thị C) sau khi kiểm tra phiếu đồng thuận và phiếu công khai thuốc, đến chích ngừa cho bé, sau chích mũi lao, mở đùi phải bé thấy có vòng tròn đánh dấu đã chích VGSVB.  Điều dưỡng C kiểm tra lại hồ sơ, phát hiện bé đã được chích ngừa tại khoa hậu sản B lúc 14g30 ngày 25/06/2017, sử dụng phiếu công khai thuốc chung với khoa sanh.  Điều dưỡng báo cáo điều dưỡng trưởng và Bs trực trưởng tour, mời người nhà vào giải thích và xin lỗi. Chuyển bé về khoa sơ sinh để theo dõi. Hai ngày sau, bé xuất viện cùng mẹ Mô tả sự cố sau khi tìm hiểu  2g30, ngày 25/06, sản phụ Nguyễn Thị M, sinh một bé trai, 3200gr tại khoa sanh.  Lúc 11g ngày 25/06, sản phụ và bé được chuyển lên khoa hậu sản B. Đến 14g cùng ngày, hộ sinh khoa hậu sản B tư vấn cho chồng (sản phụ đang ngủ), kí giấy đồng thuận chích ngừa VGSVB và lao. Đến 14g30, điều dưỡng khoa sơ sinh đến chích ngừa cho bé VGSVB và lao. Có đánh dấu vào đùi phải của bé sau chích.  Đến 16g ngày 25/06, chồng sản phụ xin đổi phòng riêng 1 người vì phòng hiện tại có ba sản phụ, ồn. 16g30 cùng ngày, sản phụ được chuyển khoa hậu sản A Mô tả sự cố sau khi tìm hiểu  Tại khoa hậu sản A, sáng 26/6, hộ sinh tư vấn cho toàn bộ sản phụ mới chuyển lên khoa từ cuối giờ chiều hôm qua cho đến sáng nay, cho sản phụ về việc chích ngừa VGSVB và lao (chồng về nhà đi làm). Đến chiều, điều dưỡng khoa nhi mang theo phiếu đăng kí đi đến chích ngừa. Sau khi chích mũi lao ở tay trái, vạch đùi phải của bé thấy có vòng tròn đánh dấu nên nhận ra bé đã được chích ngừa Nêu tên sự cố  Chích ngừa hai lần mũi lao cho bé sơ sinh cách 1 ngày Phân tích sự cố  Tại sao lại chích ngừa hai lần? Chích ở hai khoa khác nhau Việc bàn giao giữa hai khoa không nêu rõ tình huống đã được chích ngừa Do chồng xin chuyển khoa, phòng Người chích không dựa vào hồ sơ bệnh án, mà chỉ dựa trên phiếu đồng thuận Người tư vấn không xem kĩ hồ sơ bệnh án, không kiểm tra đã chích ngừa chưa, Không nhận ra trường hợp này từ khoa hậu sản chuyển đến Phân tích sự cố  Chích ngừa có tư vấn, tại sao sản phụ đồng ý Vì lần chích trước, tư vấn chồng Lần thứ hai, tư vấn vợ Vợ không biết bé đã được chích Phân tích sự cố  Tại sao không phát hiện mũi lao đã được chích trước đó?  Có ghi trong hồ sơ bệnh án, chỉ định chích ngừa là thường quy, áp dụng tất cả các trường hợp ngoại trừ chống chỉ định  Có công khai thuốc nhưng ghi chung phiếu công khai thuốc của khoa sinh. Khó phát hiện  Có nhập thông tin thuốc trên hệ thống phần mềm, nhưng không có cảnh báo  Việc chích thuốc được kiểm tra đối chiếu bằng mã ID, họ tên mẹ, ngày tháng năm sinh mẹ trên lắc tay, hồ sơ bệnh án, và đùi bé  Không kiểm tra vị trí chích lẩy da trước khi chích, không đánh dấu vị trí chích lao Đánh giá mức độ tổn thương và ảnh hưởng Phân tích sự cố  Phương pháp phát hiện sự cố  Đối tượng liên quan đến sự cố  Phân loại mức độ ảnh hưởng, gây hại cho BN, cho bệnh viện  Phân nhóm sự cố (tên gọi), theo tác nhân, theo nguyên nhân gốc  Có lỗi do con người không? Phân loại lỗi do con người, lỗi bất cẩn, hành vi có nguy cơ  Sự cố có nguy cơ lặp lại? XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN