Chi phí điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và viêm phổi trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 194 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Trần Văn Ngọc*, Đặng Quỳnh Giao Vũ**, Lê Thượng Vũ*** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease -COPD) là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn người bình thường. Gánh nặng kinh tế và xã hội của bệnh nhân COPD, đặc biệt là bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp và viêm phổi, được cho là khoảng chi phí chủ yếu xuyên suốt các giai đoạn của bệnh. Mục tiêu: Khảo sát chi phí điều trị nội trú đợt cấp COPD và viêm phổi/COPD tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bao gồm tất cả những bệnh nhân đợt cấp COPD có hoặc không có chẩn đoán viêm phổi nhập khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02 đến tháng 04/2017. Ghi nhận các thông số về chi phí điều trị trực tiếp (tổng chi phí, bảo hiểm y tế, thuốc kháng sinh). Tiến hành phân tích so sánh chi phí giữa đợt cấp COPD và viêm phổi trên bệnh nhân COPD. Kết quả: Tổng cộng 181 bệnh nhân COPD (68 bệnh nhân đợt cấp COPD và 113 bệnh nhân viêm phổi/COPD) được đưa vào nghiên cứu (89% nam giới, tuổi trung bình 72,7± 11,5). Nguồn lực y tế cần thiết để điều trị bệnh nhân COPD có viêm phổi nhiều hơn bệnh nhân đợt cấp COPD không viêm phổi: số ngày điều trị (10 ngày so với 7 ngày), thông khí không xâm lấn (7,1% so với 2,9%), thông khí xâm lấn (32,7% so với 8,8%). Chi phí trực tiếp điều trị bệnh nhân viêm phổi cao hơn bệnh nhân đợt cấp có ý nghĩa thống kê (p<0,001) bao gồm: tổng chi phí (trung vị 21.893.000 VNĐ so với 7.605.000 VNĐ), bảo hiểm y tế (trung vị 17.347.000 VNĐ so với 5.924.000 VNĐ) và thuốc kháng sinh (trung vị 9.160.000 VNĐ so với 1.470.000 VNĐ). Kết luận: Dựa trên mức độ phổ biến của bệnh COPD tại Việt Nam, gánh nặng kinh tế của căn bệnh này là một vấn đề rất đáng lo ngại, đặc biệt là viêm phổi trên bệnh nhân COPD. Căn bệnh mạn tính và các đợt cấp COPD cần thiết nhập viện gây nên những gánh nặng kinh tế nặng nề cho bản thân bệnh nhân và toàn xã hội. Từ khoá: đợt cấp COPD có hoặc không có viêm phổi, chi phí y tế trực tiếp. ABSTRACT COSTS OF PNEUMONIC AND NONPNEUMONIC EXACERBATION OF COPD PATIENTS Tran Van Ngoc, Dang Quynh Giao Vu, Le Thuong Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018:194 - 201 Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a leading cause of morbidity and mortality worldwide. Pneumonia is more common in adults with COPD than ones without COPD. The economic and social burden of COPD patients, especially those who are hospitalized for acute exacerbations and pneumonia, is thought to be the main cost factor throughout the course of the disease. Objective: To determine the costs of exacerbation COPD patients with and without pneumonia. Methods: The study included all pneumonic and nonpneumonic COPD exacerbation patients were admitted to Respiratory department(Cho Ray hospital) from February to April 2017. Costs of care (total costs, medical insurance, antibiotics) were evaluated. Comparative analyses were performed in patients with AECOPD and * Bô môn Nội, DHYD TP HCM ** Khoa Phổi, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS.BS. Lê Thượng Vũ ĐT: 0913741140 Email: lethuongvu@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 195 patients with pneumonia. Results: A total of 181 COPD patients (113 COPD with pneumonia and 68 acute exacerbation) were included (89% men, mean (SD) age 72.7 (11.5)). The medical resources needed to treatadmitted COPD patients were greater in pneumonic exacerbations than in nonpneumonic exacerbations: length of stay (median 10 vs 7 days), noninvasive ventilation (7.1% vs 2.9%), mechanical ventilation (32.7% vs 8.8%).Direct medical care cost of COPD patients with pneumonia had significantly (p<0.001) higher total cost (median 21 893 000 VND vs 7 605 000 VND), insurance (median 17 347 000 VND vs 5 924 000 VND) and antibiotic drug costs (median 9 160 000 VND vs 1 470 000 VND). Conclusion: Based on the prevalence of COPD in Vietnam, the economic burden of this disease is a very worrying issue, especially in COPD patients admiited with pneumonia. COPD itself and acute exacerbations requiring hospitalization cause severe economic burdens for individuals and the whole society. Key words: pneumonic and nonpneumonic exacerbation of COPD patients, direct medical care cost. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới(5). Ước tính số bệnh nhân COPD là 384 triệu người vào năm 2010, với tần suất hiện mắc toàn cầu là 11,7%, khoảng 3 triệu người chết mỗi năm(17), tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và nữ là 1,1%. Bệnh nhân COPD có ≥1 đợt cấp cần nhập viện trong năm có tình trạng sức khỏe kém hơn, mức độ hạn chế thông khí nhiều hơn, khả năng gắng sức giảm, tỷ lệ tử vong tăng lên đến 15% (so với 5% ở nhóm không có đợt cấp)(8). Các nghiên cứu về viêm phổi/COPD gần đây cho thấy bệnh nhân COPD khi mắc bệnh viêm phổi sẽ có số ngày điều trị kéo dài, tăng tỷ lệ thở máy, kết cục lâm sàng nặng hơn bệnh nhân đợt cấp COPD(6,11,12). Bên cạnh những gánh nặng về bệnh tật và tử vong ngày càng lớn, những chi phí mà bệnh COPD gây ra cũng ngày càng tăng, ảnh hưởng lớn tới cuộc sống của người bệnh. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy chi phí trực tiếp của COPD là rất nặng nề, theo nghiên cứu Pasquale tại Mỹ thì chi phí cho một người-năm là 4528 USD, trong đó, chi phí cho thuốc điều trị là 1516 USD, chi phí ngoại trú 1213 USD, nội trú 1705 USD(10). Theo Van Boven, tổng chi phí cho một người-năm trung bình tại Canada là 1192 USD, chi phí gián tiếp lên đến 3754 USD(14). Theo nghiên cứu của Lê Thị Tuyết Lan báo cáo tại Hội nghị Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính năm 2017 cho thấy chi phí điều trị COPD tăng lên gấp nhiều lần khi bệnh nhân cần nhập viện, chi phí cho một đợt kịch phát nhẹ vào khoảng 416.000 VNĐ/7 ngày, đợt trung bình ngoại trú 1.878.240 VNĐ/7 ngày, chi phí đợt trung bình cần nhập viện 17.195.400 VNĐ/7 ngày, và lên đến 60.000.000 đến 90.000.000 VNĐ/15 ngày cho đợt cấp nặng(7). Đối với một nước đang phát triển như Việt Nam, thu nhập bình quân đầu người còn thấp thì chi phí trực tiếp do COPD và những chi phí gián tiếp là một gánh nặng kinh tế xã hội rất đáng lo ngại không những cho bản thân người bệnh mà còn ảnh hưởng đến gia đình, cộng đồng và toàn xã hội(Error! Reference source not found.). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm cung cấp thông tin về chi phí điều trị nội trú mà bảo hiểm y tế và bản thân bệnh nhân gánh chịu do đợt cấp COPD có và không có viêm phổi, từ đó giúp các nhà quản lý xây dựng các kế hoạch can thiệp, phân bổ nguồn lực để quản lý COPD hiệu quả hơn. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tổng chi phí trực tiếp dành cho y tế, các chi phí bảo hiểm y tế, chi phí bệnh nhân tự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 196 chi trả, chi phí kháng sinh của bệnh nhân đợt cấp COPD và viêm phổi trên bệnh nhân COPD. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân COPD đến nhập viện và điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2017 đến tháng 04/2017. Tiêu chuẩn thu nhận 1. Bệnh nhân được chẩn đoán COPD. Các bệnh nhân được chẩn đoán COPD dựa trên tiêu chuẩn của GOLD 2017: gồm chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và dựa trên hô hấp ký. 2. Các bệnh nhân COPD vào viện sẽ được chia thành hai nhóm: Nhóm 1 gồm những bệnh nhân COPD bị viêm phổi. Nhóm 2 gồm những bệnh nhân đợt cấp COPD (không viêm phổi). Các bệnh nhân COPD được chẩn đoán lâm sàng viêm phổi theo tiêu chuẩn CDC 2014(1) gồm bất thường trên phim Xquang ngực có thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chính sau: Sốt (>38oC hoặc 100,4oF) không lý giải bằng nguyên nhân khác; tăng bạch cầu ≥ 12000 tế bào/mm3 hoặc giảm bạch cầu <4000 tế bào/mm3; thay đổi trạng thái tinh thần không do nguyên nhân khác ở bệnh nhân ≥70 tuổi. Cộng với 2 trong những triệu chứng phụ sau: khạc đàm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi đặc tính của đàm, hoặc tăng tiết đường hô hấp, hoặc tăng hút đàm nhớt; ho mới xuất hiện hoặc tăng dần, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh >25 lần/phút; nghe phổi có ran hoặc âm thở phế quản; khí máu thay đổi: độ bão hòa oxy giảm (PaO2/FiO2<240, tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu thông khí). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đang nhiễm HIV, AFB (+), PCR lao (+) hoặc đang điều trị lao; bệnh nhân viêm phổi do hóa chất; bệnh nhân có các bệnh nội khoa khác như dập phổi do chấn thương, phù phổi cấp do tim, ARDS không do viêm phổi, tổn thương phổi do thuốc; bệnh nhân tâm thần đang điều trị; bệnh nhân xin về trước khi có kết quả điều trị bệnh; bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, phân tích. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn bộ. Phương pháp tiến hành Tất cả bệnh nhân COPD nhập viện được khám lâm sàng và theo dõi điều trị trong thời gian nằm viện cho đến khi bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong. Sau đó, đánh giá tổng kết bệnh án sau khi hoàn tất điều trị. Bệnh nhân được dùng kháng sinh điều trị theo phác đồ của bệnh viện Chợ Rẫy dành cho bệnh nhân đợt cấp COPD và viêm phổi, bệnh nhân được hỗ trợ thông khí nếu cần thiết. Thăm khám bệnh nhân mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân xuất viện. Ghi nhận các chi phí. Nghiên cứu không can thiệp và không thay đổi quá trình điều trị. Phương pháp tính chi phí: Tổng chi phí trực tiếp điều trị là chi phí được thể hiện trên bệnh án theo các dịch vụ y tế mà được cung cấp và được sử dụng trong quá trình điều trị nội trú như: chi phí thuốc, máu, dịch truyền, chi phí xét nghiệm, vật tư tiêu hao, chi phí giường bệnh. Tổng chi phí trực tiếp điều trị = Chi phí bảo hiểm y tế chi trả + Chi phí bệnh nhân tự chi trả. Phân tích thống kê Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 để tính ra các đặc trưng thống kê. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị 25%-75% (phân phối không chuẩn). Kiểm định sự liên quan: Kiểm định sự liên quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 197 Exact’s Fisher trong trường hợp bảng 2x2 có ít nhất một ô có giá trị kỳ vọng <5). Kiểm định sự liên quan giữa các biến định lượng: Nếu phân phối chuẩn: kiểm định 2 số trung bình bằng Independent Samples t-test, kiểm định nhiều số trung bình bằng ANOVA. Nếu phân phối không chuẩn: kiểm định 2 số trung bình bằng phép kiểm Mann-Whiney, kiểm định nhiều số trung bình bằng phép kiểm Kruskal-Wallis. Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05; với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu Có 181 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu, đặc điểm cơ bản của các bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày ở bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu. Các đặc điểm cơ bản Kết quả Giới tính Nam 161 (89%) Nữ 20 (11%) Tuổi (năm) 72,7 ± 11,5 Chẩn đoán Đợt cấp COPD 68 (37,6%) Viêm phổi/COPD 113 (62,4%) Tình trạng việc làm Đang làm việc 16 (8,8%) Không làm việc 165 (91,2%) Hình thức chi trả Có BHYT 171 (94,5%) Không có BHYT 10 (5,5%) Tình trạng nhập viện Nằm viện tuyến trước 94 (83,1%) Sử dụng KS tuyến trước 57 (50,4%) Phân nhóm COPD Nhóm B 32 (17,7%) Nhóm C 26 (14,4%) Nhóm D 123 (68%) Phần lớn bệnh nhân COPD nhập khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy là giới nam, có độ tuổi trung bình khá cao, 68% bệnh nhân thuộc nhóm D. Đa số bệnh nhân chuyển viện đúng tuyến, có BHYT chi trả (91,2%). Bảng 2. Chi phí trực tiếp dành cho y tế đợt điều trị COPD: Khoảng mục Chi phí Xét nghiệm Xquang ngực 69.000 VNĐ Cấy đàm 476.000 VNĐ ECG 46.000 VNĐ Điều trị hỗ trợ Ngày giường bình thường 215.000 VNĐ/ngày Ngày giường chăm sóc đặc biệt 362.000 VNĐ/ngày Thở oxy 2-3L 90.000 VNĐ/ngày Thở oxy >3L 120.000 VNĐ/ngày Thông khí xâm lấn 710.000 VNĐ/8giờ x 3 = 2.130.000 VNĐ/ngày Thuốc kháng sinh Tavanic 250mg 120.000 VNĐ x 3 = 360.000 VNĐ/ngày Ciprofloxacin 200mg 246.000 VNĐ x 6 = 1.476.000 VNĐ/ngày Piperacillin/Tazobactam 4g/0,5g 88.000 VNĐ x 4 = 352.000 VNĐ/ngày Meropenem 1g 232.000 VNĐ x 3 = 696.000 VNĐ/ngày Targocid 400mg 430.000 VNĐ/ngày Colomycin 2 MUI 750.000 VNĐ x 5 = 3.750.000 VNĐ/ngày Nếu bệnh nhân cần thông khí xâm lấn, chi phí phát sinh thêm trong 1 ngày lên đến 2.130.000 VNĐ. Chi phí điều trị trực tiếp chủ yếu làthuốc kháng sinh. Bảng 3. Nguồn lực y tế điều trị bệnh nhân COPD nội trú Viêm phổi/ COPD Đợt cấp COPD OR p Số bệnh nhân 113 (100%) 68 (100%) Số ngày điều trị: trung vị (KTPV) 10 (6-15) 7 (4-12) 0,041 Biện pháp điều trị:Thở oxy 98 (86,7%) 36 (52,9%) 5,81 <0,001 Thở máy không xâm lấn 8 (7,1%) 2 (2,9%) 2,51 0,238 Thở máy xâm lấn 37 (32,7%) 6 (8,8%) 5,03 <0,001 Số ngày điều trị trung vị giữa hai nhóm viêm phổi và đợt cấp COPD khác nhau có ý nghĩa thống kê, p<0,05 (Mann-Whitney). Bệnh nhân viêm phổi có tỷ lệ thở oxy, thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn đều cao hơn bệnh nhân đợt cấp. Tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tổng chi phí điều trị (trung vị 21.893.000 VNĐ so với 7.605.000 VNĐ), bảo hiểm y tế, chi phí do bệnh nhân tự chi trả, cũng như chi phí kháng sinh (trung vị 9.160.000 VNĐ so với 1.470.000 VNĐ) giữa bệnh nhân viêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 198 phổi/COPD và đợt cấp COPD (Mann- Whiney). Bảng 4. Liên quan giữa tổng chi phí của đợt cấp COPD và viêm phổi trên bệnh nhân COPD Viêm phổi/COPD Trung vị (KTPV) (VNĐ) Đợt cấp COPD Trung vị (KTPV) (VNĐ) p Tổng chi phí 21.893.000 (12.548.500-37.743.000) 7.605.000 (4.415.000-17.120.000) <0,001 BHYT 17.347.000 (10.883.500-35.355.250) 5.924.000 (3.612.500-15.201.500) <0,001 BN tự chi trả 2.279.000 (819.500-6.592.000) 1.073.000 (489.250-2.073.750) 0,009 Kháng sinh 9.160.000 (2.752.250-17.617.750) 1.470.000 (510.750-3.938.250) <0,001 BÀN LUẬN Trong 181 bệnh nhân COPD nhập viện từ tháng 02/2017 đến tháng 04/2017, đa số thuộc nhóm cao tuổi và nam giới. Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu lớn nhất là 104 tuổi, nhỏ nhất là 37 tuổi, tuổi trung bình là 72,7 ± 11,5. Độ tuổi của nghiên cứu chúng tôi tương đồng với nghiên cứu viêm phổi trên bệnh nhân COPD của Williams và Sogaard(12,18). Bệnh nhân tuổi càng cao thì thời gian phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ càng dài, độ đàn hồi của phổi ngày càng giảm, có sự vôi hóa và giảm trương lực hô hấp, ngoài ra còn có sự đóng góp của sự suy giảm chức năng của đại thực bào phế nang nên tỷ lệ mắc COPD và viêm phổi càng tăng. Nam giới chiếm 89%, gấp 8 lần bệnh nhân nữ - 11%, kết quả tương đương với nghiên cứu của Huerta với tỷ lệ nam 94,4%(6). Có thể do nam giới thường hút thuốc lá hoặc lao động trong trường phải tiếp xúc với hóa chất độc hại là nguy cơ cao gây COPD. Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 113 bệnh nhân viêm phổi chiếm đến 62,4%, so với 68 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD chiếm 37,6%. Chúng tôi ghi nhận 83,1% bệnh nhân COPD viêm phổi được chuyển từ tuyến dưới lên với 50,4% đã được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và 23,0% được đặt nội khí quản tại tuyến dưới. Chỉ có 8,8% bệnh nhân hiện đang làm việc, đa số bệnh nhân COPD không lao động được do già yếu, nghỉ hưu hoặc mắc bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân COPD trong nghiên cứu nhập viện chủ yếu thuộc nhóm D nhiều triệu chứng, nguy cơ cao. Một yếu tố khác quan trọng góp phần làm giảm sự ảnh hưởng đến kinh tế của bệnh nhân cũng như gia đình bệnh nhân khi mắc bệnh và phải điều trị chính là việc tham gia BHYT của người bệnh. Đặc biệt, bệnh COPD là bệnh mạn tính, người bệnh phải gắn liền với việc điều trị đến hết cuộc đời, ở giai đoạn muộn thì người bệnh COPD thường phải thở máy hỗ trợ, phải điều trị phối hợp nhiều loại thuốc và can thiệp nhiều kỹ thuật gây tốn kém cho người bệnh và gia đình. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có BHYT chiếm tỷ lệ rất cao 94,5%, chỉ có 10 bệnh nhân không có BHYT. Tương tự, 95,3% bệnh nhân COPD trong nghiên cứu của Trương Công Thứ tại Bệnh viện 74 Trung Ương cũng có BHYT(Error! Reference source not found.). Việc tham gia BHYT giúp người bệnh tiết kiệm được chi phí điều trị, chia sẻ khó khăn, giảm bớt tình trạng chi phí thảm họa và nghèo hóa. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi thu thập thông tin chi phí trực tiếp dành cho y tế (thuốc, xét nghiệm, ngày giường...). Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đợt cấp COPD hoặc viêm phổi/COPD cần điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp, điều này làm gia tăng đáng kể chi phí điều trị. Theo nghiên cứu của Trương Công Thứ, cấu phần chi phí đợt điều trị COPD có chi phí lớn nhất dành cho thuốc kháng sinh, trung bình 2.338.110 VNĐ (ĐLC = 2.033.970). Chi phí này cao hơn gấp 1,3 lần so với chi phí của các thuốc khác và dịch truyền, trung bình là 1.774.790 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 199 VNĐ (ĐLC = 2.283.490). Tuy nhiên, do hạn chế về nguồn lực cũng như thời gian, nghiên cứu của chúng tôi chưa thể thu thập những thông tin về chi phí trực tiếp không dành cho y tế (bao gồm các khoản chi phí trực tiếp của bệnh nhân và người nhà trong quá trình điều trị như chi phí đi lại, chi phí ăn uống, nơi ở, chi phí chăm sóc chính thức khác) và chi phí gián tiếp (chi phí mất thu nhập của người bệnh và mất thu nhập của người nhà người bệnh). Trong khi đó, chi phí gián tiếp quan trọng hơn chi phí trực tiếp vì tác động của COPD lên nơi làm việc và tại hộ gia đình; ở các nước đang phát triển, một bệnh nhân COPD cần ít nhất một người chăm sóc, mà nhân lực là tài sản quan trọng nhất với các nước như Việt Nam nên chi phí gián tiếp của COPD là một mối đe doạ nghiêm trọng cho nền kinh tế. Chúng ta có thể nhận thấy chìa khóa để giảm chi phí chăm sóc sức khỏe là việc làm giảm tần suất các đợt cấp và mức độ nghiêm trọng bệnh bằng cách quản lý tốt bệnh nhân ngoại trú, theo Lê Thị Tuyết Lan, chi phí điều trị đợt cấp gấp 10 lần so với điều trị duy trì(7). So với các nghiên cứu khác trên Thế giới, nghiên cứu của chúng tôi có cùng kết luận là viêm phổi làm tăng số ngày điều trị của bệnh nhân COPD so với đợt cấp với p=0,041, có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân viêm phổi điều trị khoảng 10 ngày (KTPV 6-15 ngày) tại khoa Hô hấp, trong khi đó bệnh nhân đợt cấp điều trị khoảng 7 ngày (KTPV 4-12 ngày). Nghiên cứu của Sogaard cho kết quả tương tự, số ngày nhập viện cũng kéo dài từ 4 ngày (KTPV 2-8 ngày) ở bệnh nhân không viêm phổi, đến 7 ngày (KTPV 4-11 ngày) ở bệnh nhân viêm phổi(12). Thở oxy là biện pháp hỗ trợ được sử dụng nhiều nhất trên 113 bệnh nhân COPD viêm phổi (98 bệnh nhân, chiếm 86,7%). Bệnh nhân viêm phổi có tỷ lệ thở oxy cao hơn (OR=5,81) bệnh nhân đợt cấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Ngoài ra, có 8 bệnh nhân được thở máy không xâm lấn (chiếm 7,1%). Sự khác biệt về tỷ lệ thở máy không xâm lấn giữa bệnh nhân viêm phổi và đợt cấp không có ý nghĩa thống kê (OR=2,51, p=0,238). Tác giả Sogaard cũng nhận thấy bệnh nhân viêm phổi có tỷ lệ thở máy không xâm lấn cao hơn đợt cấp (9,7% so với 6,7%, tỷ lệ lưu hành PR=1,45, KTC 95% 1,37-1,54)(12). Chúng tôi ghi nhận 37 trường hợp được đặt nội khí quản thở máy (chiếm 32,7%). Viêm phổi làm tăng nguy cơ thở máy xâm lấn (OR=5,03), có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tương tự, nghiên cứu của Sogaard nhận thấy bệnh nhân viêm phổi cần thở máy xâm lấn nhiều hơn (6,9% so với 3,3%, tỷ lệ lưu hành PR=2,10, KTC 95% 1,95-2,27)(12). Kết quả tỷ lệ những biện pháp điều trị này hoàn toàn phù hợp với mức độ nặng của các đối tượng COPD viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra gánh nặng về kinh tế cũng như nguồn lực y tế của việc quản lý bệnh nhân COPD, do việc điều trị COPD là một quá trình kéo dài, đặc biệt là chi phí phát sinh do nhập viện. Vấn đề kinh tế không chỉ nằm ở chi phí thuốc điều trị, theo kết quả tổng hợp các nghiên cứu của Chapman thì chi phí khám cấp cứu chiếm 5%, thuốc khởi đầu 14%, thuốc tăng thêm 18%. Còn lại 63% chi phí tiêu tốn khi các liệu pháp thuốc thất bại bao gồm 92% chi phí tiêu tốn do nhập viện(2). Một khía cạnh quan trọng của gánh nặng kinh tế của COPD là COPD vẫn chưa được chẩn đoán ở nhiều địa phương. Theo Ehteshami thì việc tính toán gánh nặng chi phí toàn cầu dựa trên việc nhân các giá trị chi phí điều trị trực tiếp với số bệnh nhân COPD sẽ thấp hơn chi phí thực tế gấp nhiều lần(4). Nghiên cứu của Chin năm 2017 trên những bệnh nhân COPD giai đoạn sớm (≥40 tuổi, FEV1/FVC <70% và FEV1≥50%) cho thấy chi phí tốn kém trong một năm leo thang từ 248,8 USD năm 2007, lên đến 602,4 USD năm 2010, và tăng lên 780,6 USD năm 2012(3).Trong nước, nghiên cứu của Vũ Văn Giáp tại bệnh viện Bạch Mai khảo sát thấy chi phí điều trị trực tiếp cho một đợt cấp COPD trung bình 18.176.336 VNĐ ± 15.542.494 VNĐ (GTLN: 79.227.066 VNĐ, GTNN: 3.835.558 VNĐ). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong số 181 bệnh nhân COPD nhập viện từ tháng 02/2017 đến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 200 tháng 04/2017, tổng chi phí một đợt điều trị của bệnh nhân COPD bị viêm phổi có trung vị là 21.893.000 VNĐ (KTPV 12.548.500-37.743.000), trong đó bảo hiểm y tế thanh toán trung vị 17.347.000 VNĐ (KTPV 10.883.500-35.355.250), bệnh nhân tự chi trả trung vị 2.279.000 VNĐ (KTPV 819.500-6.592.000). Trong khi đó, một đợt điều trị của bệnh nhân COPD đợt cấp tiêu tốn trung vị 7.605.000 VNĐ (KTPV 4.415.000- 17.120.000), bảo hiểm y tế chi trả 5.924.000 VNĐ (KTPV 3.612.500-15.201.500), bệnh nhân tự chi trả 1.073.000 VNĐ (KTPV 489.250-2.073.750). Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tổng chi phí cho một đợt viêm phổi và đợt cấp p<0,001. Chi phí do bảo hiểm y tế, cũng như chi phí do bệnh nhân tự chi trả cũng thay đổi theo chẩn đoán viêm phổi hoặc đợt cấp, có ý nghĩa thống kê (p<0,001 và p=0,009). Dựa vào phân loại chẩn đoán viêm phổi/COPD hay đợt cấp mà sẽ có những chỉ định kháng sinh chuyên biệt, do đó, chi phí kháng sinh dành cho một đợt bệnh COPD nhập viện cũng khác nhau (trung vị 9.160.000 VNĐ đối với viêm phổi/COPD so với trung vị 1.470.000 VNĐ đối với đợt cấp), p<0,001, rất có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có ba lý do giải thích cho việc chi phí một đợt nhập viện của bệnh nhân viêm phổi/COPD cao hơn đợt cấp COPD. Thứ nhất, bệnh nhân viêm phổi/COPD có biến chứng suy hô hấp nhiều hơn, từ đó, bệnh nhân viêm phổi cần nhiều biện pháp điều trị hơn như oxy liệu pháp, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn. Thứ hai, bệnh nhân viêm phổi/COPD có số ngày điều trị kéo dài hơn, (trung vị 10 ngày so với 7 ngày). Thứ ba, những vi khuẩn chiếm đa số ở bệnh nhân COPD viêm phổi là những vi khuẩn đề kháng với nhiều loại kháng sinh, cần có chế độ điều trị kháng sinh chuyên biệt, cần chi trả mức chi phí cao hơn. KẾT LUẬN Mức độ nghiêm trọng bệnh, sử dụng thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập, thuốc kháng sinh là những yếu tố quan trọng của chi phí nằm viện. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ mới tính đến chi phí trực tiếp dành cho y tế mà chưa tính đến các khoản chi phí không trực tiếp dành cho y tế và chi phí gián tiếp nên chưa thể đưa ra cái nhìn đầy đủ về chi phí đợt điều trị COPD mà người bệnh và gia đình họ phải gánh chịu. Bên cạnh đó, điều trị thường xuyên, lâu dài nhằm giảm tần số của đợt cấp tính sẽ góp phần làm giảm gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD. Tóm lại, COPD là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, đặc biệt, bệnh nhân COPD bị viêm phổi cần tiêu tốn chi phí điều trị của gia đình và xã hội cao hơn hẳn một bệnh nhân đợt cấp, gánh nặng về kinh tế và xã hội của viêm phổi trên bệnh nhân COPD là cực kỳ nặng nề. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CDC. CDC/NHSN surveillance definitions of Healthcare- associated infection 2014. 2. Chapman KR, et al (2006), “Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease”, Eur Respir J Vol 27, p188-207. 3. Rhee CK, et al (2017), “Natural course of early COPD”, Respir JVol 34, p 641-647. 4. Ehteshami AS, et al (2016), “The global economic burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease”, Int J Tuberc Lung Dis Vol 20 (1), p11-23. 5. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2017. 6. Huerta A, et al (2013), “Pneumonic and Nonpneumonic Exacerbations of COPD: Inflammatory Response and Clinical Characteristics”, Chest Vol 144 (4), p 1134-1142. 7. Lê Thị Tuyết Lan (2016), “Tối ưu hoá sử dụng thuốc trong điều trị COPD”, Hội nghị AFVP 8. Mullerova H, Maselli DJ, Locantore N, et al (2015), “Hospitalized exacerbations of COPD: risk factors and outcomes in the ECLIPSE cohort”, Chest 147(4), p999-1007.
 9. Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung (2010), “Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam”, Tạp chí Y học thực hành 704 số 2, tr. 8-11. 10. Pasquale MK, Sun SX, Song F et al “Impact of exacerbations on health care cost and resource utilization in chronic obstructive pulmonary disease patients with chronic bronchitis from a predominantly Medicare population”, Int J Chron Obstruct Pulmon DisVol 7, p757– 764. 11. Ryan M et al (2013), “Incidence and cost of pneumonia in older adults with COPD in the United States”, PLOS ONEvol 8, issue 10. 12. Sogaard M, Madsen M, Lokke A et al (2016), “Incidence and outcomes of patients hospitalized with COPD exacerbation with and without pneumonia”, Int J Chron Obstruct Pulmon DisVol 11, p455–465. 13. Trương Công Thứ (2014), “Chi phí điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi và ung thư phổi tại bệnh viện 74 Trung Ương năm 2014”, Luận văn thạc sĩ quản lý bệnh viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 201 14. Van Boven JFM, Vegter S, van der Molen T et al (2013), “COPD in the working age population: the economic impact on both patients and government”, COPD 2013 Vol 10 (6), p629–639. 15. Vũ Văn Giáp, Phan Thị Thanh Hoa (2011), “Chi phí điều trị đợt cấp COPD tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai”. 16. Vũ Xuân Phú và các cộng sự (2009), “Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của một số bệnh thường gặp tại bệnh viện phổi trung ương năm 2009”, Hà Nội. 
 17. WHO. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990- 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013, Lancet 2015. 18. Williams NP, et al (2017), “Seasonality, risk factors and burden of community-acquired pneumonia in COPD patients: a population database study using linked health care records”, International Journal of COPD 12, p313-322. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018