Chi phí dịch vụ y tế theo phương pháp dựa trên tỷ lệ chi phí và phí tổn (RCC), phương pháp vi chi phí (Micro-Costing) và phương pháp dựa trên tỷtrọng (RVU) tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 384 CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ THEO PHƯƠNG PHÁP DỰA TRÊN TỶ LỆ CHI PHÍ VÀ PHÍ TỔN (RCC), PHƯƠNG PHÁP VI CHI PHÍ (MICRO-COSTING) VÀ PHƯƠNG PHÁP DỰA TRÊN TỶ TRỌNG (RVU) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Võ Quang Trung*, Cao Phạm Phương Linh*, Nguyễn Thị Diễm Chi**, Nguyễn Đăng Thoại***, Phạm Đình Luyến* TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã đưa ra bộ chi phí đơn vị tiêu chuẩn, nhằm đưa ra chính sách đúng đắn và nâng cao chất lượng của nghiên cứu kinh tế y tế. Mục tiêu: Tính toán chi phí và xây dựng giá dịch vụ y tế theo phương pháp dựa trên tỷ lệ của chi phí và phí tổn (RCC), phương pháp vi chi phí (micro-costing), phương pháp dựa trên tỷ trọng (RVU) tại BV Đa khoa Khu vực Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Số liệu được thu thập trong năm 2014 với 1.922 dịch vụ y tế. Quan điểm của đề tài nghiên cứu được xác định từ nhà cung cấp dịch vụ (bệnh viện). Phương pháp dựa trên tỷ lệ của chi phí và phí tổn (RCC), phương pháp vi chi phí (micro- costing), phương pháp dựa trên tỷ trọng (RVU) được sử dụng để tính chi phí. Kết quả: Trong năm 2014, bệnh viện đã thực hiện 710.662 lượt dịch vụ, 183.570 lượt khám bệnh, 480.815 đơn thuốc được cấp phát. Tổng số tài sản cố định tính đến năm 2014 là 1.199 đơn vị. Chi phí vật tư cả năm của bệnh viện khoảng 6,5 tỷ. Hệ số RCC cho thấy chỉ có một khoa thu được lợi nhuận trong việc cung cấp dịch vụ. Kết luận: Tính được chi phí của 1.922 dịch vụ tại Bệnh viện, trong đó bao gồm đầy đủ các loại chi phí: chi phí trực tiếp (thuốc; hóa chất; vật tư tiêu hao; điện, nước, lương và phụ cấp; khấu hao tài sản cố định; sửa chữa máy móc) và chi phí gián tiếp. Từ khóa: Chi phí, dịch vụ y tế, RCC, RVU, micro-costing, bệnh viện, Thủ Đức ABSTRACT COST ANALYSIS OF HEALTHCARE SERVICES BY THE RATIO COST TO CHARGE, MICRO-COSTING, AND RELATIVE VALUE UNIT METHODOLOGY AT GENERAL HOSPITAL OF THU DUC AREA, HO CHI MINH CITY Vo Quang Trung, Cao Pham Phuong Linh, Nguyen Thi Diem Chi, Nguyen Dang Thoai, Pham Dinh Luyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 384- 390 Background - Objectives: At present, lists of national reference unit cost of healthcare services have been introduced into not only healthcare economic evaluation analyses, but also reimbursement by social security systems to provide proper policies. The objective of study is exploring the unit cost and builds the cost for healthcare services in General Hospital of Thu Duc Area, Ho Chi Minh City. * Bộ môn Quản lý Dược, Khoa Dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức, TP Hồ Chí Minh. ***Khoa Dược,Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS. Võ Quang Trung ĐT: 0988.422.654 Email: voquangtrungdk@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 385 Methods: Data was collected in fiscal year 2014 on all medical services in hospitals (1,922 services). The perspective of research is from hospital with ratio cost to charge (RCC), micro-costing methodology and relative value units (RVU). Results: By 2014, the hospital has performed 710,662 services, 183,570 visits, 480,815 prescriptions are issued. Total fixed assets are 1,199 units. Material costs for whole year is about 6.5 billion VNĐ. The RCCs shows that only 1 department gained profit in services provider. Conclusion: Calculated the cost of 1,922 services in hospital, which includes a full range of costs as direct cost (material cost with or without drugs; utility cost; labor cost; capital cost...), indirect cost. Keyword: Cost, healthcare services, RCC, RVU, Micro-costing, hospital, Thu Duc. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với tình hình giá thuốc tăng, làm cho việc tiếp cận điều trị của người dân ở các nước thu nhập trung bình-thấp vô cùng khó khăn(8,11). Trước tình hình đó, các nhà quản lý y tế cần đưa ra các chính sách hợp lý, mang lại sự thay đổi trong hệ thống y tế mà trong đó thông tin về chi phí là quan trọng nhất(7). Thông tin về chi phí giúp cho việc phân bổ nguồn lực hợp lý, cải thiện hiệu suất hoạt động đồng thời định hướng cho việc đầu tư hiệu quả và nâng cao chất lượng của các nghiên cứu kinh tế y tế(2,3). Việt Nam là một nước đang phát triển với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày càng tăng, song nguồn lực rất hạn hẹp. Ngoài ra, bảo hiểm y tế mới ở mức sơ khai, các dịch vụ y tế chưa tính đủ yếu tố cấu thành giá là một trong những khó khăn và thách thức của Việt Nam giai đoạn 2010-2015(6). Thêm vào đó, các bệnh viện trong nước đều chỉ áp dụng mức giá cho dịch vụ y tế cơ bản theo thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế(1) nên quá trình hội nhập với các nước trong khu vực và trên thế giới về chương trình đánh giá kinh tế y tế còn gặp nhiều khó khăn. Do đó, mục tiêu của đề tài là tính toán chi phí đơn vị dịch vụ y tế tại bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh. Đây là bệnh viện công lập, đang trong quá trình nâng cao hiệu quả hệ thống quản lý tài chính và ngân sách, cải thiện hiệu suất làm việc và nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế tuyến thành phố. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 07/2015 - 07/2016. Thời gian thu thập số liệu để phân tích dữ liệu Từ 01.01.2014 - 31.12.2014 (thực hiện phân tích trọn năm nhằm tránh ảnh hưởng do sự thay đổi theo mùa của số lượng bệnh nhân). Đối tượng nghiên cứu Tất cả chi phí dịch vụ y tế tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu: thông tin được thu thập từ cơ sở dữ liệu điện tử của bệnh viện theo các mẫu tự thiết kế, bao gồm: cơ cấu tổ chức bệnh viện; thông tin các dịch vụ/đầu ra của các khoa/phòng; số lượng và chi phí các dịch vụ hỗ trợ; số ngày điều trị nội trú và doanh thu ngày-giường; thông tin tài sản cố định từng khoa/phòng; diện tích sử dụng, giá, năm xây dựng; chi phí vật tư; thu nhập và thời gian làm việc của nhân viên; hệ số nguồn lực mẫu. Xác định sản phẩm chi phí Chi phí của mỗi dịch vụ y tế trong bệnh viện (1.922 dịch vụ). Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu được xử lý theo phần mềm Microsoft Excel 2010. Phương pháp tính toán Phương pháp dựa trên tỷ lệ của chi phí và phí tổn (RCC): RCC = Cost/Charge = Chi phí/phí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 386 tổn. Trung tâm chi phí tạm thời là những bộ phận chung cung cấp dịch vụ hỗ trợ cho trung tâm chi phí khác. Chi phí trực tiếp của những trung tâm chi phí này sẽ được phân bổ cho những trung tâm chi phí mà chúng hỗ trợ. Trung tâm chi phí thu hút là bộ phân tạo ra dịch vụ, sẽ tiếp nhận chi phí được phân bố từ những trung tâm chi phí tạm thời. Phương pháp vi chi phí (micro-costing): Chi phí dịch vụ y tế = Chi phí (Material cost và Labor cost và Capital cost). Phương pháp dựa trên tỉ trọng (RVU): RVUs = Chi phí dịch vụ y tế theo phương pháp micro- costing / (Chi phí 1 RVU). Quan điểm của đề tài nghiên cứu Xác định quan điểm chi trả từ nhà cung cấp dịch vụ (bệnh viện). KẾT QUẢ Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức được phân thành 31 khoa/ phòng, trong đó có 8 trung tâm chi phí tạm thời và 23 trung tâm chi phí thu hút. Trong năm 2014, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức đã thực hiện 710.662 lượt dịch vụ. Trong đó gồm 480.815 đơn thuốc được cấp phát, 183.570 lượt khám bệnh ở phòng khám ngoại trú. Bảng 1. Thông tin về giá và số lượng các dịch vụ y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức Khoa/phòng Mã Tên dịch vụ Số lượng Đơn giá Thành tiền Dược A1 Đơn thuốc 480.815 - Xét nghiệm A2 Beta – HCG 505 80.000 40.400.000 Bilirubin trực tiếp 761 19.000 14.459.000 Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật 479 120.000 57.480.000 Chẩn đoán hình ảnh A3 Chụp CT Scanner bụng và hạ vị (có cản quang) 392 1.250.000 490.000.000 Chụp XQ KTS bụng không chuẩn bị (ASP) 254 60.000 15.240.000 Chụp X-quang số hóa: cột sống thắt lưng cùng (T/N) 219 58.000 12.702.000 Y học cổ truyền A23 Điện châm 369 10.000 3.690.000 Hồng ngoại 247 5.000 1.235.000 Vật lý trị liệu hô hấp 273 10.000 2.730.000 Theo thống kê, tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại 7 khoa nội trú trong năm 2015 là 11.355 bệnh nhân với tổng số ngày nằm viện là 72.368 ngày, mang lại tổng doanh thu của 7 khoa hơn 2,1 tỷ VNĐ. Bảng 2. Thống kê số lượng ngày nằm viện, doanh thu từ tiền giường của các khoa/ phòng năm 2014 Khoa Số ngày nội trú Tổng doanh thu giường/năm Số BN điều trị nội trú Số giường nội trú Số giường thực kê Tỷ lệ sử dụng giường Ngày điều trị TB Chấn thương chỉnh hình 15.478 500.953.000 1.876 42 50 101% 8,3 Mắt 3.528 91.484.000 494 10 15 97% 7,1 Răng hàm mặt 5.697 144.486.000 442 16 20 98% 12,9 Nhi 22.410 604.525.000 4.455 61 65 101% 5,0 Nội tiết 11.190 309.000.000 888 31 35 99% 12,6 Nội tiêu hóa 13.993 476.392.000 3.194 38 60 101% 4,4 Y học cổ truyền 72 - 6 1 5 20% 12,0 Tổng cộng 72.368 2.126.840.000 11.355 199 250 99.6% 6,4 Tổng số tài sản cố định của Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức tính đến năm 2015 là 1.199 đơn vị, bao gồm: máy móc, vật dụng, trang thiết bị, các loại xe... Các tài sản cố định được mua vào các năm khác nhau, có thời hạn sử dụng là 5 năm, 8 năm hoặc 10 năm. Tổng diện tích bệnh viện là 15.148 m2. Các khối nhà của bệnh viện đều là nhà cấp III nên có tỷ lệ hao mòn là 4%/năm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 387 Bảng 3.Thống kê số lượng tài sản cố định của các khoa/ phòng Mã Tài sản cố định Tổng thành tiền Năm mua Thời hạn sử dụng Hệ số IAF Giá hiện tại Hệ số Annuity Factor Chi phí hằng năm Bộ Salon 16.500.000 2010 8 1,0020 16.532.836 7,02 2.355.208 A22 Máy điện tim 3 cần 29.000.000 2011 10 1,0015 29.043.262 8,53 3.404.756 Máy ghi Recorder Digitrak XT 39.000.000 2012 10 1,0010 39.038.767 8,53 4.576.534 A2 Nồi hấp ướt 85.000.000 1988 10 1,0131 86.111.670 8,53 10.094.915 Máy phân tích điện giải 99.400.000 2000 5 1,0070 100.095.800 4,58 21.856.376 Bảng 4. Thống kê diện tích xây dựng và chi phí/ năm của các khoa/ phòng của bệnh viện. Khoa/phòng Mã Diện tích (m 2 ) Chi phí/năm Hành chính quản trị T1 994 71.854.990 Tổ chức cán bộ T2 179 12.939.681 Tài chính kế toán T3 66 4.771.056 Kế hoạch tổng hợp T4 218 15.758.942 Vật tư trang thiết bị T5 1.046 75.614.004 Dược A1 472 34.120.277 Xét nghiệm A2 340 24.578.166 Chẩn đoán hình ảnh A3 385 27.831.158 Răng hàm mặt A12 248 17.927.603 Khoa sản A13 1.008 72.867.032 Chi phí vật tư cả năm (không bao gồm chi phí thuốc) của bệnh viện khoảng 6.5 tỷ sẽ được phân bổ cho các đơn vị sử dụng. Theo đó, tiền điện (khoảng 4,2 tỷ VNĐ), nước (800 triệuVNĐ), văn phòng phẩm (khoảng 1,3 tỷ VNĐ) sẽ được chia cho tất cả khoa/phòng của bệnh viện. Chi phí điện chiếm tỉ lệ cao nhất trong chi phí vật tư (khoảng 64%). Bảng 5. Thống kê các chi phí vật tư hằng năm của bệnh viện. Loại/hạng mục Chi tiêu Đơn vị sử dụng Dịch vụ công cộng – Điện 4.164.544.451 Tất cả khoa/phòng Dịch vụ công cộng – Nước 800.000.000 Tất cả khoa/phòng Dịch vụ công cộng – Xăng 222.761.000 T1,T5,T6 Văn phòng phẩm (giấy, viết,..) 1.327.086.660 Tất cả khoa/phòng Tổng cộng 6.514.392.111 Theo số liệu thu thập được, trong năm 2014, bệnh viện có 149 nhân viên,trong đó có 39 bác sĩ, 17 cử nhân điều dưỡng, 27 điều dưỡng trung cấp, 1 dược sĩ đại học, 2 dược sĩ sơ cấp, 3 dược sĩ trung cấp,... Hệ số lương của nhân viên được phân dựa trên vị trí và chức vụ. Tổng thu nhập của nhân viên là tổng các khoản: lương và phụ cấp, thưởng, làm thêm giờ, đào tạo, phúc lợi y tế, hỗ trợ trẻ em. Trung bình 1 bác sĩ thu nhập khoảng 7 triệu VNĐ/tháng, dược sĩ là 5 triệu VNĐ/tháng (không phân loại dược sĩ đại học, sơ cấp, trung cấp). Bảng 6. Bảng thống kê thu nhập của nhân viên năm 2014 trong một tháng Khoa/Phòng Tên nhân viên Học vị Tổng thu nhập Hành chính quản trị A Thạc sĩ 53.841.481 B Sơ cấp 5.985.777 Tổ chức cán bộ C Thạc sĩ 146.181.836 D Đại học 50.744.080 Dược E Đại học 78.017.215 F Trung cấp 59.170.412 Xét nghiệm G CKI 182.375.397 H Đại học 114.744.754 Chi phí trực tiếp của các trung tâm chi phí thu hút và tạm thời tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức bao gồm: chi phí nhân công, chi phí vật tư và chi phí tài sản cố định. Theo đó, tổng chi phí (không thuốc) của khoa khám bệnh là cao nhất trong các khoa (gần 16 tỷ VNĐ), tiếp theo là khoa Ngoại-Liên chuyên khoa (hơn 9 tỷ VNĐ), tổng chi phí thấp nhất là khoa tài chính- kế toán. Cụ thể, chi phí nhân công nhiều nhất là ở khoa Ngoại- Liên chuyên khoa (hơn 1,4 tỷ VNĐ), thấp nhất là khoa Điều dưỡng (30 triệu VNĐ). Tương tự, chi phí tài sản cố định nhiều nhất vẫn là khoa khám bệnh (hơn 12 tỷ VNĐ) do trang thiết bị cho các chỉ định cận lâm sàng, thấp nhất là khoa dược (42 triệu VNĐ). Về chi phí vật tư, cao nhất vẫn là khoa khám bệnh (2,6 tỷ VNĐ), thấp nhất là khoa điều dưỡng (33 triệu VNĐ).Mức tổng chi phí trực tiếp của 5 khoa là hơn 32 tỷ đồng, tổng chi phí gián tiếp là gần 4 tỷ đồng. Tổng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 388 chi phí trực tiếp chiếm tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với chi phí gián tiếp (88,92% so với 11,08%). Bảng 7. Tổng chi phí (gồm chi phí trực tiếp và gián tiếp) của các khoa/phòng của bệnh viện Khoa/phòng Chi phí trực tiếp Chi phí gián tiếp Tổng chi phí Chi phí Tỷ lệ % Chi phí Tỷ lệ % Chi phí Hành chính quản trị 30.888.907.151 99,28% 224.384.129 0,72% 31.113.291.280 Tài chính kế toán 2.845.388.934 67,92% 1.343.868.297 32,08% 4.189.257.232 Vật tư trang thiết bị 1.731.747.530 78,27% 480.834.793 21,73% 2.212.582.323 Điều dưỡng 286.818.115 66,33% 145.580.770 33,67% 432.398.885 Dược 4.334.262.018 52,27% 3.957.992.192 47,73% 8.292.254.210 Xét nghiệm 3.014.287.119 60,32% 1.982.538.569 39,68% 4.996.825.688 Chẩn đoán hình ảnh 10.899.056.588 82,45% 2.319.245.084 17,55% 13.218.301.672 Nội soi 3.816.429.832 66,33% 1.937.547.685 33,67% 5.753.977.517 Khoa khám bệnh 4.187.648.507 63,66% 2.390.293.132 36,34% 6.577.941.638 Cấp cứu 8.755.698.735 77,76% 2.503.876.599 22,24% 11.259.575.333 Bảng 8. Hệ số RCC của các trung tâm chi phí thu hút ACCs Khoa/phòng Mã Hệ số RCC Khoa khám bệnh (bao gồm cấp cứu. CĐHA. XN. CLS) A2 4,99 Khoa sản A3 4,55 Ngoại - Liên chuyên khoa (TMH. Mắt. RHM) A4 6,96 Nội - Nhi - Nhiễm (bao gồm đông y) A5 2,26 Tất cả các khoa phòng đều có RCC > 1, nên các khoa/ phòng đều không thu được lợi nhuận từ các dịch vụ. Khoa Ngoại - Liên chuyên khoa có hệ số RCC lớn nhất (6,96) nên lỗ nhiều nhất. Có một vài xét nghiệm có RCC < 1 sẽ thu được lợi nhuận nhưng số lượng dịch vụ được thực hiện trong năm không nhiều và khoảng lợi nhuận cũng không nhiều. Bên cạnh đó, đa phần các dịch vụ khác đều lỗ rất nhiều nên khi xét chung trong một khoa sẽ làm cho khoa bị lỗ. Bảng 9. Chi phí các dịch vụ y tế ở các khoa/phòng theo phương pháp Micro-costing (VNĐ) Khoa Dịch vụ Giá dịch vụ Chi phí đơn vị nhân công Chi phí đơn vị tài sản cố định Chi phí đơn vị vật tư Tổng chi phí đơn vị Xét nghiệm Anti-HCV (ELISA) 100.000 15.470 755 3.222 32.237 Bilirubin toàn phần 15.000 3.867 755 483 8.464 Cortison 75.000 13.536 755 2.416 27.696 Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang số hóa: khớp vai trái 58.000 75.568 184.089 7.970 324.575 Chấn thương chỉnh hình Nắn. bó bột bàn chân / bàn tay 40.000 357.931 3.659 146.713 589.405 Sử dụng bơm tiêm tự động 1h 15.000 119.310 3.659 55.017 206.385 Các dịch vụ của khoa xét nghiệm đều có tổng chi phí đơn vị thấp hơn giá dịch vụ (các dịch vụ đều lời). Các dịch vụ của khoa Chẩn đoán hình ảnh và Chấn thương chỉnh hình đều có tổng chi phí đơn vị cao hơn giá dịch vụ. Hầu hết các dịch vụ, chi phí nhân đơn vị nhân công có giá trị cao nhất trong 3 loại chi phí. Bảng 10. Hệ số RVU của các trung tâm chi phí thu hút ACCs Tên dịch vụ Tổng số dịch vụ Đơn giá trung bình của từng dịch vụ Tổng chi phí RVU Lấy dị vật ống tiêu hóa qua nội soi 1 113.198.088 113.198.088 5.659,90 Nhổ răng khôn mọc lệch 90 0 hoặc ngầm dưới lợi, dưới niêm mạc, phải chụp phim răng để chẩn đoán xã định và chọn phương pháp phẫu thuật 1 41.944.210 41.944.210 2.097,21 Cấp cứu ngừng tuần hoàn 33 36.462.504 1.203.262.643 1.823,13 Định lượng Hemoglobine 3 1.572 4.716 0,08 Cắt túi thừa tá tràng 1 301.884 150.942 15,09 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 389 Không tính theo khoa/ phòng như RCC, phương pháp RVU tập trung tính chi phí cho từng dịch vụ của từng bộ phận riêng lẻ. Mỗi dịch vụ được gán cho một giá trị RVUs, con số này thể hiện sự tiêu thụ nguồn lực hay thời gian cần để cung cấp dịch vụ đó. Dịch vụ Lấy dị vật ống tiêu hóa qua nội soi có hệ số RVU cao nhất (5.659,90). Dịch vụ này có chi phí gấp 3,1 lần so với Cấp cứu ngừng tuần hoàn do có hệ số RVU gấp 3,1 lần dịch vụ này. BÀN LUẬN Lập kế hoạch phân tích và phân loại trung tâm chi phí Mục tiêu đã được đề ra cụ thể: phân tích chi phí dịch vụ y tế tại bệnh viện để đề xuất kiến nghị với cơ quan nhà nước. Do đó, quan điểm nghiên cứu theo quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ (bệnh viện) là phù hợp. Đối tượng chi phí là tất cả các dịch vụ y tế được cung cấp tại bệnh viện. Khung thời gian được xác định là năm do hạn chế ảnh hưởng của mùa lên số lượng bệnh nhân. Điều khó khăn nhất của nghiên cứu này là giai đoạn thu thập và xử lý số liệu. Các thông tin trong bệnh viện không được quản lý cục bộ nên việc thu thập dữ liệu phải tiến hành từng bước qua từng khoa/phòng. Đồng thời, một số thông tin chỉ được lưu trữ dưới dạng văn bản giấy, không có dạng điện tử. Sau khi thu thập từ bệnh viện, một lượng lớn các thông tin rời rạc cần được tập hợp và sàng lọc thành một cơ sở dữ liệu thống nhất trước khi đưa vào quá tình xử lý. Hơn nữa, các dữ liệu đều phải phân theo khoa/phòng nhằm tính toán chi phí trực tiếp và gián tiếp. Ví dụ: cùng một dịch vụ y tế nhưng nếu từ 2 khoa/phòng khác nhau thì phải tách số lượng theo khoa/phòng. Những trở ngại nêu trên cùng với thời gian nghiên cứu có giới hạn đòi hỏi tính nhanh chóng, kịp thời nhưng cẩn trọng và chính xác trong từng giai đoạn thực sự trở thành thách thức đối với nghiên cứu này. Lãi suất khấu hao cho tài sản cố định Chỉ số giá tiêu dùng được sử dụng là chỉ số của hàng hóa y tế vì đa số là vật tư y tế. Thêm nữa, lãi suất khấu hao cho tài sản cố định được sử dụng trong nghiên cứu này là 3% (theo như khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới WHO(12). Tuy nhiên, những nghiên cứu khác có thể sử dụng lãi suất khấu hao được khuyến cáo bởi các tổ chức khác như Ngân hàng Thế giới(10). Phần lớn các nghiên cứu sử dụng 3%, đôi khi nó lại không phù hợp với tình hình thực tế nên nếu có thể, tỷ lệ cụ thể nên được sử dụng. Ở Hà Lan, họ cho rằng 1,5% là hợp lý với lý do: giá trị của lợi ích sức khỏe tăng theo thời gian và giá trị gia tăng này không được hạch toán đánh giá kinh tế. Phương pháp phân tích Cách thức mà chi phí được phân từ trung tâm chi phí tạm thời đến trung tâm chi phí thu hút là phương pháp phân bổ. Nghiên cứu của St- Hilaire và cộng sự so sánh kết quả nhận được từ những phương pháp phân bổ khác nhau, chứng minh rằng chi phí đơn vị trung bình không thay đổi một cách có ý nghĩa khi dùng những phương pháp khác nhau(9). Nghiên cứu này dùng phương pháp phân bổ đồng thời cho các trung tâm chi phí tạm thời. Phương pháp phân tích chi phí dịch vụ y tế được sử dụng là phương pháp vi chi phí (micro-costing) phương pháp dựa trên tỷ lệ của chi phí và phí tổn (RCC), phương pháp dựa trên tỷ trọng (RVU). Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm khác nhau. Sau khi so sánh kết quả, sự khác biệt giữa các phương pháp là không có ý nghĩa. Phương pháp vi chi phí cho kết quả chính xác nhất. Ước tính chi phí dịch vụ y tế theo Bảng kê tài chính Báo cáo tài chính hàng năm của Bệnh viện là một trong những cơ sở dữ liệu giúp kiểm tra và phần nào đảm bảo độ chính xác của kết quả. Khi sử dụng Bảng báo cáo tài chính như là cơ sở dữ liệu, cách tiếp cận và phương pháp chi phí phải được sửa đổi: Báo cáo tài chính năm không phân theo khoa/phòng mà chỉ phân thành các hạng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 390 mục chi phí và doanh thu (thu nhập) của toàn bệnh viện nên chỉ giúp ta kiểm tra lại sau khi đã tính toán các số liệu ở các khoa/phòng. Nếu tổng chi phí bệnh viện có thể được phân phối cho cấp phòng dựa trên các tiêu chí lựa chọn,tổng chi phí từng khoa/ phòng có thể được tính toán. Tổng doanh thu dự kiến từng khoa/phòng có thể được ước tính theo số lượng dịch vụ nhân với giá cả. Từ đó, có thể tính toán chi phí dịch vụ y tế theo phương pháp RCC(5). Các chi phí bao gồm chi phí nhân công, chi phí vật tư hằng năm, không gồm chi phí tài sản cố định. Tuy nhiên, chi phí khấu hao tài sản đã bao gồm trong Báo cáo thay vì giá vốn mua tài sản. Đối với chi phí vật tư, số lượng tiêu thụ phải được điều chỉnh bằng số liệu hàng tồn kho bởi vì tất cả các nguyên liệu không nhất thiết phải sử dụng hết trong năm đó như nghiên cứu sử dụng phương pháp"Ước tính chi phí của các dịch vụ chương trình và các sản phẩm sử dụng thông tin cung cấp trong báo cáo tài chính tiêu chuẩn" của Ellwein LB T.R. và cộng sự(4). Về bản chất, phương pháp này là thích hợp cho các bệnh viện tư nhân. Lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh tại Việt Nam Theo lộ trình trên, đến năm 2015, mỗi bệnh viện phải có đầy đủ bảng kê các loại chi phí trực tiếp và trong 2 năm 2016-2017, giá dịch vụ y tế phải bao gồm cả chi phí gián tiếp. Việc thực hiện đề tài này mang tính thiết thực ở thời điểm hiện tại và cần thực hiện ở nhiều bệnh viện hơn nữa để có thể đưa ra chi phí hợp lý cho các dịch vụ y tế ở Việt Nam. KẾT LUẬN Đề tài đã đề xuất thay đổi giá của 12 dịch vụ y tế tại 4 khoa/ phòng để tránh tình trạng không thu được lợi nhuận như hiện tại, nhằm giúp các khoa/ phòng trong tương lai khi thực hiện các dịch vụ y tế này cho bệnh nhân sẽ mang lại một mức lợi nhuận nhất định cho toàn viện, mức giá được điều chỉnh sẽ tăng 10% so với chi phí của từng đơn vị dịch vụ. Đối với Bộ Y tế nên tạo điều kiện mở rộng nhiều nghiên cứu hơn đối với những nghiên cứu tương tự trên quy mô bệnh viện tuyến Trung Ương, tuyến tỉnh và quận, huyện để tạo điều kiện giúp thực hiện các cơ sở y tế thức hiện dễ dàng Nghị định số 16/2015/NĐ- CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị nghiệp công lập. Sở Y tế và Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh nên tạo một hàng lang pháp lý thuận lợi để các bệnh viện dễ dàng điều chình giá dịch vụ y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế - Bộ Tài Chính (2012), Mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước. 2. Broyles RW (1982). Hospital accounting practice. USA: Aspen System Corporation. 3. Cleverley WO (1992), Essentials of health care financing, USA: Aspen System Corporation. 4. Ellwein LB et al. (1998) Estimating costs of programme services and products using information provided in standard financial statements. Bull World Health Organ. 76(5): (459-67). 5. Finkler SA (1982). The distinction between cost and charges. Ann Intern Med. 96(1) (102-9). 6. Le Duc Chinh (2013), Hospital activities in Vietnam, Ministry of Health of Vietnam. 7. Noelle G et al. (2006). Aspects of economic evaluation in health care. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 49 (1),pp.28-33. 8. OECD (2009), Pharmaceutical pricing policies in a global market. 9. St-Hilaire C et al. (2000), "Hospital and unit cost allocation methods", Health Manage Forum. 13 (12-32). 10. Walker D et al. (2002). Allowing for differential timing in cost analysis: discounting and annualization. Health Policy Plann. 17 (112-18). 11. WHO et al. (2008). Medicine Prices - A new approach to measurement. 2003 edn (Working draft for field testing and revision). 12. World Health Organization (2000). Analysis of hospital costs: a manual for managers. Geneva: Te World Health Organization. Ngày nhận bài báo: 21/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018