Chỉ định và kết quả của kỹ thuật mổ một thì chữa lỗ đái lệnh thấp thể bìu-dương vật, dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 51 CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT MỔ MỘT THÌ CHỮA LỖ ĐÁI LỆNH THẤP THỂ BÌU-DƯƠNG VẬT, DÙNG VẠT NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU TỰ DO TẠO NIỆU ĐẠO Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Trong 3 năm từ tháng 6 - 2000 tới tháng 8 - 2003, tại khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt - Đức, 64 bệnh nhi tuổi từ 2 tới 16 tuổi, bị tật lỗ đái lệch thấp thể bìu và dương vật đã được mổ chữa bằng phẫu thuật một thì : cắt xơ làm thẳng dương vật và tạo niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do cho thể dương vật và tạo thêm niệu đạo bìu bằng vạt da bìu tại chỗ cho thể bìu. Kết quả sớm cũng như qua theo dõi lâu dài cho thấy vạt ghép tự do sống tốt và phát triển bình thường theo sự phát triển của dương vật. Kết quả sau một lần mổ : -Với lỗ đái lệch thấp thể dương vật: kết quả tốt là 88,5 %, rò niệu đạo 11,5 %. -Với lỗ đái lệch thấp thể bìu : kết quả tốt đạt 83,3% %, rò niệu đạo 16,7%. SUMMARY INDICATION AND RESULT OF ONE STAGE REPAIR OF PENO-SCROTAL HYPOSPADIAS USING A FREE MUCOSAL GRAFT FROM PREPUCE FOR URETHROPLASTY Tran Ngoc Bich * * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 343 - 349 During a periode of 3 years from July 2000 to August - 2003, at the pediatric surgical departement of Việt - Đức hospital, 64 patients under 17 years of age who suffered from scrotal and penile hypospadias were treated by one stage repair: Release the fibrosis tissue and reconstruction of the urethra. The penile urethra was reconstructed by a free graft of preputial mucosa and the scrotal urethra was reconstructed by scrotal skin. Results of primary, single-stage correction: -For the penile hypospadias: good 88,5 %, fistula 11,5 %. -For the scrotal hypospadias: good 83,3 %, fistula 17,3 %. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ hơn một thế kỷ qua, dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT) đã được mổ chữa bởi rất nhiều phương pháp, từ mổ bởi kỹ thuật nhiều thì (2 tới 5,6 lần mổ) tới kỹ thuật một thì, với rất nhiều loại chất liệu khác nhau ở các vị trí khác nhau để tạo hình niệu đạo như: vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hoặc tự do, vạt da tự do, vạt niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng, và các loại chất liệu hình ống sẵn có của cơ thể như ruột thừa, niệu quản, mạch máu..(1,5,6,7,8,9,10). Với sự tiến bộ của gây mê -hồi sức, các phương tiện mổ, các điều kiện tốt để điều trị sau mổ và với sự tiến bộ của các kỹ thuật mổ mà từ khoảng 30 năm nay, các phương pháp mổ một thì đã dần thay thế các phương pháp mổ nhiều thì với tỷ lệ thành công cao. Từ 1984 tạiViện Nhi Hà nội, Chúng tôi bắt đầu dùng phương pháp mổ một thì để mổ chữa cho các loại thể bệnh LĐLT(1). Trong thời gian đầu, chúng tôi chỉ dùng các vạt da hoặc vạt niêm mạc có cuống mạch để tạo hình niệu đạo. Về sau, do có nhiều bệnh nhân không còn đủ chất liệu tại chỗ để tạo hình niệu đạo, nên chúng tôi buộc phải dùng chất liệu tự do như vạt da dày tự do, vạt niêm mạc bàng quang để tạo hình niệu đạo. Qua việc thực hiện các kỹ thuật mổ khác nhau và qua kết quả mổ thu được, chúng tôi nhận thấy các vạt có cuống mạch hoặc tự do đều có những ưu - nhược điểm của nó. Kỹ thuật dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình niệu đạo dễ thực hiện và cũng cho kết quả tương đương như vạt niêm mạc bao * Khoa Phẫu thuật Nhi- Bệnh viện Việt-Đức Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 343 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 qui đầu có cuống mạch(2,3,4). Từ 1990 tới nay, song song với sử dụng vạt da- niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch, da dương vật có cuống mạch, vạt da tự do và vạt niêm mạc bàng quang, chúng tôi đã sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo hình niệu đạo trong mổ chữa lỗ đái lệch thấp thể bìu, thể dương vật và đã có đánh giá kết quả sớm(2) và lâu dài của kỹ thuật này(4). Chúng tôi xin báo cáo lại những kinh nghiệm cá nhân thu được trong việc thực hiện kỹ thuật này tại bệnh viện Việt - Đức trong ba năm qua. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân tuổi dưới 17 tuổi, bị LĐLT thể bìu- dương vật, được mổ một thì và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo hình niệu đạo, với thể LĐLT ở bìu thì tạo thêm niệu đạo bìu bằng vạt da bìu tại chỗ. Các bệnh nhân này được mổ từ tháng 6- 2000 tới tháng 8-2003 do một phẫu thuật viên mổ (Bs Trần Ngọc Bích) Các tiến hành nghiên cứu Xác định thể bệnh Sau khi cắt xơ, dựng thẳng dương vật - Lỗ đái lệch thấp thể dương vật là : vị trí thật của lỗ đái nằm ở từ gốc dương vật tới sát rãnh qui đầu. - Lỗ đái lệch thấp thể bìu là: lỗ đái ở từ ngay dưới gốc dương vật tới gốc bìu. Cách mổ - Với lỗ đái lệch thấp thể dương vật: - Rạch quanh rãnh qui đầu, phẫu tích tách da dương vật và bao qui đầu khỏi cân dương vật. Cắt tổ chức xơ ở mặt bụng dương vật từ rãnh qui đầu tới chỗ niệu đạo có vật xốp bao bọc. Gây cương dương vật chủ động bằng garo ngay dưới gốc dương vật rồi bơm dung dịch Natriclorua 0,9 % vào vật hang để gây cương dương vật, kiểm tra xem dương vật đã thẳng chưa. Nếu đã cắt hết tổ chức xơ mà dương vật vẫn còn cong gập về phía bụng dương vật (thường ở trẻ trên 10 tuổi) thì làm thêm kỹ thuật Nesbit : Cắt hình chêm ở màng trắng mặt trên của 2 vật hang tại vị trí cong rồi khâu lại theo chiều ngang để làm ngắn mặt vật hang phía trên và làm thẳng dương vật. - Tạo đường hầm dưới niêm mạc qui đầu từ rãnh tới giữa đỉnh qui đầu,phẫu tích sát 2 vật hang để bảo vệ tối đa tổ chức dưới niêm mạc qui đầu. - Đo kích thước đoạn niệu đạo thiếu rồi phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu tự do có kích thước phù hợp. Đặt một ống thông Plastic có kích thước phù hợp vào và khâu vạt niêm mạc này thành một ống với mặt niêm mạc ở bên trong. Thường ở 2 đầu ống chúng tôi khâu 2 mũi rời, còn khâu vắt ở đoạn ống còn lại. Khâu bằng chỉ tự tiêu PDS 6-0 hoặc 5-0. Nối một đầu ống niệu đạo mới với lỗ đái thấp, miệng nối vát chéo hình ovan, còn đầu ống kia đưa ra đỉnh qui đầu qua đường hầm dưới niêm mạc. khâu cố định đầu ống vào niêm mạc qui đầu. Cố định ống niệu đạo mới vào mặt dưới vật hang theo đúng trục niệu đạo. - Chia đôi vạt da bao qui đầu còn lại để chuyển xuống mặt bụng dương vật khâu che phủ ống niệu đạo mới và phần thiếu da. Nếu da bao qui đầu vẫn không đủ che hết phần thiếu da thì phẫu tích lấy một vạt da ở bìu xoay lên che phủ phần khuyết da. Khâu da 2 lớp : lớp tổ chức dưới da và lớp da. Khâu da mũi rời. Dùng chỉ PDS, Vicryl, Monocryl. - Đặt sonde qua niệu đạo vào bàng quang, cố định sonde. Dùng mỡ betadine 10% bôi quanh da dương vật rồi băng ép nhẹ. - Với lỗ đái lệch thấp thể bìu: Kỹ thuật phẫu tích cũng như trên, nhưng đoạn niệu đạo thiếu dài hơn. Tuỳ theo độ dài của đoạn niệu đạo thiếu mà có hai cách tạo niệu đạo: · Tạo niệu đạo một ống: Nếu vị trí lỗ đái thấp ở bìu nhưng gần với gốc dương vật thì chúng tôi phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu ở độ dài tối đa để ống niệu đạo mới có thể dài xuống dưới gốc dương vật độ 1-3 cm và nối được với lỗ đái thấp mà không bị căng. Thông thường nếu vị trí lỗ đái thấp ở phía trên Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 344 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học của 1/3 trước bìu thì có thể áp dụng kỹ thuật này được. · Tạo hai ống niệu đạo mới: niệu đạo bìu được tạo bằng vạt da bìu tại chỗ, niệu đạo dương vật được tạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do như trên. Nối hai ống niệu đạo này tại gốc dương vật. Miệng nối niệu đạo luôn có hình ovan để giảm nguy cơ hẹp miệng nối. Trong những trường hợp, nếu da ở bìu từ lỗ đái thấp lên không đủ độ dài để tạo một ống từ lỗ đái thấp tới gốc dương vật thì phẫu tích lấy hai vạt da bìu ở hai bên rồi khâu lại để tạo thành một vạt. Như vậy ống niệu đạo bìu sẽ có hai đường khâu: một ở vị trí 6 giờ và một ở vị trí 12 giờ. Sau khi đã tạo được ống niệu đạo thiếu thì vấn đề quan trọng không kém còn lại là chuyển vạt da để che phủ ống niệu đạo mới. Với lỗ đái thấp thể bìu, thường da ở bụng dương vật rất thiếu, sau khi đã lấy vạt niêm mạc- da bao qui đầu tạo niệu đạo thì phần da bao qui đầu còn lại không thể đủ che phủ phần thiếu da ở bụng dương vật nên chúng tôi thường phải dùng vạt da bìu xoay lên để che phủ phần thiếu da. Điều trị sau mổ .Kháng sinh : Gentamicine hoặc Amikacine kết hợp Augmetin hay Zinnat uống. Thay băng lần đầu vào ngày thứ 5 sau mổ. Rút sonde niệu đạo vào ngày thứ 9,10 sau mổ. Trước khi rút sonde, có cặp sonde ngắt quãng. Ra viện ngày 9-11 sau mổ. Bệnh nhân được hẹn khám kiểm tra định kỳ. Đánh giá kết quả Cách đánh giá kết quả: *Trước mổ: dương vật cong, có thể xoay trục và thiếu niệu đạo dương vật. Mục đích mổ một thì là làm thẳng đựợc trục dương vật, tạo hình thêm đoạn niệu đạo thiếu và đưa lỗ đái ra đúng giữa đỉnh qui đầu, chuyển vạt da để có da bao bọc đều quanh dương vật. Do vậy tuỳ theo phần kết quả thu được sau một lần mổ mà chúng tôi phân loại kết quả theo các mức độ sau : +Tốt : các mục tiêu mổ đều đạt được kết quả tốt. Không phải mổ lại - Dương vật thẳng khi cương và không đau - Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu, đái dễ, tia to - Không rò niệu đạo, không hẹp niệu đạo. - Da phân phối đều quanh dương vật. - Bảo tồn được cảm giác của qui đầu. +Trung bình : Đạt được phần lớn mục tiêu mổ, còn phải mổ bổ xung nhưng mức độ mổ nhẹ hơn so với lần mổ đầu tiên. - Dương vật thẳng khi cương, không đau - Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu - Có rò niệu đạo hoặc hẹp miệng nối niệu đạo. +Xấu : Không đạt được mục đích mổ, phải mổ lại từ đầu, mức độ mổ khó gần bằng hoặc tương đương hoặc khó hơn lần mổ ban đầu. - Dương vật còn cong, xoay trục - Hẹp niệu đạo đoạn dài, phải mổ thay thế bằng một đoạn niệu đạo mới. - Niệu đạo tạo hình toác và dương vật cong Kết quả trên được đánh giá bằng khám lâm sàng, nong niệu đạo kiểm tra, chụp niệu đạo xuôi dòng, ngược dòng .-Thời gian theo dõi kết quả : · Kết quả sớm : Đánh giá khi ra viện và trong 6 tháng đầu sau mổ · Kết quả qua theo dõi : Từ 7 tháng - 3 năm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân và lứa tuổi : 64 BN ≤ 2 tuổi : 3 BN (4,8 %) Từ 3-5 tuổi : 28 BN (43,7 %) Từ 6-11 tuổi : 17 BN (26,5 %) Từ 12-16 tuổi : 16 BN (25 %) Nhiễm khuẩn Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 345 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Có 9 BN có mủ rỉ ra ở niệu đạo khi rút ống thông NĐ. Kết quả sớm ngay sau ra viện và qua theo dõi Kết quả ở nhóm bệnh nhân bị LĐLT thể dương vật Trung bình Kết quả Thời gian Tốt Hẹp NĐ Rò NĐ Tổng số BN Ra viện 49 (91,3%) 3 (5,8%) 52 (100%) ≤ 6 tháng 46 (88,5%) 6 (11,5%) 52 (100%) 7tháng-3 năm 46(88,5%) 6 (11,5%) 52 (100%) Trong 52 BN trên, có 5 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit để làm thẳng dương vật và chuyển da bìu lên che phủ phần khuyết da ở bụng dương vật là 9 BN Trong số 6 BN bị rò niệu đạo trên, có một bệnh nhân vừa bị rò niệu đạo vừa bị hẹp NĐ qui đầu. Kết quả ở nhóm bệnh nhân bị LĐLT thể bìu Trung bình Kết quả Thời gian Tốt Hẹp NĐ Rò NĐ Tổng số BN Ra viện 11 (91,7%) 1 (8,3%) 12 (100%) ≤ 6 tháng 10 (83,3%) 2 (16,7%) 12 (100%) 7tháng-3 năm 10 (83,3%) 2 (16,7%) 12 (100%) Trong số 12 BN trên, có 3 BN có LĐLT ở 1/2 sau bìu và 9 BN có LĐLT ở 1/2 trước bìu. Có 6 BN khi mổ phải tạo 2 ống niệu đạo và 6 BN chỉ tạo một ống niệu đạo. Có 4 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit. Tất cả các bệnh nhân đều được áp dụng kỹ thuật chuyển da bìu lên để che phủ phần thiếu da ở bụng dương vật. Rò niệu đạo ở 2 BN được mổ tạo 2 ống niệu đạo. Kết quả chung cho cả hai thể bệnh: Lúc ra viện - KQ tốt : 60 BN (60/64 = 93,7 %) - KQ trung bình : Rò niệu đạo là chủ yếu : 4 BN (6,5 %) Qua theo dõi: - KQ tốt: 56 BN (56/64 = 87,5%) - KQ trung bình: 8 BN (8/64 = 12,5%) Nhận xét kết quả qua theo dõi Rò NĐ + Rò NĐ lúc ra viện nhưng tự bịt kín sau này : 2BN + Rò NĐ xuất hiện thêm : 6 BN -Thời gian xuất hiện lỗ rò : từ 3 – 8tuần sau ra viện, khi các nút chỉ tiêu và rụng. -Vị trí lỗ rò : Rãnh qui đầu: 3 BN, bụng dương vật:1 BN, miệng nối NĐ : 4 BN - Số lỗ rò : 1 lỗ rò: 7 BN, 2 lỗ rò : 1 BN - Có một BN bị hẹp NĐ qui đầu và rò NĐ ở rãnh qui đầu. Điều trị +Mổ khâu lỗ rò đơn thuần: 3 BN, còn 4 BN có lỗ rò nhỏ theo chân chỉ, rò nhỏ giọt chậm khi đái nên chưa mổ lại, để theo dõi thêm. + Hẹp NĐ kết hợp rò NĐ : 1 BN Xử trí : Mổ khâu rò NĐ và nong NĐ qui đầu : 1 BN +Hẹp lỗ đái ở đỉnh qui đầu, nong dễ, có kết quả tốt: 4 BN Thời gian xuất hiện hẹp lỗ đái : từ 4- 8 tuần sau ra viện BÀN LUẬN Vạt niêm mạc bao qui đầu tự do được Presman (1953) dùng để tạo hình niệu đạo lần đầu tiên và được Devine-Horton (1961)(6) phát triển kỹ thuật này. Chúng tôi bắt đầu dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do từ 1990(2). Qua 14 năm mổ với chất liệu này, Chúng tôi thấy được ưu nhược điểm của kỹ thuật với kết quả theo dõi sớm và lâu dài, chúng tôi xin bàn luận về một số vấn đề sau; - Ưu nhựơc của kỹ thuật mổ và của vạt niêm mạc Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 346 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học bao qui đầu tự do - Cách đánh giá kết quả mổ - Kết quả sớm và xa của kỹ thuật này - Ưu, nhược điểm của kỹ thuật và khả năng ứng dụng trong tạo hình niệu đạo nói chung. Ưu, nhược điểm của thực hiện kỹ thuật mổ và của vạt ghép Ưu điểm Kỹ thuật lấy vạt niêm mạc bao qui đầu tự do thực hiện dễ dàng, có thể lấy được chiều dài vạt tối đa cho nên chiều dài vạt ghép luôn đủ để tạo niệu đạo qui đầu,và còn có thể tạo thêm một phần niệu đạo bìu ở 1/3 trước bìu. Chúng tôi đã có 6 BN có LĐLT ở bìu nhưng chỉ cần tạo một ống niệu đạo giống như LĐLT ở thể dương vật.Việc phẫu tích tổ chức dưới da dương vật ít, chỉ cần phẫu tích tới giữa lưng dương vật nên ít gây thương tổn mạch máu. Vạt ghép này khi được khâu tạo ống niệu đạo mới không gây xoay trục dương vật. Điều này khác với phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo thì phải phẫu tích lấy cuống mạch dài để tránh xoay trục dương vật. Vạt niêm mạc bao qui đầu tự do là niêm mạc, trơn nhẵn, không mọc lông, có độ chun giãn nên thích hợp cho tạo niệu đạo. Một ưu điểm nữa của niêm mạc bao qui đầu là không có tuyến bã bên trong. Sau tạo ống niệu đạo thì việc chuyển đủ da để che phủ niệu đạo tạo hình và phần thiếu da ở bụng dương vật là rất quan trọng. Vạt da bao qui đầu được chuyển xuống che phủ ống niệu đạo mới còn nguyên tổ chức dưới da giàu mạch máu nên vạt ghép tự do này đã được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu và tái lập tuần hoàn nhanh chóng đảm bảo sự sống và sự phát triển sau này. Trước năm 2000, chúng tôi thường chia vạt da bao qui đầu thành 2 vạt không đối xứng để khi chuyển xuống bụng dương vật thì tạo đường khâu không nằm trên ống niệu đạo mới.Từ năm 2000, chúng tôi chia bao qui đầu thành 2 vạt cân nhau để đường khâu da nằm ở giữa bụng dương vật theo trục niệu đạo, nhưng chúng tôi khâu da 2 lớp: lớp tổ chức dưới da giàu mạch máu từ lưng dương vật xuống áp vào che phủ ống niệu đạo mới, rồi mới khâu lớp da với mục đích giảm nguy cơ rò niệu đạo. Chúng tôi cũng cần giải thích thêm: số lượng mạch máu ở tổ chức dưới da dương vật với mỗi bệnh nhân là cố định. Nếu lấy cuống mạch máu cấp cho vạt hình đảo thì vạt hình đảo được cấp máu tốt nhưng vạt da bao qui đầu - dương vật dùng để che phủ ống niệu đạo mới này còn rất ít mạch máu tới nuôi dưỡng và có nguy cơ bị hoại tử ở phần cuối vạt. Khi bị hoại tử thì gây lộ ống niệu đạo mới tạo, gây rò niệu đạo. Trong những trường hợp thiếu da ở bụng dương vật, chúng tôi phải chuyển vạt da từ bìu lên để che phủ. Chúng tôi thấy cách tạo đường hầm dưới niêm mạc qui đầu rồi luồn ống niệu đạo qua là hợp lý vì bảo vệ nguyên vẹn được niêm mạc qui đầu, giảm nguy cơ rò hẹp niệu đạo qui đầu và giữ được cảm giác của qui đầu. Khác với kỹ thuật Devine - Horton dùng vạt niêm mạc qui đầu hình tam giác để khâu với phần đầu vát chéo của ống niệu đạo mới để tạo niệu đạo qui đầu rồi di chuyển 2 vạt niêm mạc qui đầu 2 bên khâu che phủ ống niệu đạo mới. Nhược điểm Vạt hay mảnh ghép tự do sẽ bị hoại tử nếu không có nền nhận có cấp máu tốt, có máu tụ và nhiễm trùng. Để tránh nhược điểm này, khi mổ, chúng tôi đảm bảo không có máu tụ, mổ vô khuẩn, hết sức hạn chế dùng đốt điện cầm máu và khâu da thành 2 lớp. Nếu tổ chức dưới da dương vật thiếu thì chúng tôi chuyển một vạt tổ chức dưới da bìu lên để che phủniệu đạo mới. Điều này khác với kỹ thuật vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo, chỉ khâu da được một lớp mà da này ít mạch máu. Sau mổ, chúng tôi đã băng ép nhẹ dương vật, và thay băng lần đầu ngày thứ 5 sau mổ để đảm bảo sự hàn gắn và tái lập tuần hoàn mới cho vạt ghép tự do tạo ống niệu đạo. Chính vì vậy, tất cả các vạt ghép đều sống. Cách đánh giá kết quả mổ Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 347 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 -Cách chọn bệnh nhân + là các bệnh nhi : vì đây là lứa tuổi mà cơ thể đang phát triển, bộ phận sinh dục ngoài phát triển theo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. Khi dương vật phát triển dài và to ra, ống niệu đạo cũng phải phát triển theo. Nếu vạt ghép tự do tạo niệu đạo chỉ sống mà không phát triển hoặc kém sự phát triển của dương vật thì sẽ gây hẹp niệu đạo và cong dương vật. Nếu vạt ghép phát triển bình thường thì ống niệu đạo tạo hình cũng phát triển phù hợp với dương vật. Từ năm 1990, chúng tôi cũng đã mổ chữa LĐLT thể bìu bằng phẫu thuật một thì(2): Dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do kết hợp vạt da bìu tại chỗ để tạo hình niệu đạo. Do vị trí gốc dương vật ở LĐLT thể bìu có thể ở vị trí thấp hơn bình thường và niệu đạo bìu có thể bị co gây hẹp hoặc bị rò nên việc đánh giá kết quả dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo có thể bị ảnh hưởng, không chính xác. Do vậy ở công trình nghiên cứu trước(4) chúng tôi chỉ chọn LĐLT thể dương vật để đánh giá kết quả lâu dài. Việc kiểm tra, đánh giá kết quả sớm cũng như lâu dài về sự phát triển của niệu đạo mới tạo hình theo sự phát triển của dương vật sẽ được chính xác và khách quan. Còn trong công trình này, chúng tôi nghiên cứu và đánh giá kết quả ở cả hai thể bệnh bìu và đáy chậu với những kinh nghiệm đã có trước và trong ba năm sau này ở bệnh viện Việt - Đức. Cách phân loại kết quả mổ: Như đã phân tích ở phần phương pháp nghiên cứu. Về kết quả sớm và xa của niệu đạo tạo hình Chúng tôi đã theo dõi, đánh giá kết quả mổ ngay khi ra viện và kết quả lâu dài. Chúng tôi có những nhận xét sau: các biến chứng sau mổ thường do nhiễm khuẩn, do kỹ thuật khâu, có thể do chất liệu loại chỉ khâu, do có xơ xuất trong điều trị sau mổ và do cả điều trị bảo dưỡng kết quả sau mổ. Về rò niệu đạo + Rò niệu đạo bị ngay sau mổ thường do nguyên nhân nhiễm khuẩn, khi có mủ rỉ ra vết mổ thì thường bị rò niệu đạo. Để tránh nhiễm khuẩn, trong mổ phải làm sạch toàn bộ ống niệu đạo, không được để máu tụ bên trong lòng ống, tránh nước tiểu chảy qua ống trong những ngày sau mổ. + Trong vòng 6 tháng đầu sau mổ: Lỗ rò niệu đạo có thể xuất hiện thêm và cũng có thể tự mất đi lỗ rò đã có. Lỗ rò thường xuất hiện vào tuần thứ 4 - 8 sau mổ. Thường rò theo chân chỉ và vị trí lỗ rò thường ở rãnh qui đầu và gốc dương vật. Có thể do khi phần chỉ sau tiêu, tổ chức dưới da không bịt kín ngay được đường hầm nhỏ do chỉ tạo ra, và vẫn còn nhiễm khuẩn tiềm tàng ở niệu đạo thông ra chỗ khâu nên gây rò, và thêm một yếu tố nguy cơ gây rò nữa là hẹp lỗ đái kèm theo. Để giảm nguy cơ này, chúng tôi đã khâu lớp tổ chức dưới da trước khi khâu da, vẫn dùng kháng sinh dự phòng thêm sau mổ 1-2 tuần, và nong niệu đạo đặc biệt lỗ đái sau mổ một tháng. Với cách làm như vậy, với lỗ rò nhỏ có từ ngay sau mổ lúc ra viện có thể tự mất đi, chúng tôi đã có 2 bệnh nhân có lỗ rò tự bịt kín. Về hẹp niệu đạo Hẹp niệu đạo thường xảy ra ở lỗ đái tức đầu niệu đạo, đoạn niệu đạo qui đầu, chỗ miệng nối. Chúng tôi không gặp hẹp cả đoạn niệu đạo tạo hình. + Về nguyên nhân : - Hẹp lỗ đái thường xảy ra do mép lỗ đái dính lại hoặc do yếu tố kỹ thuật: tạo lỗ đái nhỏ ngay lúc mổ. Đây là một nguyên nhân thuận lợi gây rò niệu đạo hoặc dãn niệu đạo dương vật. Để tránh biến chứng này, trong mổ chúng tôi đã tạo lỗ đái đủ rộng và thường cắt bỏ một phần niêm mạc qui đầu ở lỗ đái và nong tách dính khi có. - Hẹp đoạn niệu đạo qui đầu: cũng dễ xảy ra khi mổ tạo đường hầm nhỏ. Hậu quả của nó cũng như hẹp lỗ đái. Điều trị bằng nong là chủ yếu. Để tránh biến chứng này, chúng tôi khi mổ đẫ phẫu tích tạo đường hầm rộng rãi từ rãnh qui đầu tới đỉnh và phẫu tích sát với vật hang để tránh chảy máu và giữ được độ dầy của lớp tổ chức dưới niêm mạc qui đầu vói mục đích tăng khả năng cấp máu, tăng dinh dưỡng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 348 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học bằng thẩm thấu cho đoạn niệu đạo qui đầu. - Hẹp miệng nối: hay xảy ra khi khâu tạo miệng nối bằng chu vi ống, hai mép niệu đạo khâu nối khi liền tạo sẹo làm co nhỏ miệng nối hơn niệu đạo. Để tránh biến chứng này chúng tôi cắt vát chéo 2 đầu ống niệu đạo hình ovan rồi khâu nối, nối mũi rời. Về dẫn lưu nước tiểu: chúng tôi thường dùng sonde plastique với cỡ số thích hợp đặt qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu. Kích thước ống thường gần bằng đường kính ống niệu đạo với mục đích làm tăng sự tiếp xúc mặt ngoài ống niệu đạo mới với tổ chức dưới da để tăng khả năng sống bằng dinh dưỡng thẩm thấu và cũng để tránh nguy cơ bị hẹp miệng nối và niệu đạo qui đầu. Việc cố định đường khâu ống niệu đạo vào mặt dưới vật hang đúng trục rất quan trọng góp phần giảm nguy cơ gây rò niệu đạo và gấp khúc dương vật. Qua theo dõi kết quả từ lúc ra viện tới nay với thời gian như nêu trên, chúng tôi thấy vạt niêm mạc bao qui đầu tự do dùng để tạo hình niệu đạo đã cho kết quả tốt : Vạt ghép tự do này đã sống tốt khi ghép và đã phát triển bình thường theo sự phát triển của dương vật. Kết quả tốt này cũng tương tự như vạt có cuống hay vạt hình đảo, nhưng kỹ thuật mổ có đơn giản hơn kỹ thuật vạt hình đảo. 4-ưu nhược điẻm của kỹ thuật mổ và khả năng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo Qua kỹ thuật đã trình bày và kết quả thu được ngay sau mổ cũng như kết quả lâu dài, chúng tôi thấy kỹ thuật sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình niệu đạo dương vật là loại kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao. Trên cơ sở lý luận cũng như kết quả thực tế đã có, chúng tôi thấy kỹ thuật này có thể áp dụng cho tạo niệu đạo bìu hay phần khác của niệu đạo trước và cả niệu đạo sau trong trường hợp mất đoạn do hẹp mà không thể nối tận tận được. Trong thực tế, chúng tôi đã dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình niệu đạo trước bị mất đoạn do chấn thương, và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình thay thế niệu đạo sau và đã thu được kết quả tốt. Chúng tôi dự kiến sẽ áp dụng kỹ thuật này cho tạo hình niệu đạo sau khi có chỉ định. KẾT LUẬN Phẫu thuật một thì chữa dị tật lỗ đái lệch thấp thể bìu - dương vật với kỹ thuật dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình niệu đạo dương vật và một phần niệu đạo bìu hoặc dùng thêm vạt da bìu tại chỗ để tạo niệu đạo bìu là kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao về kết quả sớm cũng như lâu dài. Có thể áp dụng kỹ thuật này cho tạo hình niệu đạo nói chung do nguyên nhân bẩm sinh cũng như mắc phải. Công trình làm tại Bệnh viện Việt -Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Ngọc Bích: Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì... Luận án phó tiến sỹ Y học, Hà nội-1988. 2. Trần Ngọc Bích.: Dùng vạt niêm mạc bao quy đầu tự do trong phẫu thuật một thì chữa dị tật lỗ đái lệch thấp. Ngoại khoa XXV, 1995, 22-26. 3- Trần Ngọc Bích, Nguyễn Xuân Thụ. Đánh giá kết quả của các kỹ thuật mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp. Tạp chí Y học thực hành, số 6, 1995, 14-15. 4- Trần ngọc Bích, Đỗ thị ngọc Linh.: Đánh giá kết quả tạo niệu đạo dương vật bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do. Gửi đăng báo ngoại khoa. 5. Coleman J.W.: The bladder mucosal graft technique for hypospadias repair. J. Urol.,125:708, 1981. 6. Devine C.J., Horton C.E.:A one-stage hypospadias repair. J. Urol., 85:166, 1961. 7. Duckett J.W., Baskin L.S.:Hypospadias. Pediatric surgery, vol 2, 1998, 1761-1781. 8. Hendren W.H., Horton C.E. Jr.:Experience with 1- stage repair of hypospadias and chordee using free graft of prepuce. J. Urol., 1988 Nov;140(5 Pt 2):1259- 1264. 9- Sheldon C.A., Duckett J.W.: Hypospadias. Pediatr.Clin.North. Am., 34:1259, 1987. 10. Woodard J., Cleveland R. : Application of Horton-Devine principles to the repair of hypospadias. J.Urol., 127:1155, 1982. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 349