Chỉ định và điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 132 CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ PHỔI THỨ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hoàng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh*, Châu Phú Thi*, Phạm Thanh Việt**, Trần Thị Kim Phượng*, Nguyễn Thị Hảo*, Phan Thị Kim Yến* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm tổng kết, đánh giá những kinh nghiệm ban đầu trong chỉ định và điều trị ngoại khoa bệnh ung thư phổi thứ phát (u di căn phổi) tại khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu các biểu hiện lâm sàng, chỉ định, phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 12/2017. Kết quả: Trong thời gian 3 năm, chúng tôi đã điều trị ngoại khoa cho 24 bệnh nhân. Giới: 17 nam (70,8%), 7 nữ. Tuổi trung bình là 50,9 (lớn nhất: 71, nhỏ nhất: 19). Trong đó gồm: 9 ung thư đại trực tràng, 2 ung thư thận, 1 ung thư vú, 2 sarcoma xương, 8 ung thư tế bào gan, 2 ung thư hệ sinh dục. Phẫu thuật cắt thùy phổi kèm u: 14 trường hợp, cắt u di căn: 10 trường hợp. Không có tử vong, biến chứng nặng được ghi nhận. Tất cả bệnh nhân ra viện tốt. Một bệnh nhân tử vong sau 9 tháng do bệnh ung thư nguyên phát tiến triển, 1 bệnh nhân tử vong sau 6 tháng do bệnh tim. Kết luận: điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát là có chỉ định, kéo dài tiên lượng sống cho bệnh nhân. Kết quả an toàn, không tai biến trầm trọng. Chỉ định phẫu thuật cắt thùy hay cắt u, PTNS đốt khối u bằng vi sóng tùy thuộc vào lâm sàng. X quang phổi là phương pháp cận lâm sàng đơn giản, giúp phát hiện sớm u di căn phổi. Từ khóa: Ung thư phổi thứ phát. ABSTRACT INDICATION SURGICAL TREATMENT FOR PULMONARY METASTASES IN CHO RAY HOSPITAL Nguyen Hoang Binh, Vu Huu Vinh, Chau Phu Thi, Pham Thanh Viet, Tran Thi Kim Phuong, Nguyen Thi Hao, Phan Thi Kim Yen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 132 - 136 Objectives: Evaluate initial experience in indication, surgical treatment of pulmonary metastases at Cho Ray hospital. Methods: Descriptive and retrosprospective study of 24 patients underwent surgical treatment of pulmonary metastases at Cho Ray hospital from Jan 2015 to Dec 2017. Results: Among the 24 patients, 17 (70.8%) were male. The median age was 50,9 years (range 19 - 71). Primary colonrectal cancer (37.5%) and hepatic cancer (33.4%) were the main site of origine of the metastases. Lobectomy was achieved in 54.1% of patients (13/24). There was no perioperative mortality, no severe complication. All of patients were discharged safely, one died after 9 months result from primary cancer. Conclusions: Pulmonary resection in treatment of pulmonary metastases is good and safe procedure and is indicated for improving survival prognosis in pulmonary metastasis patients. Keywords: Pulmonary metastases, secondary lung tumors. *Khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy, **Phòng Kế hoạch Tổng hợp, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hoàng Bình, ĐT: 0908334789, Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 133 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi thứ phát là những khối u ung thư ở phổi do ung thư từ những cơ quan khác di căn đến. Ung thư di căn thường là biểu biện của bệnh di căn xa, toàn thân, điều trị đặt ra thường là hóa trị, xạ trị hay kết hợp đa mô thức. Tuy nhiên đối với những trường hợp ung thư di căn đến phổi khu trú, có thể phẫu thuật được thì vấn đề phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn đến phổi vẫn được chỉ định, với điều kiện các ung thư nguyên phát cũng đã được điều trị triệt để(1,8). Dù còn nhiều tranh cãi quanh vấn đề nên can thiệp ngoại khoa hay hóa, xạ trị, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành cho thấy nếu được chọn lọc kỹ, một số bệnh nhân được phẫu thuật có tiên lượng sống tốt hơn so bệnh nhân không được phẫu thuật(3,6). Tại Việt Nam, phẫu thuật ung thư thứ phát vẫn còn ít, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tổng kết những kinh nghiệm về chẩn đoán, chỉ định ngoại khoa, kết quả điều trị, theo dõi lâu dài đối với những bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi thứ phát, sau khi đã điều trị bệnh nguyên phát triệt để, u khu trú ở một thùy phổi, có chỉ định phẫu thuật, đủ điều kiện phẫu thuật. Loại trừ: bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát, bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi thứ phát nhưng tổn thương nhiều hay lan tỏa trong nhiều thùy phổi. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả. Phương pháp Bệnh nhân được ghi nhận: Lâm sàng Bệnh sử: ung thư nguyên phát, điều trị, thời gian từ lúc điều trị ung thư nguyên phát đến lúc phát hiện ung thư phổi thứ phát, các triệu chứng lâm sàng. Cận lâm sàng Chụp X quang phổi, siêu âm bụng, vúChụp cắt lớp ngực có cản quang (CT Scans), nội soi phế quản, đại tràng, đo chức năng phổi, PET Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật cắt thùy mổ mở hay phẫu thuật nội soi (PTNS). Phẫu thuật cắt u Mổ mở hay PTNS. PTNS đốt khối u bằng vi sóng. Sinh thiết lạnh trong khi phẫu thuật Đường kính khối u, đánh giá sự di căn trong phẫu thuật, thùy phổi được phẫu thuật. Hậu phẫu Ghi nhận thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật. Đánh giá, ghi nhận các biến chứng như Chảy máu sau phẫu thuật, tràn khí dưới da, dò khí sau phẫu thuật, suy hô hấp, mủ màng phổi, dò khí, viêm phổi. Đánh giá, phân tích biến chứng, nguyên nhân tử vong. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Theo dõi bệnh nhân, tiên lượng sống của bệnh nhân (theo dõi trung hạn – dài hạn): tái phát, thời gian sống thêm. Theo dõi dựa tái khám, theo dõi bằng điện thoại hỏi thăm bệnh nhân khi không tái khám được. KẾT QUẢ 24 bệnh nhân ung thư phổi di căn được phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt nốt phổi trong thời gian từ 1/2015 – 12/2017 tại khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy. Nam: 17 (70,8%) Nữ: 4 (29,2%) Tuổi: lớn nhất là 71 tuổi, nhỏ nhất là 19 và tuổi trung bình là 50,9. Thời gian từ lúc phẫu thuật, điều trị ung thư nguyên phát đến lúc phát hiện u phổi Nhanh nhất 6 tháng, lâu nhất: 6 năm (72 tháng), trung bình: 32,3 tháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 134 Triệu chứng lâm sàng Không triệu chứng, phát hiện tình cờ khi theo dõi: 21 bệnh nhân (87,5%), Ho khan: 2 bệnh nhân (8,3%); Đau ngực: 1 bệnh nhân (4,2%), Hình ảnh trên X quang, CT Scans: nốt phổi đơn độc 24 trường hợp. Bảng 1: Vị trí u phổi Vị trí u Số lượng Phần trăm Thùy trên phổi phải 3 12,5% Thùy giữa phổi phải 3 12,5% Thùy dưới phổi phải 11 45,8% Thùy trên phổi trái 2 8,3% Thùy dưới phổi trái 5 20,9% Bảng 2: Kết quả mô học Loại tế bào Bệnh nhân Phần trăm Ung thư tế bào tuyến đại trực tràng 9 37.5% Ung thư tế bào gan 8 33.4% Ung thư tế bào tuyến vú 1 4.2% Ung thư tế bào sáng thận 2 8.3% Sarcom xương 2 8.3% Ung thư tế bào hệ sinh dục (1 carcinoma buồng trứng, 1 tế bào vảy dương vật) 2 8.3% Thời gian phẫu thuật: trung bình 3,69 giờ (lâu nhất: 6 giờ, nhanh nhất: 3 giờ). Thời gian nằm viện sau mổ: 5,58 ngày (lâu nhất: 7 ngày, nhanh nhất: 3 ngày). Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân Phần trăm PTNS cắt thùy phổi 11 45,8% Mổ mở cắt thùy phổi 2 8,3% Mổ mở cắt u 1 4,2% PTNS soi cắt u 10 41,7% Biến chứng: không ghi nhận biến chứng trầm trọng. Bảng 4: Biến chứng phẫu thuật Biến chứng Bệnh nhân Phần trăm Tràn khí dưới da 1 6,67% Chảy máu vết mổ sau mổ 0 Xẹp phổi 1 6,67% Rung nhĩ 0 Nhiễm trùng 0 Bảng 5: Kết quả lâu dài Ung thư nguyên phát Theo dõi Thời gian sống thêm (TB) Tái phát Gan 6/8 BN 9 – 15 tháng (15,7) 2 BN (ở gan) Đại tràng 6/9 BN 6-21 tháng (13,5) 1 BN (hạch TT – 6 tháng) Thận 2 BN 15- 23 (19) Không Sarcoma xương 2 BN 6 -11 tháng 1 tái phát phổi (4 tháng) Vú 1 BN 6 tháng Mất liên lạc Buồng trứng 1 BN 10 tháng Không Dương vật 1 BN 5 tháng Không BÀN LUẬN Những năm đầu thập niên 1990, Meade và Martini, là những người đầu tiên tiến hành phẫu thuật bênh ung thư di căn đến màng phổi, phổi một cách tình cờ khi phẫu thật cắt u màng phổi(4). Divis và Tores là những người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cắt các u phổi thứ phát do các ung thư nguyên phát từ nơi khác di căn đến. Barney and Churchill báo cáo một trường hợp sau cắt u thận, được mổ cắt u phổi thứ phát có tiên lượng sống rất tốt, bệnh nhân sống đến 23 năm và tử vong do bệnh lý chứ không do ung thư. Vì vậy, phẫu thuật những bệnh nhân ung thư thứ phát ở phổi sau khi điều trị ung thư nguyên phát triệt để đã được chỉ định ngày càng rộng rãi trên khắp thế giới(2,3). Lâm sàng Đa số bệnh nhân ung thư thứ phát ở phổi thường phát hiện sau khi điều trị ung thư nguyên phát khoảng 1 năm(6,7). Ngày nay, với sự phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, thuận lợi dễ dàng, các bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư nguyên phát đều được theo dõi cẩn thận sau mổ, theo dõi mỗi tháng trong 1 năm đầu, bệnh nhân được chụp X quang phổi kiểm tra. Bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ trên chụp phim kiểm tra định kỳ, đa số không có triệu chứng lâm sàng(5,6). Dưới 5% bệnh nhân có triệu chứng: đau ngực hay tràn khí màng phổi. Srinivas và cs đề nghị bệnh nhân có ung thư nguyên phát kèm tràn khí màng phổi thì cần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 135 chụp X quang, CT Scans tầm soát ung thư di căn phổi(3,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 21/ 24 bệnh nhân được phát hiện tình cờ trên X quang phổi kiểm tra định kỳ hay CT Scans sau phẫu thuật ung thư nguyên phát. X quang phổi hiện vẫn là phương pháp tốt nhất tầm soát ung thư phổi thứ phát sau điều trị các ung thư nguyên phát. Fleming và cs nhận thấy < 1% bệnh nhân phát hiện có khối u trên phổi khi chụp X quang phổi cùng thời điểm điều trị sarcoma(1). Ren và cs nhận thấy chỉ có 48% bệnh nhân phát hiện có u phổi. Bệnh nhân sau khi phát hiện có di căn phổi, cần chụp CT – Scans để xác định kích thước, bản chất, vị trí u, cần phân biệt với các u lành, u lao khác. Tuy nhiên, có những trường hợp bệnh nhân có di căn mà chỉ phát hiện trên CT –Scans, không thấy trên X quang. Margaritora cho rằng CT – Scans xoắn ốc cho kết quả nhạy với u < 6mm. MRI và PET – CT cũng được sử dụng, tuy nhiên hiệu quả còn chưa được chứng minh rõ ràng(1,4). Các phẫu thuật viên thường chọn CT – Scans ngực để có chẩn đoán rõ ràng khối u, vị trí, bản chất, sự xâm lấn xung quanh để quyết định cho phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt u(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được phát hiện khi chụp X quang kiểm tra khi tái khám. Tuy nhiên để có quyết định kế hoạch cho phẫu thuật, chúng tôi dựa vào CT – Scans, để xác định rõ bản chất khối u lành hay ác, chúng tôi dựa vào sinh thiết lạnh trong phẫu thuật. Chỉ định và điều trị phẫu thuật Bệnh nhân ung thư phổi thứ phát được chỉ định phẫu thuật khi: nốt phổi đơn độc, nếu nhiều nốt thì các nốt này có thể cắt được, ung thư nguyên phát đã kiểm soát được, không có di căn xa, di căn ngoài lồng ngực, chức năng phổi đủ để phẫu thuật(3,6,7). Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có một nốt đơn độc trong phổi, không có hạch trung thất, ung thư nguyên phát đã được phẫu thuật, một số được hóa trị bổ sung sau đó, bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật. Chỉ có 1 bệnh nhân phát hiện u thùy dưới phổi trái kèm nốt nhỏ phổi phải. Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt thùy phổi trái trước, sau 6 tháng theo dõi, nốt phổi phải tăng kích thước và cũng được nội soi cắt nốt Đa số tác giả ủng hộ phương pháp cắt nốt phổi, không cắt thùy vì do ung thư thứ phát nên chỉ cần cắt nốt di căn là đủ mà còn giữ lại nhu mô phổi cho bệnh nhân(1), tuy nhiên vấn đề đặt ra là cần cắt đủ mô để không sót tế bào ung thư. Phẫu thuật cắt thùy phổi chỉ được đặt ra khi u lớn, gần mạch máu mà không thể cắt nốt phổi được. Phương pháp phẫu thuật có thể thực hiện bằng mổ hở hoặc PTNS. Mặc dù có nhiều tranh cãi, nhiều tác giả vẫn lựa chọn phương pháp PTNS trong điều trị ung thư phổi thứ phát , vì có nhiều ưu điểm hơn so mổ mở(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 13 trường hợp được cắt thùy phổi trong đó 11 trường hợp phẫu thuật cắt thùy qua nội soi, các trường hợp còn lại cắt nốt qua phẫu thuật nội soi hay qua mổ mở. Với sự phát triển của gây mê hồi sức, kỹ thuật, trang thiết bị, phẫu thuật nội soi giúp phẫu thuật cắt thùy hay cắt nốt phổi ngày càng hoàn thiện, an toàn, ít nguy cơ biến chứng nên chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi hay nốt phổi càng rộng rãi hơn. Hiện nay, chúng tôi đang tiến hành PTNS đốt khối u bằng vi song, chúng tôi chỉ mới tiến hành được 2 bệnh nhân (bệnh nhân sau đó được cắt khối u để xét nghiệm giải phẫu bệnh đánh giá). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có biến chứng nào nặng, ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân, không có trường hợp tử vong, chỉ có 1 bệnh nhân bị xẹp phổi sau mổ, được soi hút phế quản, bệnh nhân ổn định, xuất viện. Tuy nhiên, do số liệu chúng tôi còn ít, nên cần được đánh giá thêm với số lượng lớn hơn. Tiên lượng sống lâu dài Pastorino và cs báo cáo một nghiên cứu năm 1991 đa trung tâm trên 2,726 bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 136 được cắt nốt phổi di căn, thời gian theo dõi 46 tháng, với tiên lượng sống 36% sau 5 năm và 26% sau 10 năm(6). Do điều kiện của nước ta nên chúng tôi chỉ theo dõi được một số bệnh, không đánh giá được tái phát, chỉ đánh giá tiên lượng sống. Chúng tôi gọi điện thoại hỏi người nhà, bệnh nhân còn sống, bệnh nhân tử vong do nguyên nhân ung thư hay nguyên nhân khác. Trong nghiên cứu chúng tôi theo dõi lâu dài được 16 bệnh nhân (hơn 6 tháng), có 2 bệnh nhân tái phát ở gan sau 9 tháng, sau đó diễn tiến tử vong. Tất cả bệnh nhân còn lại hiện còn sống, tuy nhiên có hai bệnh nhân tái phát ở phổi (1 sau ung thư đại tràng, một sau sarcoma) được điều trị hóa trị tiếp tục, 1 bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch sau 5 tháng. Chúng tôi hy vọng nghiên cứu của chúng tôi tiếp tục, số lượng bệnh nhân nhiều hơn, theo dõi lâu dài hơn để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật trong điều trị ung thư phổi thứ phát cũng như tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát là phương pháp phẫu thuật an toàn, có hiệu quả có thể chỉ định chọn lọc trong một số bệnh nhân, tiên lượng sống bệnh nhân tốt hơn. Chỉ định phương pháp can thiệp ngoại khoa tuỳ thuộc lâm sàng. PTNS là phương pháp được lựa chọn vì có nhiều ưu điểm. X quang phổi là phương pháp cận lâm sàng đơn giản, giúp phát hiện sớm vì đa số bệnh nhân ung thư phổi thứ phát không có triệu chứng lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen MS, Putnam JB (2009). “Secondary Tumors of the Lung”. General Thoracic Surgery, pp1619-1646. 2. Axel Rolle (2015). “Laser Resection of Metastases”. Chest Surgery, pp 129-136 3. Burt BM, Mery CM and Jaklitsch MT (2015). “Pulmonary Metastasectomy”. Adult Chest surgery, pp 640-654 4. Ceppa DKP and Tong BC (2014). “Pulmonary Metastasis”. Johns Hopkins’ Textbook of Cardiothoracic Surgery, pp 145-157 5. Cowan S, Culligan M and FriedbergJS (2010). “Secondary Lung Tumors”. Sabiston & Spencer surgery of the chest, pp 349-362. 6. McComache PM, Bains MS (1996). “Role of Video-Assisted Thoracic Surgery in the Treatment of Pulmonory Metastases: Results of a Prospective Trial”, Ann Thorac Surg, 62: pp 213-7. 7. Pastorino U, Grunenwald D (2008). “Surgical Resection of Pulmonary Metastases”. Pearson’ thoracic and esophageal surgery, pp 851-863. 8. Trevor Williams (2014). “Pulmonary Metastasectomy”. Difficult Decisions in Thoracic Surgery, pp 257 – 270. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018