Chỉ định của mặt nạ thanh quản trong xử lý đường thở khó: Kết quả xử dụng tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 32 CHỈ ĐỊNH CỦA MẶT NẠ THANH QUẢN TRONG XỬ LÝ ĐƯỜNG THỞ KHÓ: KẾT QUẢ XỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vũ Văn Dũng*, Đỗ Thị Dung*, Trương Thị Mỹ Hạnh* TÓM TẮT Xử lý đường thở khó (ĐTK) là một thách thức lớn cho người gây mê, vì nếu không đúng cách sẽ đưa bệnh nhân đến tình trạng nguy kịch. Vì thế người gây mê cần đánh giá đúng đường thở của bệnh nhân (BN) trong thăm khám tiền mê và luôn phải sửa soạn đầy đủ những kế hoạch trong xử lý đường thở khó không biết trước. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 41 BN có ĐTK trong 13809 trường hợp phẫu thuật có chỉ định đặt nội khí quản (NKQ) ; trong đó ĐTK không nhận biết chiếm 18/41 trường hợp, ĐTK nhận biết 10/41 và được dự đoán là khó 13/41. Những nguyên nhân của ĐTK dựa trên thăm khám lâm sàng và đánh giá tiền phẫu: có tiền sử đặt NKQ khó 03/41 trường hợp, những bệnh lý liên quan đến ĐTK 15/41, di động cột sống cổ bị giới hạn 07/41, Mallampati độ 3,4 và tầm nhìn thanh môn dưới đèn soi thanh quản độ 3,4 chiếm 13/41, khoảng cách giáp cằm ngắn 08/41, số BN có trên 2 thăm khám ĐTK 16/41 trường hợp. Chúng tôi nhận thấy khoa Niệu có tần suất ĐTK cao hơn, chiếm 30 trong 4695 trường hợp mổ, 0.63% ; khoa TQ có 11 trong 9114 trường hợp mổ, 0.12%. Về độ tuổi, ĐTK có tỷ lệ cao hơn ở những BN lớn tuổi ; trên 40 tuổi chiếm 35/41 trường hợp, dưới 40 tuổi là 6/41 trường hợp. LMA giữ vai trò quan trọng trong xử lý ĐTK, chúng tôi đã xử dụng LMA 20 trong 41 trường hợp ĐTK và qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy LMA nên là một chọn lựa đầu tiên trong ĐTK vì thực hiện nhanh chóng và ít tổn hại BN so với những phương pháp khác. Tuy nhiên, LMA cũng không giải quyết được tất cả những BN có ĐTK. Có 04 trường hợp (20, 26, 18, 04) không thể đặt được LMA vì những bệnh lý trên thanh môn. Do đó chúng tôi đề nghị bổ xung những dụng cụ phương tiện cần thiết còn thiếu trong xử lý ĐTK như ống soi mềm (FOB), thông khí phun tia (TTJV)... trong gây mê để phẫu thuật và trong cấp cứu hô hấp đạt được sự an toàn. SUMMARY INDICATIONS FOR LMA IN CLINICAL MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY.PRACTICAL OUTCOMES AT BINH DAN HOSPITAL Vu Van Dung, Do Thi Dung, Truong Thi My Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 217 – 229 Clinical management of the diffical airway (cmda) is a serious challange for the anesthesiologists, fail to proper management will lead to critical incidents. Therefor, proper airway assessement is very important for the anesthesiologist in preanesthetic physical examination and the completely preparation of the plans for the CMDA in anticipated cases. Results: we record 41 difficult airway (DA) cases in 13.809 surgical cases with endotracheal tube insertion. 18/41 cases are unantcipated, 04/41 cases are anticipated and 13/41 cases are predicted the potential for difficult laryngoscopy. Recognize the DA based on preanesthetic evaluation and examination. 03/41 cases with the history of difficult intubation. 15/41 cases with pathological problems related to DA, 07/41 cases with limited range of motion of the cervical vertebrals. 13/41 cases class 3 to 4 of Mallampati classification and grade 3 to 4 * Khoa GMHS Bệnh viện Bình Dân-TP.HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 of the view obtained at laryngoscopy. 8/41 cases the distance between the lower border of the mandible and the thyroid notch is less than 6 cm, with the patient’s neck fully extended. 16/41 cases pass more than 2 times preanesthetic evaluation. The incidence of DA in the Urology department is higher than the General department, 30/4695 cases (o.63%) and 11/9144 cases (o.12%) respectively. The incidence of DA in patients older than 40 years old is higher than the younger ones, 35/41 cases and 06/41 cases respectively. LMAs have a major role in CMDA. We applied the LMA in 20/41 cases in this research. We recognized that the LMA should be the first choice in DA because it is very rapid and the least trauma for the patient to compare with other alternative methods. However, the LMA is not the only mean to solve all of the problems with DA. There are 4 cases (20, 26, 18, 01) unable to place the LMA because of the pathological problems of the epiglottis. Consequently, we propose a supplement of the necessary equipment for CMDA such as: Fiberoptic bronchoscopes (FOB), Transtracheal Jet Ventilation (TTJV)... for security in anesthesia for surgery and respiratory emergencies. MỞ ĐẦU Trách nhiệm của người gây mê là duy trì sự trao đổi khí của BN được đầy đủ và thỏa đáng. Để làm được điều đó, người gây mê cần thông hiểu về đường thở, đánh giá đúng và xử lý khéo léo về đường thở. Nếu thất bại trong duy trì đường thở thông có thể đưa đến tổn thương não hay tử vong. Hơn nữa, người gây mê cũng phải đối đầu với những trường hợp đặt NKQ khó. Xử lý ĐTK là một vấn đề lớn của chuyên khoa gây mê, hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) đã thành lập một lực lượng đặc nhiệm (task force) để xử lý ĐTK. Tại Việt Nam, xử lý ĐTK tùy theo từng bệnh viện, thường chưa có đường lối, phác đồ để hướng dẫn cho người gây mê xử lý theo những tình huống được an toàn. Mặt nạ thanh quản (LMA) được khởi xướng từ bác sĩ gây mê người Anh AIJ Brain và bắt đầu được xử dụng từ 1988, LMA chứng tỏ là dụng cụ để thông khí hiệu quả hơn mặt nạ (Face mask - FM), làm giảm kích thích đường thở và bảo vệ tim mạch hơn là ống NKQ. LMA đã được xử dụng lâm sàng rộng rãi trong chuyên ngành gây mê, nhưng áp dụng quan trọng nhất là thay ống thở trên những bệnh nhân không thể đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản. Năm 1993, vai trò của LMA đã được ASA đưa vào trong phác đồ xử lý ĐTK. ASA đề nghị dùng LMA như một cấp cứu đường thở trong bối cảnh không thể đặt NKQ, không thể thông khí bằng mặt nạ (cannot ventilation, cannot intubation CVCI). LMA có thể được coi như một lựa chọn đầu tiên để thay thế ống NKQ trên những BN có ĐTK hay đặt NKQ khó trong cấp cứu hô hấp hay trong gây mê để phẫu thuật. Tại BV Bình Dân, Khoa GMHS chúng tôi đôi khi gặp một số trường hợp đặt NKQ khó hay không thể đặt được NKQ bằng đèn soi thanh quản cứng quy ước, chúng tôi đã dùng LMA để giải quyết được một số lớn trong những trường hợp này. Mục tiêu Tìm hiểu và theo dõi những nguyên nhân của ĐTK và đặt NKQ khó trên những BN được gây mê để phẫu thuật, hay cấp cứu hô hấp tại Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bình Dân. Đánh giá tiền phẫu ĐTK những BN được phẫu thuật và dự trù kế hoạch đặt NKQ trên những BN này với những phương tiện dụng cụ hiện có tại bệnh viện. Từ đó xác định vai trò và chỉ định của LMA trong phác đồ xử lý đường thở khó. Đề nghị bổ xung một số dụng cụ phương tiện cần thiết còn thiếu để xử lý ĐTK trong gây mê để phẫu thuật và trong cấp cứu hô hấp đạt được sự an toàn. PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang - kết hợp hồi cứu - mô tả lâm sàng. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 218 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Đối tượng chọn bệnh Những BN được phẫu thuật hay dự trù được phẫu thuật chương trình và cấp cứu của hai khối Niệu và Tổng quát có chỉ định gây mê toàn diện (GMTD) và đặt NKQ. Những BN cấp cứu hô hấp cần đặt NKQ, trong thời gian từ 01/01/2002 đến tháng 12/2003. Đối tượng loại trừ Những BN được làm những thủ thuật không có chỉ định GMTD hay đặt NKQ mà chỉ cần theo dõi chăm sóc gây mê (MAC) như nội soi tiêu hóa, chụp hình mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) ; những BN đã được mở khí quản do bệnh lý trước mổ (không đặt NKQ)... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả những BN đều được thăm khám tiền mê trước mổ. Trong thăm khám tiền mê, người gây mê đánh giá đường thở của BN, gồm: Khai thác tiền sử và bệnh lý liên quan đến ĐTK Tiền sử gặp khó khăn trong xử lý ĐTK của những lần mổ trước. Những khuyết tật sọ mặt bẩm sinh hay mắc phải. Thăm khám lâm sàng Tìm kiếm những dấu hiệu đặc biệt của ĐTK gồm: - Thăm khám ổ miệng: lưỡi to, răng hô, răng gẫy. - Phân loại Mallampati: loại III, IV được đánh giá là NKQ khó. - Khoảng cách giáp cằm: đặt NKQ khó khi nhỏ hơn 3 khoảng ngón tay. - Di động cột sống cổ: bị giới hạn. Cổ ngắn và to. Xét nghiệm cận lâm sàng Nếu có những bệnh lý liên quan đến đường thở hay có những dị tật hay chấn thương cột sống cổ. Gồm: soi thanh quản, hội chẩn khoa răng hàm mặt hay tai mũi họng, XQ cột sống cổ. Tiêu chí ĐTK và đặt NKQ khó Có nhiều định nghĩa về xử lý ĐTK và đặt NKQ khó, chúng tôi dựa theo định nghĩa của ASA: khi một người gây mê có kinh nghiệm gặp tình huống khó khăn trong Xử lý đường thở bằng mặt nạ (FM) mà thông khí khó, không thỏa đáng và hiệu quả, làm mất bão hòa oxy gây tình trạng nguy kịch đe dọa tử vong. Đặt NKQ đúng cách bằng đèn soi thanh quản quy ước (đèn soi thanh quản cứng) cần nhiều lần thử (với hai người gây mê có kinh nghiệm), hay lâu hơn 10 phút. Thu thập hồ sơ Những BN có ĐTK hay đặt NKQ khó theo những tiêu chí trên. Tìm hiểu và phân tích những nguyên nhân và cách xử lý những BN có ĐTK hay đặt NKQ khó được nhận biết và không được nhận biết do bỏ sót trong thăm khám tiền mê. Những BN có dương tính giả và âm tính giả dự đoán có ĐTK trong thăm khám lâm sàng. Danh sách BN có ĐTK đính kèm trong phần phụ lục. KẾT QUẢ Số bệnh nhân Từ 01/01/2002 đến 30/09/2003, tại Bệnh viện Bình Dân, Khoa Gây mê Hồi sức chúng tôi đã thực hiện được 22.180 trường hợp phẫu thuật (TH). Mổ chương trình: 16784 TH. iệu /TQ = 9509/7275 Mổ cấp cứu 396 TH. Niệu/TQ = 1608/3788 Trong đó:* Số trường hợp có chỉ định đặt nội khí quản: 09 TH. Mổ chương trình: 10070 TH. Niệu/TQ = 3982/6088 Mổ cấp cứu: 3739 TH. Niệu/TQ = 713/3026 * Số trường hợp không đặt nội khí quản (gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch, gây mê bằng mặt nạ hay mặt nạ thanh quản...): 8371 trường hợp. Chương trình: 6714 TH. Niệu/TQ = 5527/1187 Cấp cứu: 1657 TH. Niệu/TQ = 895/762 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Số bệnh nhân có ĐTK 41 trường hợp (ùdanh sách đính kèm trong phần phụ lục): Hồi cứu: 02 TH (BA 1, 2). Tiền cứu: 39 TH. Niệu/Tổng Quát: 30/11. Cấp cứu/Chương trình: 03/37 (BA 14, 20, 36). Nam /Nữ: 23/18. Tuổi: 10-2 tuổi: 01TH (BA 41). 21 - 30 tuổi: 00 TH. 31 - 40 tuổi: 05 TH (BA 3, 7, 19, 24, 28). 41 - 50 tuổi: 09 TH (BA 2, 4, 11, 12, 15, 30, 36, 37, 39). 51- 60 tuổi: 10 TH (BA 13, 14, 20, 21, 22, 23, 26, 27, 32, 38). 61-70 tuổi: 09 TH (BA 1, 8, 10, 17, 29, 31, 33, 34, 35). 71-80 tuổi: TH (BA 5, 6, 25). 81-90 tuổi: 03 TH (BA 9, 16, 18). 91-100 tuổi: 01 TH (BA 40). Tuổi nhỏ nhất 17 tuổi (1986) (BA 41), tuổi cao nhất 93 tuổi (1910) (BA 40). Đánh giá tiền phẫu ĐTK có 3 nhóm - ĐTK được nhận biết: 10/41 TH (BA 1, 2, 3, 4, 5,12, 20, 26, 29, 37). - Đường thở được dự đoán là khó: 13 /41 trường hợp BA 6,10, 13, 15, 18, 22, 23, 24, 28, 32, 33, 38, 41). - ĐTK không nhận biết: 18/41 TH (BA 7, 8, 9, 11, 14, 16, 17, 19, 21, 25, 27, 30, 31, 34, 35, 36, 39, 40). Những nguyên nhân Dư giá tiền phẫu và thăm khám lâm sàng. Có tiền sử đặt NKQ khó 03 TH (BA 1, 29, 37). Những bệnh lý liên quan đến ĐTK: Có tiền sử phẫu thuật hàm dưới: 01 TH (BA 23). Có khuyết tật bẩm sinh: chẻ vòm hầu: 02 TH (BA 4, 12). Liệt nửa măt trái: 01 TH (BA 32). U lớn vùng cổ, lệch khí quản: 03 TH (BA 13,18,41). U đáy lưỡi: 01 TH (BA 27). Béo phì: Nam# 90kg, Nư õ# 80kg: 03 TH (BA 28, 33, 38). Gù vẹo cột sống lưng: 01 TH (BA 15). Ổ miệng bị giới hạn (cứng bít hàm): 02 TH (BA 20,26). Nhiễm trùng, phù nề vùng hầu: 01 TH (BA 14). Di động cột sống cổ giới hạn Xơ cứng cột sống cổ: 03 TH (BA 2, 3, 5). Cổ ngắn và to, ngửa bị giới hạn: 04 T (BA 10, 22, 36, 37). Mallampati III, IV 13 TH (BA1, 6, 7, 8, 9,11, 16, 17, 19, 21, 23, 35, 38). Tầm nhìn thanh môn độ III, IV dưới đèn soi thanh quản): 13 TH (BA 1, 7, 8, 9, 10, 11, 17, 19, 30, 31, 34, 39, 40). hoảng cách giáp cằm < 3 lóng tay 08 TH (BA 1, 6, 24, 25, 30, 31, 34, 39). Số BN có ≥ 2 thăm khám ĐTK 16 TH (BA 1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 17, 19, 23, 30, 31, 34, 37, 38, 39). Cách xử lý Dùng LMA để phẫu thuật mổ chương trình: 18 TH (BA:2, 3, 6, 8, 9, 11, 16, 17, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 31, 37, 39,40). mổ cấp cứu: 01 TH (BA 14). Dùng LMA để cấp cứu hô hấp (CVCI) hoãn mổô3 01 TH (BA 36). Dùng cây hướng dẫn đặt NKQ 15 TH (BA: 7, 10, 12, 13, 15, 19, 27, 28, 29, 32, 33, 34, 35, 38, 41). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 220 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Không thể đặt NKQ đường miệng, không thể đặt LMA Đặt NKQ đường mũi (cứng bít hàm): 02 TH (BA:20, 26). Dùng FM để phẫu thuật (mở khí quản): 01 TH (BA 18). Dùng FM thông khí, hoãn mổ dể BN tỉnh dậy: 01 TH (BA 4). Mở khí quản chương trình để phẫu thuật: 01 TH (hồi cứu BA 1). BN từ chối phẫu thuật (điều trị nội khoa) 01 TH (BA 5). Biến chứng Dùng cây hướng dẫn cứng: chấn thương vùng hầu gây áp xe hầu ngày hậu phẫu 4: 01 trường hợp (BA 35). Dùng những phương cách khác (LMA, FM...): không có tai biến và biến chứng. BÀN LUẬN Định nghĩa và tần suất đtk Theo hướng dẫn thực hành của ASA, xử lý ĐTK được định nghĩa là sự thông khí khó, không thỏa đáng bằng FM với áp lực dương. Soi thanh quản với đèn soi thanh quản cứng khó khi không nhìn thấy một phần nào của dây thanh âm. Đặt NKQ khó được định nghĩa là một tình huống mà: đặt được đúng cách một ống NKQ với đèn soi thanh quản quy ước cần hơn ba lần thử hay lâu hơn 10 phút(1). Một định nghĩa khác: NKQ khó khi dùng đèn soi thanh quản trực tiếp, rất khó khăn hoặc không thể nhìn thấy hai dây thanh âm (ở tư thế lý tưởng), hoặc phải đặt NKQ quá hai lần hay quá mười phút cho một bác sĩ gây mê hồi sức đã có kinh nghiệm(15). Tần suất của đặt NKQ khó với đèn soi thanh quản cứng tùy theo các tác giả thay đổi từ 0.5% đến 13.6%(1) ; có báo cáo khác tỷ lệ đặt NKQ khó thay đổi từ 0.04% - 2.3%, nhưng có thể tăng tới 10% trên những BN Tai-mũi-họng và Răng- hàm-mặt(15). Tại Úc, tần suất đặt NKQ khó 1 - 2% trong toàn dân và 2 - 3% trong sản khoa, đặt thất bại 0.05 - 0.3%(6). Những khác biệt trong báo cáo của tần suất đặt NKQ khó là do phần lớn những báo cáo được hồi cứu và áp dụng những định nghĩa khác nhau của đặt NKQ khó. Khi cả hai thông khí bằng FM và đặt NKQ trực tiếp không thể thực hiện được và những phương cách khác cũng không thành công đưa đến tình trạng CVCI (can not ventilate, can not intubate), tổn thương não hay tử vong có thể xảy đến. Tại VN, chưa có nhưng nghiên cứu hay báo cáo về tần suất của đặt NKQ khó, cũng như những tỷ lệ tử vong liên quan đến tình trạng CVCI. Nghiên cứu của chúng tôi, trong 22180 trường hợp phẫu thuật, có 13890 trường hợp có chỉ định đặt NKQ và có 41 trường hợp đặt NKQ khó. Tất cả những BN đều được thăm khám tiền mê để đánh giá đường thở, ĐTK được chia 3 nhóm: số trường hợp ĐTK được nhận biết: dựa trên tiền sử và những thăm khám lâm sàng quá bất thường liên quan đến ĐTK: 10/41 trường hợp. Đường thở được dự đoán là khó: dựa trên những thăm khám lâm sàng như u lớn vùng cổ, béo phì, ổ miệng giới hạn, Mallampati độ 3, khoảng cách giáp cằm ngắn...: 13 /41 trường hợp). ĐTK không nhận biết: đường thở không dự đoán là khó hay không có chứng cớ ĐTK ; do đánh giá tiền phẫu kém, thăm khám lâm sàng và khởi mê vội vàng: 18/41 trường hợp. Trong những trường hợp có chỉ định đặt NKQ, khoa Niệu có tần suất ĐTK cao hơn, chiếm30 trong 4695 trường hợp mổ, tần suất 0.64% ; khoa TQ có 11 trong 9114 trường hợp mổ, tần suất 0.12%. Về độ tuổi, ĐTK có tỷ lệ cao hơn ở những BN lớn tuổi ; trên 40 tuổi chiếm 35/41 trường hợp, dưới 40 tuổi là 6/41 trường hợp Đặt NKQ trong điều kiện tối ưu Sau nhiều lần thử đặt NKQ liên tiếp có thể làm thanh quản phù nề và chảy máu sẽ gây trở ngại thông khí bằng FM, gây một tình trạng CVCI.Vì thế, Benumoff đề nghị là những lần thử đặt NKQ cần phải thực hiện trong điều kiện tối ưu(5) ; gồm: người đặt NKQ có kinh nghiệm khá,tính cường cơ là không đáng kể, đặt BN ở vị thế lý tưởng được gọi là “hít thở khí trời buổi sáng” (“sniffing position”),và áp dụng thao tác bên ngoài thanh quản được tối ưu (OELM: Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 221 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 optimal external laryngeal manipulation), dùng lưỡi đèn hợp lý và thích hợp. Theo Benumoff(5) trong điều kiện tối ưu và tốt nhất có thể thực hiện được đặt NKQ trong lần thử đầu tiên, và trong 30 giây, dù với tầm nhìn ở Mallampati độ IV mà không cần đến 3 lần thử hay thời gian trên 10 phút như theo định nghĩa của đặt NKQ khó của phác đồ ASA. Do đó, một định nghĩa hợp lý hơn của đặt NKQ khó là nên dựa trên: tầm nhìn tối ưu của cấu trúc hầu và thanh môn dưới đèn soi thanh quản, bệnh lý quanh thanh môn, và thời gian đặt NKQ trong những điều kiện tối ưu. Đánh giá đường thở khó Dự đoán chính xác đặt NKQ khó giúp làm giảm thiểu thảm họa liên quan đến đường thở. Tuy vậy, sự nhận dạng dương tính của tất cả ĐTKù là không thể được với sự đánh giá bằng những phương tiện hiện nay. Sự trùng hợp với thông khí bằng FM khó, dự đoán chính xác lại càng khó hơn nữa. Không thể xử lý được ĐTK chiếm tỷ lệ 30 - 40% của tất cả tử vong do gây mê(22). Thận trọng đánh giá tiền phẫu bệnh nhân nghi ngờ là khó trong đặt NKQ hay thông khí bằng FM có thể cứu được mạng sống, vì những khó khăn trong xử lý có thể dễ dàng hơn để khắc phục khi đã được biết trước, và đặc biệt quan trọng ở BN có nguy cơ cao với hít vào phổi. Tiền sử Khai thác tiền sử và hồ sơ bệnh lý: một tiền sử có ĐTK trong những lần mổ trước là dự đoán tốt nhất để đánh giá ĐTK (số lần thử đặt NKQ, có thể thông khí bằng FM, loại đèn soi thanh quản, lưỡi đèn, dùng cây dẫn hay bất cứ kỹ thuật nào), nghiên cứu của chúng tôi khai thác được 03 TH có tiền sử đặt NKQ khó (BA 1, 29, 37). Những triệu chứng đặc biệt liên quan đến đường thở: những khuyết tật bẩm sinh; viêm khớp, thấp khớp, xơ cứng cột sống cổ, di động cột sống cổ bị giới hạn ; giới hạn hả rộng ổ miệng ; những khối u lớn vùng cổ, giọng nói khàn, thở co kéo, nuốt khó ; béo phì...: 22/41 TH (BA 2, 3, 4, 5, 10, 12, 13, 14, 15, 18, 20, 22, 23, 26, 27, 28, 32, 33, 36, 37, 38, 41). Thăm khám tiền mê đtk Những thăm khám lâm sàng Các tác giả đưa ra rất nhiều tiêu chí để đánh giáĐTK: những thăm khám tiền mê thiết yếu thường quy của đường thở, tìm những dấu chứng cần thiết, và ý nghĩa của nó trong mỗi thăm khám đường thở. Phân loại Mallampati: (được cải tiến theo Samsoon & Young), được phân loại như sau: - Loại I: nhìn thấy rõ khẩu cái mềm, lưỡi gà và các cung khẩu cái, lưỡi và hầu cùng hố hạnh nhân. - Loại II: như trên, nhưng các cung bị che khuất. - Loại III: chỉ nhìn thấy khẩu cái mềm và đáy của lưỡi gà. - Loại IV: chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng. Loại càng cao, đặt NKQ càng khó. Phân loại Mallampati được áp dụng rộng rãi, tuy vậy giá trị tiên đoán lại thấp, độ nhạy khoảng 45%, độ đặc hiệu khoảng 90% và giá trị tiên đoán dương tính khoảng 9%(6). Thăm khám Mallampati không đúng cách có thể làm tăng kết quả dương tính giả và âm tính giả ; phát âm trong lúc thè lưỡi ra ngoài làm tăng độ đặc hiệu của thử nghiệm Mallampati(27). Tầm nhìn cấu trúc hầu và thanh môn dưới đèn soi thanh quản: được Samsoon & Young, và Cormack & Lehane phân định như sau (4): - Độ 1: nhìn thấy toàn thể lỗ vào thanh môn. - Độ 2: nhìn vừa thấy phần sau lỗ vào thanh môn. - Độ 3: chỉ nhìn thấy nắp thanh môn. - Độ 4: nhìn vừa thấy khẩu cái mềm. Khoảng cách giáp -cằm(thyromental distance) dự đoán như sau: - cm dễ đặt đèn soi thanh quản. - nếu dưới 6 - 6.5 cm (3 - 4 bề rộng ngón tay): khó đặt đèn soi thanh quản. - nhỏ hơn 6 cm rất khó hoặc không thể đặt đèn soi thanh quản. - chiều ngang hàm dưới > 9cm: soi thanh quản tương đối dễ dàng. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 222 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Khoảng cách ức cằm (Sternomental distance): Được báo cáo là nhạy hơn và đặc hiệu hơn những thử nghiệm khác; tuy nhiên, giá trị dự đoán của khoảng cách ức cằm đối với đặt NKQ khó chưa được nghiên cứu và thử nghiệm bởi những nhà khảo sát khác. Di động cột sống cổ : Khi cổ gập được trên ngực từ nhẹ đến trung bình và khớp trục chẩm ngửa được nhiều (đầu ngửa sau gáy). Quay cổ sang hai bên không đau hay tê. Thanh quản nghiêng ra trước (Anteriorly tilted larynx): Roberts và cs(23) đo độ nghiêng ra trước của sụn giáp tương đối với đường ngang và cho thấy có sự liên hệ giữa độ nghiêng của sụn giáp và sự khó khăn của bộc lộ thanh quản khi dùng đèn soi thanh quản Macintosh. Khi độ nghiêng của mặt trước sụn giáp lớn hơn 400, soi thanh quản với đèn soi cứng sẽ khó. Độ nhạy của thử nghiệm này được báo cáo là 70%, với độ đặc hiệu 95%, và giá trị tiên đoán dương tính là 80%. Trị số của thử nghiệm này không được những nhà nghiên cứu khác tìm hiểu thêm. Thanh quản nghiêng trước giảm đi khi đè ép sụn giáp, nhưng sẽ tăng lên khi đè sụn nhẫn. Không có máy đo độ nghiêng với bọt bóng (bubble inclinometer)(6), nên trong nghiên cứu này chúng tôi dựa trên thăm khám lâm sàng, khi thanh quản lộ cao để đánh giá độ nghiêng của thanh quản, chúng tôi thường áp dụng thao tác OELM khi thực hiện đặt NKQ trong những trường hợp này. Sự phối hợp những yếu tố thăm khám lâm sàng Những thăm khám đường thở có những khuyết điểm sau: kết quả dương tính giả và âm tính giả cao, không thăm dò được những vấn đề của đường thở dưới, không thăm dò được sự thông khí bằng FM khó. Không một yếu tố thăm khám nào trong những thăm khám trên được coi là có dự báo chắc chắn thất bại trong đặt NKQ khó. Nhiều tác giả(1, 3, 4, 6, 9, 24, 25) chứng minh là càng dùng nhiều dự báo, dự đoán sẽ tốt hơn làm gia tăng độ nhạy trong dự đoán đặt NKQ khó. Đôi khi phát hiện một thăm khám đường thở quá bất thường mà chỉ một cũng đủ để xác định là ĐTK(1), nhưng hầu hết 100% dự báo chính xác là do có hai phát hiện trong những thử nghiệm. Tổng hệ số nguy cơ Wilson (Wilson risk sum score): Wilson & cs (26) đánh giá 5 yếu tố nguy cơ liên hệ đến đặt NKQ khó, mỗi yếu tố được cho 3 loại điểm (0, 1, 2) dựa trên: cân nặng, chuyển động của đầu và cổ, cử động hàm dưới, hàm dưới thụt vào và răng cửa trên đưa ra. Tổng số điểm lớn hơn 2, dự đoán là 75% đặt NKQ khó nhưng với nhiều tần suất kết quả dương tính giả. Số điểm > 4, làm giảm được một số dương tính giả nhưng gia tăng tần suất âm tính giả. Hệ số này có độ nhạy 40 - 75%, độ đặc hiệu 90% và giá trị tiên đoán dương tính khoảng 9% (6). Phối hợp thăm khám tiền phẫu 11 bước: Dựa trên chiều dài răng cửa trên, răng hàm trên đưa trước vẫu (hô), răng hàm dưới đưa ra trước so với răng hàm trên (cố ý) thử chức năng khớp thái dương - hàm dưới, khoảng cách răng cửa > 3cm, xếp loại hầu miệng: Mallampati ≤ 2, khẩu cái hẹp, khoảng giáp cằm ≥ 5cm hay ≥ 3 lóng ngón tay, khoảng hàm dưới mềm và đàn hồi, chiều dài và bề dày cổ, khoảng di động của đầu và cổ. Thăm khám theo đường nhìn từ răng cửa trên đến thanh môn, bước 1 - 4 tập trung vào răng, bước 5 và 6 là trong ổ miệng, bước 7 và 8 là khoảng hàm dưới và sau cùng bước 9 - 11 là cổ. Phối hợp các thử nghiệm này để đánh giá đường thở tiền phẫu không đòi hỏi trang thiết bị, không xâm lấn, thực hiện nhanh và dễ dàng mà dự đoán tương đối chính xác. Xét nghiệm cận lâm sàng Những xét nghiệm cận lâm sàng phụ theo gồm: soi thanh quản trực tiếp, gián tiếp hay bằng ống soi mềm, XQ lồng ngực và cột sống cổ: có thể cho thấy khí quản lệch hay hẹp, cũng như những dị dạng của cột sống cổ, chụp cắt lớp khí quản, đo chức năng hô hấp: giúp xác định được mức độ và nơi nghẹt đường thở, đo khí máu: cho thấy ảnh hưởng chức năng của những biến đổi đường thở và báo động về thiếu dưỡng khí và ưu thán mãn. Nếu khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng tồt đủ để đánh giá đường thở của đa số BN. Những Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 223 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 tiếp cận cận lâm sàng đôi khi tốn kém và không thực hành trong đánh giá đường thở thường quy. Trong nghiên cứu này chúng tôi thường thực hiện soi thanh quản trực tiếp bằng đèn soi thanh quản với tiền mê để thăm dò tầm nhìn cấu trúc hầu và thanh môn trên những BN có ĐTK được nhận biết hay dự đoán đặt NKQ khó. Chỉ có 4 trường hợp được xét nghiệm cận lâm sàng, vì có tiền sử đặt NKQ khó, xơ cứng cột sống cổ, dị tật bẩm sinh hàm mặt, u trên thanh môn (BA 1, 4, 5, 27). Phác đồ xử lý đtk Đường thở khó không làm BN chết vì trước đó BN vẫn thở được bình thường, nhưng nếu ĐTK không được nhận biết, thái độ xử lý ĐTK không đúng cách và BN không được sửa soạn trước là những nguyên nhân quan trọng đưa BN đến tình trạng nguy kịch hay những tai biến và tử vong liên quan đến gây mê. Phác đồ xử lý ĐTK của ASA Phác đồ xử lý ĐTK của ASA có 3 phần (xem phần phụ lục) Đtk được nhận biết Nếu đường thở được nhận biết là khó, đặt NKQ phải được thực hiện khi tỉnh và cần sửa soạn đúng cách cho BN. Khi BN đã được sửa soạn đúng cách, bất cứ một trong số những kỹ thuật đặt NKQ nào cũng có thể thành công. Nếu thất bại, hoãn mổ để sửa soạn lại BN tốt hơn, tăng cường nhân sự và trang thiết bị. Rất ít khi phải mở khí quản hay màng nhẫn giáp. (Bên trái của phác đồ) Đtk không được nhận biết Nếu một ĐTK mà người gây mê không nhận biết trong đánh giá tiền phẫu, BN được GMTD có hay không thuốc giãn cơ. Khi khởi mê, đường thở phải kiểm soát được bằng thông khí qua FM. Nếu soi thanh quản quy ước thất bại, trước hết phải gọi người giúp đỡ và giữ được đường thở an toàn bằng thông khí FM, và nếu sau một vài lần thử trong điều kiện tối ưu và với những kỹ thuật chọn lựa đặc biệt cũng thất bại, BN phải được hoặc tỉnh dậy, hoặc phẫu thuật với GMTD qua FM. Khi nghi ngờ thông khí áp lực dương không còn hiệu quả, tình trạng nguy cấp CVCI phải được thực hiện ngay. Một ít trường hợp đòi hỏi phẫu thuật đường thở. (phần giữa của phác đồ). Không thể thông khí, không thể đặt nkq (CVCI) Nếu BN không thể đặt NKQ, và nếu ở một thời điểm BN không thể thông khí bằng FM, tình trạng nguy kịch CVCI xảy ra, LMA và ống phối hợp thực quản - khí quản (OLC: Oesophageal laryngeal combitube) được xử dụng như một dụng cụ thông khí rất hiệu quả trong tình huống này. Phác đồ ĐTK của ASA hiện nay lập danh mục hai dụng cụ này, cùng với thông khí phun tia qua khí quản (TTJV) như một giải pháp không phẫu thuật thích hợp cho CVCI, chúng được đánh giá cao vì ít gây biến chứng và có thể đặt mù, nhanh, với một kỹ năng tương đối thấp. Tuy vậy, cả hai LMA và OLC là dụng cụ thông khí trên thanh môn (supraglottis), chúng không thể giải quyết vấn đề của thanh môn và dưới thanh môn, giải pháp sẽ phải dùng dụng cụ thông khí ở dưới sang thương (như TTJV, NKQ, Phẫu thuật đường thở - mở khí quản) (Bên phải của phác đồ). Thăm khám tiền mê: Thăm khám lâm sàng cẩn thận rất cần thiết để đánh giá đường thở của BN. Phối hợp các thăm khám để phát hiện ĐTK. Nếu nghi ngờ hay dự đoán BN có đường thở khó Không nên làm một mình cần tăng cường nhân sự hay tham vấn những người có kinh nghiệm hơn. Sửa soạn các dụng cụ và thiết bị cần thiết cho ĐTK phải được sẵn sàng (đèn, lưỡi đèn các loại...). Sửa soạn BN trong điều kiện tối ưu: trên những BN răng gẫy, má hóp..., khó cầm FM cần chêm gạc vào mặt trong má để FM được kín khít hơn ; chêm gạc nơi răng rụng gẫy để đặt lưỡi đèn NKQ được dễ dàng và không làm chấn thương răng và lợi BN. Làm các thủ thuật trên BN còn tỉnh và thở tự nhiên với oxy 100% qua FM. Giải thích và an thần tốt để BN hợp tác. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 224 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Phác đồ xử lý đtk trong điều kiện bệnh viện NHẬN BIẾT SỬA SỌAN ĐÚNG CÁCH ĐẶT NKQ KHI TỈNH chon lưa ∗ + P Thuật đường Thành công ĐƯỜNG THỞ Ù KHÔNG NHẬN Á GÂY MÊ TOÀN DIỆN ± giãn cơ + + THÔNG KHÍ bằng KHÔNG ĐƯỢC (khẩn cấp) ĐƯỢC (không khẩn cấp) ĐẶT NKQ Chọn lựa ∗ THẤT BẠI GM qua MASK TỈNH DẬY MỞ KHÍ Û THÀNH • LMA • Ống phối hợp • Thông khí phun ti ĐẶT NKQ Chọn lựa ∗ MỞ KHÍ Û XÁC ĐỊNH TỈNH DẬY RÚTNKKhi Thích h → ← GÂYTÊ VÙNG (nếu có thể và THẤT BẠI •Hoãn mổ •LẬPLẠI (trang thiết bị / nhân Thôn g khí Mask được Hình1. The ASA Difficlut Airway Algorithm from Anesthesiology 1993 and Anesthesiology 1996 Phác đồ xử lý đường thở khó của ASA-(1993-1996) Chú thích: + Kêu gọi người giúp đỡ (Kỹ thuật viên, BS Nội Khoa, BS Ngoại Khoa v. v...) khi gặp khó khăn thông khí bằng Mask và /hay đặt NKQ. + + Cần giữ thông khí tự nhiên. ∗ Đặt NKQ không bằng phẫu thuật (non surgical) bao gồm: đèn soi thanh quản cứng (với nhiều loại lưỡi đèn), kỹ thuật đặt mù qua miệng hay qua mũi, kỹ thuật ống soi mềm, cây dẫn sáng, đèn soi khí phế quản cứng, nong đường vào thanh quản qua da (percutaneous dilatatinal entry). Thăm dò đường thở khi BN còn tỉnh Bằng soi thanh quản trực tiếp với đèn soi thanh quản, thám sát đường thở và xác định được tầm nhìn từ môi răng đến thanh môn và cấu trúc của hầu, để tránh kết quả dương tính giả của thăm khám lâm sàng. Tùy theo mức độ của tầm nhìn cấu trúc hầu và thanh môn dưới đèn soi thanh quản có thể đánh giá lại đường thở của BN, dự đoán được sự khó khăn trong đặt NKQ để sửa soạn những phương cách xử lý. Dùng cây hướng dẫn Nếu tầm nhìn vào thanh môn không hoàn toàn (độ 3, 4), có thể dùng nắp thanh môn như một điểm chuẩn để đưa ống NKQ qua dưới nắp thanh môn vào khí quản. Nếu BN không hợp tác, chúng tôi GMTD với thuốc mê tĩnh mạch. Để đưa ống NKQ mù vào khí quản qua điểm chuẩn nắp thanh môn, chúng tôi Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 225 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 thường dùng những cây hướng dẫn (stylet) mềm hay cứng được uốn dựa theo độ cong của nắp thanh môn, đặt trong ống NKQ dẫn đường đưa mù vào khí quản. Chúng tôi cũng thường kết hợp với thao tác OELM, người gây mê phụ đè bên ngoài thanh quản trên sụn nhẫn hay sụn giáp tùy theo vị trí của thanh quản giúp tầm nhìn vào thanh môn được dễ dàng hơn. Nếu BN còn thở tự nhiên, hơi thở của BN giúp người đặt hướng ống NKQ vào khí quản chính xác hơn. Dùng cây hướng dẫn, tuy nhiên, phương pháp này dễ gây chấn thương vùng hầu (BA 35) Nếu nhận thấy tầm nhìn vào lỗ mở thanh môn dễ dàng (độ 1,2), đường thở được đánh giá lại không còn là ĐTK, có thể đặt được NKQ ; tùy theo trường hợp chúng tôi có thể GMTD với thuốc mê tĩnh mạch và có thể dùng thuốc giãn cơ succinylcholine, 05 TH (BA 12,13,15, 28, 38). Nếu dùng giãn cơ, ta cần xác định là có thể đặt được NKQ và quyết định được thời gian tác dụng của thuốc, vì nếu là ĐTK ngay cả dùng thuốc giãn cơ tác dụng ngắn succinylcholine (1mg/kg), những BN dù được cho thở oxy trước, độ bão hòa oxyhemoglobine đều thiếu trầm trọng, và BN sẽ tử vong trước khi tác dụng của succinylcholine hết hiệu lực, trung bình tại phút 8.5(5), là thời gian trung bình hồi phục 50% của succinylcholine với liều dùng 1mg/kg. Chọn để BN tỉnh lại khi xử dụng succinylcholine chỉ có thể được trong thực tế nếu dùng liều nhỏ từ 0.50 - 0.75mg/kg(5). Vai trò LMA trong ĐTK và sử dụng LMA sớm Nếu thất bại trong đặt NKQ với cây hướng dẫn cứng và nếu BN không có chống chỉ định với LMA và không có chỉ định phải đặt NKQ (mổ lồng ngực, thế nằm xấp...), chúng tôi thường có quyết định sử dụng LMA ngay màkhông thử tiếp cận những kỹ thuật khác có thể áp dụng cho NKQ khó như: NKQ ngược dòng (retrograde tracheal intubation), NKQ mù qua mũi (awake blind nasal intubation), dùng cây dẫn sáng (light wand-trachlight)... vì những kỹ thuật này đòi hỏi một số dụng cụ chuyên biệt và người thực hiện cũng cần có kỹ năng và kinh nghiệm. Mặt nạ thanh quản (LMA) không thể thay thế cho ống NKQ nhưng nó chứng tỏ đặc biệt lợi ích cho những BN có ĐTK, không đặt được NKQ hay không thể thông khí với FM. Trên những BN có ĐTK, chuyên dùng của LMA lại có thể dễ dàng thành công cao và thông khí được đúng lúc. Hơn nữa, khi đặt LMA đầu của BN có thể được giữ nguyên vị trí trung tính, điều này càng thuận lợi hơn với những BN chấn thương cột sống cổ. Từ năm 1993, giá trị của LMA trong xử lý đường thở cho những BN có ĐTK đã quá rõ ràng, nên trong phác đồ ĐTK của ASA, lực lượng đặc nhiệm xử lý ĐTK (Task force on management of the difficult airway) thuộc Hội Gây mê Hoa Kỳ đề nghị dùng LMA như một cấp cứu đường thở trong bối cảnh CVCI (bên phải của phác đồ). Vì chúng được sử dụng như một dụng cụ thông khí, có thể được đặt mù, nhanh, và với một kỹ năng tương đối thấp, và ít biến chứng. Tại Hoa Kỳ, phác đồ ĐTK của ASA đã được thực hiện tốt trong nhiều năm qua đã làm giảm ấn tượng (30 - 40%) những bất cẩn liên quan đến gây mê trong 4 năm đầu của thập niên 1990 (5) Benumof còn đánh giá cao LMA trong phác đồ xử lý ĐTK (16): đề nghị LMA có thể được xử dụng sớm ngay và nên được coi là chọn lựa đầu tiên. Benumof kết luận rằng LMA được dùng không chỉ trong những trường hợp khẩn cấp mà cả trong các trường hợp mổ chương trình (mổ phiên) những BN có ĐTK. Nếu được học đúng cách người thực hiện có thể sử dụng LMA dễ dàng trong lâm sàng. Sử dụng LMA ít xâm lấn và chấn thương hơn, ít gây biến động huyết động, áp lực nội não và nhãn áp hơn so với NKQ, kiểm soát đường thở dễ dàng hơn, kín khít hơn và bảo vệ được đàm nhớt so với FM. Ngoài ra, LMA đã chứng tỏ cũng là một ống dẫn rất tốt cho ống soi mềm(FOB) vào thanh quản. Từ khi bắt đầu áp dụng lâm sàng, LMA đã chứng tỏ là một dụng cụ an toàn và hiệu quả cho đường thở. Tuy vậy, đã có một số biến chứng(11) và có một số vấn đề tranh luận: nguy cơ hít vào phổi(17), thông khí áp lực dương(18), và trên những thủ thuật kéo dài(8, 19). LMA cũng có những chống chỉ định như: bệnh lý hầu (áp-xe thanh quản), tắc nghẽn hầu, và LMA cũng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 226 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học có những không thuận lợi như: nguy cơ ói mửa hít vào, bao tử đầy, thai lớn, thoát vị lỗ dạ dày (hiatal hernia), giới hạn thông khí áp suất dương và áp lực đường thở cao: bệnh nhân co thắt thanh - khí quản, có giãn năng thấp (mập phì), có áp lực đỉnh hít vào > 20cmH2O, tư thế nằm bệnh nhân (nằm sấp hay gấp khúc), an toàn đường thở kém hơn, thoát khí ra ngoài ô nhiễm cao hơn so với NKQ, không thể sử dụng trong một số phẫu thuật (như: mổ đầu, ngực, cổ, tiêu hóa...). Hiện nay, vì nhu cầu hoàn thiện LMA, các nhà thiết kế đã tạo ra những kiểu dáng mới của LMA cho phù hợp với yêu cầu của gây mê và phẫu thuật: LMA đặt NKQ (LMA - Fastrach): được thiết kế như một ống dẫn đường để có thể đưa ống NKQ (số 6) vào khí quản. LMA có độ kín cao (PLMA: LMA - ProSeal): với áp lực túi hơi 60cmH2O PLMA có độ kín gấp đôi LMA cổ điển(21). PLMA được thiết kế có hai ống phân đường tiêu hóa và hô hấp cho phép hút dịch dạ dày và phòng ngừa được bơm hơi vào dạ dày. Để BN tỉnh dậy Nếu tất cả những phương cách trên đều thất bại, phải duy trì thông khí qua FM an toàn cho đến khi BN tỉnh hẳn, hoãn mổ rồi tìm phương cách khác cho lần sau. Trong nghiên cứu này có 2 trường hợp, 1 trường hợp BN dị dạng bẩm sinh không thể đặt NKQ, không đặt được LMA, chúng tôi đã thông khí BN với FM để BN tỉnh dậy (BA 4) ; 1 trường hợp rơi vào tình trạng CVCI dùng LMA thông khí, hoãn mổ và để BN tỉnh dậy (BA 36). Can thiệp ngoại khoa Mở khí quản hay mở màng nhẫn - giáp rất ít khi phải thực hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 trường hợp phải mở khí quản chương trình để mổ (BA 1 - hồi cứu) vào thời gian chúng tôi chưa có LMA ;1 trường hợp dùng LMA cấp cứu hô hấp mở khí quản trên BN suy hô hấp phải thở máy (BA 14). Những đề nghị trang thiết bị bổ xung Để đáp ứng với nhu cầu xử lý an toàn ĐTK, chúng tôi đề nghị được trang bị thêm những dụng cụ chuyên dùng cho ĐTK theo phác đồ xử lý ĐTK của ASA, mà khoa GMHS chúng tôi còn thiếu như: ống soi mềm khí-phế quản (FOB), ống phối hợp thực - thanh quản (OLC), thông khí phun tia (TTJV qua da). KẾT LUẬN ĐTK là một thách thức lớn cho người gây mê, vì nếu không được xử lý đúng cách là nguyên nhân gây tình trạng nguy kịch hay tử vong. Tất cả BN phải được đánh giá đường thở trong thăm khám tiền mê, vì những phát hiện chỉ dẫn chọn lựa kỹ thuật đặt NKQ và cách xử lý ĐTK có thể dễõ dàng hơn khi đươc biết trước. Những BN có ĐTK khó không được dự đoán trước, phần lớn ở tình trạng nguy hiểm vì người gây mê không sửa soạn cho những tình huống này. Trong phác đồ xử lý ĐTK của ASA gợi ý giới hạn những lần thử đặt NKQ để tránh chấn thương và giữ thông khí được an toàn hoàn hảo cho BN. Kỹ năng và suy xét của người gây mê cần nhanh chóng để tránh tổn hại và tử vong do hậu quả của thất bại trong đặt NKQ khó. Người gây mê phải hiểu biết những điểm yếu của những thử nghiệm trong thăm khám ĐTK vì kết quả dương tính giả va âm tính giả cao. Tuy nhiên người gây mê luôn phải sửa soạn đầy đủ những kế hoạch chuyên biệt trong xử lý ĐTK không biết trước. LMA giữ vai trò quan trọng trong phác đồ xử lý ĐTK vì đó là phương cách khai thông đường thở có nhiều thuận lợi: thực hiện đơn giản dễ dàng, tiến trình nhanh chóng, ít tổn hại và an toàn hơn so với những phương pháp khác ; do đó người bệnh không phải hoãn mổ, không phải phẫu thuật đường thở và ít chấn thương hơn. Qua nghiên cứu này, chúng tôi dùng LMA như là một chọn lựa đầu tiên trong đặt NKQ khó, xử lý ĐTK bằng LMA ngày càng được chúng tôi áp dụng rộng rãi hơn. Tuy nhiên, LMA không giải quyết hết được những BN có ĐTK vì cũng có những chống chỉ định của LMA, do đó chúng ta cần có những phương tiện khác bổ xung trong xử lý ĐTKù như: ống soi mềm (FOB), ống phối hợp thực quản - thanh quản (OLC), thông khí phun tia (TTJV)... trong gây mê để phẫu thuật và trong cấp cứu hô hấp tuần hoàn. Tất cả những dụng cụ, thiết bị cần thiết cho đường thở khó Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 cần thiết phải được sẵn sàng xử dụng ngay. Người gây mê cũng cần được huấn luyện những kỹ thuật và kỹ năng để sử dụng những dụng cụ trong xử lý ĐTK. NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ASA: American Society of Anesthesiologists Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ. BA: Bệnh án. BN: Bệnh nhân COPA: cuffed oropharyngeal airways. ống đường thở hầu miệng có túi hơi. CVCI: cannot ventilation, cannot intubation. không thể thông khí, không thể đặt nội khí quản. ĐTK: đường thở khó. ERCP: endoscopic retrograde cholangio pancreatography: chụp hình mật tụy ngược dòng qua nội soi. FM: face mask: mặt nạ. FOB: fiberoptic bronchoscopy: ống soi mềm khí - phế quản. GMTD: gây mê toàn diện. GTV: gây tê vùng. HC: hội chứng. HS: hồ sơ LMA: laryngeal mask airway: mặt nạ thanh quản. MAC: monitored anesthetic care: theo dõi chăm sóc gây mê. NKQ: nội khí quản. OELM: optimal external laryngeal manipulation. thao tác bên ngoài thanh quản đạt tối ưu. OLC: oesophageal laryngeal combitube: ống phối hợp thực - thanh quản. PLMA: LMA-ProSeal: mặt nạ thanh quản có độ kín cao. TQ: Tổng quát (khoa) TH: trường hợp. TTJV: transtracheal jet ventilation: thông khí phun tia qua khí quản. UPR: ureteropyelographie retrograde: chụp hình niệu quản bể thận ngược chiều. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andranik Ovassapian - Paul S. Mesnick: Evaluation of the patient with a difficult airway. Principles and Practice of Anesthesiology. David E. Longnecker 2nd Edition - Mosby 1998. 2. Andranik Ovassapian - Ronald M. Meyer: Airway management. Principles and Practice of Anesthesiology. David E. Longnecker 2nd Edition - Mosby 1998. 3. Shahriar Alikhani - James T. Roberts: Airway Evaluation and Management. Clinical Anesthesia. Procedures of the Massachusetts General Hospital - Lippico H - Raven, fifth Edition, 1998. 4. Jonathan L. Benumoff: Management of the difficult airway: The ASA algorithm. Annual Refresher Course Lectures - ASA - October, 9 - 13, 1993 Washington DC. 5. Jonathan L. Benumoff: The ASA difficult airway algorithm: new thoughts and considerations. Annual Refresher Course Lectures - October 14 - 18, 2000 San Francisco - CA. 6. Anthony Padley: Difficult airway management. Westmead Pocket Anaesthetic manual. Mc Graw - Hill Australia Co, Inc 2000. 7. Steven C Hall: A child with a difficult airway: Recognition and Management Annual meeting Refresher Course Lectures - New Orleans, Louisiana - October 13 -17, 2000. 8. A I J. Brain: LMA: An expanding concept in Airway safety. Anaesthesia in the New Millennium - 11th Asean Congress of Anaesthesiologists - 8 -11 July 1999 - Kualar Lumpur, Malaysia. 9. G. Edward Morgan Jr and Maged S. Mikhail: Laryngeal Mask Airway. Clinical Anesthesiology - a Lange Medical book 2nd Edition, 1996. 10. David Ferson: Laryngeal Mask Airway: What’s old - What’s new. Annual meeting Refresher Course Lectures. ASA - San Francisco, California - October 14 -18, 2000. 11. J L B Bourgaine: Complications du Masque laryngé. Conferences - d’actualisation 1998 - 40e Congrès national d’Anesthesie et de Reamination. 12. J P. Mc Carren: Respiratory diseases. Benumof - Anesthesia & Uncommon diseases. 4th Edition 1998 WB. Saunders company. 13. Sally C. Palmon, Mark A. Helfaer, Jeffrey R. Kirsch: Evaluation of the patient with Neuropsychiatric disease Principles and Practice of Anesthesiology - David E. Longnecker 2nd Edition 1998. 14. John H. Eisele Jr: Connective Tissue Diseases. Benumof - Anesthesia & Uncommon Diseases, fourth Edition WB Sauders company 1998. 15. Bùi Tân Thịnh: Nội khí quản khó (NKQK): bài giảng Gây mê Hồi sức Tập1 - Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Gây mê Hồi sức - Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2002. 16. Benumof. J - The Laryngeal Mask Airway and the ASA difficult airway algorithm Anesthesiology 1996, 84: 686 - 699). 17. Brimacombe JR, Berry A. The Incidence of aspiration with the Laryngeal Mask Airway - a meta - analysis of pulished literature. J. Clin. Anesth 1995, 7:297 - 305. 18. Brimacombe I. Shorney N. The laryngeal mask airway and prolonged balanced anesthesia Can. J. Anesth 1993. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 228 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 19. Brimacombe I, Berry A. optimal cuff pressure with the LMA British J. Anesthesia 1996. 24. Bellhouse CP, Dore C: Criteria for estimating likelyhood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laryngoscope - Anaesth Intens. Care 16, 1988. 20. Baskett PJF. Parr MJA, the intubating laryngeal mask. Results of a multicentre trial with experience of 500 cases. Anaesth, 1998 ; 53). 25. Frerk CM: Predicting difficult intubation, Anaesthesia 46, 1991. 21. The LMA ’ProSeal’ - a laryngeal mask with an oesophageal vent. Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ. (Br J Anesth 2000; 84: 650-4). 26. Wilson ME et al: Predicting difficult intubation Br. J anaesth 61, 1988. 22. Caplan RA et al: Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis - Anesthesiology 72 - 1990. 23. Roberts JT. et al: using the bubble inclinometer to measure laryngeal tilt and predict difficulty of laryngoscopy, J. Clin. Anesth. 5, 1993. 27. Oates J DL. et al: comparision of two methods for predicting difficult intubation. Br. J Anaesth. 66, 1991.. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 229