Che phủ khuyết hổng phần mềm ngón chân cái bằng vạt mạch xuyên cuống liền từ nhánh nông của động mạch gan chân trong

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 320 CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM NGÓN CHÂN CÁI BẰNG VẠT MẠCH XUYÊN CUỐNG LIỀN TỪ NHÁNH NÔNG CỦA ĐỘNG MẠCH GAN CHÂN TRONG Võ Thái Trung* TÓM TẮT Đặt vấn đề- mục tiêu: Chấn thương ngón chân cái hay gặp nhất ở phần đầu xa của ngón. Điều trị khuyết hổng phần mềm ở đầu ngón chân cái gặp nhiều khó khăn do thiếu các vật liệu che phủ tại chỗ đáng tin cậy. Chúng tôi trình bày một kỹ thuật ban đầu để che phủ và bảo tồn ngón chân cái. Đối tượng-phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sang.05 trường hợp được báo cáo có khuyết hổng phần mềm đầu xa của ngón chân cái. Chúng tôi đã dùng vạt mạch xuyên cuống liền từ nhánh nông của động mạch gan chân trong để che phủ. Kết quả: Đánh giá kết quả ban đầu sau 6 tháng theo dõi. Tất cả các vạt đều sống, ngón chân cái lành tổn thương và có chức năng tốt. Kết luận: Kỹ thuật mà chúng tôi đề xuất là một phương pháp điều trị đơn giản và hiệu quả cho những bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm ngón chân cái. Từ khóa: vạt cánh quạt, tái tạo ABSTRACT SOFT TISSUE RECONSTRUCTION OF BIG TOE DEFECT WITH PEDICLED PERFORATOR FLAPS OF THE SUPERFICIAL BRANCHES OF MEDIAL PHANTAR ARTERY Vo Thai Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 320 - 324 Background-Objective: The distal of great toe was the most affective in the injured great toe. Wound management is so difficult in this area because local flaps were unreliable. We present an original technique for coverage of the injured great toe. Materials and Methods: Cases study. Five cases with soft tissue defect of great toe, coverage with perforator flaps from direct cutaneous arteries of the superficial branches of medial phantar artery Results: were assessed at 6 months. All five flaps survived 100% and provided good normal functional of the great toe. Conclustion: There was a simple technique, effective technique for the patients withsoft tissue defect of great toe. Keywords: Propeller flaps; Reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngón chân cái hay gặp nhất ở phần đầu xa của ngón. Điều trị khuyết hổng phần mềm ở đầu ngón chân cái gặp nhiều khó khăn do thiếu các vật liệu che phủ tại chỗ đáng tin cậy. Thậm chí một khuyết hổng nhỏ cũng trở thành một vấn đề lớn nếu không được sửa chữa thỏa đáng. Thông thường với những trường hợp khuyết da không lộ gân xương sẽ được ghép da rời và chấp nhận hạn chế (sẹo co rút, viêm loét sẹo sau ghép da rời, giảm chức năng ngón chân cái do mất tì đè...). Những trường hợp khuyết da lộ gân xương thì chủ yếu bệnh nhân được giải thích và cắt bỏ phần ngón chân bị * Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương. Tác giả liên lạc: BS. Võ Thái Trung ĐT: 0983616949 Email: vothaitrung2010@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 321 khuyết da, làm mỏm cụt. Vạt tự do và vạt mu chân ngược dòng đã được mô tả, sử dụng rất nhiều trong che phủ khuyết hổng ngón chân cái. Quá nhiều yêu cầu kỹ thuật của 2 phương pháp này đã làm quá trình điều trị trở nên khó khăn, mất nhiều công sức của bệnh nhân và phẫu thuật viên. Theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có bất kỳ báo cáo nào về việc sử dụng vạt mạch xuyên tại chỗ có hiệu quả. Chúng tôi thực hiện vạt mạch xuyên từ nhánh nông của động mạch gan chân trong cho 05 trường hợp, nhận thấy phương pháp này đơn giản hơn rất nhiều và cho kết quả tốt, nên chúng tôi trình bày lại kỹ thuật của mình đã làm và đề xuất áp dụng rộng rãi. Mô tả kỹ thuật Bộc lộ cuống mạch Rạch da 3 cm từ chỏm xương bàn I về phía cổ chân dọc theo bờ trên trong xương bàn I, vén bảo vệ tĩnh mạch mu chân lên trên và ra phía ngoài. Cắt mạc gan chân trong vào xương bàn I, bóc tách các lớp ôm sát theo xương bàn về phía gan chân bộc lộ cuống mạch của vạt. Cuống mạch của vạt nằm ngay sát dưới xương bàn I, cách chỏm xương bàn I khoảng 1,5 cm và nằm ngay sát trên bao cơ của đầu trong cơ gấp ngắn ngón chân cái (hình 1B). Chọn vị trí ra da của cuống mạch (gốc cuống) làm điểm xoay để thiết kế vạt da phù hợp. A B Hình 1 (A). Nhánh xuyên nuôi da của ĐMGCT. (B) Bộc lộ cuống mạch máu của vạt. Thiết kế vạt và lấy vạt Bóc tách tiếp về phía cổ chân, lấy bờ dưới xương bàn I làm trục đến đủ chiều dài vạt cần lấy. Vạt có thể được lấy dưới dạng đảo da hay bán đảo da. Vạt được lấy có hình dạng giống như tổn thương cần che phủ và kích thước lớn hơn kích thước tổn thương cần che phủ # 10%. Chiều dày vạt lấy hết các lớp của da đến sát xương bàn I. Bề rộng cuống dọc chiều dài từ vạt đến điểm xoay vạt được lấy rộng 1,5 cm. Rạch đường đi cho cuống vạt từ điểm xoay vạt đến nơi tổn thương, có thể không rạch da mà tách mô mềm dưới da tạo đường hầm để luồn qua. KẾT QUẢ VÀ TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG Một số đặc điểm Có 4/5 bệnh nhân khuyết da ở phần xa nhất của ngón chân cái được che phủ, chiều dài cả vạt trung bình 8 cm, phần vạt được lấy khá xa so với gốc của cuống mạch vạt, tất cả các vạt đều được cấp máu đầy đủ và sống hoàn toàn. Ở những trường hợp vạt da được lấy có kích thước chiều rộng < 2,5 cm thì chúng tôi đóng da chỗ lấy vạt được nhưng vết khâu căng. Chúng tôi nhận thấy những trường hợp lấy chiều rộng > 2,5 cm sẽ cần ghép da mỏng bổ sung chỗ lấy vạt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 322 Da của ngón chân cái tại vùng xoay của cuống vạt không đủ co dãn và mềm mại cho việc tạo đường hầm để luồn vạt. Tất cả các trường hợp của chúng tôi đều phải tách da và khâu trượt một ít 2 mép da để tránh căng ép lên cuống vạt. Bảng 1. Thông tin về bệnh nhân và vạt da STT Giới tính Tuổi Nguyên nhân Bên Vị trí tổn thương trên ngón chân cái Kích thước tổn thương (cm x cm) Kích thước đảo da (cm x cm) Chiều dài cuống (cm) 1 Nam 21 TNGT P Mặt lưng đầu xa 2 x 3 2 x 4 4 2 Nam 44 TNLĐ P Mặt lòng đầu xa 2,5 x 3 2,5 x 4 4 3 Nam 36 TNGT T Mặt bên đầu xa 2,5 x 3 2,5 x 4 4 4 Nữ 21 Bỏng P Mặt lòng đốt 1 1,5 x 1,5 1,5 x 2 3,5 5 Nam 14 TNGT T Mặt bên đầu xa 2 x 3 2 x 4 4 Bảng 2. Phần tiếp STT Đóng da nơi lấy vạt Biến chứng Thời gian phẫu thuật (Phút) Thời gian nằm viện (Ngày) Thời gian có thể đi lại sau mổ (tuần) 1 Trực tiếp Không 43 5 2 2 Trực tiếp Không 66 5 4 3 Trực tiếp Không 71 7 3 4 Trực tiếp Không 55 5 3 5 Trực tiếp Không 68 6 4 Thời gian mổ bao gồm cả việc cắt lọc lại vết thương, lấy vạt che phủ và đóng da. Chúng tôi chỉ mất 71 phút cho trường hợp dài nhất (ca 3). Hai trường hợp có tổn thương mặt lòng của ngón chân cái (ca 2, 4) có thể đi lại chịu tì đè sau 4 tuần, các trường hợp khác trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn. Ca lâm sàng Ca 3. Bệnh nhân nam 36 tuổi có tổn thương mài mòn ngón chân cái bên (T) do tai nạn giao thông. Phần tổn thương bao gồm mất dọc nửa xương đốt gần, khớp liên đốt và đốt xa. Hình 2. Sử dụng vạt che phủ mặt bên của ngón chân cái. Chúng tôi sử dụng vạt mạch xuyên từ nhánh nông của động mạch gan chân trong cùng bên che phủ. Kích thước vạt được lấy 2,5 x 4 cm, chiều dài cuống được thiết kế là 4 cm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 323 Vạt được xoay theo chiều kim đồng hồ 180 độ. Chỗ lấy vạt được đóng da kỳ đầu. Vạt sống hoàn toàn. Ngón chân cái lành vết thương (hình 2), không đau và có đầy đủ chức năng. Ca 2. Bệnh nhân nam 44 tuổi, bị khuyết da mặt lòng đầu ngón chân cái bên (P) do tôn cắt. Phần khuyết đến sát xương đốt xa. Bệnh nhân được che phủ tổn thương bằng vạt mạch xuyên từ nhánh nông của động mạch gan chân trong cùng bên. Vừa điều trị lành vết thương vừa cung cấp đầy đủ mô mềm đệm đỡ cho vùng tì đè của đầu ngón chân cái (hình 3). Hình 3. Sử dụng vạt che phủ mặt lòng đầu xa ngón chân cái. BÀN LUẬN Chưa có bất kỳ đề xuất nào về việc sử dụng vạt mạch xuyên tại chỗ để che phủ ngón chân cái, đặc biệt là che phủ phần xa của ngón. Chúng tôi đã dùng vạt mạch xuyên từ nhánh nông của động mạch gan chân trong cho 05 trường hợp. Qua theo dõi, chúng tôi cảm thấy phương pháp này thật sự hiệu quả. Phần vạt da được lấy rất linh hoạt, có thể lấy về phía mặt lưng hay mặt lòng ở vùng cổ chân sao cho có cấu trúc giải phẫu gần giống nhất với phần da cần tái tạo của ngón chân cái. Phương pháp của chúng tôi đơn giản hơn rất nhiều so với vạt tự do, vì không cần ghép nối mạch máu vi phẫu. Do đó nó giúp làm giảm thời gian phẫu thuật và nguy cơ huyết khối, giảm công sức chăm sóc sau mổ và chi phí điều trị. Vạt không gây tổn thương mạch máu, không gây ảnh hưởng tuần hoàn hay thần kinh quan trọng nào ở bàn chân (không phá vỡ các vòng tuần hoàn trước, sau, trong, ngoài và hay các vòng nối quai gan – mu chân, cung gan chân nông và sâu, chày mác – trước và sau). Sẹo vết mổ không thuộc vùng cần sự co dãn da khi vận động và nằm tiếp giáp với gan chân nên cho tính thẩm mỹ cao. Chiều rộng vạt da lấy > 2,5 cm có thể không đóng da được chỗ cho vạt trực tiếp thì có thể ghép da mỏng dễ dàng. Cơ sở cấp máu của vạt khi chiều dài cả vạt khá xa so với gốc cuống vạt là nhờ sự thông nối của các nhánh xuyên nuôi da dọc theo đường đi của nhánh nông động mạch gan chân trong (có > 93% các trường hợp nhánh nông động mạch gan chân trong cho ra từ 2 nhánh xuyên nuôi da mu chân và 2 nhánh xuyên nuôi da gan chân trở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 324 lên). Tuy nhiên phạm vi cấp máu cho da tối đa của vạt (chiều rộng và chiều dài tối đa của vạt) thì chúng tôi chưa xác định được. Cuống vạt dài là điểm thuận lợi cho xoay vạt và che phủ ở đầu xa của ngón chân cái. Vạt cũng được dùng để che phủ phía gan chân hoặc những vùng lân cận. Đối với bệnh nhân tiểu đường, vạt này có thể rất hữu ích do bảo tồn được các mạch máu lớn nuôi dưỡng bàn chân. KẾT LUẬN Kỹ thuật mà chúng tôi đề xuất là một phương pháp điều trị đơn giản và hiệu quả cho những bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm ngón chân cái. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blondeel PN, Van Landuyt K, Hamdi M, Monstrey SJ. (2003). Perforator flap terminology: update 2002. Clin Plast Surg, 30:343-346. 2. Governa M, Barisoni D (1996). Distally based dorsalis pedis island flap for a distal lateral electric burn of the big toe. Burns. J Int Soc Burn Inj, 22(8): 641–3. 3. Hayashi A, Maruyama Y (1993). Reverse first dorsal metatar-sal artery flap for reconstruction of the distal foot. Ann Plast Surg, 31(2):117–22. 4. Jakubietz RG, Jakubietz MG, Gruenert JG, Jakubietz MG (2007). The 180-degree perforator-based propeller flap for soft tissue coverage of the distal, lower extremity: a new method to achieve reliable coverage of the distal lower extremity with a local, fasciocutaneous perforator flap. Ann Plast Surg, 59:667-671. 5. Katsaros J, Schusterman M, Beppu M, Banis Jr JC, Acland RD. (1984). The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications. Ann Plast Surg, 12(6):489–500. 6. Nguyễn Tiến Lý. (1996). Nghiên cứu giải phẫu vạt gan chân trong và ứng dụng điều trị khuyết hỏng phần mềm vùng cổ chân và gót chân. Luận án tiến sỹ: 5-7. 7. McCraw JB, Furlow Jr LT (1975). The dorsalis pedis arterialized flap. A clinical study. Plast Reconstruct Surg, 55(2):177–85. 8. Rivet D, Buffet M, Martin D, et al. (1987). The lateral arm flap: an anatomic study. J Reconstr Microsurg, 3(2):121–32. 9. Sakai S (1993). A distally based island first dorsal metatarsal artery flap for the coverage of a distal planta defect. Br J Plast Surg, 46(6):480–2. 10. Wei FC, Celik N (2003). Perforator flap entity. Clin Plastic Surg, 30:325-329. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018