Chất lượng sống của bệnh nhânloạn trương lực cổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 161 CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN LOẠN TRƯƠNG LỰC CỔ Trần Ngọc Tài* TÓM TẮT Mở đầu: Loạn trương lực cổ là thể loạn trương lực khu trú khởi phát ở người lớn thường gặp nhất. Loạn trương lực cổ gây ra sự tàn phế và ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ thời điểm ban đầu và 8 tuần sau điều trị abobotulinum toxin dựa theo thang điểm CDIP-58. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp với đối tượng là những bệnh nhân loạn trương lực cổ ≥ 18 tuổi được điều trị abobotulinum toxin và ký đồng ý tham gia nghiên cứu. Các đối tượng tham gia sẽ được đánh giá điểm CDIP-58 trước và 8 tuần sau điều trị abobotulinum toxin. Số liệu được phân tích theo phần mềm SPSS 20. Kết quả: Nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân loạn trương lực cổ với 24 nam và 26 nữ. 100% bệnh nhân có ảnh hưởng chất lượng sống với điểm CDIP-58 toàn bộ là 163,66 ± 42,09; trong đó thấp nhất là ảnh hưởng giấc ngủ (72%). Điểm CDIP-58 toàn bộ cải thiện 58,82 ± 39,95 điểm (tỉ lệ cải thiện là 36%) sau điều trị abobotulinum toxin (p<0,001). Các phân nhóm CDIP-58 đều cải thiện sau điều trị abobotulinum toxin (p<0,001). Kết luận: Loạn trương lực cổ ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của bệnh nhân và điều trị abobotulinum toxin giúp cải thiện chất lượng sống của họ. Từ khóa: loạn trương lực cổ, chất lượng sống, CDIP-58, abobotulinum toxin ABSTRACT IMPROVING THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CERVICAL DYSTONIA Tran Ngoc Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 161 - 165 Background: Cervical dystonia is the most common focal dystonia in adults. Cervical dystonia causes disability and affects quality of life of the patients. Objectives: To evaluate the quality of life of patients with cervical dystonia at the baseline and at week 8 after abobotulinum toxin treatment by The Cervical Dystonia Impact Profile (CDIP-58) scale. Subjects and Methods: This was a non-interventional, observational study. Participating subjects were cervical dystonia patients with 18 years-old or more treated with abobotulinum toxin and signed in consent form. The participants were assessed with CDIP-58 scale at baseline and at week 8 after the treatment. Data were analyzed with SPSS.20 software. Results: The study included 50 cervical dystonia patients with 24 males and 26 females. 100% of the patients may affect the quality of life and CDIP-58 total scores were 163.66 ± 42.09; the lowest of which was the sleep disorder (72%). CDIP-58 total scores improved 58.82 ± 39.95 points (improvement rate of 36%) after abobotulinum toxin injection (p <0.001). All CDIP-58 subscales were improved at week 8 after abobotulinum toxin injection (p <0.001). Conclusions: This study has shown that cervical dystonia significantly affects the quality of life of the patients and treatment with abobotulinum toxin improves their quality of life. Keywords: cervical dystonia, quality of life, CDIP-58, abobotulinum toxin * Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Ngọc Tài ĐT: 0913190606 Email: taitranmd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 162 ĐẶT VẤN ĐỀ Loạn trương lực cổ là thể loạn trương lực khu trú khởi phát ở người lớn thường gặp nhất với đặc điểm là tình trạng co cơ không chủ ý gây co rút hoặc xoắn vặn cổ, tạo tư thế đầu bất thường(20). Tỉ lệ hiện mắc loạn trương lực cổ ước tính khoảng 16,4/100000 dân(2). Ngoài các triệu chứng vận động của loạn trương lực cổ thường gặp như loạn trương lực thể bất thường tư thế dai dẳng, thể run và thể giật cơ, các triệu chứng không thuộc (ngoài) vận động cũng thường gặp trong loạn trương lực cổ như đau, rối loạn giấc ngủ, rối loạn tâm thần kinh(15). Cùng với các triệu chứng vận động, các triệu chứng ngoài vận động cũng góp phần gây ra sự tàn phế và ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ(16). Trong vài thập niên gần đây, botulinum toxin được xem là thuốc đầu tay được khuyến cáo trong điều trị loạn trương lực cổ(1,19). Abobotulinum toxin là một trong số các loại botulinum toxin A phổ biến trên thị trường Việt Nam hiện nay. Nhiều nghiên cứu cho thấy abobotulinum toxin có hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân loạn trương lực cổ(4,22). Nghiên cứu cũng cho thấy, abobotulinum toxin giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ(16). Để đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ, nhiều thang điểm đã từng được sử dụng như thang điểm SF-36 Health Survey(14), bảng câu hỏi CDQ-24 (Craniocervical dystonia questionnaire)(17),và CDIP-58 (the Cervical Dystonia Impact Profile)(7). Trong đó, thang điểm CDIP-58 là một trong những thang điểm khá chuyên biệt cho bệnh nhân loạn trương lực cổ. Do đó, mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ cũng như vai trò của abobotulinum toxin trong việc cải thiện chất lượng sống ở những bệnh nhân này dựa theo thang điểm CDIP-58. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp nhằm đánh giá chất lượng sống bệnh nhân loạn trương lực cổ trước và 8 tuần sau điều trị abobotulinum toxin. Đối tượng là những bệnh nhân loạn trương lực cổ ≥ 18 tuổi được điều trị abobotulinum toxin tại Bệnh viện Đại học y dược TP. Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/6/2016 và ký đồng ý tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu là một phần kết quả trong nghiên cứu “điều trị loạn trương lực cổ bằng Abobotulinum toxin” đã được hội đồng y đức Đại học y dược TP. Hồ Chí Minh thông qua. Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc có ý định có thai trong thời gian theo dõi; hoặc không có khả năng theo dõi định kỳ theo hẹn. Trong nghiên cứu này, các đặc điểm dân số của bệnh nhân loạn trương lực được tóm tắt. Độ nặng của loạn trương lực được đánh giá theo phân nhóm độ nặng của thang điểm TWSTRS (The Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale) gồm 3 mức độ nhẹ (<10), vừa (10 –< 20), và nặng (≥20)(9). Chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ được đánh giá dựa theo thang điểm CDIP-58 (the Cervical Dystonia Impact Profile). CDIP-58 là một thang điểm đánh giá chất lượng sống chuyên biệt cho bệnh nhân loạn trương lực cổ. Thang điểm này gồm 8 phân nhóm (các triệu chứng bất thường ở đầu và cổ, đau và các than phiền khó chịu, hoạt động chi trên, đi lại, giấc ngủ, thay đổi tính cách, khí sắc, và chức năng tâm lý xã hội), với mỗi phân nhóm có độ nặng dao động từ 0-100(7). Điểm càng cao cho thấy chất lượng sống càng kém. Các đối tượng tham gia sẽ được đánh giá điểm CDIP-58 trước khi tiến hành điều trị abobotulinum toxin và sau khi điều trị abobotulinum toxin 8 tuần. Các số liệu được phân tích dựa theo phần mềm SPSS phiên bản 20. Các biến định tính được mô tả theo tỉ lệ và được so sánh bằng phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Các biến định lượng được mô tả theo hằng số trung bình và được so sánh bằng phép Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 163 kiểm t-test cặp độc lập. Tất cả các test đều hai chiều với mức ý nghĩa p< 0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu bao gồm 50 bệnh nhân loạn trương lực cổ với 24 bệnh nhân nam và 26 bệnh nhân nữ. Các đặc điểm lâm sàng và dân số học được trình bày trong bảng 1. Tất cả bệnh nhân đều tái khám để đánh giá điểm CDIP-58 sau 8 tuần điều trị. Đánh giá trước điều trị abobotulinum toxin, 100% bệnh nhân có ảnh hưởng chất lượng sống thể hiện trên thang điểm CDIP-58 toàn bộ, trong đó 98% than phiền bất thường tư thế đầu cổ; 96% bệnh nhân than phiền đau và khó chịu ở cổ; 92% bệnh nhân ảnh hưởng hoạt động chi trên; 86% ảnh hưởng đi lại; 72% ảnh hưởng giấc ngủ; 98% thay đổi tính tình; 90% thay đổi khí sắc; và 98% ảnh hưởng tâm lý xã hội. Điểm CDIP-58 toàn bộ cải thiện 58,82 ± 39,95 điểm (từ 164 điểm giảm xuống còn 105 điểm; tỉ lệ cải thiện là 36%) và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Trong các phân nhóm của thang điểm CDIP-58, cải thiện ít nhất là phân nhóm giấc ngủ với tỉ lệ cải thiện là 30%, cải thiện nhiều nhất là phân nhóm triệu chứng bất thường đầu và cổ với tỉ lệ cải thiện là 41,5%. Tuy nhiên, sự cải thiện của các phân nhóm CDIP-58 sau 8 tuần điều trị abobotulinum toxin đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p<0,001) (bảng 2). Bảng 1: Đặc điểm dân số học và lâm sàng loạn trương lực cổ. Đặc tính Thông số (N=50) Tuổi trung bình (năm) Giới hạn tuổi (năm) 45,7 ± 13,60 18 –79 Giới (Nam/nữ) 48%/52% Tuổi khởi bệnh (năm) 43,51 ± 21,71 Loạn trương lực cổ đơn thuần (%) 78 Loại loạn trương lực Đơn giản (%) 16 Phức tạp (%) 84 Nghiêng 6 Ngữa 12 Xoay 82 Độ nặng loạn trương lực theo TWSTRS (điểm) 24,4 ± 3,45 Mức độ nhẹ (%) 0 Mức độ vừa (%) 24 Mức độ nặng (%) 76 Ảnh hưởng chức năng của loạn trương lực cổ: Mất khả năng lái xe (%) 66 Mất việc (%) 52 Bảng 2: Thang điểm CDIP-58 ban đầu và 8 tuần sau điều trị abobotulinum toxin. Các phân nhóm CDIP-58 N Thông số trước điều trị Thông số sau điều trị Sự khác biệt trung bình Khoảng tin cậy 95% của sự khác biệt Giá trị p Các triệu chứng ở đầu và cổ 50 21,12 ± 4,86 12,4 ± 5,16 7,72 ± 4,98 6,31 – 9,13 < 0,001 Đau và các than phiền ở cổ vai 50 11,86 ± 4,71 7,66 ± 3,01 4,20 ± 4,53 2,91 – 5,48 < 0,001 Hoạt động chi trên 50 26,94 ± 10,15 17,16 ± 8,29 9,78 ± 7,91 7,53 – 12,03 < 0,001 Đi lại 50 22,26 ± 10,48 15,18 ± 7,64 7,48 ± 9,30 4,84 – 10,12 < 0,001 Giấc ngủ 50 9,32 ± 4,83 6,52 ± 3,62 2,80 ± 3,55 1,79 – 3,81 < 0,001 Sự khó chịu 50 21,48 ± 8,27 13,58 ± 6,06 7,90 ± 7,56 5,84 – 9,96 < 0,001 Khí sắc 50 16,48 ± 7,58 10,60 ± 4,95 5,88 ± 6,06 4,16 – 7,60 < 0,001 Chức năng tâm lý xã hội 50 35,30 ± 10,14 21,60 ± 11,06 13,70 ± 10,13 10,82 – 16,58 < 0,001 CDIP-58 toàn bộ 50 163,66 ± 42,09 104,84 ± 42,33 58,82 ± 39,95 47,46 – 70,18 < 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 164 BÀN LUẬN Loạn trương lực cổ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu. Ngoài độ nặng của loạn trương lực gây tàn phế cho người bệnh, các triệu chứng ngoài vận động cũng đóng vai trò quan trọng. Do đó, sử dụng một thang điểm đánh giá chuyên biệt chất lượng sống cho bệnh nhân loạn trương lực cổ, đánh giá ảnh hưởng của các triệu chứng vận động và ngoài vận động của loạn trương lực cổ lên chất lượng sống, cũng như đánh giá hiệu quả của abobotulinum toxin đối với chất lượng sống trên đối tượng bệnh nhân này là cần thiết. Thang điểm CDIP-58 được xem là nhạy hơn và chuyên biệt hơn đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ so với thang điểm SF-36 Health Survey cũng như phân nhóm tàn phế và đau của thang điểm TWSTRS(6). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, toàn bộ bệnh nhân đều ảnh hưởng đến chất lượng sống dựa trên thang điểm CDIP-58 toàn bộ. Điều này có lẽ chủ yếu liên quan đến độ nặng của bệnh do trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi đều có điểm độ nặng TWSTRS từ trung bình đến nặng (điểm độ nặng TWSTRS trung bình 24,4 ± 3,45). Tuy nhiên, vai trò của các triệu chứng ngoài vận động như đau, rối loạn giấc ngủ cũng góp phần. Abbotulinum toxin đã được ghi nhận là có hiệu quả và an toàn trong điều trị loạn trương lực cổ dựa vào các thang điểm đánh giá độ nặng của loạn trương lực cổ trong các nghiên cứu ngắn và dài hạn(22). Vai trò của abobotulinum toxin trong việc cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ cũng được ghi nhận. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như của Picaut và cộng sự(18) đều cho thấy hiệu quả này trên cả thang điểm CDIP-58 toàn bộ cũng như từng phân nhóm; còn nghiên cứu của Fabbri và cộng sự chỉ cho thấy botulinum toxin A có hiệu quả trên điểm CDIP-58 toàn bộ, phân nhóm triệu chứng bất thường đầu và cổ, phân nhóm đau và triệu chứng khó chịu, và thay đổi tính cách(11). Việc điều trị abobotulinum toxin trong nghiên cứu của chúng tôi giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân thêm 58,82 ± 39,95 điểm CDIP-58 toàn bộ (cải thiện thêm khoảng 36% chất lượng sống của bệnh nhân theo thang điểm CDIP-58) sau 8 tuần điều trị. Trong các triệu chứng than phiền ngoài vận động của bệnh nhân loạn trương lực cổ, đau là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, và là yếu tố chính ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh nhân(5). Nghiên cứu chúng tôi cho thấy, triệu chứng đau của loạn trương lực cổ trong phân nhóm đau và các than phiền cổ vai của thang điểm CDIP-58 cũng cải thiện sau 8 tuần điều trị abobotulinum toxin. Điều này cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu điều trị botulinum toxin(8,12). Rối loạn giấc ngủ từng được ghi nhận trong các nghiên cứu về loạn trương lực(13) trong đó có vài nghiên cứu về loạn trương lực cổ(10,15,21). Chúng tôi ghi nhận 72% bệnh nhân loạn trương lực cổ có rối loạn giấc ngủ, trong đó thường gặp nhất là khó khởi đầu giấc ngủ. Nghiên cứu của Avanzino và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ rối loạn giấc ngủ tương tự (70%)(3), còn nghiên cứu của Klingelhoefer và cộng sự cho tỉ lệ thấp hơn (59,8%)(15). Loạn trương lực cổ tạo ra tư thế đầu bất thường, đặc biệt một số động tác gây hoạt hóa tư thế bất thường này, trong đó có động tác nằm, điều đó có khả năng là một trong những yếu tố gây khó khởi đầu giấc ngủ. Ngoài ra, rối loạn giấc ngủ trong loạn trương lực cổ có thể do nhiều yếu tố khác như yếu tố tâm thần kinh, do đau, nhưng rối loạn giấc ngủ cũng có thể chính là một triệu chứng ngoài vận động của loạn trương lực. Điều trị abobotulinum toxin giúp cải thiện giấc ngủ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như trong các nghiên cứu khác(18). Nghiên cứu chúng tôi có một số hạn chế. Đây là nghiên cứu quan sát, không có nhóm chứng người khỏe mạnh cũng như nhóm chứng điều trị giả dược nên khó so sánh sự khác biệt về chất lượng sống cũng như hiệu quả của điều trị abobotulinum toxin. Một hạn chế khác là cỡ mẩu tương đối nhỏ so với các nghiên cứu khác nên cần một nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 165 đầy đủ giá trị của thang điểm CDIP-58 đối với chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ người Việt Nam. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy loạn trương lực cổ ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của bệnh nhân dựa theo thang điểm đánh giá CDIP-58 và việc điều trị abobotulinum toxin giúp cải thiện đáng kể chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ. Ngoài thang điểm TWSTRS thường được sử dụng, thang điểm CDIP-58 cũng có giá trị đánh giá chất lượng sống chuyên biệt cho bệnh nhân loạn trương lực cổ và cũng nên được ứng dụng trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albanese A, Asmus F, et al (2011). EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol, 18 (1): 5-18. 2. Albanese A, Bhatia K, et al (2013). Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord, 28 (7): 863-873. 3. Avanzino L, Martino D, et al (2010). Quality of sleep in primary focal dystonia: a case–control study. European Journal of Neurology, 17 (4): 576-581. 4. Brans JWM, Lindeboom R, et al. (1996). Botulinurn toxin versus trihexyphenidyl in cervical dystonia: A prospective,randomized, double-blind controlled trial. Neurology, 46: 1066-1072. 5. Camfield L, Ben-Shlomo Y, Warner TT (2002). Impact of cervical dystonia on quality of life. Mov Disord, 17 (4): 838-841. 6. Cano SJ, Hobart JC, et al (2006).CDIP-58 can measure the impact of botulinum toxin treatment in cervical dystonia. Neurology, 67 (12): 2230-2232. 7. Cano SJ, Warner TT, et al (2004). Capturing the true burden of dystonia on patients: the Cervical Dystonia Impact Profile (CDIP-58). Neurology, 63 (9): 1629-1633. 8. Charles PD, Adler CH, et al (2014). Cervical dystonia and pain: characteristics and treatment patterns from CD PROBE (Cervical Dystonia Patient Registry for Observation of OnabotulinumtoxinA Efficacy). Journal of Neurology, 261 (7): 1309-1319. 9. Comella CL, Stebbins GT, Goetz CG, Chmura TA, Bressman SB, Lang AE (1997). Teaching tape for the motor section of the Toronto Western Spasmodic Torticollis Scale. Mov Disord, 12 (4): 570-575. 10. Eichenseer SR, Stebbins GT, Comella CL (2014). Beyond a motor disorder: A prospective evaluation of sleep quality in cervical dystonia.Parkinsonism & Related Disorders, 20 (4): 405- 408. 11. Fabbri M, Superbo M, Defazio G, Scaglione CLM, Antelmi E, Basini G, et al (2014). Quality of life in patients with craniocervical dystonia: Italian validation of the “Cervical Dystonia Impact Profile (CDIP-58)” and the “Craniocervical Dystonia Questionnaire (CDQ-24)”. Neurological Sciences, 35 (7): 1053-1058. 12. Hefter H, Benecke R, Erbguth F, Jost W, Reichel G, Wissel J (2013). An open-label cohort study of the improvement of quality of life and pain in de novo cervical dystonia patients after injections with 500 U botulinum toxin A (Dysport). BMJ Open, 3 (4). 13. Hertenstein E, Tang NK, Bernstein CJ, Nissen C, Underwood MR, Sandhu HK (2016). Sleep in patients with primary dystonia: A systematic review on the state of research and perspectives. Sleep Med Rev, 26: 95-107. 14. Jen M-H, Kurth H, et al (2014). Improvement of SF-36 scores in cervical dystonia patients—Is there a treatment effect when evaluating subscales?. Basal Ganglia, 4(2): 75-80. 15. Klingelhoefer L, et al (2014). Nonmotor symptoms and focal cervical dystonia: Observations from 102 patients. Basal Ganglia, 4 (3–4): 117-120. 16. Mordin M, Masaquel C, Abbott C, Copley-Merriman C (2014). Factors affecting the health-related quality of life of patients with cervical dystonia and impact of treatment with abobotulinumtoxinA (Dysport): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled study. BMJ Open, 4(10): e005150. 17. Muller J, Wissel J, et al (2004). Craniocervical dystonia questionnaire (CDQ-24): development and validation of a disease-specific quality of life instrument.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 75 (5): 749-753. 18. Picaut P, Poewe W, Vohanka S, Ilkowski J (2014). No. 127 Dysport® AbobotulinumtoxinA Improves Disease-Specific Quality of Life in Cervical Dystonia Patients as Measured by Patient-Reported Outcomes in a Phase III Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. PM&R, 6(8, Supplement 2): S121. 19. Simpson DM, Blitzer A, et al (2008). Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 70 (19): 1699-1706. 20. Stacy M (2008). Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis of cervical dystonia. Neurologic Clinics, 26: 23-42. 21. Trotti LM, Esper CD, Feustel PJ, Bliwise DL, Factor SA (2009). Excessive daytime sleepiness in cervical dystonia. Parkinsonism Relat Disord, 15 (10): 784-786. 22. Truong D, Brodsky M, et al (2010). Long-term efficacy and safety of botulinum toxin type A (Dysport) in cervical dystonia. Parkinsonism Relat Disord, 16 (5): 316-323. 23. Truong D, Duane DD, et al (2005). Efficacy and safety of botulinum type A toxin (Dysport) in cervical dystonia: results of the first US randomized, double-blind, placebo-controlled study. Mov Disord, 20 (7): 783-791. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017