Chất lượng kiểm soát đường huyết ở người đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận tại Bệnh viện Quận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 162 CHẤT LƯỢNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CÓ BIẾN CHỨNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN Lê Tuyết Hoa*, Nguyễn Hoàng Linh** TÓM TẮT Đặt vấn đề - mục tiêu nghiên cứu: Biến chứng thận ở người ĐTĐ khá thường gặp. Kiểm soát chặt chẽ đường huyết có vai trò chính để dự phòng xuất hiện mới và tiến triển bệnh thận. Chưa rõ chất lượng kiểm soát đường huyết ở người ĐTĐ có bệnh thận. Nghiên cứu này đánh giá mức đạt mục tiêu HbA1c, các thuốc hạ đường huyết và yếu tố đi kèm với không đạt mục tiêu ở người ĐTĐ típ 2 có biến chứng thận. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 94 người đái tháo đường típ 2 có bệnh thận ĐTĐ được quản lý tại BV Quận 10. Bệnh thận ĐTĐ chẩn đoán theo KDOQI 2007 và đạt mục tiêu đường huyết khi HbA1c < 7%. Phân tích hồi qui đa biến xác định các yếu tố đi kèm độc lập với không đạt mục tiêu. Kết quả: Đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình 64,4, 71,3% là nữ và thời gian bệnh ĐTĐ là 10,2 năm. Chỉ 27,7% BN đạt được mục tiêu HbA1c. 48,9% phải chích insulin, 23,4% đơn trị với thuốc viên và 27,7% phối hợp thuốc viên. Nhóm không đạt mục tiêu có tuổi cao hơn, mắc đái tháo đường hay tăng HA nhiều năm hơn, có bệnh võng mạc, giảm độ lọc cầu thận ước tính và chích insulin. Kết luận: Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c còn thấp, do vậy cần chú ý hơn đến điều trị thuốc hạ đường huyết trong việc quản lý người bệnh thận ĐTĐ. Từ khóa: bệnh thận ĐTĐ, kiểm soát đường huyết, mục tiêu HbA1c. ABSTRACT GLYCEMIC CONTROL IN TYPE 2 DIABETES PATIENTS WITH DIABETIC KIDNEY DISEASE AT A DISTRICT HOSPITAL Le Tuyet Hoa, Nguyen Hoang Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 162 - 167 Background: Little is known about quality of glycemic control in type 2 diabetes patients with kidney disease. The study aimed to understand the use of various classes of anti-diabetic drugs, the proportion of achieving ideal target for HbA1c and which factors are associated with failed metabolic control in patients with diabetic kidney disease (DKD). Methods: A cross-sectional study (from 01/2014 to 06/2016) was done in out-patients being treated at the district hospital in HoChiMinh City (Vietnam). DKD was defined as followed the KDOQI 2007 criteria (eGFR < 60 ml/min/1.73m2, or albumin-creatinine ratio ≥ 300 mg/g or ≥ 30 mg/g coincident with diabetic retinopathy). Factors potentially associated with HbA1c ≥ 7% were evaluated in multilogistic regression. Results: 94 participants with DKD had mean age of 64.37 years, 71.3% in women and diabetes duration of 10.23 years. The average HbA1c of subjects was 8.4% and only 27.7% of them attained the glycemic target. 23% of patients received oral anti-diabetic drugs alone, 28% combined oral drugs and 49% insulin alone or in combination with oral agents. Factors associated with an HbA1c ≥ 7% were older, longer duration of diabetes or hypertension, lower eGFR, retinopathy, and treatment with insulin. Conclusions: Metabolic control was overall unsatisfactory; therefore, it is in need of focusing on anti- diabetic treatment in managing patents with diabetic nephropathy. *Bộ Môn Nội, Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tuyết Hoa ĐT: 09131 56 131 Email: letuyethoa@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 163 Key words: diabetic kidney disease, glycemic control, HbA1c target. MỞ ĐẦU Bệnh thận mạn là biến chứng mạn tính nặng nề của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), xảy ra ở 40% người ĐTĐ(3). ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận giai đoạn cuối ở tất cả các quốc gia. Bệnh thận mạn (BTM) luôn đi kèm với nguy cơ tim mạch cao tùy vào mức độ nặng của bệnh. Kiểm soát đường huyết (ĐH) là vấn đề chính yếu trong dự phòng các biến chứng vi mạch của ĐTĐ. HbA1c < 7% làm chậm tiến triển của bệnh thận(16). Kiểm soát ĐH tích cực so với điều trị thường qui giúp giảm sự cố mạch vành ở người ĐTĐ qua một số nghiên cứu(15). Dù hiện tại đã có nhiều nhóm thuốc mới, việc chọn lựa điều trị kiểm soát ĐH ở người ĐTĐ có bệnh thận cũng vẫn còn là thách thức nhất là phải đảm bảo HbA1c < 7%,. Hiểu rõ việc điều trị trên thực tế và những yếu tố liên quan đến kiểm soát kém chuyển hóa là điều quan trọng để đánh giá khả năng của những phác đồ điều trị. Khảo sát được thực hiện để tìm hiểu người ĐTĐ có BTM tại BV Quận được dùng thuốc hạ ĐH như thế nào, mức độ đạt mục tiêu đường huyết ra sao và yếu tố đi kèm với không kiểm soát tốt ĐH. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu - Cỡ mẫu Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên những BN ĐTĐ típ 2 có bệnh thận ĐTĐ đang điều trị ít nhất 6 tháng tại khoa khám bệnh BV Quận 10. Tiêu chuẩn loại trừ là có bệnh nội khoa nặng nề khác (suy gan, tai biến mạch máu não, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, suy tim độ III-IV, bệnh ác tính), có bệnh thận không do ĐTĐ trên lâm sàng, ghép thận, mang thai hoặc cho con bú. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 10/2014 đến 06/2016. Cỡ mẫu được tính là 80 theo công thức: p= 0,21 là tỉ lệ đạt mục tiêu ĐH trên người ĐTĐ típ 2 có BTM tại BV NTP(8), Z2 (1-α/2)= 1.962, d là sai số ước lượng, ở khoảng tin cậy 94% chọn d = 0,09. Chọn mẫu liên tiếp không xác suất. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ADA 2014(1). Bệnh thận ĐTĐ chẩn đoán theo định nghĩa của KDOQI 2007, khi độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 60 ml/ph/1,73m2 (công thức CKD-EPI) hoặc có albumin niệu lượng nhiều > 300mg/g, hoặc albumin niệu lượng trung bình > 30mg/g kèm có bệnh võng mạc đái tháo đường(7). Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg (JNC VII). Đạt mục tiêu đường huyết khi HbA1c < 7%. Xét nghiệm Phân tích máu, nước tiểu buổi sáng được thu thập theo đúng qui trình chuẩn và chuyển ngay đến phòng xét nghiệm Công ty TNHH Hòa Hảo. Thử albumin niệu khi tình trạng lâm sàng của BN hoàn toàn ổn định, đo tỉ số albumin/creatinin nước tiểu buổi sáng thực hiện ít nhất 2 mẫu trong vòng 3 tháng. Creatinin huyết tương đo 2 lần cách nhau 3-6 tháng. Đo HbA1c từ máu toàn phần bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao, báo cáo kết quả theo đơn vị NGSP (%) và IFCC (mmol/mol). Chụp hình màu võng mạc tại BV Mắt Phương Nam cho những BN có albumin niệu hoặc giảm eGFR, và BS chuyên khoa võng mạc đọc kết quả. Phương pháp thống kê Xác định tỉ lệ đạt mục tiêu đường huyết và nhóm thuốc hạ ĐH. Phân tích đơn biến tìm mối liên quan giữa các yếu tố (đặc điểm dân số học, thời gian mắc ĐTĐ, tăng HA, eGFR, mức albumin niệu) với việc đạt mục tiêu HbA1c. Phân tích hồi qui logistic stepwise với biến phụ thuộc là HbA1c trên/dưới 7% và biến độc lập là những biến có ý nghĩa thống kê với p< 0,1 trong phân tích đơn biến. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p hai đuôi < 0.05. Xử lý và phân tích số liệu với phần mềm Stata 10. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 164 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Có 424 BN đái tháo đường típ 2 được thu dung, trong đó 94 BN có bệnh thận đái tháo đường (BT-ĐTĐ) gồm 28 BN albumin niệu lượng nhiều, 29 BN albumin niệu lượng vừa kèm bệnh võng mạc ĐTĐ và 37 BN có eGFR < 60 ml/phút/ 1,73m2. Đặc điểm chung của 94 BN có BTM được trình bày trong bảng 1. Nhóm BT- ĐTĐ có tuổi già hơn, tăng HA nhiều hơn, thời gian bệnh ĐTĐ dài hơn đến 2 năm, HbA1c cao hơn, phải phối hợp nhiều nhóm thuốc hạ đường huyết hoặc chỉ định insulin nhiều hơn nhóm không có BT-ĐTĐ. HbA1c trung bình còn cao 8,4% và chỉ 27,7% người BT-ĐTĐ đạt được mục tiêu đường huyết. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân phân theo nhóm có và không có BT-ĐTĐ Bệnh thận (n= 94) Không bệnh thận (n=330) P Tuổi (năm), TB (đlc) 64,37 (8,42) 60,92 (7,68) < 0,001 Nữ, n (%) 67 (71,28) 224 (67,88) 0,53 BMI (kg/m 2 ) TB (đlc) 24,52 (3,60) 24,41 (3,50) 0,69 Thừa cân/béo phì, n (%) 63 (67,02) 206 (62,43) 0,41 Béo bụng, n (%) 66 (70,21) 229 (69,39) 0,87 Hút thuốc lá, n (%) 18 (19,15) 61 (18,48) 0,88 Tăng HA, n (%) 90 (95,74) 278 (84,24) 0,0018 Thời gian ĐTĐ (năm) TB (đlc) 10,23 (5,26) 8,23 (4,25) 0,003 < 10 năm 50 (53,19) 237 (71,82) < 0,001 10 – 20 năm 40 (42,55) 88 (26,67) 0,0015 20 năm 4 (4,26) 5 (1,52) 0,10 HbA1c (%) TB (đlc) 8,41 (1,81) 7,63 (1,39) < 0,001 < 7% 26 (27,66) 140 (42,42) 0,005 7 – 8 % 16 (17,02) 85 (25,76) 0,039 >8% 52 (55,32) 105 (31,82) 0,001 Số nhóm thuốc hạ ĐH Số nhóm thuốc hạ ĐH 2,17 (0,79) 1,92 (0,65) 0,004 1nhóm thuốc viên, metformin /SUs 16 (17,0) 83 (25,15) 0,001 Thuốc viên phối hợp 32 (34,4) 163 (49,39) 0,01 Insulin đơn thuần / kết hợp, n (%) 46 (49,0) 84 (25,45) < 0,001 TB (đlc): trung bình (độ lệch chuẩn), SUs: nhóm sulfonylureas. Đặc điểm bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c Những BN không đạt mục tiêu HbA1c (≥ 7%) thì già hơn trung bình 4 tuổi, nhiều tuổi hơn, bị ĐTĐ hoặc tăng HA nhiều năm hơn, trung bình eGFR thấp hơn, bệnh võng mạc ĐTĐ nhiều hơn so với nhóm đạt mục tiêu. Không khác biệt về BMI, vòng bụng, trị số HA tâm thu lẫn tâm trương giữa hai nhóm. Bảng 1 cho thấy có đến 46 BN (49%) phải sử dụng insulin (đơn thuần hoặc kết hợp thuốc viên), 16 BN (17,0%) dùng chỉ một thuốc hoặc metformin hoặc sulfonylurea, 32 BN (34,4%) dùng phối hợp các nhóm thuốc viên đa số vẫn là metformin và sulfonylurea (rất ít nhóm thuốc hạ đường huyết khác được chỉ định). Bảng 2. So sánh những khác biệt về lâm sàng và sinh hóa giữa nhóm bệnh thận mạn đạt và không đạt mục tiêu HbA1c Không đạt (n=68) Đạt mục tiêu (n= 26) P Tuổi (năm) * 67,65 (6,52) 63,02 (8,76) 0,008 Tuổi ≥ 70, n (%) 36 (52,94) 8 (30,76) 0,026 BMI (kg/m 2 )* 24,48 (3,47) 24,46 (3,95) 0,98 Vòng bụng (cm) * 89,07 (8,45) 88,88 (10,17) 0,92 Thời gian tăng HA (năm)* 10,50 (6,48) 8,44 (4,18) 0,039 Thời gian ĐTĐ (năm) * 11,01 (5,54) 8,71 (4,28) 0,029 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 165 Không đạt (n=68) Đạt mục tiêu (n= 26) P Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2) * 64,75 (18,89) 72,77 (20,54) 0,043 Tăng HA, n (%) 66 (97,06) 1 (96,15) 0,56 HA tâm thu (mmHg) * 128,23 (10,57) 127,30 (11,76) 0,72 HA tâm trương (mmHg) 76,76 (7,41) 76,92 (7,88) 0,92 Bệnh võng mạc, n (%) 54 (79,4) 10 (38,4) < 0,001 Thuốc hạ đường huyết Insulin, n (%) 44 (64,7) 2 (7,7) < 0,001 Thuốc viên đơn trị (8,8) 10 (38,5) < 0,001 Thuốc viên phối hợp 18 (26,5) 14 (53,9) 0,005 Chỉ điều trị tiết chế 0 0 * Số liệu trình bày: trung bình (độ lệch chuẩn). Nhóm không đạt HbA1c dùng insulin nhiều hơn nhóm đạt; trong đó 40 BN dùng insulin kết hợp với thuốc viên (58,8%), chỉ 4 BN insulin đơn thuần (5,9%) (bảng 2). Có 24 BN BTM dùng thuốc viên đạt được mục tiêu (25,5%). Những yếu tố liên quan đến HbA1c ≥ 7% Những biến số có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến được đưa vào mô hình hồi qui đa biến. Tuổi cao hơn, thời gian tăng HA hoặc mắc ĐTĐ nhiều năm hơn, có bệnh võng mạc, eGFR thấp hơn đi kèm với nguy cơ không đạt mục tiêu đường huyết. Có bệnh võng mạc đi kèm với khó đạt mục tiêu đến 37% so với không có bệnh. Giảm eGFR mỗi 10 ml/ph/1,73m2 đi kèm khó đạt mục tiêu 14%. Dùng thuốc viên hạ ĐH đơn thuần đi kèm với đạt mục tiêu HbA1c cao hơn so với dùng insulin đến 14% (p < 0,001). Bảng 3. Phân tích đa biến xác định yếu tố đi kèm với đạt mục tiêu HbA1c Yếu tố OR ktc 95% p Tuổi 0,81 0,73 - 0,92 0,038 Thời gian ĐTĐ 0,72 0,54 - 0,87 0,042 Thời gian tăng HA 0,89 0,81 - 0,96 0,036 Bệnh võng mạc ĐTĐ 0,63 0,55 - 0,78 0,012 Giảm eGFR 0,86 0,80 - 0,95 0,05 Thuốc viên hạ ĐH 1,14 1,02-1,98 < 0,001 BÀN LUẬN Nghiên cứu đã mô tả thực tại kiểm soát ĐH ở một dân số có BT-ĐTĐ được chăm sóc bởi BS nội tổng quát và BS đái tháo đường. Dữ liệu phản ảnh chất lượng chăm sóc ở tuyến quận, không phải ở tuyến có chuyên khoa thận. HbA1c trung bình của 94 BN BTM là 8,4% và có đến 55% có HbA1c hơn 8%. Hoàn thành mục tiêu ĐH chỉ 27% là khá thấp. Dù nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị tích cực so với điều trị thường qui không cải thiện tử vong do tim mạch hay do mọi nguyên nhân, nhưng nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có bệnh thận ở nhóm điều trị tích cực luôn thấp hơn nhóm điều trị theo qui ước(4,14). Điều này đồng nghĩa cải thiện chuyển hóa có thể làm chậm tiến triển của biến chứng thận, và sự tiến triển của BTM đều làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và tử vong liên quan tim mạch đã được y văn khẳng định. Chúng tôi không tìm thấy số liệu về mức độ hoàn thành mục tiêu điều trị ở nhóm có bệnh thận mạn tại BV Quận nội thành khác. Nhưng năm 2013, báo cáo từ BV Quận 1 cho thấy ở người bệnh đái tháo đường típ 2 (633 người gồm cả bệnh thận mạn và không bệnh thận mạn), đạt mục tiêu HbA1c là 41,5%(11) Một nghiên cứu trên người đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tại phòng khám Nội Tiết BV Nguyễn Tri Phương và Công ty trách nhiệm hữu hạn Hòa Hảo báo cáo có 23,9% không khác so với ở nghiên cứu này, dù rằng dân số nghiên cứu thực hiện tại hai trung tâm chuyên sâu có đặc điểm bệnh tật có thể phức tạp hơn(8). So với nhóm không bệnh thận mạn, nhóm bệnh thận đạt mục tiêu thấp hơn rõ rệt (42,42% so với 27,7% p < 0,01). Nhóm biến chứng thận có tuổi cao hơn, thời gian tăng huyết áp và thời gian đái tháo đường đều dài hơn, nhiều BN tăng huyết áp hơn, tỉ lệ bệnh võng mạc (số liệu không báo cáo) cao hơn nhóm không biến chứng thận có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tất cả phản ảnh bệnh ĐTĐ tiến triển, khiến kiểm soát ĐH trở nên khó khăn. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, các chỉ số điều trị ở người không BTM cũng tốt hơn có bệnh thận(8). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 166 Nếu so sánh với những số liệu từ các phòng khám chuyên khoa không phân biệt bệnh thận, sẽ hiểu thêm về chất lượng kiểm soát ĐH ở dân số ĐTĐ. Phòng khám chuyên khoa Nội tiết tại Hòa Hảo báo cáo 33,7% đạt mục tiêu HbA1c(5) gần tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. Các kết quả này cho thấy đạt mục tiêu HbA1c vẫn còn khó khăn trên người có bệnh thận và cả trên người ĐTĐ chung. HbA1c chưa được kiểm soát đồng nghĩa với khó giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận. Khi xét riêng nhóm có biến chứng thận, tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c thay đổi giữa các nghiên cứu. Số liệu quản lý ĐTĐ quốc gia của Taiwan báo cáo một tỉ lệ tương đồng (28,72%)(10), nhưng một số tác giả khác lại cao hơn hẳn, từ 36,8%(13) đến 56%(17). Kiểm soát HbA1c ở nghiên cứu này kém hơn của các nước phát triển. Trong nghiên cứu so sánh hiệu quả thuốc hạ áp cho người đái tháo đường có bệnh thận rõ, tác giả ghi nhận HbA1c trung bình chỉ 7,11%(6) hay trong phân tích bệnh chứng tìm nguy cơ bệnh thận mạn, nhóm bệnh thận có HbA1c 7,6%(18). Khác biệt về chất lượng kiểm soát ĐH như vậy có thể do đặc điểm của mẫu nghiên cứu (gồm tuổi, thời gian bệnh đái tháo đường, bệnh đi kèm) hoặc chất lượng chuyên môn. Nghiên cứu này đạt mục tiêu ĐH thấp phần lớn do tuổi BN cao, thời gian bệnh đái tháo đường quá nhiều năm, nhiều biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường như bệnh võng mạc. Thực tế ghi nhận bác sĩ điều trị có thể chủ ý chọn mục tiêu HbA1c cao hơn 7% (mục tiêu cá thể hóa) cho một số BN đặc biệt là người cao tuổi, có thời gian bệnh dài, từng hạ đường huyết nhiều lần, hoặc mắc bệnh tim mạch đáng kể. 49% BN dùng insulin mà HbA1c vẫn còn cao, cho thấy ở người ĐH chưa ổn định hoặc đã có bệnh thận tiến triển, insulin được chỉ định là phù hợp. Thiết kế nghiên cứu không thể làm rõ quan hệ nhân quả giữa sử dụng insulin và không đạt mục tiêu. Và 48 BN (51%) dùng thuốc viên (17% đơn trị, 34% kết hợp) vẫn có 24 BN (25,5%) đạt được mục tiêu. Điều này chỉ ra thuốc viên (chủ yếu là nhóm sulfonyurea, metformin) vẫn có thể hiệu quả để kiểm soát ĐH ở một số BN BT-ĐTĐ. Có nhiều yếu tố đi kèm với không đạt mục tiêu HbA1c như: tuổi cao hơn, thời gian bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp dài hơn, không giảm độ lọc cầu thận ước tính so với có giảm độ lọc cầu thận, bệnh võng mạc và dùng insulin. Rất nhiều nghiên cứu đã ủng hộ kết quả thời gian bệnh ĐTĐ dài đi kèm với khó kiểm soát ĐH. Tác giả Huỳnh Thị Bích Ngọc báo cáo trên 150 người ĐTĐ típ 2 tại BV Nguyễn Trãi cho thấy BMI tăng hoặc vòng bụng to đi kèm với khó đạt mục tiêu lipid lẫn kiểm soát ĐH qua phân tích đơn biến (OR= 4, 1,14-13,97, p= 0.029)(9). Nghiên cứu đa trung tâm do Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam thực hiện trên dân số ĐTĐ không phân biệt có BTM cũng ghi nhận thừa cân liên quan đến kiểm soát đường huyết kém(12). Nhưng nghiên cứu này không ghi nhận thừa cân có liên quan với khó kiểm soát HbA1c từ phân tích đơn biến. Tuổi tác cũng đi kèm với khó đạt mục tiêu đường huyết. Báo cáo hồi cứu trên 600 BN ĐTĐ tại phòng khám chuyên khoa cho thấy tăng mỗi 1 tuổi đi kèm giảm 2% khả năng đạt mục tiêu HbA1c(5). Bất kể có hay chưa có BTM, người nhiều tuổi thường khó đạt mục tiêu HbA1c hơn, một phần vì kiểm soát ĐH được khuyên không quá chặt chẽ ở người có tuổi không hoàn toàn khỏe mạnh. Mắc ĐTĐ nhiều năm thường khó giữ HbA1c < 7% hơn người mới bệnh. Kết quả này tương đồng với báo cáo từ 56 trung tâm đái tháo đường tỉnh Jiangsu (Trung Quốc, 2009)(19). Nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương ủng hộ người có albumin niệu nhưng chưa giảm eGFR kiểm soát ĐH tốt hơn người giảm eGFR(8). Biến chứng võng mạc nhiều hơn đi kèm với khó đạt mục tiêu HbA1c. Dù mô hình đa biến đã hiệu chỉnh với yếu tố eGFR nhưng bệnh võng mạc vẫn có liên quan độc lập với không đạt mục tiêu HbA1c. Một nghiên cứu theo dõi sẽ giúp hiểu rõ mối liên hệ nhân quả này. Chích insulin đi kèm với tăng cao HbA1c, tăng tử vong và xu hướng bị sự cố mạch máu lớn từng được báo cáo trong một nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 167 cứu đoàn hệ hồi cứu(2). Nghiên cứu này cho thấy insulin đi kèm với khó đạt mục tiêu, điều này chỉ phản ánh ĐH cao cần chích insulin mà thôi. Ưu điểm của đề tài là xác định người ĐTĐ có biến chứng thận trên lâm sàng theo đúng tiêu chuẩn của Hội Thận Học Hoa Kỳ; lại là nghiên cứu cắt ngang đảm bảo lấy đủ và chính xác các dữ liệu. Nhưng hạn chế của đề tài là chưa phân tích đặc điểm của BN theo các nhóm thuốc hạ ĐH đang sử dụng cũng không phân tích sự liên quan giữa những nhóm thuốc với HbA1c. Không có thông tin về thời gian điều trị để giúp hiểu tại sao BN được chỉ định các thuốc này. KẾT LUẬN Đã có rất nhiều tiến bộ trong 20 năm qua trong nhận thức của cộng đồng đái tháo đường và các giải pháp điều trị, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn phát triển bệnh thận mạn và danh sách bệnh nhân có chỉ định lọc máu cứ dài thêm. Tỉ lệ kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu trên người ĐTĐ típ 2 có biến chứng thận tại BV Quận chỉ 27,7%, có thể góp phần ảnh hưởng đến kết cục thận. Điều này chỉ ra sự cấp thiết phải nâng chất lượng kiểm soát ĐH để dự phòng tiến triển bệnh thận. Trong các yếu tố có liên quan đến việc không đạt được mục tiêu, sử dụng các thuốc hạ ĐH đóng vai trò chính yếu và là yếu tố duy nhất có thể thay đồi được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2014). “Standards of Medical Care in Diabetes – 2014”. Diabetes Care 37, Suppl. 1 2. Currie CJ, Peters JR, Tynan A (2010). Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 375:481-9 3. de Boer IH, Rue TC, Hall YN (2011). Temporal Trends in the Prevalence of Diabetic Kidney Disease in the United States. JAMA, 305:2532-39 4. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud S (2013). Targeting intensive glycemic control versus targeting conventional glycemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev:11CD008143 5. Hứa Thành Nhân (2013). Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại một phòng khám chuyên khoa nội tiết. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Dược TP HCM 6. Imai E, Chan JCN, Yamasaki T (2011). Effects of olmesartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with overt nephropathy: a multicenter randomized, placebo- controlled study. Diabetologia 54:2978-86 7. KDOQI 2007 (2007). National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, 49(suppl 2):S42 8. Lê Tuyết Hoa (2014). Khảo sát tỉ lệ đạt mục tiêu đường huyết và huyết áp ở người đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn. Y Học Thực hành Bộ Y Tế, sô 10(938):49-53 9. Lê Tuyết Hoa, Huỳnh Thị Bích Ngọc (2015). Khảo sát chất lượng kiểm soát đa yếu tố ở người đái tháo đường típ 2 có nguy cơ tim mạch nhập Bệnh Viện Nguyễn Trãi. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 19* số 3*:232-239 10. Li-Na Liao, Chia-Ing Li, Chiu-Shong Liu (2015). Extreme levels of HbA1c increase incident ESRD risk in Chinese patients with type 2 diabetes: completing risk analysis in national cohort of Taiwan Diabetes Study. PLOS ONE 19(6):1-12 11. Nguyễn Khánh Ly, Nguyễn Thị Bích Đào (2014) Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến quận. Y Học TP Hồ Chí Minh* Tập 18*(4*):44-52 12. Nguyễn Thy Khuê (2013). “Khảo sát tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Nghiên cứu đa trung tâm”. Hội y học TP. HCM, hội nghị lần 2_2013. 13. Penfornis A, Blicklé JF, Fiquet B (2014). How are patients with type 2 diabetes and renal disease monitored and managed ? Insights from the observational OReDia Study. Vascular Health and Risk Management 10:341-352 14. Perkovic V, Heerspink H, Chalmers J (2013). Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 diabetes. Kidney Int 83:517-23 15. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S (2009). Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 373:1765–72 16. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837–53 17. Vinagre I (2009). Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with typ2 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 35(4):774-9 18. Wang J, Leung R KK (2013). Using a multi-staged strategy based on machine learning and mathematical modeling to predict genotype-phenotype risk patterns in diabetic kidney disease: a prospective case-control cohort analysis, BMC Nephrology 162(14):1-9 19. Yan Bi (2010). “The status of glycemic control: a cross-sectional study of outpatients with type 2 diabetes mellitus across primary, secondary, and tertiary hospitals in the Jiangsu province of China”. Clinical Therapeutics 32:973–983 Ngày nhận bài báo: 03/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017