Chấn thương và vết thương tụy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TỤY Võ Tấn Long*, Nguyễn Cộng Hòa*, Nguyễn Dũng**, Đoàn Tiến Mỹ**, Trần Công Quốc Anh*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu về các thương tổn tụy do chấn thương và vết thương, đánh giá kết quả điều trị để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 69 bệnh nhân được điều tri tại khoa ngoại Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian hơn 6 năm từ 1/1999 – 8/2004. Đánh giá thương tổn tụy dựa theo phân độ của tác giả Moore EE và cộng sự (1990). Kết quả: 69 bệnh nhân gồm 56 nam và 13 nữ với các mức độ thương tổn tụy:I 10 (14,5%); độ II: 45(65,2%), III: 8 (11,6%); IV: 4 (5,8%); V: 2 (2,9%). Tuổi trung bình là 29,6 tuổi và đa số do tai nạn giao thông 79,7%. Các thương tổn thường phối hợp đa thương 16 BN (23,1%) và thương tổn các tạng trong ổ bụng 43 BN (66,7%) nên tình trạng bệnh nhân thường nặng. Chẩn đoán thường khó khăn, xử trí phức tạp vì bệnh nhân thường có nhiều thương tổn. Điều trị tùy thuộc vào mức độ thương tổn và vị trí thương tổn ở tụy. Kết quả điều trị: tốt 56,5%, trung bình 27,5%và xấu 15,9%. Tử vong liên quan đến nhiều yếu tố: mức độ thương tổn, có thương tổn nội tạng phối hợp và đa thương nặng, mổ nhiều lần. Tử vong còn cao 15,9% và biến chứng còn nhiều 39,1%, nhất là rò tụy 23,2%. Kết luận: Chấn thương tụy gặp không nhiều trong chấn thương bụng, nhưng chẩn đoán khó, cần chụp CT scan bụng và ERCP để chẩn đoán sớm.Thương tổn nặng ở vị trí đầu tụy và móc cổ tụy với mức độ nặng IV, V, và thường kết hợp với thương tổn các tạng trong bụng và đa chấn thương nặng. Chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật đúng sẽ hạn chế mức tử vong và biến chứng sau mổ. SUMMARY BLUNT AND PENETRATING INJURIES OF PANCREAS Vo Tan Long, Nguyen Cong Hoa, Nguyen Dung, Doan Tien My, Tran Cong Quoc Anh, Le Chau Hoang Quoc Chuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 94 - 98 Objectives: Study on the pancreatic injuries in blunt and penatrating trauma; evaluate the outcome in order to draw experience in diagnosis and treatment. Methods: Retrospective study of 69 patients operated at Department of General Surgery of Chợ Rẫy Hospital during the period of more than 6 years from 1/1998 to 8/2004. Classification of pancreatic injuries based on the pancreatic injury scale of Moore EE et al, 1990. Results: We had 69 patients including 56 males and 13 females with pancreatic injuries: grade I: 10 caces (14.5%), grade II: 45 (65.2%), grade III: 8 (11.6%), grade IV: 4 (5.8%) and grade V: 2 (2.9%). Patient mean age was 29.6 ± 11.7 and common cause was traffic accident (79.7%). Many patients had associated extra- abdominal injuries (16 cases, 23.1%) and intra-abdominal injuries (43 cases, 66.7%) in severe clinical status. *Bộ môn Ngoại Tổng quát - ĐHYD –TPHCM **Khoa Ngoại Tiêu hóa & Gan mật tuỵ 94 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Diagnosis was often difficult, treatment was complex due to their associated severe injuries. Choice of procedure depended on grade and location of pancreatic injuries. Our therapeutic results: good: 56.7%, moderate: 27.5% and bad: 15.9%. The mortality related to many factors such as grade of pancreatic injury, associated extra and intra-abdominal injuries and the number of operation. The mortality was rather high 15.9% and the morbidity was 39.1%, especially, post-operative pancreatic fistula was common (23.2%). Conclusion: Pancreatic trauma is rather rare in abdominal trauma, but diagnosis is difficult, it is necessary to use abdominal CT scan and ERCP for early diagnosis. Severe injuries of the pancreas usually located on pancreatic head and uncinate process with grade IV – V, associated with other extra and intra- abdominal injuries. Early diagnosis and proper surgical procedures may reduce the mortality and morbidity. MỞ ĐẦU Chấn thương tụy - vết thương tụy chỉ chiếm một phần nhỏ trong chấn thương và vết thương bụng, theo tác giả M. Kracht khoảng 6%(4) và theo David B.Hoyt từ 10%-12%(2), và hiếm khi thương tổn đơn độc mà thường phối hợp với các thương tổn nội tạng khác. Mức đô nặng thường do kết hợp với thương tổn của nhiều tạng khác trong ổ bụng nhất là thương tổn tá tràng hoặc kết hợp đa chấn thương. Về chức năng sinh lý, tụy rất quan trọng vừa nội tiết và vừa ngoại tiết, nên trong thương tổn tụy thường gây rò tụy. Chẩn đoán sớm thường khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu không rõ ràng, thường được chẩn đoán trong mổ. Chẩn đoán trước mổ cần dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT scan, siêu âm, ERCP. Điều trị khá phức tạp vì dễ có biến chứng nặng và tử vong cao. Chúng tôi nghiên cứu 69 trường hợp (TH) chấn thương (CT) và vết thương (VT) tụy đã được điều trị tại khoa Ngoại BV Chợ Rẫy từ năm 1/1998 đến năm 8/2004. Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị trong thời gian qua để có vài nhận xét về chẩn đoán thương tổn và các phương pháp phẫu thuật điều trị nhằm mục đích nâng cao thêm chất lượng chẩn đoán và điều trị tốt hơn trong tương lai. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu các trường hợp bị chấn thương tụy và vết thương tụy được điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại BV Chợ Rẫy từ 01/1998 đến 8/2004, và các trường hợp đã phẫu thuật ở các bệnh viện tỉnh chuyển về điều trị tiếp có mổ lại hay không mổ lại. Mức độ thương tổn dựa theo bảng phân độ của tác giả Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA và cộng sự (1990): Độ Kiểu thương tổn Mô tả thương tổn I Tụ máu Rách Dập ít, không đứt ống tụy Rách bao tụy nông không đứt ống tụy II Tụ máu Rách Dập nhiều, không đứt ống tụy Rách nhu mô tụy nhiều, không đứt ống tụy III Rách Đứt phần xa thân đuôi tụy hoặc thương tổn nhu mô có đứt ống tụy IV Rách Đứt đầu tụy hoặc thương tổn nhu mô không thương tổn bóng Vater V Rách Vỡ nát đầu tụy KẾT QUẢ Tuổi Trung bình 29,6 ±11,7 (từ 9- 69 tuổi), nhiều nhất nhóm tuổi 20-30 (49,3%) Giới Nam: 56 TH (81,2%) Nữ: 13 TH (18,8%) Tỉ lệ Nam/ Nữ: 4/1 Cư trú Tỉnh: 51 TH (73,9%) Thành phố HCM: 18 TH (26,1%) Nguyên nhân Nguyên nhân Số bệnh nhân (n=69) Tỉ lệ % Chấn thương: - Tai nạn giao thông - Tai nạn thể thao - Tai nạn sinh hoạt 58 55 1 2 84,1 79,7 1,4 2,9 Vết thương do bạch khí 11 15,9 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Mổ lần đầu Tỉnh: 20 TH (28,9%) BV Chợ Rẫy: 49 TH (71,1%) Số lần mổ 1 lần: 61 TH (88,4%) 2 lần: 4 TH (5,8%) 3 lần: 3 TH (4,3%) 5 lần: 1 TH (1,4%) Thương tổn phối hợp các cơ quan Tổn thương Số bệnh nhân (n=16) Tỉ lệ % Chấn thương sọ não 2 2,9 Chấn thương lồng ngực 2 2,9 Mạch máu 4 5,8 Chấn thương chỉnh hình 7 10,1 Chấn thương hệ niệu 1 1,4 Thương tổn tụy Đơn thuần: 23 (33,3%) Phối hợp các tạng ổ bụng: 43 (66,7%) gồm: -Phối hợp 1 tạng: Tổn thương tạng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Lách 10 14,5 Gan 7 10,1 Đường mật 1 1,4 Dạ dày 4 5,8 Tá tràng 4 5,8 Đại tràng 3 4,3 Thận 1 1,4 ĐM CB 1 1,4 -Phối hợp hai tạng trở lên:19 (27,5%) Tổn thương tạng phối hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Dạ dày- đại tràng 1 1,4 Dạ dày- lách 1 1,4 Dạ dày- tá tràng 1 1,4 Gan – lách 3 4,3 Gan – ống mật chủ 1 1,4 Gan - tá tràng 3 4,3 Gan - lách– thận – vỡ cơ hoành trái 1 1,4 Gan - bàng quang 1 1,4 Tá tràng- đường mật 1 1,4 Lách - ruột non 2 2,9 Lách - mạc treo 1 1,4 Lách – thận 2 2,9 Đại tràng-mạc nối lớn 1 1,4 Thương tổn tụy Vị trí Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đầu 19 27,5 Đầu thân 3 4,3 Móc cổ 3 4,3 Thân 18 26,1 Thân đuôi 6 8,7 Đuôi 18 26,1 Toàn bộ 2 2,9 Mức độ thương tổn tụy theo Moore E.E et al. (1990) Mức độ thương tổn Số bệnh nhân Tỉ lệ % Độ I 10 14,5 Độ II 45 65,2 Độ III 8 11,6 Độ IV 4 5,8 Độ V 2 2,9 Chẩn đoán Đúng trước mổ 5/ 69 (7,2%) trường hợp có nghĩ thương tổn tụy, đa số chỉ chẩn đoán: - Xuất huyết nội: 46 TH (66,7%) - Viêm phúc mạc:14 TH (20,3%) - Vết thương thấu bụng: 4 TH (5,8%). Các phương pháp phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Dẫn lưu đơn thuần 15 21,8 Khâu tụy cầm máu+dẫn lưu 40 58 Cắt đuôi tụy+ dẫn lưu 1 1,4 Cắt thân đuôi tụy và lách 7 10,2 Khâu bít mõm đầu tụy+nối hỗng tràng – thân đuôi tụy kiểu Roux en Y 3 4,3 Khâu tụy với đặt stent trong lòng 1 1,4 Whipple 2 2,9 Điều trị phối hợp với dùng Sandostatin 19 TH (27,5%) Kết quả điều trị Tốt Trung bình Xấu 39 (56,5%) 19 (27,5%) 11 (15, 9%) Rò: 16 (23,2%) Áp xe tụy: 1 (1,4%), Aùp xe tồn lưu: 4 (5,8%), Nang giả tụy: 2 (2,9%) Viêm tụy cấp: 1 (1,4%) 96 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Tử vong: 11 (15, 9%) Nguyên nhân gây tử vong Nguyên nhân tử vong Số bệnh nhân (n=69) Tỉ lệ % Sốc kéo dài, suy thận cấp 7 10,1 Suy kiệt nặng 2 2,9 Hoại tử tụy 2 2,9 Những yếu tố liên quan đến tử vong - Liên quan thương tổn tụy: Dập tụy độ II: 4, vỡ tụy III: 6, Vỡ tụy V:1 - Liên quan vị trí thương tổn tụy: Đầu: 5, thân: 3, đuôi: 2, thân đuôi: 1 - Liên quan thương tổn nội tạng phối hợp: 10 TH gồm + 1 tạng: gan (1 TH), lách (1 TH), thận (1 TH), tá tràng (1TH),đại tràng (1 TH) + 2 tạng trở lên: dạ dày- tá tràng (1TH), gan - tá tràng (2 TH), lách - ruột non (2 TH) - Liên quan đa thương (3 TH): chỉnh hình 2/5 TH (28,6%), ĐMCB (1TH) - Phẫu thuật nhiều lần (4TH): 2 lần: 1 TH; 3 lần: 2 TH; 5 lần: 1 TH Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ N=27 (39,1%) Sớm Rò tụy: 16 (23, 2%) Aùp xe tụy: 1 (1,4%) Aùp xe tồn lưu: 4 (5,8%) Nang giả tụy: 2 (2,9% Viêm tụy cấp: 1(1,4%) Hoại tử tụy: 2 (2,9%) Muộn Tắc ruột: 1 (1,4%) Rò tụy là biến chứng thường gặp nhất. Lượng dịch tụy rò mỗi ngày từ 100- 1500 ml. BÀN LUẬN Tần suất Chấn thương tụy được mô tả đầu tiên bởi Travers năm 1827(3). Chấn thương tụy và vết thương tụy là bệnh lý gặp không nhiều chiếm tỉ lệ 6% -12% trong chấn thương và vết thương bụng(2,4). Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 81,2% vì thường do tai nạn giao thông và tuổi lao động nhiều trong nhóm 20-30 tuổi (49,3%). Nguyên nhân và cơ chế Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông chiếm 79,7% do đi xe máy nhiều; còn vết thương thường do dao đâm 15,9% và không có trường hợp nào do đạn bắn khác với ở các nước Âu My, tỉ lệ vết thương tụy tới 70%(6). Cơ chế gây chấn thương tụy, đa số do cơ chế trực tiếp đập bụng vùng thượng vị vào tay lái xe ô tô hay xe máy trong chấn thương. Mức độ thương tổn của tụy Thương tổn của tụy hầu hết là thương tổn phối hợp với các tạng khác trong ổ bụng và ít khi đơn thuần do tụy nằm sâu và sau phúc mạc. Tổn thương đơn thuần tụy chỉ có 23 TH (33,3%) và phối hợp 46 TH (66,7%). Tình trạng bệnh nhân nặng và tử vong là do các thương tổn nội tạng phối hợp và phối hợp đa chấn thương nhất là các trường hợp sốc nặng trong gãy xương chậu, xương đùi, tổn thương mạch máu làm cho tình trạng bệnh nhân nặng thêm, gây sốc kéo dài không hồi phục, trụy mạch và tử vong. Các thương tổn tụy thường nặng ở các vị trí đầu tụy và cổ tụy và mức độ nặng ở độ III, IV, và V. Chẩn đoán Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn, chỉ có 5 trường hợp nghĩ đến có thương tổn tụy, đa số phát hiện khi mổ với chẩn đoán trước mổ vì chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc, hay vết thương bụng. Trong chấn thương tụy, chẩn đoán chấn thương tụy thường khó khăn ở các trường hợp bệnh nhân nặng và có các thương tổn phối hợp. Trường hợp thương tổn tụy đơn thuần do chấn thương, nếu nghĩ đến chấn thương tụy, chụp CT scan bụng chẩn đoán vỡ tụy với hình ảnh tụy bị vỡ, hình ảnh mô tụy bị nham nhở không đều(5). Chẩn đoán vỡ ống tụy chính Wirsung nhờ vào chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) sẽ thấy hình ảnh thuốc cản quang từ ống tụy nhoè ra và hình ảnh ống tụy mất liên tục. Gần đây chúng tôi có chụp CT scan bụng chẩn đoán được một số trường hợp nhưng chưa phổ biến và chụp ERCP thì chưa thực hiện trường hợp nào như một số tác giả đã thực hiện(8). Chẩn đoán trong mổ dựa vào hai dấu hiệu kinh điển là tụ máu hậu cung mạc nối và vẩy nến. 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Dấu hiệu vẩy nến chỉ gặp ở một số trường hợp muộn thường sau 24 giờ. Thái độ xử trí và kết quả điều trị Điều trị chấn thương và vết thương tụy tùy thuộc mức độ và vị trí của thương tổn. Dựa theo phân độ của tác giả Moore và cộng sự, chúng tôi đã điều trị từ mức độ nhẹ đến nặng: từ dẫn lưu đến cắt bỏ khối tá tụy. Ở mức độ thương tổn tụy độ I, chúng tôi không xử lý gì và chỉ dẫn lưu ổ tụy. Độ II, khâu lại nhu mô và dẫn lưu ổ tụy. Độ III, có thương tổn ống tụy, chúng tôi cắt bỏ đuôi tụy hoặc thân đuôi tụy kèm cắt lách hoặc khâu tụy và khâu ống Wirsung có đặt stent trong lòng cho vào tá tràng. Độ IV, khâu bít mỏm của đầu tụy và nối thân đuôi tụy với hỗng tràng kiểu Roux en Y. Độ V, chúng tôi thực hiện cắt khối tá tụy. Kết quả điều trị đa số tốt, nhưng có nhiều biến chứng sau mổ như rò tụy, áp xe tụy, viêm tụy cấp, nang giả tụy và nặng nhất là hoại tử tụy hầu như tử vong 100%(7). Kết quả điều trị: tốt 56,5%, trung bình với các biến chứng nhưng điều trị được lành bệnh 27,5%, và xấu với tử vong là 15,9% cũng gần như kết quả của tác giả khác: Theo David B. Hoyt 10-25%(2) và theo M.Kracht 19-30%(4). Các biến chứng sớm sau mổ theo David B.Hoyt 35-40% trong đó viêm tụy cấp là 8-18 %, biến chứng sớm sau mổ trong nhóm của chúng tôi là 37,6% trong đó nặng nhất là hoại tử tụy 2,9%, viêm tụy cấp 1,4%; nhiều nhất là rò tụy 23,2%. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán sớm kịp thời, xử lý đúng kỹ thuật và không có những thương tổn nặng phối hợp có thể cứu sống được bệnh nhân (1 TH vỡ mức độ V, phẫu thuật Whipple). Bệnh nhân tử vong đa số do thương tổn phối hợp nhất là kèm vỡ tá tràng hoặc thương tổn khác phải mổ nhiều lần (4 TH): 1 TH mổ 2 lần, 2 TH mổ 3 lần, 1 TH mổ 5 lần. Tình trạng nặng cũng liên quan đến vị trí tổn thương tụy, thương tổn ở đầu thường nặng và gây tử vong nhiều hơn: đầu (5 TH), thân (3 TH), thân đuôi (1 TH) và đuôi (2 TH). Tuy nhiên sau mổ trong các trường hợp sau mổ thường có biến chứng như áp xe tụy, viêm tụy cấp, rò tụy kéo dài thời gian điều trị, tốn kém hiều vì phải dùng Sandostatin khá đắt tiền(1). KẾT LUẬN Chấn thương tụy và vết thương tụy là thương tổn ít gặp, thường nặng vì kết hợp với các thương tổn tạng khác hoặc trên bệnh nhân đa thương, tỉ lệ tử vong 15,9%. Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn nhất là do chấn thương bụng; thường chẩn đoán được do phát hiện trong mổ với chỉ định vì thương tổn khác như xuất huyết nội hoặc vỡ tạng rỗng Thương tổn tụy có thể được chẩn đoán trước mổ dựa vào CT scan bụng và để chẩn đoán vỡ ống tụy chính dựa vào ERCP. Điều trị thường khó khăn tuỳ thuộc mức độ thương tổn tuỵ và phối hợp điều trị với các thương tổn khác. Các biến chứng còn cao 39,1%, thường gặp nhất là rò tụy 23,2%, điều trị kéo dài thời gian, tốn kém và nặng nhất là hoại tử tụy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amira E., Livingston H., Elcavage J.: Octreotide acetate decreases pancreatic complications after pancreatic trauma. The American Journal of surgery 1985; 150: 698-704. 2. David B.Hoyt, Raul Coimbra, Robert J.Winchell: nagement of acute Trauma. Sabiston Texbook of surgery 16th edition WB. Saunders company, 2001,vol.1: 311-344. 3. Jones RC.: Management of pancreatic trauma.The American journal of surgery 1985;150:698-704. 4. Kratcht M.: Traumatismes du pancreas. Pathologie chirurgicale. Masson Paris 1991, Tome 2: 478-481. 5. Mathieu D., Kracht M.: TDM et IRM en traumatologie abdominale. Editions. Frison -Roche Paris, 1991;58: 863-873. 6. Périssat J., Collet D., Arnoux R., Salloum J., Bikandou G.: Traumatismes du duodéno –pancréas. EMC 1991; 40898: 1-15. 7. Reith HB., Dittrich H., Kozuscheck: Le traitement des traumatismes du pancréas. Chirurgie 1993;130 (5):247-251. 8. Richieri JP., Chapov P., Bertolino JG., Salducci J., Grinaud JC: Cholangio – pancréatographie retrograde endoscopique chez l’enfant et l’adolescent. Gastroentérologie clinique et biologique 1994; 18(1): 21-25. 98