Chẩn đoán và theo dõi sau điều trị nhiễm helicobacter pylori ở trẻ em bằng xét nghiệm HPSA

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Ở TRẺ EM BẰNG XÉT NGHIỆM HPSA Phạm Thị Ngọc Tuyết*, Nguyễn Đỗ Nguyên**, Võ Thị Diễm Hạnh*, Nguyễn Minh Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu So sánh hai xét nghiệm tìm kháng nguyên Helicobacter pylori trong phân (HpSA), một xét nghiệm không xâm lấn, với nội soi- Clotest, một xét nghiệm xâm lấn, trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị nhiễm trùng H. pylori ở trẻ em. Phương pháp Một trăm lẻ một bệnh nhi được xét nghiệm tìm nhiễm trùng H. pylori bằng nội soi- Clotest và HpSA trước điều trị. Sau khi kết thúc điều trị 2 và 6 tuần, nội soi- Clotest và HpSA được thực hiện để theo dõi sự thành công của điều trị. Kết quả Hệ số Kappa giữa hai thử nghiệm Clotest và HpSA là rất thấp ở thời điểm chẩn đoán, nhưng tăng dần từ 57% (0,57) ở thời điểm 2 tuần, đến 100% ở thời điểm 6 tuần sau điều trị. Kết luận So với Clotest, thử nghiệm HpSA có độ phù hợp tăng dần, và đặc biệt rất cao, 100%, ở thời điểm 6 tuần sau điều trị, gợi ý rằng HpSA có thể thay thế Clotest trong theo dõi hiệu quả điều trị đặc hiệu của nhiễm H. pylori ở trẻ em. SUMMARY HPSA IN DIAGNOSING AND MONITORING THE TREATMENT EFFICACY OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION AMONG CHILDREN Pham Thi Ngoc Tuyet, Nguyen Do Nguyen, Vo Thi Diem Hanh, Nguyen Minh Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 169 – 173 Objective To evaluate the performance of Helicobacter pylori stool antigen test (HpSA), a noninvasive method, in comparison to endoscopy-Clotest, an invasive one, in detecting H. pylori infection and monitoring the efficacy of treatment. Methodology A hundred and one patients were tested for H. pylori infection using the endoscopy- Clotest and HpSA prior to treatment. Both tests were repeated at an interval of 2 and 6 weeks following treatment to monitor the efficacy of eradication treatment. Results The Kappa coefficient between Clotest and HpSA was extremely low at the initial of diagnosis, but increasing from 57% at 2 weeks, to 100% at 6 weeks after treatment. Conclusion HpSA has an increasing agreement with Clotest, particularly at 6 weeks after treatment (100%), and this implies that it could replace Clotest in posttreatment eradication follow-up of H. pylori infection among children.. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay có ít nhất 50% dân số thế giới nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), và hầu hết người bị nhiễm không có biểu hiện. Có mối liên hệ giữa nhiễm H. pylori mạn, có lẽ lúc tuổi nhỏ, với sự phát triển ung thư tuyến dạ dày và lymphoma dạ dày(1). Bệnh cảnh đau thượng vị, khó tiêu, đầy hơi, ói, v.v., nói chung là hội chứng dạ dày, ngày càng phổ biến tại các phòng khám tiêu hoá nhi. Chẩn đoán tầm soát nhiễm H. pylori đã trở nên thường qui và cần thiết để đánh giá và theo dõi các bệnh nhân có hội chứng dạ * Bệnh viện Nhi đồng 2, TP. HCM Chuyên đề Nhi Khoa 168 ** Bộ môn Dịch tễ, Khoa Y tế công cộng, - Đại học Y Dược TPHCM Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 dày(2). Có hai nhóm thử nghiệm chẩn đoán gồm các phương pháp xâm lấn dựa vào sinh thiết như cấy, mô học, và thử nghiệm urease nhanh (Clotest); và các phương pháp không xâm lấn gồm thử nghiệm đo urea qua hơi thở, và huyết thanh học. Nguyên tắc chọn lựa một thử nghiệm là dễ thực hiện, rẻ tiền, có độ chính xác cao, và đặc biệt đối với trẻ em là ít xâm lấn. Cả hai phương pháp không xâm lấn gồm huyết thanh học và thử nghiệm đo urea qua hơi thở đều không hội đủ các yêu cầu trên(3). Phương pháp thử nghiệm miễn dịch men tìm kháng nguyên trong phân (H. pylori Stool Antigen: HpSA) có các đặc điểm sau: 1) là phương pháp không xâm lấn, nhanh, cho biết trực tiếp nhiễm trùng đang hoạt động, có thể được dùng để chẩn đoán hoặc theo dõi điều trị; 2) có giá trị như thử nghiệm đo urea qua hơi thở để xác định nhiễm trùng đang hoạt động, với độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 95% so với các phương pháp xâm lấn; 3) xác định nhiễm trùng đang hoạt động, nên có thể được dùng để phát hiện các trường hợp tái nhiễm mà không giảm độ tin cậy; 4) có thể được dùng trong lúc khởi đầu điều trị tiệt trùng để xác định tính hiệu quả và khả năng đáp ứng của bệnh nhân(4). Xét nghiệm đã được FDA công nhận để theo dõi trong quá trình điều trị. Một kết quả âm tính trong khi điều trị thì không chắc chắn là đã diệt sạch được H. pylori, nhưng xét nghiệm lại 4 tuần sau khi kết thúc điều trị thì cần thiết để kết luận diệt trùng thành công. Ở nước ta hiện nay, các xét nghiệm xâm lấn chưa được sử dụng rộng rãi ở trẻ em; trong khi đo urea qua hơi thở là quá mắc tiền. Đề tài này được thực hiện nhằm so sánh xét nghiệm HpSA với Clotest qua nội soi tiêu hóa, đang được sử dụng phổ biến, để phát hiện sự hiện diện của H. pylori, trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em. Từ đó, có thể đề xuất sử dụng rộng rãi HpSA ở trẻ em, như một xét nghiệm thay thế cho nội soi tiêu hoá và Clotest, nhất là những nơi mà nội soi tiêu hoá còn hạn chế. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Mẫu nghiên cứu Các bệnh nhi từ 4 tuổi trở lên nhập vào khoa tiêu hoá 2, bệnh viện Nhi đồng 2, trong khoảng tháng 5, 2003 đến tháng 5, 2004 vì các nguyên nhân sau: 1) đau bụng không do nguyên nhân ngoại khoa; 2) đau bụng tái diễn (đau bụng tái đi tái lại ít nhất 3 cơn, kéo dài ít nhất 3 tháng, có ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường); 3) hội chứng dạ dày (đau bụng vùng thượng vị, đau bụng nửa đêm, đau bụng có liên quan bửa ăn, đầy hơi sau ăn, ợ hơi, khó tiêu...); 4) Ói tái diễn chưa rõ nguyên nhân; 5) Ói máu nghi do viêm loét dạ dày (không do trào ngược dạ dày thực quản, dị ứng sữa, thuốc). Đối tượng được chọn phải có sự đồng ý của bản thân bệnh nhi và cha mẹ, và trong 2 tuần trước đó, không uống các thuốc ức chế bơm proton, kháng sinh, thuốc có chứa Bismuth. Mẫu gồm 101 bệnh nhi được chọn không xác suất. Thu thập dữ kiện Nội soi tiêu hoá trên và Clotest được thực hiện tại bệnh viện đại học y dược TP. HCM. Clotest được sử dụng như là tiêu chuẩn để đánh giá độ chính xác của xét nghiệm mới tìm kháng nguyên trong phân. Nhiễm trùng H. pylori được định nghiã khi Clotest dương tính, và ngược lại, khi Clotest âm tính. Xét nghiệm HpSA trong vòng 48 giờ: mẫu phân của bệnh nhân được chứa trong một lọ kín và chuyển đến phòng miễn dịch học của trung tâm chẩn đoán y khoa Medic. Xét nghiệm phân được tiến hành bằng cách dùng kit định lượng để tìm kháng nguyên H. pylori với phương pháp ELISA (Genesis Diagnostics, UK). Kết quả dương tính và âm tính được hướng dẩn đọc bởi nhà sản xuất. Nội soi tiêu hóa trên với Clotest, và xét nghiệm HpSA được thực hiện vào 3 thời điểm, trước khi điều trị, 2 tuần và 6 tuần sau khi ngưng điều trị. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ OAC trong 2 tuần, gồm Omeprazole (1mg/kg/ngày, tối đa 20mg, 2 lần/ngày), Amoxicillin (50mg/kg/ngày, tối đa 1g, 2lần/ngày), và Clarithromycin (15mg/kg/ngày, tối đa 500mg, 2 lần/ngày). Chỉ định điều trị khi có viêm hay loét dạ dày, tá tràng trên đại thể và Clotest dương, hoặc/và HpSA dương. Không dùng kết hợp thuốc Chuyên đề Nhi Khoa 169 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học kháng acid, hoặc kháng bài tiết. Xử lý và phân tích dữ kiện Dữ kiện được nhập với phần mềm EPI-IFO 6.04d, và phân tích bằng phần mềm STATA 8.0. Hệ số Kappa được sử dụng để đo lường tính phù hợp giữa hai thử nghiệm Clotest và HpSA. KẾT QUẢ Bảng 1: Những đặc tính của mẫu nghiên cứu ( N = 101) Đặc tính Tần số % 4 – 6 6 5,9 7 – 9 41 40,6 10 – 12 38 37,6 Tuổi 13 – 15 16 15,8 Nam 59 58,4 Giới Nữ 42 41,6 Tổng 101 100 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị ( N=101) So với thời điểm điều trị (%) Triệu chứng Trứớc Kết thúc 2 tuần sau 6 tuần sau Đau thượng vị 85,1 34,7 21,8 14,9 Đau bụng 61,4 13,9 5 3 Đau nửa đêm 21,8 1 0 0 Đầy hơi 38,6 10,9 5 2 Oùi tái diễn 31,7 2 0 1 Oùi máu 19,8 1 0 0 Biếng ăn 46,5 4 0 0 Bảng 3: Kết quả Clotest và HpSA trước và sau điều trị Clotest (+) HpSA (+) Trước điều trị 76,2% (n=101) 75,2% (n=101) 2 tuần sau điều trị 56,4% (n=39) 55,1% (n=49) 6 tuần sau điều trị 62,5% (n=8) 63,6% (n=11) Đa số bệnh nhi trong nhóm tuổi 7 đến 12 tuổi, và nam nhiều hơn nữ (Bảng 1). Sau điều trị, tỉ lệ các biểu lâm sàng đều giảm so với trước điều trị có ý nghiã thống kê với p < 0,001 (Bảng 2). Tỉ lệ dương tính của Clotest và HpSA tương đương ở trước và sau điều trị. Ngoài ra, số lượng bệnh nhi từ chối làm xét nghiệm theo dõi sau điều trị thì cao, đặc biệt là với phương pháp nội soi (Bảng 3). Theo Bảng 4, trong toàn bộ 101 bệnh nhân có hội chứng dạ dày, có 77 trường hợp dương tính với Clotetst, tỉ lệ là 76,2%. Hệ số Kappa giữa hai thử nghiệm là rất thấp. Vào thời điểm 2 tuần sau khi ngưng điều trị (Bảng 5), sự phù hợp giữa hai thử nghiệm là cao hơn, với hệ số Kappa tính được là 0,57 (p < 0,001). Tuy nhiên, sau 6 tuần ngưng điều trị, kết quả theo dõi được trên 7 bệnh nhân cho thấy hệ số Kappa là 100%, với p=0,047. Bảng 4. Kết quả HpSA so sánh với Clotest trước điều trị So với thời điểm điều trị Trước 2 tuần sau 6 tuần sau Clotest (+) (-) (+) (-) (+) (-) HpSA (+) 58 18 18 4 5 0 HpSA (-) 19 6 4 13 0 2 Tổng 77 24 22 17 5 2 BÀN LUẬN Nhiễm trùng H. pylori là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân người lớn và trẻ em và có thể là nguyên nhân của nhiều bệnh lý dạ dày. Với phác đồ OAC, tất cả các triệu chứng lâm sàng gây khó chịu cho trẻ đều giảm có ý nghiã thống kê (Bảng 2). Ở người lớn, nội soi kèm sinh thiết vùng hang vị và thân vị là phương pháp ban đầu được chọn lựa để chẩn đoán ở các bệnh nhân khó tiêu. Đo urea qua hơi thở là công cụ được ưa chuộng để đánh giá điều trị thành công. Đối với bệnh nhi, phương pháp xâm lấn như nội soi có các bất lợi nặng nề (nguy cơ của gây mê, sự lo âu, và sợ hãi của bệnh nhi và cha mẹ). Hơn nữa, một số lớn bệnh nhi từ chối thực hiện nội soi, nhất là sau khi điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân thực hiện xét nghiệm sau điều trị thì giảm và giảm đặc biệt ở thời điểm 6 tuần sau khi kết thúc điều trị cho cả hai xét nghiệm nội soi-Clotest và HpSA. Các đối tượng đồng ý làm xét nghiệm sau điều trị thường còn các triệu chứng gây khó chịu như đau bụng, đầy hơi, khó tiêu, v.v., và điều này có thể giải thích được tỉ lệ Clotest và HpSA dương tính còn cao sau điều trị (Bảng 3). Một xét nghiệm có độ nhạy cao và không xâm lấn để tìm nhiễm trùng H. pylori luôn được mong muốn áp dụng ở trẻ em. Phương pháp không xâm lấn đo urea qua hơi thở có bất lợi là trang thiết bị mắc tiền. Huyết thanh chẩn đoán là phương pháp không được tin cậy ở trẻ em để chẩn đoán nhiễm trùng H. pylori Chuyên đề Nhi Khoa 170 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 cấp tính cũng như đánh giá thành công sau điều trị. Phản ứng kháng thể miễn dịch còn dương tính nhiều tháng sau điều trị tiệt trùng thành công, hoặc sau khi loại bỏ vi trùng tự nhiên(5), vì thế, không giúp ích trong việc chứng minh hoặc bác bỏ sự thành công của điều trị tiệt trùng. Tế bào thượng bì dạ dày đổi mới một lần mỗi một đến ba ngày, và cùng lúc H. pylori được thải ra trong phân, mà có thể được phát hiện bởi kháng thể kháng H. pylori ở lớp vỏ polyclonal. Xét nghiệm miễn dịch men HpSA là không xâm lấn, không tốn nhiều thời gian thực hiện (phân tích mất khoảng 70 phút), và rẻ tiền hơn phương pháp đo urea qua hơi thở cũng như nội soi- Clotest(6). Kỹ thuật này có thể được thực hiện dễ dàng ở bất kỳ phòng xét nghiệm nào. Mẫu phân cũng dễ thu thập, ngay cả ở trẻ sơ sinh. HpSA đã được đánh giá bởi nhiều nghiên cứu với độ nhạy và độ đặc hiệu là 90%-98%(7). Tuy nhiên, Elitsur ghi nhận rằng HpSA có độ nhạy thấp ở Mỹ và cho đến nay biểu hiện mô học vẫn là tiêu chuẩn vàng không thể thay thế được cho nhiễm trùng H. pylori ở trẻ em(8,10). Theo bảng 4, ngay tại thời điểm đầu chẩn đoán, thì kết quả giữa Clotest và HpSA phù hợp nhau rất thấp. Tuy nhiên, tính phù hợp giữa hai thử nghiệm này tăng dần ở thời điểm 2 và 6 tuần sau khi ngưng điều trị. Một nghiên cứu tại Peru, so sánh thử nghiệm tìm HpSA trong phân với thử nghiệm đo urea qua hơi thở, cho thấy hệ số Kappa giảm dần, có ý nghĩa thống kê, từ 0,58 ngay thời điểm chẩn đoán, đến 0,04 sau 9 tháng(12). Nghiên cứu này được thực hiện ở những bệnh nhân từ 18 đến 55 tuổi, với cỡ mẫu khá lớn. Các tác giả cho rằng HpSA có độ nhạy cao trong chẩn đoán nhiễm H. pylori, nhưng tính giá trị là kém, và có độ nhạy thấp trong theo dõi sau điều trị. Một điểm hạn chế trong nghiên cứu là tiêu chí áp dụng của thử nghiệm hơi thở là khác nhau ở thời điểm chẩn đoán và những thời điểm theo dõi sau điều trị. Một nghiên cứu khác, với mục tiêu tương tự(13), cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của HpSA là 94% và 97%, so với 94% và 100%, tương ứng của thử nghiệm hơi thở, vào ngày thứ 35 sau điều trị. Ở nghiên cứu của Arens, nhận thấy HpSA có độ chính xác cao trong phát hiện H. pylori ở bệnh nhân chưa điều trị, nhưng thất bại khi dùng để theo dõi hữu hiệu của điều trị(9), tuy nhiên dân số mẫu ở nghiên cứu này là người lớn. Ngược lại, theo các nhà nghiên cứu Đức, HpSA là thích hợp để theo dõi sự thành công của điều trị diệt H. pylori ở trẻ em(11). Trong những nghiên cứu xác định tính giá trị của HpSA, tất cả các tác giả đều sử dụng chuẩn vàng là cấy vi trùng, hoặc thử nghiệm hơi thở. Hai thử nghiệm này là không khả thi trong nghiên cứu của chúng tôi, vì đắt tiền, do đó, Clotest đã được sử dụng như một công cụ để so sánh với HpSA trong quá trình điều trị hội chứng dạ dày do nhiễm H. pylori, từ lúc chẩn đoán đến các thời điểm theo dõi sau điều trị. Nhưng Clotest không được sử dụng như một chuẩn vàng, do đó, những chỉ tố về tính giá trị của HpSA không được tính. Tuy nhiên, tính giá trị cao của HpSA trong chẩn đoán nhiễm H. pylori ở dạ dày đã được xác nhận qua nhiều nghiên cứu ở cả người lớn lẫn trẻ em(3,11,7). Nghiên cứu của chúng tôi bị hạn chế khá lớn do mất mẫu trong quá trình theo dõi, nhưng với hệ số Kappa tăng dần ở thời điểm 2, và 6 tuần sau điều trị, kết quả nghiên cứu gợi ý rằng thử nghiệm HpSA có thể được sử dụng thay thế Clotest trong đánh giá hiệu quả điều trị diệt H. pylori ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Huang J-Q, Sridhars CY, Hunt RH. Meta-anlysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivityand gastric cancer. Gastroenterology. 1998;114:1169-79 2. Dohil R, Hassal E, et al. Gatritis and gastropathy of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29:378-94 3. Braden B, Posselt HG, et al. New immunoassay in stool provides an acurate noninvasive diagnostic method for Helicobacter pylori screening in children. Pediatrics. 2000; 106: 115-7 4. Vaira D, Malfertheiner P, Megraud F, et al, and European Helicobacter pylori HpSA Study Group. Diagnosis of Helicobacter pylori infection using anovel, non-invasive antigen based assay in a European multicentre study. Lancet 1999;354: 30-33 5. Cutler AF, Prasad VM. Long-term follow-up of Helicobacter pylori serology after successful eradication. Am J Gastrenterol. 1996;91:85-88 6. Tanaka A, Watanabe K, et al. Evaluation of Helicobacter pylori stool antigen test before and after eradication therapy. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:732-738 7. Monterio L, de Mascarel A, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection: noninvasive methods compared to to invasive methods and evaluation of two new tests. Am J gastrenterol 2001;96:353-358 Chuyên đề Nhi Khoa 171 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học 8. Elitsur Y, Lawrence Z, Hill I. Stool antigen test for diagnosis of Helicobacter pylori infection in children with symptomatic disease: a prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Jul;39(1):64-7 9. Arens LA, van Zwet A, et al. The accuracy of the Helicobacter pylori Stool Antigen test (HpSA test) in diagnosing Helicobacter pylori in treated and untreated patients. Eur J of Gastroenterol & Hepato. 2001;13: 383- 386 10. Focht DR. Stool antigen test for Helicobacter pylori specific but insensitive in children. American Academy of Pediatrics. 2004;12:36-37 11. Konstantopoulos N, Russmann H, et al. Evaluation of the Helicobacter pylori stool antigen test (HpSA) for detection of Helicobacter pylori infection in children. Am J Gastroenterol. 2001 Mar;96(3):677-83 12. Roth D, Taylor D, et al. Posttreatment follow-up of Helicobacter pylori infection using a stool antigen immunoassay. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 2001 July;8(4):718-723 13. Vaira D, Vakil N, et al. Stool antigen test for detection of Helicobacter pylori after eradication therapy. Annal of Internal Medicine. 2002;136(4):280-287. Chuyên đề Nhi Khoa 172