Chẩn đoán và điều trị vết thương bụng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỤNG Trần Chánh Tín*, Nguyễn Hải Lê*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Mổ bụng thám sát đối vết thương thấu bụng (VTTB) không còn là chỉ định thường qui tại nhiều trung tâm chấn thương. Những cuộc mổ bụng không cần thiết đã được chứng minh không chỉ tốn kém mà còn gây ra nhiều biến chứng hậu phẩu. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và thái độ điều trị VTTB Phương pháp Chúng tôi hồi cứu hồ sơ bệnh án vết thương thấu bụng được điều trị tại khoa ngoại tổng quát trong thời gian từ 1/2001 đến 12/2002, ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị và thời gian nằm viện cũng như biến chứng hậu phẫu. Kết quả: 105 trường hợp VTTB ghi nhận ở độ tuổi trung bình 30 ±13. Nam 95(90.5%), nữ 10 (9.5%). Thương tổn phối hợp: lồng ngực 13(12.4%), chỉnh hình 4 (3.8%) Nguyên nhân do bạch khí 101(96.2%), hỏa khí 4 (3.8%). Tất cả được chứng minh là thấu bụng bằng các dấu hiệu lâm sàng như lòi tạng qua vết thương 31(39.5%), thám sát vết thương thấu bụng 24(22.9%), siêu âm phát hiện dịch trong ổ bụng 38 (60.3%). Điều trị không mổ 9 (8.6%), mổ 96(91.4%) trong đó có 31(32.3%) trường hợp không có thương tổn tạng. Thời gian nằm viện trung bình 6.7± 4 ngày. 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 liệt dây thanh âm sau mổ. Không có trường hợp tử vong Kết luận: tỷ lệ mổ bụng thám sát mà không có tổn thương tạng còn ờ giới hạn cao cao. Tỷ lệ này chưa phù hợp với nhiều trung tâm trên thế giới SUMMARY THE MANAGEMENT OF ABDOMINAL PENETRATING WOUND(APW) IN CHO RAY HOSPITAL Tran Chanh Tin, Nguyen Hai Le, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 119 -121 Background Explorating laparotomy in APW hasn’t been indicated routinely any more. The unecessary laparotomies have been proved that they are not only costly but also harmful. This study aims at studying clinical settings and management of APW. Method: Retrospective study Results From 01/2001 to 12/2002, 105 medical records were collected. The average age is 30 ± 13; male 95(90.5%), female 10 (9.5%). Combined injuries: thoracic 13 (12.4%), orthopedic 4 (3.8%); Mechanism: stab wound 101(96.2%), gunshoot 4 (3.8%). All were discovered penetrating abdomen by signs such as evisceration 31(32.3%), peritoneal penetrating at wound exploration 24(22.9%), abdominal fluid on ultrasound 38(60.3%). Conservative management 09 (8.6%), 96 (91.4%) laparotomies in which there were 31 only abdominal wall injury cases(39.5%). The average hospital stay was 6.7± 4 days. 01 wound infection, 01 vocal cord paralysis. No mrotality. Concluscion The frequency of the unecessasry laparotomy in APW is still in high level. It is not as low as the frequency of many trauma centers in the world. * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 119 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học VẤN ĐỀ Mổ bụng thám sát đối vết thương thấu bụng(VTTB) không còn là chỉ định thường qui tại nhiều trung tâm chấn thương. Những cuộc mổ bụng không cần thiết đã được chứng minh không chỉ tốn kém mà còn gây ra nhiều biến chứng hậu phẩu(1,3,6,9). Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, giá trị các phương tiện chẩn đoán thái độ điều trị VTTB PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi hồi cứu hồ sơ bệnh án vết thương thấu bụng được điều trị tại khoa ngoại tổng quát trong thời gian từ 1/2001 đến 12/2002, ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị và thời gian nằm viện cũng như biến chứng hậu phẫu. KẾT QUẢ 105 hồ sơ bệnh án VTTB được thu thập với kết quả sau: Tuổi Trung bình 30 ± 13 Giới Nam 95(90.5%), nữ 10 (9.5%). Cơ chế Cơ chế N Bạch khí Hoả khí 105 101(96.2%) 4(3.8%) Các dấu hiệu thấu bụng Phương pháp N Lòi tạng Thám sát tại chổ Cận lâm sàng Lâm sàng Ruột Mạc nối Thấu Không Siêu âm 105 8 23 23 7 29 15 Thái độ điều trị Phương pháp n Mổ Không mổ Điều trị Thám sát 105 64(61%) 32(30.5%) 9(8.5%) Thời gian nằm viện Trung bình 6.7± 4 ngày Biến chứng sau mổ 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 liệt dây thanh âm sau mổ. Không có trường hợp tử vong BÀN LUẬN Chỉ định mở bụng trong vết thương bụng Trước chiến tranh thế giới thứ II khi mà các phương tiện gây mê hồi sức chưa tiến bộ, các vết thương bụng đều không được phẫu thuật, điều trị bảo tồn cho tất cả các vết thương bụng. Tỷ lệ tử vong vào thời bấy giờ khoãng 37-50%(10). Sau thế chiến thứ II, cùng với sự hoàn thiện của gây mê hồi sức, các phương pháp vô trùng trong phẫu thuật và kháng sinh, mổ bụng được chỉ định cho tất cả các vết thương bụng. Hồi cứu lại sau một thời gian, các tác giả nhận thấy chỉ định rộng rãi này khiến cho tỷ lệ mổ bụng trắng ở mức 30-50%(10). Vì vậy chỉ định mổ gần đây có tính chọn lọc hơn, nhằm giãm tỷ lệ mổ bụng trắng(3,4,5,6). Vết thương bụng do bạch khí lòi tạng Vết thương vùng bụng lòi tạng ra ngoài cho đến nay không còn bàn cải về chỉ định mổ trên thế giới. Trong nghiên cứu chúng tôi có 31 trường hợp lòi tạng mạc nối hoặc ruột non qua vết thương ttất cả đều được chỉ định mổ bụng, kết quả chỉ có 18 ca(58%) cần can thiệp thật sự; 13 ca(42%) mổ bụng trắng. Tất cả 23 ca lòi mạc nối đều được chỉ định mổ thì có đến 09 ca mổ bụng không có san thương (39%). Qua tỷ lệ này chúng tôi nhận thấy chỉ định mổ thường quy cho vết thương bụng lòi mạc nối cần phải xem xét lại. Trong 8 ca lòi ruột qua vết thương thì có 3 ca (37%) mở bụng không có san thương. Cho nên chúng tôi thấy rằng chỉ định mổ bụng trong tình huống này cũng cần được bàn luận thêm. Vết thương thấu bụng do bạch khí không lòi tạng Chúng tôi muốn đề cập ở đây là những vết thương bụng được chứng minh thấu bụng bằng thám sát tại chổ, siêu âm, X quang, chọc rửa ổ bụng. Trong lô nghiên cứu chúng tôi, 52 ca được khẳng định thấu bụng bằng thám sát tại chổ hay siêu âm Chuyên đề Ngoại khoa 120 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 thì 18 ca (35%) mở bụng không có thương tổn. Còn 15 ca được chỉ định mổ dựa vào triệu chứng thăm khám tại ổ bụng mà không ghi nhận có dịch trên siêu âm, hay lòi tạng, thì chỉ có 2 ca (13.3%) mổ ra không có thương tổn. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Shattan khi khám lâm sàng lập đi lập lại nhiều lần như là yếu tố then chốt trong chỉ định mổ vết thương thấu bụng thì tỷ lệ mổ bụng không thương tổn đạt mức thấp nhất 11%. Biến chứng sau mổ từ những cuộc mổ bụng không cần thiết Dù có nhũng tiến bộ trong kỷ thuật chẩn đoán, nhũng cuộc mổ bụng không cẩn thiết (là những cuộc mổ không khâu vá cũng như không dẩn lưu) vẫn còn được thực hiện ở nhiều trung tâm. Nguy cơ thật sự của nhửng phẫu thuật như vậy chưa rõ. Nhằm giãi đáp vấn đề này Feliciano(1) cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu tiền cứu trên 254 bệnh nhân chịu phãi những phẫu thuật không cần thiết do vết thương thấu bụng thấy rằng biến chứng xãy ra trên 105 bệnh nhân (41.3%), bao gồm: xẹp phổi 15.7%, tăng huyết trùng vết thương 3.2%, tắc ruột non 2.4%, nhiễm trùng niệu 1.9%, tỷ lệ biến chứng này thay đổi theo thưong tổn khác ngoài bụng. Tỷ lệ biến chứng chung cho trường hợp mổ trắng mà không có thương tổn ngoài bụng khoảng 25.9%(1), và lên đến 61.3%(1) cho trường hợp có thương tổn ngoài bụng. Riêng những trường hợp không thủng phúc mạc phải chịu cuộc mổ bụng thám sát thì tỉ lệ biến chứng cũng lên đến 19.7% trên 81 bệnh nhân(1). Tỉ lệ tử vong chung cho toàn lô nghiên cứu này 0.8% tuy nhiên nó không liên quan đến những cuộc mổ bụng này. Qua công trình nghiên cứu tiền cứu duy nhất trên thế giới này cho thấy những biến chứng do các cuộc mổ bụng không cần thiết là không nhỏ. Một công trình hồi cứu trên 817 bệnh nhân được mổ bụng thám sát vì vết thương bụng do hoả khí thì tỷ lệ mổ bụng trắng là101 bn (12.4%) tỷ lệ biến chứng sau mổ ở những bệnh nhân này là 22%(1). Trong lô nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận 2 ca biến chứng sau mổ gồm 1 ca nhiễm trùng vết mổ, và 01 liệt dây thanh âm sau mổ. Còn các biến chứng khác không được ghi nhận, cũng như không được quam tâm và tìm kiếm một cách đúng mức nên chúng tôi không bàn được trong lô nghiên cứu này. KẾT LUẬN Tỷ lệ mổ bụng không tổn thương tạng trong vết thương thấu bụng ở cơ sở chúng tôi còn cao. Kết quả này chưa phù hợp với kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Barry M. Renz, David V. Feliciano, et al: Unnecessary laparotomies for trauma. A Prospective study of Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356 2 Cao Văn Thịnh: Vết thương ngực bụng, Luận văn thạc sỹ y học, 2001. 3 Kimberly. Nagy, et al: A method of determining peritoneal penetration in gunshot wounds to the abdomen. Fulltext, 1997. 4 Luis F. Zantut; Rao R.Ivatury: Diagnotic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997. 5 Murray.J.A, et al: Penetrating left thoracoabdominal trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997. 6 Juergen Nord.H, et al: Diagnostic laparoscopy guidelines for clinical application, annals of surgery, fulltext, 2001;54,6 7 Nguyễn Duy Hinh: Đặc điểm lâm sàng vết thương thấu bụng, Luận văn thạc sỹ y học 2001. 8 Nguyễn Công Minh: Vết thương ngực bụng, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 1979. 9 Ronald J Simon, Joseph Rabin, Deborah Kuhls: Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext,2002;53:291- 302 10 Timothy C. Fabian, Martin A.Croce:Abdominal trauma,Including Indication for Celiotomy. Traumatology 1996, 441-457. Chuyên đề Ngoại khoa 121 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Trần Chánh Tín*, Nguyễn Hải Lê*â, Nguyễn Bá Nhuận*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tình hình chẩn đoán chấn thương bụng trên thế giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt là việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan tại phòng cấp cứu và khuynh hướng điều trị bảo tồn các thương tổn tạng đặc ngày càng trở nên chuẩn mực tại nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, việc chẩn đóan và các phương pháp điều trị trên các bệnh nhân chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002. Kết quả: Trong 267 bệnh nhân, có 223 nam (83.5%) và 44 nữ (16.5%), cơ chế chấn thương chủ yếu là lực ép trước sau: 171 ca (64%), rơi tự do 23 ca(8,6%), không rõ cơ chế 73 ca (27.3%). Trong đó, 56 ca (21,8%) biểu hiện sốc lúc nhập viện, triệu chứng ổ bung sau lần khám đầu tiên ghi nhận có 127 ca XHN (47.6%) và hội chứng VPM là 40 ca (15%) các trường hợp còn lại chưa rõ cần theo dõi. Xquang được sử dụng trong 147ca(55.1%), phát hiên hơi tự do và dịch ổ bụng trong 41 ca (27.9%), 253 ca (94.8%) được siêu âm cấp cứu 232 ca phát hiện dịch ổ bụng (91.7%). CT được sử dụng rất ít 8 ca (3%). Có 241 ca mổ (90.3%), trong đó thời gian mổ tính từ lúc nhập viên chủ yếu trong 6 giờ đầu: 100 ca mổ trong 1 giờ sau nhập viện (37.5%), 123 ca (52.6%) mổ sau 2-6 giờ. 127ca (47.6%) có thương tổn phối hợp, đa số là chỉnh hình: 66 ca (52%), lồng ngực 28 ca (22%). Trong 269 thương tổn được xác định khi mổ đa số là tổn thương tạng đặc: 184 thương tổn (68.4%), trong đó phần lớn là lách 112 ca (60.9%), kế đến là gan 55 ca (30%), số còn lại là tụy 12 ca, thận 4 ca, buồng trứng 1 ca; tạng rỗng bị tổn thương nhiều nhất là ruột non:58 trong tổng số 67 tổn thương (86.6%), đại tràng và dạdày ít hơn 7 ca, bàng quang 1 ca. Các bệnh nhân được mổ đa số đều diễn biến tốt, chỉ có 15 ca (5.6%) có biến chứng sau mổ nhưng cũng hồi phục sau đó. Kết luận: Chấn thương bụng còn mang tính phối hợp cao, siêu âm bụng tại phòng cấp cứu hổ trợ cho lâm sàng giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị được nhanh chóng, kịp thời, góp phần giảm tỉ lệ biến chứng, tử vong. SUMMARY THE ROLE OF ABDOMINAL TRAUMATIC DIAGNOTIC MEANS AT CHORAY HOSPITAL Tran Chanh Tin, Nguyen Hai Le, Nguyen Ba Nhuan, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 122 - 126 Backgound: There have been many changes in abdominal trauma diagnosis recently, especially applying diagnostic utrasonography in emmergentcy department, and conservative tend of solid organ injuries is more and more popular at many trauma centers. This study aims at observation the clinical setttings, diagnostic models and treatment of the trauma patients admitted to CHORAY hospital from 2001 to 2002. Method: Retrospective study. * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 122 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Result: From 01/2001 to 12/2002, there were 267 trauma patients admited to Cho Ray hospital; male 223(83.5%), female 44 (16.5%); traumatic mechanisms: compression 171(64%), acceleration 23 (8.6%), unclear 73(27.3%). At admission, 56 cases have the signs of shock, internal bleeding signs 127(47.6%), peritoneal signs 40(15%). In 147 cases taken plain abdominal X ray: free gas, fluid signs 41(27.9%). In 253 urgent utrasound cases, 223 had intrabdominal fluid signs(91.7%). Ct scan was indicated rarely, only 8 cases (3%). 241(90.3%) operation cases in which 100(37.5%) were indicated within 1 hour of admission, 123(52.6%) from 2 to 6 hours. 127(47.6%) cases were polytraumatic; including orthopedic 66 cases (52%), thoracic 28(22%). In 184 solid organ injuries: splenic rupture 112 (60.9%), hepatic rupture 55 (30%), pancreatic 12, renal 4, ovary 1; 67 hollow injuries included: small bowle 58 (86.6%), large bowle and stomach 7, blader 1. Post-operation complication 15 cases (5.6%)ù. Conclusions: polytraumatic frequency in the abdominal trauma is high. Focused assessment with sonography for trauma seems to be very useful in abdomial trauma diagnosis pathway. ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình chấn thương bụng trên thế giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt là việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan tại phòng cấp cứu và khuynh hướng điều trị bảo tồn các thương tổn tạng đặc ngày càng trở nên chuẩn mực tại nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới(2,3,6,9,10). Nghiên cứu này nhằmkhảo sát các đặc điểm lâm sàng, và giá trị của các phương pháp chẩn đóan trên các bệnh nhân chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002. KẾT QUẢ Tuổi Trung bình 33 ± 15.05, thấp nhất 04, cao nhất 83 tuổi. Tập trung phần lớn ở lứa tuổi lao động. Giới Nam 223(83.5%); nữ (16.5%) Cơ chế Cơ chế Lự ép trước –sau Rơi tự do Phối hợp CTK 171(64%) 23(8.6%) 73(27.3%) Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Mổ Có tt Không tt Không mổ n HC. XHN 115 6 6 127 HC. VPM 34 5 1 40 Thương tổn phối hợp N Lồng ngực Chỉnh hình Thần kinh Tiết niệu TK TM GS K XC CD K TMT S K THẬN BQ 1.1 % 4.1 % 2.2 % 3% 6.4 % 4.9 % 13.7 % 2.2% 4.2 % 5.3% 0.7% 127 (47.6 %) 28(10.5%) 66(24%) 17(6.4%) 16(6%) Trong đó chỉ định mổ vì thương tổn phối hợp 16 ca(6%) Chỉ định mổ- bảo tồn Phẫu thuật: 238 (90.6%), Điều trị bảo tồn 27(9.4%) So sánh kết quả X quang bụng không sửa soạn và kết quả trong mổ XQ Có tt Không tt Hơi tự do 19(86%) 3(14%) 22 Dịch 18(95%) 1(5%) 19 Bình thường 95(90%) 11(10%) 106 132 15 147 Siêu âm So sánh kết quả siêu âm cấp cứu và thương tổn trong mổ TT trong mổ không Dịch 200(96%) 8(4%) 208 Không dịch 20(95%) 1(5%) 21 220 9 Chuyên đề Ngoại khoa 123 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Chọc dò ổ bụng: so sánh kết quả chọc dò ổ bụng và thương tổn trong mổ TT trong mổ Không Chọc dò (+) 41(87%) 6(13%) 47 Chọc dò (-) 7(100%) 0 7 48 6 54/152 Chụp điện toán cắt lớp(CT) N CT Không CT 267 8(3%) 259(97%) hời gian được mổ tính từ lúc nhập viện N 24h 234 100(37.5%) 123(52.6%) 29(12.4%) 18(7.6%) Thương tổn trong ổ bụng N Tang đặc Tạng rổng Mạch máu Không tt Gan Lách Tụy DD TT RN ĐT 43 106 11 3 5 56 03 258 160(67.5%) 67(28.3%) 11(4.6%) 20(8.4%) Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng chung 16 ca chiếm 6.8% trong đó N BC ngoại BC nội Mổ lại Không mổ 8(60.6%) 5(39.4%) 16(6.8%) 13(5.4%) 3(1.4%) Thời gian nằm viện trung bình 8.64 ± 6.37 ngày. Tối thiểu 1 ngày tối đa 77 ngày. BÀN LUẬN Khám lâm sàng Khám lâm sàng cẩn thận, khám đi khám lại nhiều lần với chế độ theo dõi thích hợp là chìa khoá để chẩn đoán các thương tổn trong bụng do chấn thương, vết thương gây ra. Trong chấn thương bụng kín, sau lần khám đầu tiên thường chưa thể rút ra kết luận, tỉ lệ dương tính giả 16%(1), âm tính giả 20%(1), giá trị tiên đoán dương 29% - 48,4%(1), giá trị tiên đoán âm 50%- 74,2%(1). Khoảng 40% xuất huyết nội không biểu hiện trên lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên (1) Qua nghiên cứu của Thomas A. Amoroso(1) cho thấy khám bụng đơn thuần chỉ đạt độ chính xác khoãng 65%. Tuy được coi là phương pháp chẩn đoán không tin cậy, nhưng hiện nay nó được sử dụng thường xuyên để đánh giá sự hiện diện của thương tổn và bản chất của nó. Theo kết quả của chúng tôi với việc phối hợp siêu âm cấp cứu, và lâm sàng ngay lần khám đầu tiên cho chẩn đoán xác định 167 ca (62.5%) gồm 127 ca XHN và 40ca VPM từ chẩn đóan này so với kết quả lúc phẫu thuật cho kết quả chẩn đóan chính xác 156 ca( 93.4%) và 11 ca(6.6%) không chẩn đóan đúng phải mở bụng trắng. Với kết quả này cho thấy sự kết trên cho tỷ lệ chẩn đóan xác định và độ chính xác cao hơn so với lâm sàng đơn thuần một cách có ý nghĩa. X quang bụng Những triệu chứng trên phim xuất hiện khá muộn và độ nhạy thấp. Kết quả chúng tôi thu thập được Giá trị tiên đóan dương=dương thật(37){dương thật(37) + dương giả (4)}=90% Giá trị tiên đóan âm=âm thật(11){âm thật(11) + âm giả (95)}=10.4% giá trị nói lên rằng khi các dấu hiệu trên x quang bụng không xuất hiện thì giá trị loại trừ thương tổn ổ bụng rất thấp. Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán Kể từ 1965 Root và cộng sự công bố một số phương pháp rửa ổ bụng chẩn đoán và đưa ra một số tiêu chuẩn dương tính như:Hút ra được> 10ml máu đo, Hút ra dịch tiêu hoá hay dịch mật. Hay sau khi truyền vào ổ bụng 1000ml dd đẳng trương hút ra >500 ml dịch với: Hồng cầu >100.000/ml; Bạch cầu >500/ml. Độ nhạy cao 95%, độ chuyên 97%, độ chính xác 97%(). Vì vậy đây là phương pháp tốt để chẩn đoán các thương tổn tạng đặc trong ổ bụng trong khoãng thời gian dài gần 30 năm kể từ công bố của Root. Năm năm gần đây nhiều thay đổi trong phương tiện chẩn đoán, thái độ tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng theo hướng ít xâm nhập và bảo tồn ngày càng nhiều đã làm thay đổi giá trị của nó. Chuyên đề Ngoại khoa 124 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Trong chấn thương kín vỡ tạng rổng phương pháp này ít có giá trị, với độ nhạy khoãng 59%, nhiều nổ lực nhằm nâng độ nhạy của phương pháp này bằng cách hạ thấp các tiêu chuẩn của Root như tiêu chuẩn hồng cầu còn 10.000/ml. Tuy nhiên giá trị dương tính của nó cũng không được tin cậy() Chúng tôi không áp dụng phương pháp này, nhưng vẩn còn chọc dò ổ bụng với kết quả: Giá trị tiên đóan dương=dương thật(41){dương thật(41) + dương giả (6)}=87.2%. Giá trị tiên đóan âm=âm thật(7){âm thật(7) + âm giả (6)}=53.8% kết quả này phản ánh tình trạng khi chọ dò ổ bụng âm tính thì giá trị tiên đóa thật của nó chỉ 53.8%. Siêu âm Siêu âm thông thường trong chương trình, máy siêu âm thường đặt ở khoa hình ảnh và được thực hiện bởi các kỷ thuật viên siêu âm, hay các bác sỹ chuyên gia thực thụ vì vậy các trường hợp chấn thương mỗi lần muốn siêu âm phải tốn thời gian và phải vận chuyển bệnh nhân đến khoa hình ảnh, điều này tỏ ra bất tiện cho việc theo dõi bệnh nhân(2,3,7). Hai năm gần đây (2001-2002) nhiều trung tâm trên thế giới, ngay cả một số bệnh viện lớn ở Việt Nam như Chợ Rẫy đã đưa siêu âm vào phòng cấp cứu và dược thực hiện bởi các bác sỹ ngoại tổng quát hay các bác sỹ cấp cứu. Phương pháp này được gọi là “siêu âm chấn thương có trọng tâm “ (focused assessment with sonography for trauma)(FAST). Trong chấn thương FAST đóng vai trò then chốt trong các phát đồ tiếp cận chẩn đoán chấn thương bụng kín (2,3,11). Với việc áp dụng phương pháp chẩn đoán này đã làm giãm một cách có ý nghĩa các phương pháp xâm nhập, tốn kém khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giãm từ 17%-4%, chụp điện toán cắt lớp giãm từ 56% -26% (2,3)mà không làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân. Về mặt chi phí chung áp dụng FAST có thể giãm 43% chi phí cho bệnh nhân. FAST làm giãm 8 lần giá thành khi so với chọc rửa ổ bụng chẩn đoán và giãm 2 lần so với CT. Về phương diện chất lượng chẩn đoán độ chuyên đạt đến 90%, giá trị tiên đoán âm 98%, độ nhạy 86%, giá trị tiên đoán dương 87%, kết quả này có được từ một nghiên cứu mới nhất công bố vào tháng 7.2002 trên 2576 bệnh nhân(2,3). Kết quả chúng tôi ghi nhân được: Giá trị tiên đóan dương=dương thật(200){dương thật(200) + dương giả (8)}=96%.Giá trị tiên đóan âm=âm thật(20) {âm thật(20) + âm giả (1)}= 95% kết quả này phù hợp với cá tác giả trên thế giới. Nhưng vấn đề còn tranh luận là khi FAST dương có phải làtiêu chuẩn mổ bụng? Chụp điện toán cắt lớp(CT) Có giá trị hơn hẳn so với siêu âm trong chẩn đoán thương tổn tạng đặc có thể khảo sát nhiều bộ phận cùng lúc (kể cả ở bệnh nhân đa thương) với độ đặc hiệu cao, phân loại được mức độ thương tổn của gan lách thận và có giá trị trong chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc. Tuy vậy nó ít có giá trị trong chẩn đoán vở tạng rỗng, chấn thương tuỵ sớm và ít có sự tương quan giữa hình ảnh thương tổn lách, gan với nguy cơ chảy máu Trong nghiên cứu của chúng tôi số bn được chụp CT không nhiều, chỉ 8 trường hợp (3%), tỷ lệ này khác một cách có ý nghĩa với các trung tâm chấn thương trên thế giới thế giới (25%). Nguyên nhân của sự khác biệt này không chỉ vì điều kiện kinh tế mà có thể còn có sự đánh giá chưa đúng mức giá tri của CT trong cấp cứu. KẾT LUẬN Chấn thương bụng còn mang tính phối hợp cao, siêu âm bụng tại phòng cấp cứu hổ trợ cho lâm sàng, giúp cho công tác chẩn đóan, điều tri được kịp thời nhanh chóng góp phần giãm tỉ lệ biến chứng, tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America, Saunder company, No 1,1999 2 Bernard R. Boulanger, Paul A Kearney,et al: The routine use of sonography in penetrating torso injury is benificial, Journal of trauma, fulltext,2001;51:320-325 3 Bernard R. Boulanger, et al: Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury, Journal of trauma, fulltext, 1999;47:632 Chuyên đề Ngoại khoa 125 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học 4 Barry M. Renz, David V. Feliciano, et al: Unnecessary laparotomies for trauma. A Prospective study of Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356 5 Berci-G, et al: Elective and emergency laparoscopy. Abtracts,1993 6 Bond-JS, et al: Nonoperative Management of Blunt Hepatic and Slenic Injury in Children, Annals of Surgery, Vol 223, No 3, 1996 7 Hiroshi Yoshii, et al: usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext,1998;45:45-51 8 James K. Lukan, Eddy H. Carrillo, Glen A. Franklin: Impact of recent trends of noninvasive trauma evaluation and nonoperative management in surgical resident education, Journal of trauma, fulltext 2001;50:1015-1019 9 Knudson-MM, et al: Nonoperative Management of Solid Organ Injuries. past-present-future, Surgical clinics of North America. Vol 79.1999 10 Phillip J. Stephan, et al: 23-hour observation solely for identification of missed injuries after trauma: is it justified? Journal of trauma, fulltext,2002. 11 Scott W. Branney; Ernest E. Moore;et al: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext, 1997;42:1086-1090 Chuyên đề Ngoại khoa 126