Chẩn đoán và điều trị ung thư hệ tiêu hóa ở bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng dưới động mạch thận

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ HEÄ TIEÂU HOÙA ÔÛ BEÄNH NHAÂN PHOÀNG ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ BUÏNG DÖÔÙI ÑOÄNG MAÏCH THAÄN Cao Vaên Thònh*, Vaên Taàn* TOÙM TAÉT Toång quan vaø ñaët vaán ñeà: Ung thö heä tieâu hoaù ôû caùc beänh nhaân coù phoàng ñoäng maïch chuû buïng (P/ÑMC/B) döôùi ñoäng maïch thaän töông ñoái ít gaëp. Chaån ñoaùn beänh phaûi döïa nhieàu vaøo keát quaû cuûa chaån ñoaùn hình aûnh, laâm saøng khoù xaùc ñònh roõ raøng. Ña soá caùc beänh nhaân ñeàu ñöôïc phaùt hieän muoän neân ñieàu trò thöôøng khoù khaên. Chæ ñònh phaãu thuaät phuï thuoäc nhieàu vaøo tình traïng toån thöông taïi tuùi phoàng vaø giai ñoaïn tieán trieån cuûa khoái ung thö. Muïc tieâu: Tìm taàn xuaát gaëp ung thö heä tieâu hoaù ôû caùc beänh nhaân P/ÑMC/B vaø phaân tích nhöõng khoù khaên trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò phaãu thuaät. Phöông phaùp: Tieàn cöùu caùc tröôøng hôïp laâm saøng P/ÑMC/B coù caùc beänh lyù ung thö thuoäc heä tieâu hoaù töø 7/1998 ñeán 6/2000 taïi BV Bình Daân TP. HCM. Keát quaû: Qua 2 naêm ñaõ gaëp 126 tröôøng hôïp P/ÑMC/B, vôùi 55,6% tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc phaãu thuaät caét gheùp ñoaïn ñoäng maïch phoàng vaø 44,4% tröôøng hôïp ñöôïc theo doõi. Trong ñoù 13 tröôøng hôïp coù keøm beänh lyù ung thö, chieám 10,3%, goàm 1 nöõ, 7 nam ; trung bình 73 tuoåi. Coù 4 tröôøng hôïp ñöôïc ghi nhaän laø ung thö heä tieâu hoaù, chieám 3,2% trong toång soá caùc Bn P/ÑMC/B vaø chieám 30,8% trong caùc Bn P/ÑMC/B coù keát hôïp ung thö. Coù 3 tröôøng hôïp vaøo vieän vôùi chaån ñoaùn P/ÑMC/B, ñaõ ñöôïc phaãu thuaät do tuùi phoàng vôõ hoaëc doïa vôõ (trong ñoù coù 1 tröôøng hôïp keát hôïp caét khoái u, 2 tröôøng hôïp khaùc chæ sinh thieát khoái u). 1 tröôøng hôïp khaùc vaøo vieän vôùi chaån ñoaùn K daï daøy, ñaõ ñöôïc phaãu thuaät caét 2/3 daï daøy, theo doõi chöa phaãu thuaät P/ÑMC/B do tuùi phoàng nhoû, khoâng coù trieäu chöùng. Baøn luaän: Chæ gaëp 4/126 (3,2%) tröôøng hôïp ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn coù P/ÑMC/B. Ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn coù P/ÑMC/B chöa ñöôïc chuû ñoäng chaån ñoaùn treân laâm saøng, chæ môùi ñöôïc phaùt hieän ôû giai ñoaïn muoän baèng caùc chaån ñoaùn hình aûnh. Chæ ñònh moå P/ÑMC/B khi coù beänh ung thö keát hôïp trong caùc tröôøng hôïp vôõ, doïa vôõ tuùi phoàng. Theo doõi chöa phaãu thuaät P/ÑMC/B khi tuùi phoàng nhoû, chöa bieán chöùng. Tuøy vaøo giai ñoaïn tieán trieån cuûa ung thö maø ñaët vaán ñeà coù phaãu thuaät caét boû khoái u hay khoâng. Keát luaän: Ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn coù P/ÑMC/B hieám gaëp, nhöng chieám tôùi 1/3 caùc tröôøng hôïp P/ÑMC/B coù beänh lyù ung thö keát hôïp. Chaån ñoaùn ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn coù P/ÑMC/B thöôøng muoän vaø thieáu chuû ñoäng. Ñieàu trò phaãu thuaät ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn coù P/ÑMC/B döïa treân söï caân nhaéc giöõa toån thöông cuûa tuùi phoàng ÑMC vaø giai ñoaïn tieán trieån cuûa khoái ung thö. SUMMARY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ALIMENTARY TRACT’S CANCERS AT INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM PATIENTS Cao Van Thinh, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 509 - 515 Background: Alimentary tract’s cancers at infrarenal abdominal aortic aneurysm (iaaa) patients are rare. Diagnosis is based on imaging techniques. Clinical examination is difficult to define tumors clearly. Most of these patients were detected lately, so treatment was difficult. Surgical indications depended on the status of *Boä moân Ngoaïi toång quaùt TTÑT - Khoa loàng ngöïc- maïch maùu BV Bình Daân TP.HCM. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 509 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc iaaa and progressivstages of tumors. Purpose : Find out the incidence of alimentry tract’s cancers at iaaa patients and analyse the difficulties in diagnosis and treatment of these cancers. Materials and methods: Retrospective study at binh daân hospital-ho chi minh city from 7/1998 to 6/2000 Results : from 126 iaaa case in which 55,6% were operated and 44,4% were followed up. These were 13 cases with coincidental cancer diseases (10,3%), including 12 male and 1 female, average age :73. these were 4/13 cases with alimentary tract’s cancers (3,2% totally) or 30,8% of iaaa with coincidental cancer diseases : 3 cases admitted with diagnosis of iaaa and 1 case admitted with diagnosis of gastric cancer. Discussions: incidence of limentry tract’s cancers at iaaa patients : 4/126 (3,2%). They are not diagnosed actively in clinic, and only detected at late stage by imging techniques. Surgical indications for iaaa at patient cancer diseases when they are in ruptured or impending ruptured status, and following up at patients with small iaaa. Surgical resection of tumors were based on stages of cancer. Conclusions: alimentry tract’s cancers are rare in iaaa patients, but it occurs about 1/3 iaaa cases with coincidental cancer diseases. Diagnosis is usually late. Treatment is based on lesions of iaaa and stages of tumors. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Trong caùc beänh lyù maïch maùu thöôøng gaëp bao goàm caû phoàng ñoäng maïch chuû buïng (P/ÑMC/B) döôùi ñoäng maïch thaän, beänh nhaân thöôøng coù moät hoaëc nhieàu beänh lyù keát hôïp(3,7,9) vôùi treân 95% nguyeân nhaân do xô môõ ñoäng maïch vaø chuû yeáu gaëp ôû ngöôøi lôùn tuoåi. Vì vaäy coù theå giaûi thích cho tình traïng coù nhieàu beänh lyù keát hôïp nhö quan ñieåm xô môõ ñoäng maïch laø beänh heä thoáng lieân quan tôùi toaøn boä heä thoáng caùc ñoäng maïch. Hoaëc cho raèng ôû ñoái töôïng ngöôøi lôùn tuoåi thöôøng laøm gia taêng nhieàu beänh lyù maïn tính, ñaëc bieät hôn laø caùc beänh lyù aùc tính. Coù khaù nhieàu caùc beänh keát hôïp trong P/ÑMC/B, ñaùng löu yù nhaát laø caùc beänh do toån thöông heä ñoäng maïch (caûnh, vaønh tim, thaän, chaäu, ñuøi), do xô môõ ñoäng maïch vaø caùc taùc ñoäng töø haäu quaû cuûa suy ña cô quan (beänh lyù tim, phoåi, thaän..). Beân caïnh ñoù beänh lyù ung thö vôùi tính chaát tieán trieån vaø thôøi gian soáng giôùi haïn, taát yeáu aûnh höôûng tôùi chieán löôïc ñieàu trò P/ÑMC/B vaø tieân löôïng beänh(2,4,6,8,9). Treân theá giôùi,khi nghieân cöùu caùc beänh lyù keát hôïp cuûa P/ÑMC/B thì beänh lyù ung thö ñöôïc caùc taùc giaû coi nhö moät lyù do choáng chæ ñònh töông ñoái trong phaãu thuaät caét gheùp ñoaïn ñoäng maïch phoàng(4). Tôùi nay ñaõ coù nhieàu nghieân cöùu veà vaán ñeà naøy(1,2,5,10). Tuy nhieân chæ ñònh ñieàu trò raát ñöôïc caân nhaéc vaø aùp duïng treân töøng ngöôøi beänh cuï theå döïa vaøo toån thöông cuûa tuùi phoàng ñoäng maïch vaø tình traïng ung thö tieán trieån maø coù söï löïa choïn phuø hôïp. Chính ñieàu ñoù ñaõ môû ñöôøng cho nhöõng nghieân cöùu theâm lieân quan ñeán vaán ñeà naøy. ÔÛ Vieät Nam, phaãu thuaät P/ÑMC/B ñaõ ñöôïc thöïc hieän taïi nhieàu trung taâm y teá lôùn. Vieäc ñaùnh giaù caùc beänh lyù keát hôïp luoân ñöôïc coi troïng trong chæ ñònh phaãu thuaät vaø tieân löôïng sau phaãu thuaät, do coù söï aûnh höôûng tröïc tieáp tôùi tình traïng beänh vaø tæ leä töû vong. Song tôùi nay coøn ít caùc nghieân cöùu veà moái lieân heä giöõa P/ÑMC/B vôùi caùc beänh lyù ung thö(11). Ngay trong lónh vöïc cuûa caùc beänh lyù ung thö thì ung thö heä tieâu hoaù vôùi caùc toån thöông khu truù nhieàu ôû vuøng buïng laïi coù moái lieân heä ñaëc bieät vôùi P/ÑMC/B trong lónh vöïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh. Beänh nhaân seõ vaøo vieän vôùi caùc trieäu chöùng chính cuûa P/ÑMC/B hay cuûa beänh lyù ung thö heä tieâu hoùa, caùc nhaø laâm saøng coù deã daøng vaø chuû ñoäng phaùt hieän hai beänh lyù keát hôïp naøy hay khoâng ... vaø nhöõng chæ ñònh ñieàu trò ñöôïc ñaët ra döïa treân cô sôû naøo trong töøng tình huoáng cuï theå cuûa 2 beänh lyù coù ñaëc thuø khaùc nhau ôû treân cuøng moät ngöôøi beänh. Döïa vaøo nhöõng lyù luaän vaø thöïc tieãn laâm saøng, nghieân cöùu naøy phaân tích caùc tröôøng hôïp P/ÑMC/B coù beänh lyù ung thö ñi keøm ñaõ gaëp taïi BV Bình Daân TP.HCM töø 7/1998 ñeán 6/2000 nhaèm ñaùnh giaù taàn xuaát coù theå gaëp cuûa ung thö heä tieâu hoaù ôû caùc beänh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 510 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 nhaân P/ÑMC/B vaø phaân tích nhöõng khoù khaên trong vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò phaãu thuaät P/ÑMC/B cuõng nhö phaãu thuaät caét khoái ung thö heä tieâu hoaù. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Phöông phaùp Tieàn cöùu, taäp hôïp caùc tröôøng hôïp laâm saøng. Beänh nhaân (Bn) bao goàm toaøn boä caùc tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn PÑMCB/DÑMT nhaäp vieän ñieàu trò noäi truù taïi khoa phaãu thuaät loàng ngöïc maïch maùu BV Bình Daân TP.HCM, trong thôøi gian töø 7/1998 ñeán 6/2000. Caùc tröôøng hôïp ñuû ñieàu kieän ñeå thu thaäp trong nghieân cöùu, ñöôïc theo doõi vaø laøm beänh aùn “nghieân cöùu khoa hoïc”. Phaân tích taát caû caùc tröôøng hôïp PÑMCB/DÑMT maø coù beänh lyù ung thö keát hôïp (trong 2 nhoùm ñöôïc phaãu thuaät vaø khoâng phaãu thuaät), döïa vaøo caùc döõ lieäu töø beänh aùn maãu, keát quaû ñieàu trò vaø theo doõi sau xuaát vieän. Thôøi gian theo doõi sau xuaát vieän töø 1 ñeán 3 naêm, vôùi tæ leä > 80% soá Bn. Caùc döõ lieäu ñöôïc thu thaäp vaø söû lyù treân maùy vi tính. KEÁT QUAÛ Qua 2 naêm töø 7/1998 – 6/2000 khoa phaãu thuaät loàng ngöïc vaø maïch maùu BV Bình Daân TP.HCM ñaõ nhaän ñieàu trò cho 126 tröôøng hôïp phoàng ñoäng maïch chuû döôùi ñoäng maïch thaän (PÑMCB/DÑMT). Ñaõ coù 70/126 tröôøng hôïp PÑMCB/DÑMT ñöôïc phaãu thuaät caét gheùp ñoaïn ñoäng maïch chuû phoàng, chieám 55,6%, vaø 56/126 tröôøng hôïp theo doõi khoâng phaãu thuaät caét gheùp ñoaïn ñoäng maïch chuû phoàng, chieám 44,4%. Trong soá 126 tröôøng hôïp PÑMCB/DÑMT, chuùng toâi coù gaëp 13 tröôøng hôïp coù keøm theo beänh lyù ung thö, chieám tæ leä 10,3%. Bao goàm 1 nöõ, 12 nam (nöõ/nam:1/12). Tuoåi trung bình : 73 tuoåi. Xem xeùt 13 tröôøng hôïp P/ÑMC/B coù beänh lyù ung thö ñi keøm, nhaän thaáy 4 tröôøng hôïp (30,8%) laø ung thö heä tieâu hoaù. Nhö vaäy tính chung toaøn nhoùm, Bn P/ÑMC/B coù ung thö heä tieâu hoaù laø 4/126 tröôøng hôïp, chieám 3,2%. Baûng 1. PÑMCB/DÑMT coù keøm ung thö theo nhoùm ñieàu trò. Phaãu thuaät P/ÑMC/B Khoâng phaãu thuaät P/ÑMC/B Toång Soá Bn PÑMCB/DÑMT 70 56 126 Bn coù keát hôïp Ung thö 4 9 13 Tæ leä (%) 5,7% 16,1% 10,3% Baûng 2. Tæ leä gaëp caùc loaïi ung thö ôû Bn PÑMCB/DÑMT. Caùc loaïi ung thö Coá beänh nhaân (n=13) Tæ leä Ung thö heä tieâu hoaù 04 30,8%* Ung thö heä tieát nieäu 03 23,1% Ung thö voøm hoïng 02 15,3% Caùc loaïi ung thö khaùc 04 30,8% Coäng 13 100% Nhö vaäy ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn P/ÑMC/B chím gaàn 1/3 caùc tröôøng hôïp. Baûng 3. PÑMCB/DÑMT coù keøm theo beänh lyù ung thö keát hôïp. Stt Tuoåi Vaø Giôùi Trieäu chöùng laâm saøng K.thöôùc ngang Tuùi phoàng (sieâu aâm) Loaïi ung thö Ñi keøm Phöông phaùp ñieàu trò p/ñmc/b Chæ ñònh ñieàu trò Toån thöông tuùi phoàng P/ñmc/b Keát quaû theo doõi 1 Bn Nam 1938 Ñau buïng, Coù U caïnh roán 3,5cm K maïc treo ruoät , di caên Phoåi phaûi Phaãu thuaät P/ÑMC/B sinh thieát haïch M/T, moå U phoåi Tuùi phoàngdoïa vôõ Tuùi phoàng < 5cm, coù hoaïi töû,boùc taùch thaønh maïch. Töû vong sau moå 10 thaùng 2 Bn Nam 1929 Ñau buïng, Coù U caïnh roán 7,2 cm K taâm vò + di caên gan Phaãu thuaät P/ÑMC/B sinh thieát khoái U Tuùi phoàng vôõ Tuùi phoàng >5cm, ñaõ vôõ vaøo sau phuùc maïc Töû vong sau moå 3 thaùng 3 Bn Nam 1930 Coù khoái U caïnh roán beân traùi. 4,3 cm K Bôø cong nhoû daï daày. Theo doõi ñieàu trò noäi ,coù moå K daï BN töø choái moå Tuùi phoàng < 5cm, khoâng coù daáu hieäu Töû vong sau moå 17 thaùng Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 511 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc daày P/ÑMC/B vôõ hay doïa vôõ. 4 Bn Nam 1922 Ñau buïng thöôïng vò + U caïnh roán 5,2cm K thaân tuïy aên lan Phaãu thuaät P/ÑMC/B, sinh thieát U vaø noái vò traøng Tuùi phoàngdoaï vôõ Tuùi phoàng >5cm, coù hoaïi töû, boùc taùch Töû vong sau moå 6 thaùng 5 Bn Nam 1922 Ñau buïng thöôïng vò + U caïnh roán 9cm K maùu Phaãu thuaät P/ÑMC/B Tuùi phoàng vôõ Tuùi phoàng >5cm, ñaõ vôõ vaøo sau phuùc maïc Töû vong sau moå 6 thaùng 6 Bn Nam 1925 Coù khoái U caïnh roán 4,8cm K phoåi beân traùi Theo doõi ñieàu trò noäi ,coù moå K phoåi P/ÑMC/B khoâng trieäu chöùng Tuùi phoàng < 5cm, Bn khoâng ñau buïng Töû vong sau moå K phoåi 7 Bn Nam 1921 Coù khoái U caïnh roán 4,2cm K voøm hoïng Theo doõi ñieàu trò noäi khoa P/ÑMC/B khoâng trieäu chöùngû Tuùi phoàng < 5cm, Bn khoâng ñau buïng Töû vong sau 18 thaùng 8 Bn Nam 1924 Coù khoái U caïnh roán 4,8cm K tieàn lieät tuyeán ñaõ moå Theo doõi ñieàu trò noäi khoa P/ÑMC/B khoâng trieäu chöùngû Tuùi phoàng < 5cm, Bn khoâng ñau buïng Coøn theo doõi (sau 2,5 naêm) 9 Bn Nam 1916 Khoâng coù trieäu chöùng 3,5cm K baøng quang ñaõ moå Theo doõi ñieàu trò noäi khoa P/ÑMC/B khoâng trieäu chöùng Tuùi phoàng < 5cm, Bn khoâng ñau buïng Coøn theo doõi (sau 2,5 naêm) 10 Bn Nam 1928 Khoâng coù trieäu chöùng 3,8cm K thaän beân traùi ñaõ moå Theo doõi ñieàu trò noäi khoa P/ÑMC/B khoâng trieäu chöùng Tuùi phoàng < 5cm, Bn khoâng ñau buïng Coøn theo doõi (sau 3 naêm) 11 Bn Nöõ 1918 Ñau buïng, Coù U caïnh roán 3,6 cm K voøm hoïng Theo doõi vaø Ñieàu trò noäi khoa Do K Tieán trieån xaáu Tuùi phoàng < 5cm, khoâng vôõ, coù doïa vôõ. Töû vong sau XV 1 thaùng 12 Bn Nam 1923 Khoâng coù trieäu chöùng 3,3 cm U haïch trung thaát gaây cheøn eùp Theo doõi vaø Ñieàu trò noäi khoa Do K tieán trieån xaáu Tuùi phoàng < 5cm, khoâng vôõ, coù doaï vôõ. Töû vong sau XV ½ thaùng 13 Bn Nam 1920 Coù khoái U caïnh roán 6,5 cm K döông vaät (ñaõ moå) Phaãu thuaät P/ÑMC/B K coù tieân löôïng toát Tuùi phoàng >5cm, coù hoaïi töû, boùc taùch Coøn theo doõi (sau 3,5 naêm) Baûng 4. Chaån ñoaùn caùc tröôøng hôïp Bn P/ÑMC/B coù ung thö heä tieâu hoùa. Bn P/ÑMC/B coù ung thö heä tieâu hoaù Chaån ñoaùn tröôùc moå Chaån ñoaùn sau moå Ghi chuù Beänh aùn I P/ÑMC/B P/ÑMC/B + U maïc treo ruoät non Kích thöôùc khoái u maïc treo 2cmx3cm Beänh aùn II P/ÑMC/B + U gan haï phaân thuøy 7,8. P/ÑMC/B + K taâm vò do caên gan vaøphuùc maïc Vuøng taâm vò coù khoái thaâm nhieãm khoâng gaây taéc. Beänh aùn III K daï daøy P/ÑMC/B + K daï daøy vuøng hang vò K hang vò coù laøm heïp moân vò Beänh aùn IV P/ÑMC/B + P/ÑM chaäu (T) + Thoaùt vò beïn phaûi P/ÑMC/B + P/ÑM chaäu (T) + K thaân tuïy aên lan + Thoaùt vò beïn phaûi K vuøng thaân tuïy thaâm nhieãm gaây chít heïp loøng taù traøng. BAØN LUAÄN Taàn xuaát gaëp beänh lyù ung thö heä tieâu hoaù ôû Bn P/ÑMC/B Baûng 1 cho thaåy tæ leä maéc beänh ung thö noùi chung theo töøng nhoùm ñieàu trò phaãu thuaät hay baûo toàn P/ÑMC/B. Tính chung P/ÑMC/B keát hôïp vôùi moät loaïi ung thö gaëp chöøng 10,3%. ÔÛ nhoùm theo doõi Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 512 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 khoâng moå P/ÑMC/B ñaõ coù tiû leä ngöôøi maéc beänh ung thö lôùn hôn gaàn 3 laàn so vôùi nhoùm phaãu thuaät. Phaûi chaêng do coù beänh ung thö ñi keøm maø chæ moå P/ÑMC/B trôû neân khaét khe hôn. Neáu chæ tính rieâng caùc tröôøng hôïp beänh nhaân coù ung thö heä tieâu hoùa, tæ leä gaëp chung laø 3,2%. Nhöng so vôùi caùc loaïi ung thö khaùc coù theå gaëp ôû caùc Bn P/ÑMC/B thì ung thö cuûa heä tieâu hoaù ñaõ chieám tôùi 30,8%. Beänh lyù ung thö ñöôïc coi laø moät trong caùc beänh naëng ñi keøm daãn ñeán choáng chæ ñònh phaãu thuaät P/ÑMC/B(4,9). Theo Crawford(2) trong 25 naêm, taùc giaû gaëp 35/348 tröôøng hôïp (10,5%) P/ÑMC/B coù keát hôïp vôùi moät beänh lyù ung thö. Taïi Mayo clinic tiû leä naøy laø13,7% (1). Qua nhieàu nghieân cöùu, ngöôøi ta coøn thaáy raèng trong caùc beänh keát hôïp ôû caùc beänh nhaân P/ÑMC/B coù moät soá beänh gaây aûnh höôûng ñaùng keå tôùi tieân löôïng, thöôøng gaëp nhaát laø caùc beänh tim maïch (cao huyeát aùp, beänh tim nhö thieáu maùu cô tim, loaïn nhòp, suy tim..). Caùc toån thöông cuûa ñoäng maïch chaäu ñuøi hai beân (phoàng, heïp taéc maïch gaây thieáu maùu nuoâi chi). Caùc beänh phoåi (taâm pheá maõn, vieâm phoåi, lao phoåi)... Caùc roái loaïn chöùc naêng baøi tieát cuûa thaän vaø caùc beänh lyù ung thö keát hôïp. Vieäc ñaùnh giaù toån thöông cuûa caùc cô quan (giai ñoaïn tröôùc vaø sau phaãu thuaät) coù aûnh höôûng tröïc tieáp ñeán chæ ñònh phaãu thuaät hay saên soùc trong vaø sau moå. Moät nghieân cöùu tröôùc ñaây, chuùng toâi thaáy trung bình moãi beänh nhaân P/ÑMC/B coù 02 beänh lyù keát hôïp (trong khoaûng töø 0 tôùi 4 beänh ñi keøm). Tieân löôïng cuûa beänh nhaân phuï thuoäc chuû yeáu vaøo toån thöông cuûa tuùi phoàng ÑMC vaø caùc beänh lyù keát hôïp Chaån ñoaùn ung thö heä tieâu hoaù ôû BN P/ÑMC/B Qua phaân tích 04 beänh aùn cuûa caùc beänh nhaân P/ÑMC/B coù ung thö heä tieâu hoaù (baûng 3 vaø 4) phaàn naøo cho thaáy nhöõng tình huoáng coù theå xaûy ra treân laâm saøng laø töông ñoái phöùc taïp. Ngöôøi beänh lôùn tuoåi, coù nhieàu beänh keøm theo vaø phaàn lôùn ñaõ ñöôïc khaùm hoaëc ñieàu trò moät beänh noäi khoa naøo ñoù ôû tuyeán cô sôû tröôùc khi chuyeån vieän. Hôn nöõa caû Bn P/ÑMC/B vaø ña soá caùc Bn ung thö cuûa heä tieâu hoaù ñeàu laø nhöõng beänh lyù coù toån thöông taïi oå buïng vôùi nhieàu trieäu chöùng khoù phaân bieät hay khoâng ñieån hình. Ngay trong moät soá tröôøng hôïp khi gaëp tuùi phoàng ÑMC nhoû, khoâng coù trieäu chöùng hoaëc tröôøng hôïp khoái u heä tieâu hoaù coøn nhoû vaø chöa coù bieán chöùng ... nhö vaäy ñoâi khi cuõng khoù phaùt hieän cuøng luùc 2 loaïi toån thöông coù ñaëc thuø khaùc nhau. Trong moät soá caùc tröôøng hôïp khaùc, caàn löu yù vai troø cuûa nhöõng chuyeân gia thöïc hieän sieâu aâm, vì nhöõng moâ taû cuûa sieâu aâm veà tình traïng oå buïng seõ laø tieàn ñeà cho caùc thaêm doø tieáp theo nhö noäi soi oáng tieâu hoaù, chuïp CT Scan vuøng buïng .... Ngoaøi ra, caùc Baùc só laâm saøng cuõng caàn tænh taùo tröôùc nhöõng trieäu chöùng mô hoà ôû vuøng buïng. Chính söï khoâng ñieàn hình cuûa caùc trieäu chöùng laâm saøng, khieán vieäc caùc Baùc só laâm saøng deã daøng höôùng tôùi moät chaån ñoaùn coù tính chaát “Chuyeân khoa” nhieàu hôn. Chæ ñònh ñieàu trò trong ung thö heä tieâu hoaù ôû Bn P/ÑMC/B: Qua vieäc taäp hôïp taát caû caùc chæ ñònh ñaõ ñöôïc ñeà nghò trong phaãu thuaät P/ÑMC/B ôû nhieàu taïp chí tieáng Anh ñöôïc xuaát baûn trong 25 naêm, Hollier LH vaø coäng söï(4) ñaõ ñi tôùi ñeà xuaát moät coâng thöùc daønh cho töøng nhoùm beänh nhö: P/ÑMC/B vôõ, P/ÑMC/B to nhanh hay coù trieäu chöùng, P/ÑMC/B khoâng trieäu chöùng, P/ÑMC/B coù bieán chöùng vaø P/ÑMC/B khoâng ñieån hình. Choáng chæ ñònh töông ñoái khi coù aûnh höôûng cuûa moät beänh khaùc keát hôïp laøm Bn töû vong sôùm hôn thôøi gian bình thöôøng maø Bn ñoù coù theå soáng sau phaãu thuaät P/ÑMC/B. Caùc tröôøng hôïp moå löïa choïn cuõng choáng chæ ñònh töông ñoái neáu Bn maéc beänh keát hôïp chæ coù cuoäc soáng döôùi 2 naêm. Tuy nhieân caùc taùc giaû cuõng löu yù khoâng neân quaù khaét khe vôùi caùc tieâu chuaån ñeà ra khi xuaát hieän caùc bieán chöùng cuûa tuùi phoàng aûnh höôûng töùc thì tôùi söï soáng coøn(3). Nhö moå khaån caáp trong tröôøng hôïp vôõ, moå caáp cöùu trong caùc tröôøng hôïp P/ÑMC/B coù trieäu chöùng(7). Trong caùc tröôøng hôïp Bn ung thö heä tieâu hoùa ñaõ phaãu thuaät P/ÑMC/B, chuùng toâi ñaõ gaëp 3 tröôøng hôïp chaån ñoaùn tröôùc moå coù doïa vôõ vaø vôõ tuùi phoàng, toån thöông ghi nhaän trong moå cho thaáy 1 tröôøng hôïp vôõ, 2 tröôøng hôïp thaønh tuùi phoàng ñaõ hoaïi töû boùc taùch vaø Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 513 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc coù thrombus (baûng 3). Khi ñaùnh giaù aûnh höôûng cuûa beänh lyù ñi keøm tôùi nhöõng khoù khaên trong kyõ thuaät Crawford vaø coäng sö(2) coøn nhaán maïnh söï vieâm dính,thaâm nhieãm.. cuûa caùc toån thöông keá caän tuùi phoàng gaây haïn cheá caùc thao taùc.Töông töï Compagnoni vaø coäng söï(1) gaëp 1 tröôøng hôïp thaâm nhieãm ung thö vaøo tónh maïch chuû döôùi neân chæ coù theå sinh thieát toån thöông. Caùc tröôøng hôïp P/ÑMC/B coù ung thö keát hôïp ñöôïc ñeà nghò chöa phaãu thuaät khi tuùi phoàng coù ñöôøng kính nhoû < 5cm, khoâng coù trieäu chöùng vaø caùc bieán chöùng ñe doïa, hoaëc Bn trong tình traïng coù ung thö tieán trieån naëng, Bn töø choái ñieàu trò phaãu thuaät ... nhö quan ñieåm cuûa nhieàu taùc giaû(3,4,7). Ernst cho raèng vôùi caùc ung thö giôùi haïn thôøi gian soáng thì neân loaïi tröø vaán ñeà moå tuùi phoàng. Neáu löïa choïn phaãu thuaät caùc beänh lyù keát hôïp tröôùc, thì sau moå phaûi luoân nghó tôùi khaû naêng vôõ tuùi phoàng ÑMC vaø caàn ruùt ngaén thôøi gian chôø ñôïi phaãu thuaät cuûa P/ÑMC/B. Ñoái vôùi caùc tuùi P/ÑMC/B nhoû < 4cm coù theå theo doõi treân sieâu aâm moãi 6 thaùng/ laàn, loaïi tuùi phoàng töø 4 ñeán 5cm neân sieâu aâm 3 thaùng/laàn, nhaèm ñaùnh giaù möùc ñoä phaùt trieån cuûa tuùi phoàng vaø phaùt hieän caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra. Veà ñieàu trò beänh lyù ung thö coøn tuøy theo töøng tröôøng hôïp. Quyeát ñònh vieäc ñieàu trò nhoùm beänh keát hôïp naøy phuï thuoäc vaøo söï caân nhaéc giöõa khaû naêng vôõ tuùi phoàng ñoäng maïch vaø tình traïng cuûa toå chöùc ung thö ñi keøm. Tieân löôïng caùc tröôøng hôïp ung thö heä tieâu hoaù ôû Bn P/ÑMC/B Tæ leä töû vong sau moå P/ÑMC/B phuï thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá, con soá thay ñoåi theo töøng thôøi ñieåm vaø nghieân cöùu cuûa moãi taùc giaû (3),(7) : Theo Sullivan moå phieân töû vong 5,1% (N=117), moå caáp cöùu töû vong 26% (N=19). Töông töï naêm 1991 Olsen cho tæ leä laø 4,8% (N=287) vaø 17,2% (N=151)...Tuy nhieân tæ leä naøy seõ thay ñoåi nhieàu neáu chæ tính rieâng caùc tröôøng hôïp vôõ tuùi phoàng hay trong nhoùm coù beänh lyù keát hôïp. Nhö vaäy caùc tröôøng hôïp P/ÑMC/B khi keøm beänh lyù ung thö heän tieâu hoaù , caû hai nhoùm ñieàu trò (noäi khoa hay phaãu thuaät) ñeàu coù tieân löôïng naëng, maëc duø vaøo thôøi ñieåm coù chæ ñònh phaãu thuaät P/ÑMC/B laø phuø hôïp vôùi toån thöông cuûa tuùi phoàng vaø tình traïng chung cuûa beänh nhaân cho pheùp phaãu thuaät. Caùc tröôøng hôïp ñieàu trò baûo toàn chuû yeáu do P/ÑMC/B nhoû hoaëc ung thö ñaõ tieán trieån tôùi giai ñoaïn muoän. KEÁT LUAÄN Ung thö heä tieâu hoaù ôû beänh nhaân coù P/ÑMC/B khaù hieám gaëp. Tuy nhieân loaïi beänh lyù naøy chieám gaàn 1/3 caùc tröôøng hôïp P/ÑMC/B coù ung thö ñi keøm. Do nhieàu lyù do, vieäc chaån ñoaùn ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn P/ÑMC/B thöôøng muoän vaø thieáu chuû ñoäng. Ñieàu trò phaãu thuaät ung thö heä tieâu hoùa ôû Bn P/ÑMC/B ñöôïc döïa treân söï caân nhaéc giöõa tình traïng toån thöông cuûa tuùi phoàng ÑM chuû buïng vaø giai ñoaïn tieán trieån cuûa beänh ung thö. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1- COMPAGNON G., MASUMURA J.S. et al (1997). Sarcome Deùveloppeù aø partir d’un Aneùvrysme de l’aorte abdominale.Ann Chir Vasc;11.pp 183-185. 2- CRAWFORD E.S., SALEH S.A.et al (1981). Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm. Factors influencing survival after operation performed over a 25 year period. Ann Surg ;193. pp 699-709. 3- ERNST C.B., TYNDALL S.H. (1995). Infarenal Abdominal Aortic Aneurysms. In Vascular surgery theory and practice.Allan D Callow, Calvin B.Ernst. Pretice-hall international inc ; pp 921-937. 4- HOLLIER L.H. ET AL (1992). Recommended indication for operative treatment of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg;15.pp 1046-1053. 5- ISRAELI D., DARDIK H. ET AL (1996). Pelvic radiation therapy as a risk factor for ischemic colitis complicating abdominal aortic reconstruction. J Vasc Surg; 23.pp 706-709. 6- JOHANSSON G. et al (1990). Survival in patients with abdominal aortic aneuvrysms comparison between operative and nonoperative management. Eur J. Vasc Surg, Vol 4, pp 497-502. 7- MITCHELL M.B. et al (1995). Infrarenal Aortic Aneurysms. In Vascular surgery, Robert B.Rutherford, 4th ed W.B.Saunders company; pp 1032-1060. 8- PERKO M.J., SCHROEDER T.V. et al (1993). Histoire naturelle des aneùvryses de l’aorte abdominal : Etude de 63 malades non opeùreù. Ann Chir Vasc ; 7. pp 113-116. 9- PEVEC W.C. (1995), Morbidity associated with vascular surgery.In:Vascular surgery theory and Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 514 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 practice.Allan D Callow, Calvin B Ernst.Prentice-hall international inc; pp 1373-1395. 10- ROUFFET F., BUSY F., KOHLMANNG. (1978), Association aneùvisme de l’aorte abdominale et tumeur de l’ureteøre. Ann Urologie ; pp 23-26. 11- CAO VAÊN THÒNH, VAÊN TAÀN, NGUYEÃN SAØO TRUNG (1999), “Beänh lyù keát hôïp giöõa phoàng ñoäng maïch chuû buïng döôùi ñoäng maïch thaän vaø ung thö” Y hoïc TP. HCM, Phuï baûn 3(4), Tr 204-209. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 515