Chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ CHAÁN THÖÔNG NGÖÏC Phaïm Thoï Tuaán Anh*, Leâ Nöõ Hoøa Hieäp**, Nguyeãn Coâng Minh**, Nguyeãn Hoøai Nam**, Leâ Dieân Thònh***, Haø Thanh Bình*, Traàn Thanh Vyõ**, Nguyeãn Theá Hieäp** TOÙM TAÉT Muïc ñích: ghi nhaän caùc toån thöông gaëp trong chaán thöông ngöïc; phaân tích caùc yeáu toá gaây naëng, ruùt kinh nghieäm trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Phöông phaùp: hoài cöùu treân 2528 tröôøng hôïp taïi BV Chôï Raãy vaø BV Nhaân Daân Gia Ñònh töø thaùng 07/2001 deán thaùng 6/2004. Keát quaû: Nam chieám tæ leä 84,1 %; nöõ 15,9%. Tuoåi trung bình 36. Nguyeân nhaân gaây chaán thöông ngöïc laø tai naïn lao ñoäng vaø tai naïn giao thoâng. Ña soá beänh nhaân nhaäp vieän trong tình traïng ñau ngöïc vaø khoù thôû. Xöû trí caáp cöùu haøng ñaàu laø daãn löu kín khoang maøng phoåi 90%. Ngoøai caùc toån thöông traøn maùu, traøn khí khoang maøng phoåi, daäp phoåi, veát thöông tim, caùc toån thöông ñi keøm nhö chaán thöông soï naõo 9,5%, chaán thöông buïng kín, 3%, chaán thöông chænh hình 8,3%, cuõng laøm tình traïng beänh nhaân naëng theâm. Keát luaän: chaán thöông ngöïc thöôøng gaëp trong thôøi bình do tai naïn giao thoâng vaø lao ñoäng gaây ra. Ña soá beänh nhaân coøn treû tuoåi. Caàn chaån ñoaùn vaø xöû trí kòp thôøi caùc tröôøng hôïp chaán thöông ngöïc naëng ñeå ñaït keát quûa ñieàu trò toát cho ngöôøi beänh. SUMMARY DIAGNOSIS AND TREATMENT THORACIC TRAUMA Pham Tho Tuan Anh, Le Nu Hoa Hiep, Nguyen Cong Minh, Nguyen Hoai Nam, Le Dien Thinh, Ha Thanh Binh, Tran Thanh Vy, Nguyen The Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 1 – 4 Objective: we aimed to determine the pathologies associated with chest injuries and to analyze patients at high risk, to achieve better results in the diagnosis & treatment of patients with chest injuries. Methods: retrospectve study on 2528 patients in Cho Ray & Nhaân Dan Gia Dinh hospitals from July/2001 to June?2004. Results: Patients included 2126 males (84.1%), 402 females (15.9%). The average age was 36. The principal causes of injuries were occupational & traffic accidents. Chest pain & dyspnea were 2 main symtomps for hospitalization. Closed chest drainage was the first & principal procedure of treament (90%). Beside of hemothorax, pneumothorax, pulmonary contusion, cardiac trauma, associated lesions invoved another body parts such as head, extremities, abdomen ...worsened the patient ‘ s condition. Conclusion: in civil practice, chest injuries were caused by occupational & traffic accidents. The majorities of patients were young people. Achieving better results in the treatment of patients with chest injuries depend on the accurate diagnosis & expeditious management. * Khoa Ngoai Loàng ngöïc Tim maïch BV Chôï Raãy ** Phaân moân Ngoaïi Loaøng ngöïc boä moaân Ngoaïi ÑH Y Döoâïc TP HCM *** Khoa ngoaïi Toång quauøt BV 115 Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc 1 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc MÔÛ ÑAÀU Chaán thöông ngöïc thôøi bình ñaët ngaøy caøng nhieàu, ñi ñoâi vôùi caùc tai naïn giao thoâng cuõng nhö lao ñoäng, sinh hoïat. Thaønh ngöïc vaø phaàn meàm laø caùc vò trí deã bò toån thöông. Ña soá caùc toån thöông thaønh ngöïc ñeàu laønh tính, vaø coù theå ñieàu trò ngoaïi truù. Tuy nhieân, toån thöông thaønh ngöïc coù theå gaây caùc roái loïan hoâ haáp tuaàn hoøan nghieâm troïng daãn ñeán töû vong neáu khoâng xöû trí kòp thôøi. Maët khaùc, beänh nhaân chaán thöông ngöïc naëng nguy cô cao coù theå coù nhöõng toån thöông noäi taïng beân trong loàng ngöïc hoaëc nhöõng toån thöông caùc vuøng khaùc cuûa cô theå. Muïc ñích nghieân cöùu nhaèm ghi nhaän caùc toån thöông gaëp trong chaán thöông ngöïc kín thôøi bình, phaân tích caùc yeáu toá nguy cô ôû beänh nhaân chaán thöông ngöïc naëng, nhaèm ruùt ra caùc kinh nghieäm trong chaån ñoaùn cuõng nhö chæ ñònh ñieàu trò. BEÄNH NHAÂN VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Trong thôøi gian 3 naêm töø thaùng 7/2001 ñeán thaùng 6/2004 taïi beänh vieän Chôï Raãy vaø beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh ñaõ tieáp nhaän ñieàu trò 2528 beänh nhaân chaán thöông ngöïc. Ñaây laø 2 beänh vieän lôùn ôû 2 ñaàu cuûa TP HCM. Vì ñaëc ñieåm laø beänh vieän ngöôøi lôùn neân soá löôïng beänh nhaân treû em raát ít. Maët khaùc, moät soá beänh nhaân ñöôïc chuyeån ñeán 2 beänh vieän treân sau khi ñaõ ñöôïc sô cöùu böôùc ñaàu taïi caùc beänh vieän khaùc. Nghieân cöùu theo phöông phaùp hoài cöùu moâ taû caét ngang khoâng ñoái chöùng. Ñaëc ñieåm beänh nhaân, trieäu chöùng vaø daáu hieäu laâm saøng luùc nhaäp vieän, cô cheá chaán thöông, tieàn söû beänh nhaân, caùc thöông toån töø thaønh ngöïc ñeán caùc phuû taïng beân trong cuõng nhö toån thöông caùc vuøng khaùc cuûa cô theå ñeàu ñöôïc ghi nhaän. Caùc phöông tieän chaån ñoaùn nhö chuïp x quang qui öôùc, chuïp caét lôùp ñieän toùan, ño dieän taâm ñoà, sieâu aâm tim ñöôïc söû duïng. Ñieàu trò bao goàm töø theo doõi, duøng thuoác giaûm ñau, choïc huùt khoang maøng phoåi, daãn löu kín khoang maøng phoåi, ñeán môû ngöïc caáp cöùu ñeå giaûi quyeát caùc thöông toån beân trong. Caùc toån thöông vuøng khaùc cuûa cô theå cuõng ñöôïc ñieàu trò thích hôïp. ÖÙng duïng noäi soi trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò traøn maùu maøng phoåi trong chaán thöông ngöïc cuõng ñöôïc nghieân cöùu ñeán. Vaät lyù trò lieäu vaø veä sinh ñöôøng hoâ haáp ñöôïc aùp duïng giuùp beänh nhaân mau hoài phuïc. Chæ soá chaán thöông naëng (ISS) ñöôïc tính treân moät nhoùm beänh nhaân. Ngoøai ra caùc nhoùm beänh nhaân ñaëc bieät ñöôïc nghieân cöùu: toån tnöông ngöïc buïng phoái hôïp, toån thöông caàn môû ngöïc caáp cöùu. KEÁT QUAÛ Keát quaû chung Coù 2528 beänh nhaân töø thaùng 7/2001 ñeán thaùng 6/2004. Bao goàm nam 2126 (84,1%), nöõ 402 (15,9%). Tuoåi trung bình 36. Tai naïn giao thoâng laø nguyeân nhaân chuû yeáu trong chaán thöông ngöïc kín. Trieäu chöùng khi nhaäp vieän laø khoù thôû vaø ñau ngöïc. Xöû trí caáp cöùu haøng ñaàu laø daãn löu kín khoang maøng phoåi 90%. Nhoùm beänh nhaân caàn môû ngöïc caáp cöùu Goàm 98 beänh nhaân. Tuoåi trung bình 42±3,4. Tæ leä nam/nöõ 3,5/1. Chaán thöông ngöïc kín goàm 43 beänh nhaân, ña soá do tai naïn giao thoâng chieám 63%, tai naïn lao ñoäng 14%. Veát thöông thaáu ngöïc goàm 55 beänh nhaân, ña phaàn do baïch khí 89%. Nhoùm beänh nhaân coù toån thöông ngöïc buïng phoái hôïp Bao goàm 118 beänh nhaân. Tuoåi trung bình 40 ± 1,15. Ña soá laø phaùi nam 101 beänh nhaân. Dao ñaâm laø taùc nhaân gaây thöông tích haøng ñaàu 44%, tieáp theo laø tai naïn giao thoâng 38%. Chaán thöông kín goàm 19 beänh nhaân (16,1%), veát thöông 57 beänh nhaân (48,3%), phoái hôïp caû chaán thöông vaø veát thöông 42 beänh nhaân (35,6%). Soá thöông toån töø 01 veát 49 tröôøng hôïp (42%) ñeán 3 veát trôû leân 45 tröôøng hôïp (38,1%). Vò trí thöông toån töø ngang lieân söôøn 4 trôû xuoáng bôø söôøn 78/118 (66,1%); thöông toån vuøng buïng 38/118 (32,2%). Thöông toån ngöïc traùi 44/118 (37,3%), ngöïc phaûi 36/118 (30,5%), hai beân 38/118 (32,2%). Toån thöông thöôøng gaëp nhaát laø traøn maùu Chuyeân ñeà Ngoại Loàng ngöïc 2 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 khoang maøng phoåi 52,5% vaø toån thöông gan 29,6%. Raùch cô hoøanh 58,5%. Soá beänh nhaân coù cuøng luùc thöông toån 2 cô quan trong buïng trôû leân chieám 63 tröôøng hôïp (53,4%). Töû vong 18 /118 beänh nhaân (15.3%) trong ñoù 8 beänh nhaân töû vong khi chöa kòp phaãu thuaät (6,8%). Thôøi gian naèm vieän trung bình 10 ± 3,5 ngaøy. Nhoùm beänh nhaân coù tính chæ soá chaán thöông Nghieân cöùu trong 1 naêm treân 61 beänh nhaân. Tuoåi trung bình 33,26. Tæ leä nam/nöõ 5/1. Chaán thöông kín 30(49,2%) trong ñoù 70% do tai naïn giao thoâng. Veát thöông ngöïc 31(50,8%), ña soá do dao 87,1%. Bieåu hieän laâm saøng chuû yeáu goàm suy hoâ haáp, hoäi chöùng 3 giaûm vaø soác maát maùu. BAØN LUAÄN Xöû trí tröôøng hôïp chaán thöông ngöïc naèm trong xöû trí chaán thöông. Caáp cöùu ban ñaàu ñoøi hoûi kieåm soùat caùc daáu hieäu sinh toàn - Thoâng thoùang ñöôøng thôû. - Hoã trôï hoâ haáp. - Hoã trôï tuaàn hoøan. Thaùi ñoä xöû trí coøn tuøy thuoäc loïai toån thöông trong chaán thöông ngöïc.Nhìn chung caùc toån thöông trong chaán thöông ngöïc coù theå chia thaønh 2 nhoùm chính. Toån thöông gaây nguy hieåm tính maïng caàn ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ngay bao goàm: - Veát thöông traøn khí khoang maøng phoåi hôû. - Traøn khí khoang maøng phoåi aùp löïc. - Traøn maùu khoang maøng phoåi khoái löôïng nhieàu. - Cheøn eùp maøng ngoøai tim. Toån thöông gaây nguy hieåm tính maïng song coøn coù thôøi gian ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò bao goàm: - Toån thöông loàng ngöïc. - Maûng söôøn di ñoäng. - Traøn khí khoang maøng phoåi. - Daäp phoåi. - Toån thöông khí pheá quaûn. - Chaán thöông tim kín. - Toån thöông thöïc quaûn. - Toån thöông voøm hoøanh. - Toån thöông maïch maùu lôùn trong loàng ngöïc. Chaán thöông ngöïc buïng ñaët ra vaán ñeà chaån ñoaùn sôùm vaø chính xaùc. Nhöõng caên cöù giuùp cho vieäc chaån ñoaùn laø - Vò trí vaø höôùng ñi cuûa veát thöông. Caùc veát thöông coù ñöôøng vaøo töø ngang lieân söôøn 4 trôû xuoáng ñeàu coù theå nghi ngôø laø veát thöông ngöïc buïng. - Quan saùt veát thöông thaáy caùc taïng cuûa oå buïng (maïc noái, quai ruoät, dòch maät, phaân..) Bieåu hieän laâm saøng bao goàm caùc bieåu hieän cuûa chaán thöông ngöïc (khoù thôû, khaïc maùu, traøn khi döôùi da, hoäi chöùng 3 giaûm) vaø bieåu hieän cuûa veát thöông buïng (ñau buïng, phaûn öùng thaønh buïng, daáu hieäu xuaát huyeát noäi) - Caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh hoïc: chuïp X quang thoâng thöôøng (lieàm hôi döôùi cô hoøanh, thoùat vò cô hoøanh) ; thaêm khaùm sieâu aâm buïng; chuïp caét lôùp ñieän toùan. - Noäi soi oå buïng, noäi soi loàng ngöïc. - Phöông phaùp röûa oå buïng chaån ñoaùn (Diagnostic peritoneal lavage) Ñaùnh giaù möïc ñoä naëng vôùi caùc chæ soá chaán thöông RTS (Revised Trauma Score) < 10 coù tieân löôïng naëng vaø RTS > 10 coù tieân löôïng toát hôn cho caø 2 nhoùm chaán thöông kín vaø veát thöông thaáu ngöïc. ISS (Injury Severity Score) e" 25 coù tieân löôïng naëng ôû beänh nhaân veát thöông thaáu ngöïc vaø ISS e" 45 coù tieân löôïng naëng ôû nhoùm chaán thöông kín. KEÁT LUAÄN Chaán thöông ngöïc ngaøy caøng nhieàu cuøng vôùi söï phaùt trieån cuûa neàn kinh teá vaø giao thoâng. Caùc toån thöông ngöïc phöùc taïp ñoøi hoûi chaån ñoaùn vaø xöû trí nhanh choùng chính xaùc. Toån thöông phoái hôïp caùc vuøng khaùc cuûa cô theå laøm taêng möùc ñoä naëng cho Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc 3 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc beänh nhaân. Nghieân cöùu böôùc ñaàu aùp duïng caùc chæ soá chaán thöông giuùp ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa beänh nhaân. Ruùt ra ñöôïc caùc kinh nghieäm trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò chaán thöông ngöïc thôøi bình. 2 Ciraulo DL.; Cowel V. Evaluation and treatment of the multiple injured patient. In: Browner BD., Jupiter JB., eds, Skeletal trauma, 2nd ed, W.B. Saunders company 1998, pp, 131-148. 3 Ethora, H: European course trauma care, Thoracic Trauma, 11-2002, pp 1-4 4 Liman ST: Chest injury due to blunt trauma, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 23 (2003), pp: 374- 378. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Scaletta TA.; Schaider JJ., Emergent management of trauma 2nd edition Mc GrawHill 2001,pp 3-7 . Chuyeân ñeà Ngoại Loàng ngöïc 4