Chẩn đoán phân biệt xoắn vòi trứng ứ dịch và tắc ruột do dính: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 114 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT XOẮN VÒI TRỨNG Ứ DỊCH VÀ TẮC RUỘT DO DÍNH: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP Bùi Chí Thương* TÓM TẮT Theo một số báo cáo thống kê, xoắn phần phụ gặp ở khoảng 2,7 – 7,4% các trường hợp phẫu thuật cấp cứu phụ khoa, trong đó 97% là xoắn buồng trứng và 2.9% là xoắn vòi trứng. Trong vòng hai thập niên gần đây, xu hướng phẫu thuật điều trị bảo tồn, bằng cách tháo xoắn và đánh giá sự phục hồi tưới máu của mô, ngày càng được áp dụng rộng rãi, đặc biệt đối với những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Việc chẩn đoán sớm và quyết định thời điểm mổ phù hợp đóng vai trò quan trọng trong sự thành công của phẫu thuật bảo tồn xoắn phần phụ. Tuy nhiên, chẩn đoán ban đầu còn gặp nhiều khó khăn vì biểu hiện lâm sàng của xoắn phần phụ thường thay đổi và không đặc hiệu, có thể khó phân biệt với những tình trạng đau bụng cấp khác. Bên cạnh đó, siêu âm có giá trị hỗ trợ chẩn đoán trong khoảng 23 - 66% trường hợp. Vấn đề quan trọng cần lưu ý là đối với bệnh nhân nữ có đau vùng chậu cấp tính, cần phải loại trừ chẩn đoán các bệnh lý phụ khoa trước tiên. Sau đây là một trường hợp chẩn đoán nhầm lẫn hiếm gặp giữa xoắn vòi trứng và tắc ruột mà chúng tôi đã gặp trong thực tế. Từ khóa: Xoắn buồng trứng, xoắn vòi trưng, tắt ruột. ABSTRACT MISDIAGNOSIS BETWEEN HYDROSALPING TORSION AND INTESTINAL OBSTRUCTION: CASE REPORT Bui Chi Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 114 - 116 According to various reports, the incidence of adnexal torsion is 2.7 - 7.4% of gynecological emergencies, of which 97% are ovarian torsions and 2.9% are tubal torsions. In the last two decades, the trend of preserved surgical treatment, by detorsion and evaluating restoration of tissue perfusion, is becoming increasingly widespread, especially in childbearing-age women. Early diagnosis and timing of surgery are important in the success of preservation surgery. However, initial diagnosis is still challenging because the clinical manifestation of the adnexal torsion is variable and non-specific, which can be difficult to distinguish from other acute abdominal pain. In addition, ultrasound evaluation helps diagnosis before surgery in only 23 - 66% of cases. It is important to remember that in women with acute pelvic pain, gynecological problems should be ruled out first. The following report is a rare case of a misdiagnosis between tubal torsion and intestinal obstruction that we have encountered in practice. Keywords: ovarian torsions, tubal torsions, intestinal obstruction. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân nữ 39 tuổi đến bệnh viện phụ sản khám vì đau bụng dưới đột ngột và dữ dội khởi phát từ 3 giờ trước. Cô không có các triệu chứng kèm theo khác như sốt, nôn ói, xuất huyết âm đạoVề tiền sử, bệnh nhân từng 2 lần sanh mổ và 1 lần mổ viêm ruột thừa cấp cách đây 5 năm, không có bệnh lý đặc biệt gì khác. Kỳ kinh cuối của cô cách đây 3 tuần và cô đã đặt que cấy tránh thai hơn 1 năm trước. Khám lâm sàng, bác sĩ nhận thấy bệnh nhân tỉnh táo, huyết động học ổn, BMI = 20,1kg/m2 da, sẹo mổ cũ dọc dưới rốn dài # 10cm, hố chậu trái có khối nề giới hạn không rõ, kích thước khoảng 4 x 5 centimet, mật độ * Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 115 mềm, di động kém, có phản ứng thành bụng khu trú. Chỉ định siêu âm bụng được thực hiện và kết quả ghi nhận cạnh buồng trứng trái có cấu trúc echo hình ống kích thước 59 x 31 milimet, bên trong có vách ngăn không hoàn toàn, không tăng sinh mạch máu (Hình 1). Về xét nghiệm máu, các chỉ số CRP, CA 125, AFP, b-HCG không tăng. Sau khi hội chẩn, bác sĩ kết luận đây là trường hợp xoắn vòi trứng ứ dịch và cần tiến hành mổ cấp cứu cho bệnh nhân. Trong quá trình nội soi chẩn đoán, quan sát thấy mặt trước tử cung dính chặt lên thành bụng, phần phụ hai bên có kích thước bình thường. Nhiều dải dính từ thành bụng trước nối với đáy tử cung, kết hợp với dây chằng tròn bên trái tạo thành một khe hình tam giác, có một quai ruột non kích thước 5 x 8 centimet bị thắt nghẹt trong khe này, thanh mạc quai ruột có những nốt tím rải rác. Sau khi gỡ và cắt dải dính, quai ruột hồng hào trở lại, nhu động phục hồi tốt. (Hình 2) Hậu phẫu diễn tiến ổn, bệnh nhân xuất viện sau 4 ngày. Hình 1: Hình ảnh siêu âm có cấu trúc hình ống với vách ngăn không hoàn toàn Hình 2: Hình ảnh quai ruột dãn lớn do bị tắc nghẽn, sau khi được giải phóng một phần khỏi dải dính ở thành bụng trước thanh mạc ruột hồng trở lại. BÀN LUẬN Nguyên nhân chẩn đoán sai Bệnh nhân nữ có tình trạng “bụng ngoại khoa”, kết quả siêu âm mô tả gợi ý đến hình ảnh ứ dịch vòi trứng to phù hợp vị trí đau bụng. Ứ dịch vòi trứng thường gây đau vùng chậu mạn tính, khả năng đau bụng cấp xảy ra khi vòi trứng bị abces hóa hoặc bị xoắn. Bệnh nhân không có triệu chứng hay dấu hiệu cận lâm sàng nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng. Vì vậy đối với bác sĩ sản phụ khoa việc chẩn đoán ban đầu xoắn vòi trứng ứ dịch trên bệnh nhân này là khá phù hợp. Theo y văn, tần suất xoắn vòi trứng ứ dịch đơn thuần là 1/1,500,000 phụ nữ, thường xảy ra trong độ tuổi sinh sản và bên phải thường dễ bị xoắn hơn bên trái(2). Tắc ruột do dính là loại tắc ruột cơ học thường gặp ở bệnh nhân từng phẫu thuật vùng bụng. Triệu chứng điển hình của tắc ruột non là đau bụng cấp, nôn ói, bí trung tiện, bụng chướng(3). X quang bụng đứng không sửa soạn và chụp CT scan bụng chậu là cận lâm sàng hình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 116 ảnh học khá kinh điển cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán. Tuy nhiên, dấu hiệu mực nước hơi và quai ruột dãn lớn trên X quang bụng đứng thường không xuất hiện trong giai đoạn sớm tắc ruột(5). Ngoài ra, CT scan cũng không phải là phương tiện sẵn có ở đa số các bệnh viện sản phụ khoa. Gần đây, việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán tắc ruột ngày càng phổ biến, dựa trên một số hình ảnh gợi ý như: quai ruột dãn > 4 centimet và thành dày > 3 milimet, bên trong ruột thường chứa đầy dịch với những điểm động echo dày không có bóng lưng. Trên bệnh nhân này, ngoại trừ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng nhiều lần đã lâu, với tình trạng đau bụng cấp xuất hiện đột ngột, chưa đủ các triệu chứng gợi ý nên ngay từ đầu bác sĩ hầu như ít nghĩ đến tắc ruột(6). Cách xử trí Cả xoắn vòi trứng và tắc ruột do dính đều gây tình trạng bụng ngoại khoa và cần được điều trị càng sớm càng tốt. Trong trường hợp này, nếu ở cơ sở có đủ điều kiện thì phương pháp phẫu thuật nội soi là bước tiếp cận ban đầu an toàn và phù hợp để giúp xác định chẩn đoán và đồng thời điều trị bệnh nguyên. Thời điểm phẫu thuật có tính quyết định cách điều trị tháo xoắn bảo tồn hay cắt toàn bộ vòi trứng(7). Quan sát hai phần phụ hoàn toàn bình thường trong lúc mổ đã loại trừ ngay chẩn đoán xoắn vòi trứng ban đầu(8). Những dải dính trong ổ bụng tạo ra những khe hở cho phép các quai ruột di chuyển vào, sự thay đổi thường xuyên tư thế và kích thước quai ruột do nhu động thức ăn làm cho quai ruột bị tắc nghẽn dần trong khe dính, dẫn đến giảm tưới máu thành ruột, khi có sự tắc nghẽn hoàn toàn đột ngột sẽ gây nên hiện tượng đau bụng cấp và xuất hiện phản ứng thành bụng khu trú(9). Hiện tượng này rất hiếm gặp. Mặc dù chẩn đoán trước mổ là không phù hợp nhưng thời điểm và lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi trong trường hợp này có thể nói là kịp thời và thuận lợi cho việc gỡ dính điều trị, giúp phục hồi lưu thông ruột sớm và quan trọng hơn hết là bảo tồn được đoạn ruột cho bệnh nhân(1). Phẫu thuật nội soi còn có nhiều ưu điểm như giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ biến chứng tại vết mổ cũng như nguy cơ tái dính thấp(4). KẾT LUẬN Đây là một trường hợp chẩn đoán nhầm lẫn hiếm gặp giữa xoắn vòi trứng ứ dịch và tắc ruột do dải dính vì hai bệnh lý này đều gây tình trạng đau bụng cấp và có thể bị nhầm lẫn trên hình ảnh học chẩn đoán. Đối với bệnh nhân nữ có đau vùng chậu cấp tính, cần phải loại trừ chẩn đoán các bệnh lý phụ khoa trước tiên. Phẫu thuật nội soi có giá trị cao trong chẩn đoán xác định và điều trị sớm xoắn vòi trứng cũng như tắc ruột do dính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bakshi R, Mehta A (2008). Isolated Torsion Of The Fallopion Tube With Hydrosalpinx: A Rare Presentation. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics., 10(2): 1-3. 2. Catena F, Di Saverio S, Coccolini F, Ansaloni L, De Simone B, Sartelli M & Van Goor H (2016). Adhesive small bowel adhesions obstruction: Evolutions in diagnosis, management and prevention. World Journal of Gastrointestinal Surgery, 8(3), 222-231. 3. Comerci G, Colombo FM, Stefanetti M & Grazia G (2008). Isolated fallopian tube torsion: a rare but important event for women of reproductive age. Fertility and Sterility, 90(4), 1198.e23- 1198.e25. 4. Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, Smerieri N, Biffl WL, Ansaloni L, Catena F (2013). Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery, 8(1), 42. doi:10.1186/1749-7922-8-42. 5. Hansen OH et al (1970). Isolated torsion of the fallopian tube. Acta Obstet Gynecol Scand; 49(1): 3-6. 6. Hefny AF, Corr P & Abu-Zidan FM (2012). The role of ultrasound in the management of intestinal obstruction. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, 5(1), 84-86. 7. John PR & Pasley AM (2016). Torsion of Hydrosalpinx with Concurrent Acute Cholecystitis: Case Report and Review of Literature. Case Reports in Surgery, 4 pages. https://www.hindawi.com/journals/cris/2016/5424092/. 8. Kardakis S, Barranca A, Vitelli A, Amore I, Trento F & Caccia G (2013). Isolated Fallopian Tube Torsion. Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 479698. 9. Krissi H, Shalev J, Bar-Hava I, Langer R, Herman A & Kaplan B (2001). Fallopian tube torsion: laparoscopic evaluation and treatment of a rare gynecological entity. The Journal of the American Board of Family Practice, 14(4), 274-277. Ngày nhận bài báo: 10/08/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018