Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày dựa trên chụp cắt lớp điện toán so với kết quả sau mổ và giải phẫu bệnh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 80 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY DỰA TRÊN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN SO VỚI KẾT QUẢ SAU MỔ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Trần Anh Minh*, Nguyễn Hoàng Bắc**, Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa. Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật và tiên lượng sống thêm sau mổ của người bệnh. Nghiên cứu đối chiếu chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 06/2016 đến 06/2017, có 229 bệnh nhân ung thư dạ dày được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại Tiêu hoá, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Giai đoạn trước mổ của chụp X quang CLĐT ung thư dạ dày: giai đoạn II nhiều nhất với tỷ lệ 38,5%. Giai đoạn III và IV lần lượt là 18,1%, và 29,7%, giai đoạn I là 11,7%. Có 4 trường hợp CLĐT không thể phát hiện u ở giai đoạn 0 chiếm tỷ lệ 1,7%. Đánh giá giai đoạn sau mổ của ung thư dạ dày dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất là 30,6%. Giai đoạn III: 24,4%, trong đó IIIA: 9,6%, IIIB: 10%, và IIIC là 4,8%. Giai đoạn II là 24% với giai đoạn IIA 14,4%, và IIB là 9,6%. Giai đoạn I chiếm tỷ lệ 21%, trong đó IA và IB với tỷ lệ lần lượt là 9,2%, và 11,8%. Không phát hiện ở giai đoạn 0. Các giai đoạn của ung thư dạ dày qua đối chiếu kết quả sau mổ dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh với kết quả chụp CLĐT có sự tương đồng kém với hệ số k = 0,146. Tuy nhiên ở giai đoạn IV của ung thư dạ dày lại có sự tương đồng khá cao. Bên cạnh đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu thuật là rất cao, trong đó, di căn gan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66,67% và 99,08% với độ chuẩn xác là 97,38%, và hệ số Kappa (k) = 0,71 tương đồng khá tốt. Kết luận: Chụp CLĐT góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá giai đoạn IV cũng như trong đánh giá di căn của ung thư dạ dày trước và sau phẫu thuật. Từ khóa: Ung thư dạ dày, cắt lớp điện toán, Phẫu thuật và Giải phẫu bệnh. ABSTRACT DIAGNOSIS OF GASTRIC CANCER STAGES BASED ON COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN) VERSUS RESULTS OF POSOPERATIVE AND SURGICAL PATHOLOGY Tran Anh Minh, Nguyen Hoang Bac, Tran Thien Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 80 – 88 Background: Gastric cancer is one of the most popular cancers of the digestive system. To prepare for surgical methods and to foresee the survival rate in overall patients after surgery, the comparative study between computed tomography scan before surgery and results of surgical resection and pathology in evaluating stages of gastric cancer. Methods and Materials: From June 2016 to June 2017, 229 cancer patients were diagnosed and treated at Department of Gastrointestinal Surgery, University Medical Center Ho Chi Minh city. Results: Before surgery, computed tomography scan was carried out on patients. The stage II covered the most cases with 38.5%. The stage III and IV were 18.1% and 29.7%, consecutively. The stage I occupied the least *Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BS Trần Anh Minh, ĐT: 0902934088, Email: anhminhlhp@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 81 with 11.7%. There were 4 cases of CT scan could not detect cancer, covering 1.7% and so-called as the stage 0. Evaluating gastric cancer stages based on results of the surgery and pathology showed that the stage IV contained the highest rate with 30.6%. The stage III was 24.4% with 9.6% IIIA, 10% IIIB and 4.8% IIIC. The stage II was 24% with 14.4% IIA and 9.6% IIB. The stage I was 21% with IA and IB were 9.2% and 11.8% correlatively. The stage 0 was not detected. Gastric cancer stages based on comparison between CT scan and the results of surgery and pathology showed slight agreement with k = 0.146. However, the stage IV of gastric cancer showed substantial agreement. Besides, the accuracy and specificity in diagnosis of malignancy before and after surgery were very high. Liver metastasis was detected with 66.67% sensitivity, 99.08% specificity and 97.38% accuracy. The Kappa value was 0.71 with substantial agreement. Conclusions: CT scan contributed to the correct evaluation of the stage IV of gastric cancer as well as cancer metastasis before and after surgery. Keyword: Gastric cancer, CT Scan, Operation and Pathology. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến dạ dày là bệnh ác tính thường gặp đứng hàng thứ tư và là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trong các bệnh ung thư. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao. Tỷ lệ sống 5 năm đối với ung thư tiến xa là dưới 20% và trên 90% đối với ung thư sớm(8,10,11,12). Tuy nhiên do triệu chứng của ung thư dạ dày thường không đặc hiệu nên bệnh nhân thường được phát hiện bệnh khi đã ở giai đoạn ung thư tiến xa hay đã di căn dẫn đến sự lựa chọn các phương thức điều trị trở nên hạn chế và khó khăn (5,8,11,12). Việc điều trị ung thư dạ dày ngày càng có nhiều chọn lựa, từ cắt niêm mạc (EMR) hoặc dưới niêm mạc (ESD) đối với ung thư sớm qua nội soi đến cắt dạ dày triệt để kèm nạo hạch và kết hợp với điều trị hóa trị, xạ trị hỗ trợ tùy thuộc vào giai đoạn ung thư(4,5,10,11). Các phương tiện hình ảnh học được sử dụng trong chẩn đoán ung thư dạ dày bao gồm X quang, nội soi dạ dày, siêu âm qua nội soi, cắt lớp điện toán (CTscan), cộng hưởng tử (MRI), cắt lớp phát xạ positron (PET), nội soi ổ bụng. Trong đó, X quang và nội soi dạ dày là phương tiện chẩn đoán bệnh và ít có vai trò trong chẩn đoán giai đoạn. Ngày nay với những tiến bộ mới của cắt lớp điện toán, siêu âm nội soi, cộng hưởng từ đã giúp đánh giá chính xác giai đoạn trước phẫu thuật, cũng như sau phẫu thuật và phát hiện tái phát của ung thư dạ dày. Trong đó, chụp cắt lớp điện toán hiện nay là phương tiện được sử dụng thường xuyên và chủ yếu trong đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày, đánh giá giai đoạn u tại chỗ, di căn hạch và di căn xa (2,6,9,13). Hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, chụp cắt lớp điện toán có vai trò giúp đánh giá di căn gan, phúc mạc hoặc di căn xa nhưng việc đánh giá giai đoạn T còn chưa được phổ biến rộng rãi và cần được nghiên cứu, đánh giá thêm. Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật, điều trị hỗ trợ và tiên lượng sống thêm sau mổ của người bệnh. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu nhằm đối chiếu kết quả của chụp cắt lớp điện toán trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô tuyến dạ dày. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu Thực hiện tại Khoa phẫu thuật tiêu hoá, bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Thời gian 1 năm từ 01/06/2016 - 01/06/2017. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMT) dạ dày dựa trên lâm sàng, nội soi, có thể có giải phẫu bệnh trước mổ. Về phẫu thuật: bệnh nhân ung thư hang vị (cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2), và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 82 ung thư thân vị hoặc tâm vị (cắt dạ dày toàn bộ), phẫu thuật nối vị tràng, Mở hỗng tràng nuôi ăn, Sinh thiết đối với những trường hợp u ở giai đoạn tiến xa hoặc không thể cắt được u.Chụp Xquang cắt lớp điện toán (CLĐT) đúng qui trình và có kết quả mô tả xếp giai đoạn trước phẫu thuật.Bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, có tường trình phẫu thuật, xếp giai đoạn, và có kết quả GPB sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ Thời gian chụp CLĐT đến lúc phẫu thuật trên một tháng. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải UTBMT dạ dày. Không đánh giá giai đoạn TNM sau mổ và không có kết quả giải phẫu bệnh. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20 So sánh kết quả chụp CTĐT, phẫu thuật và GPB trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày bằng kiểm định χ2 và Hệ số Kappa (k). KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017, tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh có 229 trường hợp đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm bệnh nhân Trên 229 trường hợp ung thư dạ dày, Tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 57,7 ± 13 tuổi, trong đó, tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi, và lớn nhất là 88 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn và thành thị là 1,17/1. Lý do vào viện phổ biến nhất của bệnh nhân là chán ăn 48% (110/229). Lý do vào viện gợi ý triệu chứng của ung thư dạ dày 1/3 trên, nuốt nghẹn chiếm tỷ lệ 10% (23/229), chảy máu tiêu hóa chỉ chiếm 2% (4/229). Thời gian phát hiện bệnh hầu hết bệnh nhân có triệu chứng của bệnh trước 6 tháng là 56% (128/229). Số bệnh nhân phát hiện bệnh trong khoảng 6 - 12 tháng và trên 12 tháng gần bằng nhau và bằng phân nửa số bệnh nhân phát hiện sớm trước 6 tháng. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Giới tính Nam 139 60,7 Nữ 90 39,3 Nơi cư trú Thành thị 105 45,9 Nông thôn 124 54,1 Lý do vào viện Chảy máu tiêu hóa 4 1,7 Nuốt nghẹn 23 10 Đau vùng thượng vị 78 34 Chán ăn 110 48 Khác 14 6,3 Thời gian phát hiện bệnh < 6 tháng 128 55,9 6 -12 tháng 55 24 > 12 tháng 46 20,1 Tổng 229 100 Giai đoạn chụp cắt lớp điện toán của bệnh nhân trước mổ Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán, phần lớn các trường hợp được đánh giá là giai đoạn T4a là 52,8% (121/229) trường hợp, trong đó 3,9% (9/229) trường hợp ung thư không phát hiện được qua hình ảnh chụp cắt lớp điện toán. Bảng 2. Giai đoạn T của chụp cắt lớp điện toán của bệnh nhân trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % T0 9 3,9 T1 2 0,9 T2-3 69 30,1 T4a 121 52,8 T4b 28 12,2 Tổng cộng 229 100 T0: u không phát hiện ung thư qua hình ảnh chụp cắt lớp điện toán; T1: ung thư khu trú ở lớp niêm mạc; T2-3: ung thư xâm lấn đến lớp cơ hoặc hết lớp cơ; T4a: ung thư xâm lấn đến thanh mạc; T4b: ung thư xâm lấn các tạng xung quanh. Giai đoạn hạch được đánh giá dựa trên chụp cắt lớp điện toán khá đồng đều giữa các giai đoạn, hầu hết tập trung ở các giai đoạn sớm 29,7% (68/229) trường hợp được đánh giá N1, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 83 các giai đoạn khác tương đương nhưng thấp hơn ở các giai đoạn N0, N2 và N3. Bảng 3. Giai đoạn N của chụp cắt lớp điện toán của bệnh nhân trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) N0 49 21,4 N1 68 29,7 N2 57 24,9 N3a 36 15,7 N3b 28 8,3 Tổng cộng 229 100 N0: Không phát hiện hạch vùng trên chụp cắt lớp điện toán; N1: Phát hiện 1-2hạch vùng; N2: Phát hiện 3-6 hạch vùng; N3a: Phát hiện 7-15 hạch vùng; N3b: Phát hiện trên 16 hạch vùng. Bảng 4. Giai đoạn M của chụp cắt lớp điện toán của bệnh nhân trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) M0 161 70,3 M1 68 29,7 Tổng cộng 229 100 M0: Không có di căn trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán; M1: có di căn. Tỷ lệ nghi ngờ di căn trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán khá lớn chiếm 29,7% (68/229) bệnh nhân. Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân sau phẫu thuật Gần đồng nhất với đặc điểm giải phẫu bệnh trước phẫu thuật. Hầu hết các trường hợp là biệt hóa vừa và biệt hóa kém, biệt hóa tốt chỉ chiếm 3,9% (9/229) trường hợp. Đánh giá giai đoạn TNM sau phẫu thuật Giai đoạn T4 chiếm 71,6% (164/229) trường hợp; T2-3 chiếm 17,9% (41/229) trong khi T1 chỉ chiếm 10,5% (24/229). Bảng 5. Giai đoạn T của bệnh nhân sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) T0 0 0 T1 24 10,5 T2-3 41 17,9 T4a 143 62,4 T4b 21 9,2 Tổng cộng 229 100 Không phát hiện được di căn hạch vùng chiếm số lượng nhiều nhất là 34,9% (80/229) trường hợp. Vị trí di căn nhiều nhất của ung thư là các hạch không phải hạch vùng. Bảng 6. Giai đoạn N của bệnh nhân sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % pN0 80 34,9 pN1 37 16,2 pN2 48 21 pN3a 48 21 pN3b 16 6,9 Tổng cộng 229 100 Đối chiếu trước và sau phẫu thuật Đối chiếu giai đoạn T trước và sau phẫu thuật Bảng 7. Đối chiếu giai đoạn T trước và sau phẫu thuật cT0 cT1 cT2-3 cT4a cT4b P ( 2 - test) pT0 0 0 0 0 0 0,005 pT1 4 1 12 6 1 pT2-3 3 1 25 11 1 pT4a 2 0 30 93 18 pT4b 0 0 2 11 8 So sánh đối chiếu tỷ lệ các giai đoạn T trên kết quả CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau mổ bằng phép kiểm chi bình phương thì d = 71,640 với p < 0,005. Cho thấy sự khác biệt về kết quả trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kê. So sánh đối chiếu về sự tương đồng trong đánh giá đánh giá T bằng CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau mổ bằng kiểm định Kappa cho chỉ số k = 0,263 với p < 0,001. Điều này cho thấy mức độ tương đồng yếu giữa CLĐT và kết quả GPB sau mổ. Đánh giá giai đoạn T1 Độ chuẩn xác trong đánh giá T1 là 89,5%; Độ nhạy trong đánh giá T1 là 4,2%.; và Độ đặc hiệu trong đánh giá T1 là 99,5%. Đánh giá giai đoạn T2-3 Độ chuẩn xác trong đánh giá T2-3 là 73,8%; Độ nhạy trong đánh giá T2-3 là 61%; và Độ đặc hiệu trong đánh giá T2-3 là 76,6%. Đánh giá giai đoạn T4a Độ chuẩn xác trong đánh giá T4a là 65,94%; Độ nhạy trong đánh giá T4a là 65,03%; và Độ đặc hiệu trong đánh giá T4a là 67,44% Đánh giá giai đoạn T4b Độ chuẩn xác trong đánh giá T4b là 85,59%; Độ nhạy trong đánh giá T4b là 38,1%; và Độ đặc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 84 hiệu trong đánh giá T4b là 90,38%. Đối chiếu giai đoạn N trước và sau phẫu thuật Bảng 8. Đánh giá giai đoạn N trước và sau phẫu thuật cN0 cN1 cN2 cN3a cN3b pN0 29 28 16 5 2 pN1 8 20 1 5 3 pN2 7 8 31 1 1 pN3a 5 9 9 22 3 pN3b 0 3 0 3 10 Đối chiếu giai đoạn hạch trước mổ trên CTscan (C: clinical-Lâm sàng) với giai đoạn hạch sau mổ (P: pathological) cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Hệ số k = 0,35 với p < 0,001. Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn hạch chung bằng hình ảnh chụp cắt lớp điện toán là 49%. Bảng 9. Đánh giá giai đoạn M trước và sau phẫu thuật pM0 pM1 cM0 122 39 cM1 37 31 Độ chuẩn xác trong đánh giá di căn chung là 66,81%; Độ nhạy trong đánh giá di căn chung là 76,73%; và Độ đặc hiệu trong đánh giá di căn chung là 44,3%. Trong đó di căn phúc mạc trước và sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác là 88,2%; Độ nhạy là 42,86% và Độ đặc hiệu là 96,39%. Di căn hạch có Độ chuẩn xác là 79,5%; Độ nhạy là 34,38%; và Độ đặc hiệu là 86,8%. Di căn gan trước và sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác là 97,38; Độ nhạy là 66,67% và Độ đặc hiệu là 99,08%. Hệ số Kappa (k) là 0,71. Đối chiếu giai đoạn ung thư Bảng 10. Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 4 1,7 IA 4 1,7 IB 23 10 IIA 40 17,5 IIB 48 21 IIIA 28 12,2 IIIB 9 3,9 IIIC 5 2,2 IV 68 29,7 Tổng cộng 229 100 Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu thuật dựa trên CLĐT: Giai đoạn 0: 1,7% (4/229), giai đoạn I: 11,7% (27/229), giai đoạn II: 38,5% (88/229), giai đoạn III: 18,3% (42/229) và giai đoạn IV: 29,7% (68/229) bệnh nhân. Bảng 11. Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 0 0 IA 21 9,2 IB 27 11,8 IIA 33 14,4 IIB 22 9,6 IIIA 22 9,6 IIIB 23 10 IIIC 11 4,8 IV 70 30,6 Tổng cộng 229 100 Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày sau phẫu thuật dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Không phát hiện giai đoạn 0, giai đoạn I: 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai đoạn III: 24,4% (56/229) và giai đoạn IV: 30,6% (70/229) bệnh nhân. Đối chiếu giai đoạn ung thư của CLĐT trước phẫu thuật với giai đoạn ung thư sau phẫu thuật dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn ung thư của chụp cắt lớp điện toán là 24% (do sự không tương đồng giữa các giai đoạn khác), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 (chi bình phương) và hệ số k = 0,146 là tương đồng kém. Tuy nhiên có sự tương đồng cao ở giai đoạn IV với %p và %c lần lượt là 44,3; 45,6. BÀN LUẬN Đánh giá giai đoạn T Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 229 bệnh nhân, với cỡ mẫu khá lớn, thực hiện trong 1 năm tại bệnh viện Đai học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Đánh giá chung giai đoạn T Bằng CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi bằng kiểm định Kappa có sự tương đồng kém với chỉ số k = 0,263 với p < 0,001. Kết quả trong nghiên cứu của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 85 chúng tôi tương tự so với nghiên cứu của Hu(3), trong đánh giá giai đoạn chung của T trên 240 bệnh nhân và kết quả cũng có sự tương đồng kém với hệ số Kappa = 0,287, p < 0,05. Giai đoạn T1 Được đánh giá có độ nhạy thấp nhất là 4,2%. Tuy nhiên độ chuẩn xác và độ đặc hiệu là rất cao lần lượt là 89,5% và 99,5%. Lý giải điều này là do: Trong 2 trường hợp được chẩn đoán T1 trên CLĐT thì chỉ có 1 trường hợp chẩn đoán T1 sau mổ và giải phẫu bệnh.Trong 24 trường hợp chẩn đoán T1 sau mổ thì chỉ có 1 trường hợp được chẩn đoán T1 trên CLĐT. Theo ZilaiPan(13), độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác ở giai đoạn T1 lần lượt là 62%, 90%,và 94% và theo Đ.T.N.Hiếu(2) là rất cao trong 100% cho các phương pháp. Đánh giá giai đoạn T2-3 Trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn T2-3 có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác lần lượt là 61%, 76%, và 73% là khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Hu(3) có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác lần lượt là 75%, 76%, và 76%. Độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn so với nghiên cứu của Hu(3).nhưng tương tự với độ nhạy trong nghiên cứu của Đ.T.N. Hiếu (2) và của Zilai Pan(13). Trong khi đó độ đặc hiệu và độ chuẩn xác theo Đ. T. N. Hiếu(2), lần lượt là 98%; 92% và khá tương đồng với Zilai Pan(13) nhưng cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của Hu(3). Như vậy qua nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tình trạng khó khăn chung trong việc đánh giá giai đoạn T2-3 của CLĐT trước mổ và đối chiếu với kết quả GPB sau mổ. Theo Lee(7), trong chẩn đoán phân biệt giai đoạn T3 và T4 rất khó trên CLĐT do không thấy lớp mỡ dưới thanh mạc, lớp thanh mạc. Tiêu chuẩn phân loại T2-3 có thể là mỡ quanh dạ dày bình thường hoặc sợi thâm nhiễm mỏng. T4a là thâm nhiễm mỡ nhiều quanh u nhưng ranh giới để phân biệt mức độ thâm nhiễm không rõ(2,13). Thanh mạc không đều dạng nốt là tiêu chuẩn chẩn đoán u xâm lấn thanh mạc nhưng có thể lầm trong giãn mạch máu và bạch mạch quanh u(2). Đánh giá giai đoạn T4a Độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi là 65% tương đương với nghiên cứu của Đ. T. N. Hiếu(2), của Hu(3) nhưng thấp hơn Zilai Pan(13).Tuy nhiên độ đặc hiệu và độ chuẩn xác của chúng tôi thấp hơn so với Đ. T. N. Hiếu(2), Zilai Pan(13) nhưng tương đương với Hu(3).Dựa trên đánh giá giai đoạn T3 và T4 còn có khó khăn có thể dẫn đến đánh giá thấp giai đoạn, hoặc xu hướng đánh giá quá giai đoạn do tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn chưa thật rõ ràng. Đánh giá giai đoạn T4b Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy đánh giá giai đoạn T4b là khá thấp là 38%nhưng cao hơn so với Hu(3)và thấp hơn so vớinghiên cứu của Đ. T. N. Hiếu(2) và Zilai Pan(13). Tuy nhiên, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác trong nghiên cứu của chúng tôi lại rất cao lần lượt là 90% và 85% tương đương với nghiên cứu của Đ.T.N.Hiếu và của Zilai Pan(2,13). Đánh giá giai đoạn N Giai đoạn hạch trước phẫu thuật được đánh giá dựa trên chụp cắt lớp điện toán khá đồng đều giữa các giai đoạn và tập trung ở các giai đoạn sớm. Trong đó, giai đoạn N1 chiếm 29,7% (68/229) trường hợp; N0: 21,4% (49/229); N2: 24,9% (57/229) và thấp hơn ở các giai đoạn N3a 15,7% (36/229) và 3b là 8,3% (19/229). Giai đoạn N sau phẫu thuật dựa trên giải phẫu bệnh không phát hiện được di căn hạch vùng chiếm số lượng nhiều nhất pN0 là 34,9% (80/229) trường hợp; giai đoạn pN1 16,2%; pN2 và pN3a đều có tỷ lệ di căn hạch là 21%; và giai đoạn pN3b có tỷ lệ thấp nhất là 6,9%. Đối chiếu giai đoạn hạch trước mổ trên CTscan (clinical) với giai đoạn hạch sau mổ (pathological) ở trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tương đồng yếu Hệ số k = 0,35 với p < 0,001. Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn hạch chung bằng hình ảnh chụp cắt lớp điện toán là 49%. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 86 căn hiện nay còn chưa thống nhất và có nhiều ý kiến khác nhau, cả về tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn và đánh giá hệ thống hạch di căn. Một số tiêu chuẩn giúp chẩn đoán hạch di căn trên chụp CLĐT được nhìn nhận đang được sử dụng rộng rãi, theo Đ. T. N. Hiếu(2) kích thước hạch trên 8mm có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao lần lượt là 81,5% và 74%. Các hạch kích thước nhỏ vẫn có thể có di căn vi thể, các hạch lớn có thể do viêm. Điều này dẫn đến chẩn đoán giai đoạn hạch của CLĐT vẫn cần nghiên cứu đánh giá thêm. Đánh giá giai đoạn M Đánh giá di căn M1 trước phẫu thuật và sau phẫu thuật dựa trên số liệu nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy 76,73%, độ đặc hiệu 44,3%, độ chuẩn xác (ACC) là 66,81%. Theo hướng dẫn của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản năm 2010, các hạch được đánh giá di căn khi không phải là hạch vùng(4). Tỷ lệ di căn hạch vùng là 14,8% (34/229), tiếp theo là di căn phúc mạc 11,7% (27/229) trường hợp. Các vị trí di căn khác cũng được phát hiện trong nghiên cứu là ở gan, đại tràng ngang và buồng trứng nhưng tỷ lệ không cao. Các bảng số liệu về đánh giá di căn hạch, mạc treo ruột non, đại tràng ngang, buồng trứng có độ nhạy khá thấp, nhưng có độ đặc hiệu cao.Theo Altin(1), nghiên cứu của tác giả có độ nhạy trong đánh giá di căn M1 khá thấp với tỷ lệ 33%. Nghiên cứu của HU(3) di căn M1 có độ nhạy rất cao 89% nhưng độ đặc hiệu và độ chuẩn xác thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, đánh giá di căn gan trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác rất cao lần lượt là 66,67%; 99,08%; và 97,38% với hệ số k = 0,71 là tương đồng khá. Theo nghiên cứu của Zilai Pan(13), CLĐT có độ nhạy rất cao trong đánh giá di căn phúc mạc 90% và trong đánh di căn gan 80%. Qua phân tích trên, ý nghĩa của CLĐT hiện nay góp phần quan trọng trong việc phát hiện di căn gan, phúc mạc và giúp cho các thầy thuốc lâm sàng đưa ra chiến lược trong điều trị ung thư dạ dày. Chẩn đoán và đối chiếu giai đoạn ung thư dạ dày trước và sau mổ Nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư dạ dày được chẩn đoán trước và sau phẫu thuật gồm: Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu thuật dựa trên CLĐT Giai đoạn 0: 1,7% (4/229); giai đoạn I: 11,7% (27/229); giai đoạn II: 38,5% (88/229); giai đoạn III: 18,3% (42/229); và giai đoạn IV là 29,7% (68/229) bệnh nhân. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh Không phát hiện giai đoạn 0, giai đoạn I: 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai đoạn III: 24,4% (56/229) và giai đoạn IV: 30,6% (70/229) bệnh nhân. Nghiên cứu của Võ Duy Long(12), trên các bệnh nhân ung thư dạ dày còn khả năng phẫu thuật triệt để tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ung thư dạ dày giai đoạn III lên đến 45%. Giai đoạn ung thư dạ dày ở Việt Nam cũng tương tự với nghiên cứu của Hu (3).Hầu hết ung thư dạ dày giai đoạn sớm chỉ được phát hiện một cách tình cờ, mặc dù nội soi tiêu hóa đã được phổ biến rộng rãi, vì vậy phần lớn bệnh nhân đến với cơ sở điều trị khi ung thư dạ dày đã ở giai đoạn tiến triển(11). Theo bảng phân loại Nhật Bản 2011(4) chia ra các mức độ xâm lấn (giai đoạn T) như sau: T1 là u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm; T2 là u xâm lấn lớp cơ; T3 là u xâm nhập mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận; T4 là u xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận.Trong khi đó, các tiêu chuẩn chẩn đoán CLĐT về giai đoạn xâm lấn hiện nay chỉ cho phép trả lời u còn khu trú ở lớp niêm mạc hay không (T1), hoặc u đã xâm lấn đến lớp cơ hoặc lớp mô liên kết dưới thanh mạc (T2-3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 87 hay u đã xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận T4b. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đối chiếu giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ dựa trên CLĐT và giai đoạn ung thư dạ dày sau mổ dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh có sự tương đồng kém giữa các giai đoạn ung thư dạ dày với hệ số k = 0,146 nhưng giai đoạn IV lại có sự tương đồng tốt nhất %p và %c lần lượt là 44, 3; 45,6. Lý giải cho điều này là do hình ảnh CLĐT không phân biệt được các u ở giai đoạn T2 và T3, điều này sẽ ảnh hưởng đến độ chuẩn xác của chẩn đoán u T2 và T3, cũng như mức độ chuẩn xác chung của chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày. Tuy nhiên, giai đoạn IV có sự tương đồng cao nhất là do nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn hạch trước và sau phẫu thuật có giá trị tương đối với 49%, độ chuẩn xác trong chẩn đoán di căn chung là tương đối cao với 66,81%. Bên cạnh đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu thuật là rất cao với: di căn phúc mạc lần lượt là 88,2%, 90%; di căn mạc treo ruột non 98,2%, 98%; di căn đại tràng ngang 96,9%, 97% và di căn buồng trứng 99%, 99%. Trong đó độ chuẩn xác và độ đặc hiệu đánh giá di căn hạch cũng rất cao lần lượt là 79,5% và 89%. Đặc biệt trong đánh giá di căn gan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66,67% và 99,08% với độ chuẩn xác trong chẩn đoán là 97,38%, và hệ số Kappa(k) = 0,71 với mức độtương đồng phù hợp khá tốt. Như vậy, chụp X quang CLĐT Góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá giai đoạn IV trước và sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Chụp cắt lớp điện toán ung thư dạ dày giúp đánh giá giai đoạn trước mổ, trong đó giai đoạn II có tỷ lệ nhiều nhất, tiếp theo là giai đoạn III và IV. Chụp CLĐT không thể phát hiện u ở giai đoạn 0. Đánh giá giai đoạn sau mổ của ung thư dạ dày dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh, trong đó giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là các giai đoạn khác. Các giai đoạn của ung thư dạ dày qua đối chiếu kết quả sau mổ dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh với kết quả chụp cắt lớp điện toán có sự tương đồng kém. Tuy nhiên ở giai đoạn IV của ung thư dạ dày lại có sự tương đồng khá cao. Bên cạnh đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu thuật là rất cao. Đặc biệt trong đánh giá di căn gan có sự tương đồng phù hợp khá tốt.Như vậy, chụp CLĐT góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá giai đoạn IV cũng như trong đánh giá di căn của ung thư dạ dày trước và sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Altin M, Fatmir B, Albana S, Marjeta N (2017), “CT/MRI accuracy in detecting and determining preoperative stage of gastric adenocarcinoma in Albania”. Contemp Oncol (Pozn); 21(2): 168–173. 2. Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014), Ung thư biểu mô dạ dày vai trờ cắt lớp điện toán trong phân giai đoạn u tại chỗ, Luận văn Bác sĩ CKII, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 3. Hu YF, Deng ZW, Liu H et a. (2016), "Staging laparoscopy improves treatment decision-making for advanced gastric cancer", World J Gastroenterol, 22(5), pp. 1859-1868. 4. Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd english edition", Gastric Cancer; 14, pp. 101-112. 5. Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (Ver.3)", Gastric Cancer. 14, pp. 113-123. 6. Kim YH (2009), "Staging of T3 and T4 gastric carcinoma with multidetector CT: added value of multiplanar reformations for prediction of adjacent organ invasion", Radiology. 250 (3), pp. 767-775. 7. Lee MH (2012), "Gastric cancer: Imaging and staging with MDCT based on the 7th AJCC guidelines", Abdom Imaging. 37 (4), pp. 531-540. 8. Matsuo K, Takedatsu H, Mukasa M et al (2015), "Diagnosis of early gastric cancer using narrow band imaging and acetic acid", World J Gastroenterol. 21 (4), 1268–1274. 9. Morgagni P (2012), "Preoperative multidetector-row computed tomography scan staging for lymphatic gastric cancer spread", World J Surg Oncol. 10, pp. 197. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 88 10. Nguyễn Hoàng Bắc, Võ Duy long (2012), "Phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch D2 qua nội soi điều trị ung thư dạ dày", Y học thực hành. 1, Tr. 85-89. 11. Trần Thiện Trung (2014), Ung thư dạ dày: Bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị. Nhà xuất bản Y học, tr. 45-68. 12. Võ Duy Long (2017), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 13. Zilai Pan (2010), “Determining gastric cancer resectability by dynamic MDCT”, Eur Radiol, 20 (3), pp.612-20 Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018