Chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam

Xã hội học, số 2 - 1993 11 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Ở VIỆT NAM JAMES ALLMAN+ ịnh hướng của Việt Nam đối với sức khỏe của nhân dân được các nhà quan sát quốc tế* đánh giá cao vào cuối những năm 70 và đầu những năm 80. Trong 30 năm đấu tranh anh dũng vì độc lập bắt đầu từ năm 1945, Việt Nam đã xây dựng một hệ thống chăm sóc sức khỏe trên cơ sở cung cấp theo giá rẻ, phục vụ toàn dân, sử dụng các nguồn địa phương bao gồm cả y học dân tộc và sự huy động đáng kể cũng như đào tạo các thành viên của cộng đồng thông qua các tổ chức quần chúng. Đại diện đầu tiên của tổ chức y tế thế giới (WHO) ở Hà Nội đã coi Việt Nam như một mô hình về những điều mà công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu có thể đạt được trong khi đáp ứng những nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản ở những nước kém phát triển. Ông ta thậm chí còn tuyên bố rằng “toàn bộ Việt Nam có thể được coi như một dự án chăm sóc sức khỏe ban đầu được thiết kế tốt”**. Đ Những quan điểm tỉnh táo và thực tế hơn về hệ thống chăm sóc sức khỏe và nhu cầu sức khỏe của nhân ở Việt Nam bắt đầu xuất hiện vào giữa những năm 80 khi mà UNICEF và WHO cộng tác với Bộ Y tế trong các chương trình tiêm chủng mở rộng, kiểm soát các bệnh ỉa chảy, sức khỏe bà mẹ và trẻ em*** . UNFPA hỗ trợ cho các chương trình dân số, tổ chức cứu trợ song phương của Thụy Điển và sự hợp tác với một số tổ chức phi chính phủ (NGO) cũng chỉ ra một loạt những vấn đề khó khăn và cấo bách. Trong vài năm trước đây có một số nghiên cứu đánh giá mà khi nộp lại, cho phép đánh giá cao về sự tiến bộ đáng kể và thành tựu từ những cố gắng của Việt Nam trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Mặt khác, những nghiên cứu này cũng chỉ ra nhiều nhu cầu còn lại và những thử thách đối với đất nước trong quá trình cải thiện điều kiện kinh tế - xã hội cũng như đem lại sức khỏe cho tất cả mọi người. THÀNH TỰU CỦA VIỆT NAM TRONG VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE Bình quân thu nhập của Việt Nam năm 1991- chỉ vào khoảng 200 USD và hầu như không đổi trong cả thập kỷ qua.**** Các số liệu thống kê về sức khỏe và dân số rất không đáng tin cậy, do đó khó mà nói về xu hướng. May mắn là số liệu của cuộc Tổng điều tra + Giáo sư Truờng Đại học Paris V, Chuyên gia nghiên cứu vấn đề Sức khoẻ cộng đồn và dân số, Điều phối viên Dự án VlE/92/P05 của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân Hà Nội. * McMichael j (Ed). Health in the third word, Studies From Viet nam. Nottingham, 1976. ** Djukanovic V. Hetzel BA (Ed.). The Demographic Republic of North Viet nam. In Basis Health Care in Developing. *** Countres, An epidemiological perspective. Oxford University Press, Oxford, 1978: p.102 - 117. Vogel U. The whole of Viet nam can be considered as one well - designed project - Some reflections on primary health care experience in Viet nam, l945 - 1985. Dissernation for the M.Se. (economics) in Tropical Epidemiology and Health Plannning, University College of Swansea,University of Wales, 1987. Ouinn - Judge S. Shortages confront Viet nam's health care.Indochina lssues, No.65, April 1986. **** De Vylder S, Fford A. Vietnam, an economv in transilion. Swedish International Development Authonty, june 1988. Vietnam, stabilization and structural reforms. Worlđ Bank, 1990. Washington D.C. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 12 Chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam dân số và Điều tra mẫu dân số năm 1989 và cuộc Điều tra nhân khẩu và sức khỏe năm 1988 do nhận được sự trợ giúp về kỹ thuật và tài chính nên có chất lượng tốt. Tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh tương đối thấp - khoảng 50 trên 1000 trẻ sinh sống. Các chỉ báo nhân khẩu khác (biểu 1) cho thấy rằng Việt Nam đang ở điểm giữa của quá độ dân số. Tuổi thọ trung bình là 63. Tổng tỉ suất giảm từ trên 6 vào đầu những năm 70 xuống 4 vào những năm 1988 - 1989. Biểu 1. Số liệu thống kê về sức khỏe và phát triển của Việt Nam năm 1889. D 64ân số ,4 triệu T 50 T 31 T 7 T 63 T T ỉ lệ tử vong sơ sinh /1000 trẻ sinh sống ỉ suất sinh thô -32/1000 người ỉ suất chết thô - 8/1000 người uổi thọ trung bình năm Tỉ lệ sử dụng các phương pháp tránh thai hiện đại 38/100 phụ nữ có chồng ở độ tuổi 15 - 49 ỉ lệ biết chữ 88/100 người từ 10 tuổi trở lên hu nhập bình quân 200 USD. Nguồn: "Sample resutts". Vietnam Population Census, 1989. Central Census Steering Committee, Hanoi, 1990 Vậy những đặc điểm nào của sự phát triển và hệ thống sức khỏe ở Việt Nam đã đóng góp vào cuộc cách mạng trong sự sống được minh chứng bằng các số liệu đó? Chúng bao gồm các chính sách và chương trình của nhà nước, cơ sở hạ tầng y tế và nhân lực, sự tham gia của cộng đồng, vị thế người phụ nữ, nước và sự cải thiện điều kiện vệ sinh, và sự hợp tác quốc tế ở Việt Nam. CÁC CHÍNH SÁCH VÀ CHUƠNG TRÌNH CỦA VIỆT NAM Việt Nam theo đuổi đường lối xã hội chủ nghĩa, nhấn mạnh sự công bằng trong mọi khía cạnh của đời sống kinh tế - xã hội và sự phát triển của con người thông qua giáo dục, cải thiện hệ thống bảo vệ sức khỏe và huy động nhân dân qua các tổ chức quần chúng. Những yếu tố này đặc biệt nâng cao trình độ học vấn và phát triển mạnh mẽ, rộng khắp hệ thống chăm sóc sức khỏe. Những chính sách và đường lối kinh tế bao gồm cải cách nông nghiệp thông qua phân phối ruộng đất và hợp tác hóa, xây dựng nền công nghiệp và bộ máy nhà nước. Chính phủ cố gắng kiểm soát nền kinh tế một cách chặt chẽ, nhưng cũng như ở các nước xã hội chủ nghĩa khác, kết quả còn xa với sự mong đợi. Nền kinh tế bị đình đốn và nhân dân thì nghèo khổ. Từ Đại hội Đảng lần thứ 6, tháng 12 năm 1986, những chính sách mới ban hành đã đem lại cho mọi người nhiều tự do hơn. Việt Nam bước vào thị trường thế giới thông qua các liên doanh, xuất khẩu ngày càng tăng và sự khôi phục thương mại với nhiều nước. Nền kinh tế đã bắt đầu cất cánh, đã có những đổi mới lớn lao trong sản xuất nông nghiệp và đồ ăn trở nên rất sẵn. Thành phần kinh tế tư nhân chiếm hơn một nửa của tổng thu nhập quốc dân và đang phát triển mạnh mẽ.* Những cố gắng của Bắc Việt Nam nhằm cải thiện sức khỏe của nhân dân thông qua các cuộc vận động tiến công vào các vấn đề chủ yếu của sức khỏe, nhấn mạnh công tác * Heibert M. Vietnam regains role as major rice exporter. Far Eastern Economic Review, 10 May 1990: p. 32 - 34. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 James Allman 13 phòng ngừa ở tuyến xã và huấn luyện cán bộ y tế cùng với những biện pháp hữu hiệu trong những năm 60 và 70. Biểu 2 cho thấy cả tỉ lệ chết và tỉ lệ sinh đều giảm đáng kể từ năm 1960 đến 1975. Ỏ miền Nam Việt Nam tình hình lại khác hẳn. Trong khi có rất ít nhân viên y tế được đào tạo tốt phục vụ tầng lớp giàu có và quân đội ở thành phố, còn nông thôn thì bỏ mặc. Tình trạng sức khỏe giảm sút đáng kể trong những năm 1965 - 1975, thời kỳ bom đạn ác liệt và tàn phá nặng nề của chiến tranh. Biểu 2. Estlmetes of Vital Rates (trên 1000 người) của miền Bắc, miền Nam và cả nước Việt Nam thống nhất trong những năm 1980,1975 và 1989. Miền Bắc Miền Nam Cả nước 1960 1975 1957 - 1967 1968 - 1974 1970 - 1980 1989 Tỉ lệ sinh 46 31 42 42 39 - 5 31 - 32 Tỉ lệ chết 12 5.5 12 14 8-9 7-8 Tỉ lệ tăng tự nhiên 34 25.8 30 28 32 22 - 24 Nguồn: Allman J, Vũ quý Nhân, Nguyễn Minh Thắng, Phạm Bích San, Vũ Duy Mẫn. Fertility and family planning in the Socialist Republic of Vietnam. Syudies in Family Planning. Thống nhất đất nước sau khi quân đội Mỹ rút khỏi tháng 4 năm 1975, nhà nước xã hội chủ nghĩa đã có những nỗ lực to lớn để cải thiện tình hình ở miền Nam bằng cách đưa các chuyên gia y tế từ miền Bắc vào, huấn luyện cán bộ và xây dựng các cơ sở y tế. Mạng lưới dịch vụ y tế được mở rộng một cách đáng kể ở miền Nam và việc đào tạo được chú trọng. Các yếu tố đó cộng với sự chấm dứt chiến tranh đã làm giảm tỉ lệ chết và tỉ lệ sinh. Ở miền Bắc trong những năm 1975 - 1985, hệ thống y tế xuống cấp một cách rõ rệt. Mặc dù thiếu các số liệu chi tiết nhưng nhiều người am hiểu cũng đồng ý với David Marr, nhà nghiên cứu lịch sử Việt Nam hiện đại rằng phệ thống y tế của nước Việt Nam dân chủ cộng hòa những năm 1950 và 1960 đã bao trùm rộng hơn nhiều và có lẽ hiệu quả hơn nhiều so với hệ thống hiện nay, khi mà chỉ còn một số ít các nghiên cứu và các cơ sở giảng dạy cố gắng theo kịp các tiêu chuẩn quốc tế, trong khi các bệnh viện tỉnh và huyện phải đương đầu với các trường hợp từ tuyến dưới gửi lên, còn hàng nghìn trạm y tế xã không có khả năng đối phó với các bệnh thông thường do thiếu các điều kiện tối thiểu".* Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong thời gian gần đây, Việt Nam vẫn không đủ khả năng cung cấp đầy đủ lương thực và thực phẩm cho nhân dân. Một tóm tắt của các cuộc nghiên cứu về thức ăn và dinh dưỡng cho thấy rằng người Việt Nam chỉ có được trung bình 1950 ca lo/1 ngày so với mức cần thiết là 2300 ca lo. “Ở nông thôn, 40% dân số dùng thức ăn ít ca lo ( 17% có ít hơn 1500 calo và 23% chỉ có 1500 - 1800 calo) . Chỉ có 17% dân số đạt được 2400 calo/ngày**. Chế độ ăn của người Việt Nam rất mất cân đối, họ ăn trung bình khoảng 450gram gạo trong một ngày so với mức trung bình của thế giới là dưới 370 gram chất bột .*** * Marr DG. Trtiarv education, research. and the information sciences in Vietnam. In Vietnam, Dilemmas of Socịalist Development. Marr DG, White C (Ed), Cornell Universlty, Soutlleast Asia Program, Ithaca, New York, 1987 ** Vietnam New Agency, 16 Seplember 1990: p.l. *** Brun TA. Agriculture and food production sector review - Vietnam, food consumption and national status. State Planning Committee/ Food and Agriculture Organization oi the United Nations, Rome, july 1989. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 Chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Việt Nam 14 CÁC CHÍNH SÁCH VỀ SỨC KHỎE Bộ Y tế là nguồn cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chủ yếu, và thực tế cho đến gần đây vẫn là duy nhất. Bộ phận y học dân tộc khá mạnh gắn chặt với hệ thống sức khỏe quốc gia.* Nhiều cơ sở kể cả các trạm y tế xã đã huấn luyện các nhân viên thực hành y học dân tộc. Từ năm 1989 Bộ Y tế đã khuyến khích phát triển thành phần tư nhân. Chính sách mới về kinh tế cho phép làm dịch vụ thu lệ phí, tạo nguồn thu nhập để trả lương cho cán bộ và vận hành các cơ sở tốt hơn. Mối liên hệ giữa y học dân tộc và phương pháp mới trong việc đào tạo và tái huấn luyện cũng được tán thành. Sáu chương trình ưu tiên của quốc gia về sức khỏe đã được đề ra: 1 . Củng cố mạng lưới y tế ở các tuyến xã, khu vực và huyện để thực hiện được 10 yếu tố của việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, 2 . Dân số và kế hoạch hóa gia đình nhằm bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em, 3. Mở rộng mạng lưới dịch vụ chuẩn đoán và điều trị, 4. kiểm soát việc sốt rét, 5. Chương trình tiêm chủng mở rộng, 6. Thuốc và các thiết bị cần thiết. Ngoài ra còn có 3 “ chương trình quan trọng" nhằm kiểm tra các bệnh ỉa chảy, suy dinh dưỡng và các bệnh về đường hô hấp. Loại trừ mục tiêu phi thực tế là giảm tỉ lệ tăng dân số xuống còn 1,7% vào năm 1990 - số liệu Tổng điều tra dân số cho biết tỉ lệ này là trên 2, 1 % vào năm 1989** - các mục tiêu định lượng không được đề ra. CÁCH TIẾP CẬN VỚI VẤN ĐỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE Các số liệu chính thức cho thấy một cách tiếp cận tích cực đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam. Diều đó thật rõ ràng nếu ta nhìn vào các yếu tố như một cán bộ y tế: tỉ lệ dân cừ, sự phân bố các cơ sở y tế, các giải pháp thích hợp với nông thôn và thành phố, chính sách và việc thực hiện thu lệ phí dịch vụ, các chỉ số sử dụng các dịch vụ như tiêm chủng cho trẻ em dưới 1 tuổi, các biện pháp tránh thai. Tuy nhiên, cách tiếp cận này không đồng bộ: De Vylder và Fiorde nhận xét rằng “trong khi thực tế toàn bộ cư dân thành phố đều có được dịch vụ y tế thì chỉ có 90% cư dân nông thôn đồng bằng sông Hồng và 40% ở đồng bằng sông Mê Kông được phục vụ.*** Trước đây, dịch vụ y tế được miễn phí hoàn toàn nên giá cả không gây trở ngại cho việc sử dụng. Điều đó đã thay đổi vào năm 1989 với sự cố gắng của nhà nước để thu lại lệ phí. Hiện nay có 14 loại người (bao gồm cựu chiến binh, cán bộ nhà nước, công nhân các công, nông trường quốc doanh và các dân tộc ít người ) không phải trả tiền dịch vụ y tế. Rất khó thu lại chi phí thuốc men ở các quầy bán thuốc của các trạm xá xã vốn đang cố gắng để tự hạch toán. Việc thu lệ phí dịch vụ và thuốc men đã làm giảm số bệnh nhân sử dụng các cơ sở y tế nhà nước kể cả những nơi có uy tín****. Trong một cuộc khảo sát năm 1991 ỡ miền Bắc của Bộ Y tế tìm hiểu về dịch vụ y tế tư nhân và nhà nước, tôi đã có dịp đến các trạm xá xã, bệnh viện đa khoa và các bác sĩ tư. * Me Michael J (Ed.). Health in the third world, Studies from Vietnam. Nottingham, 1976 Marr DG. Vietnamese attitudes regarding illness and healing. In Death and Disease in Southeast Asia (Ed. Owen NG). Oxford University Press,Singgapore, 1987. Ladinsky J, Volk ND, Robinson M. The influence of traditional medicine in shaping medical care in Vietnam to day. Social Science and Medicine, 1987. ** "Sample Results". Vietnam Population Census, 1989. Central Census Committee, Hanoi, 1990 *** De Vylder S, Fford A. Vietnam, an economy in transition. Swedish International Development Authority, june 1988. **** Wahlquist E. Organizalion and management of primary health care in two districts in Quang Ninh. Sweden Vietnam Primary Health Project report, Hanoi, đecember 1989. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 James Allman 15 Thông thường, một trạm xá xã với 5 hay 6 cán bộ một ngày phải tiếp khoảng 5 đến 6 bệnh nhân, một bệnh viện đa khoa tốt với số nhân viên khoảng 17 người sẽ tiếp khoảng 40 bệnh nhân trong khi mỗi bác sĩ tư thi tiếp tới 20 bệnh nhân hoặc hơn nữa trong một ngày. Rõ ràng điều đó đã nói lên giá trị của dịch vụ. Số liệu về tiêm chủng cho thấy rằng những biện pháp phòng ngừa bao quát được phần lớn dân cư. Với sự hỗ trợ to lớn của UNICEF và WHO, số các xã tham gia vào chương trình tiêm chủng mở rộng tăng từ 75% năm 1987 đến 91% năm 1991. Một số nghiên cứu chuyên biệt của WHO cho biết rằng 70% trề em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ vào tháng 12 năm 1989*, còn theo báo cáo của chính phủ thì tỉ lệ tiêm chủng cho trẻ em vào cuối năm 1990 như sau: 90% đã tiêm BCG, 87% tiêm DPT3, POLI03 và phòng sởi. Các số liệu mới đây về việc sử dụng các biện pháp tránh thai cũng cho thấy rằng các phương pháp hiện đại đã được phụ nữ cả nước thực hiện. Năm 1988: 54,5% phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ áp dụng các biện pháp tránh thai. 29% ở thành phố và 34% ở nông thôn đặt vòng tránh thai, 8% sử dụng biện pháp tính lịch và chỉ có hơn 2% triệt sản. Tuy nhiên, do các biện pháp hiện đại khác không được cung cấp đầy đủ, chỉ riêng năm 1990 đã có hơn 1 triệu phụ nữ đã phải nạo thai. Nhu cầu không được đáp ứng về dịch vụ kế hoạch hóa gia đình rất cao. NHỮNG THÀNH TỰU XÃ HỘI KHÁC Khả năng huy động và tham gia ở làng xã Các tổ chức quần chúng như Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, Đoàn Thanh niên, Hội Nông dân và Hội Chữ thập đỏ có mặt ở mỗi xã và mỗi cấp của tổ chức xã hội Việt Nam. Chúng được huy động để đào tạo về chăm sóc sức khỏe, vệ sinh môi trường và gần đây nhất là tiêm chủng mở rộng. Hội Liên hiệp Phụ nữ đặc biệt tích cực trong chương trình kế hoạch hóa gia đình cũng như các hoạt động bảo vệ bà mẹ và trẻ em. Quân đội nhân dân Việt Nam cũng giữ một vai trò quan trọng trong việc truyền bá những thông tin cơ bản về sức khỏe và khuyến khích những cải thiện điều kiện vệ sinh. Những kiến thức về chăm sóc sức khỏe mà họ được học và thực hành trong quân đội sau đó đã trở thành một phần của tri thức văn hóa. Giáo dục phụ nữ Ở Việt Nam, phụ nữ tham gia tích cực vào các hoạt động kinh tế. Chính phủ đặc biệt chú ý đến quyền lợi và vị trí của họ. Một chỉ báo quan trọng về tiến bộ là cơ hội được học hành. Tổng điều tra dân số cho thấy rằng có hơn 84% phụ nữ trên 10 tuổi biết đọc. Đây có thể là một yếu tố quan trọng trong việc cải thiện sức khỏe trẻ em vì các bà mẹ được học hành hiểu biết tốt hơn về các phương pháp hữu hiệu để phòng chống, nhận biết và điều trị những vấn đề sức khỏe của con cái. Họ cũng có điều kiện hơn để tiếp cận và tiếp nhận những tri thức hiện đại về sức khỏe. Nước và vệ sinh Trong 35 năm qua chính phủ đã tổ chức nhiều cuộc vận động nhân dân cải tạo môi trường và đẩy mạnh đào và sử dụng giếng, xây bể nước mưa, nhà tắm, nhà xí. Trong năm 1955 chỉ dưới -1% số gia đình co giếng hoặc đủ dụng cụ chứa nước mưa. Dấn năm 1985 Bộ y tế tổng kết được 39% gia đình có những phương tiện trên. Tuy nhiên, chỉ có 40% trong số đó đáp ứng được tiêu chuẩn chất lượng của bộ y tế. Tương tự, mặc dù có những khuyến khích vật chất như cấp xi măng để làm nhà xí, cho đến nay chỉ có 10% cư dân nông thôn * The Situation of Children and Women, Ha noi, 1990. UNICEF. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 Chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Việt Nam 16 có nhà xí đúng tiêu chuẩn quy định, vừa đảm bảo vệ sinh vừa kiên cố. Bộ Y tế tổng kết rằng khoảng 90% dân số có 1 hoặc vài loại giun kí sinh trong ruột: 100% ở miền Bắc, 60 - 70% ở các tỉnh miền Trung và 40% ở miền Nam . Theo một báo cáo của UNICEF, ... "tình trạng có giun quá phổ biến ở miền Bắc quan hệ trực tiếp với thói quen truyền thống của việc sử dụng phân tươi để bón ruộng"* Hố xí hai ngăn do Bộ Y tế phát động là một biện pháp hữu hiệu để sử dụng phân và đã từng được phổ biến rộng rãi ở phương Tây như một biện pháp cải thiện sức khỏe chung nhưng không được chứng minh bằng thực tế. Chất thải tổng hợp vừa không an toàn vừa không thuận tiện cho sử dựng nên phần lớn nông dân lại quay lại về sử dụng phân tươi để bón ruộng vườn. Mặc dù có tiến bộ trong những năm qua về việc cải tạo nguồn nước và điều kiện vệ sinh, UNICEF tổng kết rằng "để phổ biến rộng khắp, đòi hỏi phải viện trợ từ bên ngoài" và hiện nay "những vấn đề liên quan đến việc thiếu nước sạch và những điều kiện vệ sinh môi trường có ảnh hưởng quan trọng đến sức khỏe của nhân dân ở Việt Nam đặc biệt là những người ốm yếu"** SỰ HỢP TÁC QUỐC TẾ VÌ SỨC KHỎE WHO, UNICEF, Chương trình lương thực thế giới và Quỹ dân số của Liên hợp quốc có nhiều chương trình tích cực cho cả thập kỷ. Bên cạnh việc cung cấp các phương tiện và vật chất cần thiết do chính phủ, các chương trình này có nguồn tài trợ cho huấn luyện ở trong nước, nghiên cứu và đào tạo ở nước ngoài, khuyến khích việc giới thiệu những tư tưởng mới về vấn đề sức khỏe và các vấn đề liên quan. Loại trừ chương trình tài trợ của Thụy Điển với 10 triệu đô la cho việc cải thiện sức khỏe, mới đầu là cho các bệnh viện sau đó tăng lên cho việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, còn có các tài trợ địa phương. Nhiều tổ chức phi chính phủ quốc tế tham gia vào các dự án và chính phủ đã cho phép một số tổ chức này mở văn phòng tại Hà Nội sau năm 1988 và cử nhân viên của họ đến các vùng nông thôn để hỗ trợ và điều hành các dự án. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA SỰ TIẾN BỘ Nhiều người đồng ý ý kiến rằng chất lượng chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam hiện nay kém và đang giảm sút. Việc cải thiện dịch vụ sức khỏe bi trở ngại do sự trì trệ của nền kinh tế, điều kiện khí hậu khắc nghiệt, sự nghèo khổ và sự tăng lên không ngừng của dân số nông thôn. Sự yếu kém trong phát triển kinh tế Việt Nam - thu nhập quốc dân trung bình khoảng 200 đô la trong suốt 15 năm qua - nói lên rằng chính phủ trung ương có rất ít ngân sách để hổ trợ cho những cải thiện về sức khỏe ở xã huyện và tỉnh. Ngân sách dành cho dịch vụ sức khỏe tương đối ít - dưới 4% ngân sách quốc gia và khoảng 2 đô la bình quân đầu người hàng năm. Đồng lương ít ỏi của cán bộ y tế khiến họ phải làm thêm việc khác để sống. Từ khi ngần sách y tế đi vào lương, thuốc và thiết bi luôn thiếu thốn. Cơ sở vật chất ở trong tình trạng kém và không được bảo dưỡng. Bộ Y tế đang phải đương đầu với việc duy trì dịch vụ với ngân quỹ rất hạn chế. Một báo cáo mới đây của UNDP và Ủy ban kế hoạch nhà nước kết luận rằng "ngân sách nhà nước chỉ có thể đáp ứng không quá 4% nhu cầu tối thiểu cần thiết cho việc duy trì dịch vụ ở mức độ hiện thời, cán bộ y tế thường chỉ được 50% lương của họ”*** *, ** The Situation of Children and Women, Hanoi, 1990 UNICEF. *** Report on the economy of Vietnam. UNDP, Hanoi and SRV, State Planning Committee, 1, 1990. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 James Allman 1 7 Tuy nhiên việc cấp thêm tiền của trung ương cho các địa phương không thể coi là giải pháp chủ yếu cho việc bù đắp nguồn tài chính của xã và huyện. Điều quan trọng là phải chú ý tạo nguồn tài chính địa phương thông qua việc tạo nhu cầu đối với dịch vụ. Như De Vylder và Fforde nhấn mạnh: "tiếp tục trợ giúp cho mô hình cũ của hệ thống tập trung và các cơ sở y tế công nghệ hóa cao sẽ chỉ hạn chế quá trình đó"*. Quyết định của chính phủ cải thiện nền kinh tế của đất nước đã dẫn đến việc tư nhân hóa và phi tập trung hóa. Điều đó có thể có nghĩa là giảm sự hỗ trợ cho các dịch vụ công cộng và mở rộng y tế tư nhân. Một số nhà quan sát bình luận rằng các nhân viên y tế tích cực tham gia vào chương trình tiêm chủng mở rộng và kế hoạch hóa gia đình vì có tài trợ đáng kể của UNICEF, UNFPA, WHO và các tổ chức quốc tế khác. Họ muốn biết các chương trình này sẽ được thực hiện như thế nào nếu không có sự tài trợ. Các tổ chức đó xúc tiến một loạt các chương trình theo chiều dọc, hoạt động độc lập với nhau. Sự chú ý đối với tài trợ và sự tham gia hoặc mở rộng các dịch vụ ở xã là không đáng kể. Các khía cạnh kinh tế của sức khỏe bị bỏ qua và các nghiên cứu khoa học xã hội về vấn đề sức khỏe cộng đồng chỉ mới được bắt đầu ở Việt Nan**. Gần đây có nhiều khóa học về quản lý và điều hành đã được tổ chức ở Việt Nam. Tài liệu về số lượng của bệnh viện, cơ sở y tế và giường bệnh trong khi đang cần thiết thì lại không chính xác. Chẳng hạn, có số liệu về hơn 9000 trạm xá cho mỗi xã trong cả nước. Tuy nhiên, khi khảo sát thực tế thì phát hiện ra rằng, một số trạm xá chẳng qua là nhà của cán bộ y tế, chung địa điểm với ủy ban xã hay ở trong những ngôi nhà tồi tàn. Hơn nữa, do việc phân phối ngân sách căn cứ vào số giường bệnh của cơ sở nên chúng được vào sổ ngay cả khi chúng rất ít hoặc không bao giờ được sử dụng. Việc sử dụng kém hiệu quả các cơ sở y tế là một vấn đề nghiêm trọng. Tương tự, số liệu về cán bộ y tế vẽ nên một bức tranh lạc quan quá mức Trong khi ai cũng biết rằng ở nông thôn, nhân viên y tế nói chung phải làm ruộng, chăn nuôi và làm nhiều việc khác để sống, dành rất ít thời gian cho công tác kinh tế*** Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng được UNICEF và chính phủ đánh giá như một thành công lớn, một báo cáo của Schofield cho biết rằng: "không có một hệ thống dịch tễ học đáng tin cậy cho việc báo cáo có hiệu quả về mặt quản lý về 6 chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam”****. Ông ta còn phát hiện thêm rằng: "Nói chung, trong dịch vụ y tế, nhóm đánh giá thấy những khái niệm về dịch tễ học phân tích là không có. Điều đó chẳng đáng ngạc nhiên” ông ta nhận định, bởi vì "bộ môn khoa học này mơí chỉ phát triển từ giữa thế kỷ XX” khi các cán bộ y tế chuyên khoa của Việt Nam còn đang phải làm việc cách ly với các trung tâm phát triển về dịch tễ học của thế giới Sự thiếu thốn về các thông tin cần thiết cho quản lý để điều hành và đánh giá các chương trình và tình trạng sức khỏe là vấn đề chung ở Việt Nam. Số liệu thống kê y tế rất kém. Các chuyên viên quốc tế gặp khó khăn nghiêm trọng do sự thiếu chính xác của chúng. * De Vyldler S, Fforde A. Vietnam. an economy in transition. Swedish lnternalional Development Authority,june 1988. ** Studies on social aspects of community health. Center of Human Recources for Health, Ministry of Health, Hanoi, 1990. *** Allman J, Nguyen Thi Phuong Mai, Primary health care needs in Phuluong district, Bacthai Province, Vietnam. CIDSE, Hanoi,1990. Allman J, Vu Quy Nhan, Nguyen Minh Thang, Pham Bich San. Vu Duy Man. Fertility and family planning in the SRV. Studies in Family Planning **** Schofield FC. Report on an EPI field visit to Vietnam. UNICEF Vietnam, 1989. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 Chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam 18 Có rất nhiều nghiên cứu và khảo sát nhưng, như Abbatt đã lưu ý: "chúng khó mà kết hợp vào một nghiên cứu so sánh vì được thực hiện bởi những phương pháp khác nhau của đất nước"* Tuy nhiên, chúng ta có thể tin tưởng rằng thật sự có một cuộc cách mạng về sức khỏe đang diễn ra ở Việt Nam, không phải do nhìn vào các số liệu thống kê mà nhờ các số liệu nhân khẩu của cuộc tổng điều tra dân số năm 1989 và những cuộc khảo sát chuyên biệt như cuộc điều tra dân số và sức khỏe năm 1988** Khái niệm về chăm sóc sức khỏe ban đầu được hình thành trong giới chuyên môn từ Hội nghị Alma Ata không được phổ biến rộng rãi ở Việt Nam. Các cán bộ y tế thường cho rằng thuật ngữ sử dụng cho việc chăm sóc sức khỏe ban đầu được quy cho việc chăm sóc đầu tiên, những thủ thuật y tế đầu tiên liên quan đến sức khỏe. Thường có sự thiếu hiểu biết về tầm quan trọng của sự tham gia tích cực của cộng đồng và của nhu cầu đối với những hoạt động kinh tế liên ngành để nâng cao mức sống và sức khỏe. Nhiều nhà quan sát tin tưởng rằng chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam đang ở giai đoạn bước ngoặt. "chất lượng của công việc bây giờ phải thay thế số lượng của sản phẩm là mục tiêu chủ yếu chính sách xã hội về sức khỏe, của quản lý, của đào tạo, của cố vấn kỹ thuật và của hệ thống báo cáo trong dịch vụ sức khỏe". Những vấn đề của chương trình tiêm chủng mở rộng và của hầu hết các chương trình khác không chỉ do nền kinh tế phát triển mà còn do "thiếu sự đào tạo và kinh nghiệm trong quản lý sức khỏe cộng đồng mà đã được chứng minh qua dịch vụ y tế"*** DẤU HIỆU CỦA ĐỔI MỚI, HY VỌNG CHO TƯƠNG LAI Từ năm 1986 chính phủ Việt Nam đã cố gắng cải thiện những điều kiện để phát triển kinh tế với chính sách đổi mới. Đáng mừng là chính phủ đã bắt đầu ủng hộ các cố gắng của các tổ chức phi chính phủ trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Một số tổ chức này đã thực hiện những ý tưởng môi đặc biệt chú trọng vào sự tham gia của cộng đồng, tạo nguồn thu nhập và các hoạt động đa thành phần, đồng thời xây dựng các dự án thử nghiệm và thực hiện. Một số hoạt động bổ ích và rẻ tiền như biên dịch các cuốn sách "Ở những nơi không có bác sĩ" và "Phụ đạo cho các cán bộ y tế” sang tiếng Việt, tổ chức các cuộc hội thảo và thảo luận, huấn luyện các hạt nhân, đã đóng góp vào việc mở ra những hướng mới trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam như đã tiến hành ở các nước khác. Nhu cầu về sự tham gia của cộng đồng vào công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ngày càng tăng, đặc biệt ở các lĩnh vực lệ phí dịch vụ và sự hỗ trợ của địa phương cho nhân viên y tế. Một số cơ sở y tế đã phát triển mạnh trong hệ thống mới. Chúng được chỉ đạo thu lệ phí đủ để trả lương hợp lý cho nhân viên, mua thuốc men và phương tiện cơ bản và bảo dưỡng cơ sở vật chất. Abbatt đã có lý khi nhận xét rằng thử thách chủ yếu đối với hệ thống sức khỏe ở Việt Nam "là tìm ra những biện pháp thu lệ phí cho dịch vụ và thuốc men (đặc biệt ở các tuyến xã) để động viên cán bộ và tăng cường thuốc sử dụng. Nếu vượt qua được thử thách này thì sẽ có khả năng duy trì được đội ngũ cán bộ y tế (được hỗ trợ bằng các chương trình tái đào tạo) để nâng cao chất lượng của mạng lưới chăm sóc sức khỏe”**** * Abbatt F. An analysic of health and health manpwer, Vietnam, 1989. Sweden - vietnam Primary Health Project report, Hanoi, February 1990. ** "Sample Result". Vietnam Population Census, 1989. *** Schofield FC. Report on an EPI field visit to SRV. UNICEF, Vietnam, 1989. **** Abbatt F, An ana1ysis of health and health manpower, Vietnam, 1989. Sweden - Vietnam Primary Health Project report, Hanoi, February 1990 Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 James Allman 19 Tuy nhiên, sự tham gia của cộng đồng "bao hàm không chỉ việc động viên các nguồn lực của cộng đồng mà cả quá trình qua đó mọi người kiểm soát được các yếu tố xã hội, chính trị, kinh tế và môi trường mà có ảnh hưởng tới sức khỏe của họ"*. Còn nhiều việc phải làm trong lĩnh vực này ở Việt Nam trong tương lai. Các tổ chức của Việt Nam liên quan tới thông tin sức khỏe và dân số, truyền thông và giáo dục vẫn sử dụng từ "tuyên truyền" để phản ánh việc giáo viên, cán bộ y tế và các tổ chức quần chúng chuyển những ý tưởng và thông tin mới đến với những mọi người. Đó là một cách tiếp cận từ trên xuống nhằm khuyến khích nhân dân thực hiện những quyết định của cấp trên. Tuy nhiên, may mắn là Bộ Y tế và các tổ chức khác liên quan tới sức khỏe đang sẵn sàng tiếp nhận những ý tưởng và cách tiếp cận mới đối với thông tin, giáo dục và truyền thông cũng như trong các lĩnh vực quản lý, cố vấn và huấn luyện. Những khái niệm "khả năng duy trì" của các hoạt động chăm sóc sức khỏe và nguồn tài chính của cộng đồng cho các loại thuốc cần thiết, một phần trong sáng kiến Bamako, đã được áp dụng và thử nghiệm. Kế hoạch mới về nguồn nhân lực y tế chú trọng vào sự phát triển cấp xã và tránh việc đào tạo thừa bác sĩ. Sự quan hệ với bên ngoài sẽ đem lại những tư tưởng và phương pháp mới có lợi cho việc mở rộng các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu. Mặc dù sự hỗ trợ và tri thức kỹ thuật từ kinh nghiệm của các nước đang phát triển khác có thể cũng có rất nhiều nhược điểm trong hệ thống y tế của Việt Nam như việc thu nhập số liệu nhân khẩu, việc hợp tác với bên ngoài vẫn còn nhiều khó khăn. Có cả một hệ thống phức tạp trong việc xin giấy phép đi lại và cộng đồng người nước ngoài, đặc biệt là ở miền Bắc gần như bị cách ly và khó mà hòa nhập với người Việt Nam. Tình hình đã được cải thiện trong những năm gần đây và tính hiếu học của người Việt Nam nhằm xây dựng đất nước đã bắt đầu phá bỏ những trở ngại. Lịch sử đã chứng kiến tinh thần quyết tâm, sự bền bỉ và anh dũng của nhân dân Việt Nam trong cuộc đấu tranh với những hoàn cảnh tưởng như không vượt qua nổi khẳng định rằng thập kỷ tới đất nước sẽ nhanh chóng tạo ra những điều kiện kinh tế - xã hội tốt hơn cho nhân dân. Hy vọng rằng Việt Nam sẽ tiếp tục coi sức khỏe như là quyền lợi của mỗi cá nhân, "điều kiện tiên quyết để thành công trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và chắc chắn là nguyên nhân chủ yếu tại sao Việt Nam đạt được nhiều thành tựu trong những điều kiện hạn chế như vậy. Người dịch: KHUẤT THU HỒNG * Morley D, Rohde JE, William G (Ed). Practising Health for All. Oxford niversity Press, London, 1983 Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn