Chăm sóc răng miệng để giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 504 CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG ĐỂ GIẢM NGUY CƠ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Trịnh Anh Thư*, Lê Thị Hồng*, Ngô Thị Hồng*, Nguyễn Thị Bích Dung* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) được định nghĩa là viêm phổi ở người bệnh thở máy ít nhất 48 giờ. VPLQTM là viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện được thấy nhiều nhất ở khoa Hồi Sức Tích Cực (HSTC). Một trong những yếu tố chính gây VPLQTM là hít vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng do chăm sóc răng miệng kém Chăm sóc răng miệng bằng bàn chải là phương pháp dùng bàn chải đánh răng để loại bỏ những mảng bám và những dịch tiết ở vùng hầu họng nhằm giảm nguy cơ VPLQTM ở những người bệnh này. Mục tiêu: Để đánh giá hiệu quả của chăm sóc răng miệng bằng bàn chải trên tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở người bệnh thở máy tại khoa HSTC – Bệnh viện Bình Dân. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Tất cả những NB nhập khoa HSTC có thở máy qua nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản (MKQ) trên 48 giờ từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2016 được chăm sóc răng miệng bằng bàn chải 2 lần/ngày Kết quả: Nghiên cứu trên 96 người bệnh (NB), trong đó nam: 62 (64,6%), nữ: 34 (35,4%). Tuổi nhỏ nhất là 24, lớn nhất là 91. Thời gian NB thở máy ≥ 7 ngày: 54 (56,3%), từ 8 – 21 ngày: 36 (37,5%), >21 ngày: 6 (6,3%). Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 27,1%. Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy sự cần thiết để chuẩn hóa việc chăm sóc răng miệng tại khoa HSTC để cải tiến chất lượng chăm sóc răng miệng và giúp giảm nguy cơ VPLQTM. Từ khóa: Chăm sóc răng miệng, viêm phổi liên quan thở máy. ABSTRACT ORAL CARE TO REDUCE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA Trinh Anh Thu, Le Thi Hong, Ngo Thi Hong, Nguyen Thi Bich Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 504 - 512 Backgrounds: Ventilator associated pneumonia (VAP) is defined as pneumonia in person who have received mechanical ventilation for at least 48 hours. VAP is the most common nosocomial infection in intensive care unit. One major factor causing VAP is the aspiration of oral colonization because of poor oral care practices. Oral care using tooth brushing can prevent formulation of dental plaque together with aspiration of secretions may reduce the risk of VAP in these patients. Objectives: To answer for the effects of oral hygiene care by tooth brushing on the incidence of VAP in critical ill patients receiving mechanical ventilation in intensive care unit in Bình Dân hospital. Methodology: Observational study of cross sectional all adult patient admitted intensive care: endotracheal ventilation or tracheotomy ventilation over 48 hours from January 2015 to February 2016 received oral care with toothbrush twice daily. Results: We have 96 patients, male 62 (64.6%), female 34 (35.4%), the youngest age is 24, the oldest age is 91. The duration of mechanical ventilation ≥ 7 days: 54 patients (56.3%), 8 – 21 days: 36 patients (37.5%), over * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: CNĐD Trịnh Anh Thư ĐT: 09037086333 Email: anhthubd66@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 505 21 days: 06 patients (6.3%). The rate of VAP is 27.10%. Conclusions: Our finding showed the need to have standardized oral care protocols in ICU to improve quality of oral care and reducing VAP. Keywords: Oral care, Ventilator associated pneumonia. ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa săn sóc tích cực (43- 63,55/ 1000 ngày thở máy) và là nguyên nhân chính gây tăng nguy cơ bệnh tật, tử vong, tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị(6). Theo các nghiên cứu y học trên thế giới, người bệnh (NB) phải thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện cao hơn 6 - 21 lần so với những người bệnh thông thường(6). Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2008 cho thấy, tỷ lệ người bệnh thở máy bị viêm phổi bệnh viện lên đến 45,16% (14) còn khảo sát tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2009 là 29,1%(1). Một trong những biện pháp để giảm nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là chăm sóc răng miệng (CSRM) đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở nước ta cũng có các nghiên cứu chứng minh vấn đề này(1,4,5,14). Tuy nhiên tại nước ta, thực tế cho thấy, những năm gần đây các bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng của vệ sinh khoang miệng trên người bệnh thở máy và bắt đầu chú trọng thực hiện vấn đề này. Có nhiều lý do, việc vệ sinh khoang miệng cho người bệnh thở máy chưa thực sự được thực hiện nghiêm túc, hiệu quả, đa phần mới chỉ làm 1 - 2 lần cho người bệnh trong suốt thời gian nằm thở máy hoặc không thực hiện. Mặc dù năm 2012 Bộ y tế đã ban hành văn bản hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện trong các cơ sở khám chữa bệnh và ngay tại khoa Hồi Sức Tích Cực (HSTC) – Bệnh viện Bình Dân (10) chúng tôi chỉ tiến hành việc chăm sóc răng miệng người bệnh (CSRM)(1) bằng gạc và hút đàm nhớt thường xuyên, huấn luyện nhân viên rửa tay nhanh hay mang găng đúng cách và xử lý các dụng cụ đường hô hấp trong suốt quá trình người bệnh thở máy. Ở tại khoa chúng tôi cũng khảo sát trước khi thực hiện nghiên cứu này chỉ có 13% điều dưỡng biết được hiệu quả của việc CSRM giúp giảm viêm phổi trên NB thở máy. Sau thời gian nghiên cứu chúng tôi đã khảo sát lần 2 có 84% điều dưỡng (ĐD) biết được hiệu quả của CSRM bằng bàn chải giúp giảm tần suất VPLQTM ngoài ra còn giúp cho NB thoải mái, răng miệng sạch sẽ. Do đó chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này để khảo sát tần suất VPLQTM ở NB thở máy được CSRM bằng bàn chải. Theo Trung Tâm Kiểm Soát Và Phòng Ngừa Bệnh Tật Hoa Kỳ thì viêm phổi phải có một trong các tiêu chuẩn sau (Tiêu chuẩn CDC - Center for Disease Control anh Prevention): Phổi có ran hay gõ đục và có một trong những tiêu chuẩn sau : Bắt đầu có đờm mủ hay tính chất đờm thay đổi. Cấy máu dương tính. Phân lập được tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hút qua khí quản, rửa phế quản phế nang. X Quang ngực cho thấy thâm nhiễm mới hay thâm nhiễm tiến triển, đông đặc, hang, hay tràn dịch màng phổi và một trong những tiêu chuẩn sau: Bắt đầu có đờm mủ hay tính chất đờm thay đổi. Cấy máu dương tính. Phân lập được tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hút qua khí quản, rửa phế quản phế nang. Phân lập được vi rút hay tìm thấy kháng nguyên vi rút trong đờm. Chẩn đoán được tác nhân gây bệnh bằng hiệu giá IgM của huyết thanh kép. Hình ảnh mô bệnh học của viêm phổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 506 Viêm phổi có liên quan với thở máy (VPLQTM)(14) (Ventilator – associated pneumonia VAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 – 72 giờ sau khi đặt nội khí quản (NKQ). Các NB được đặt NKQ(2) sau khi bị viêm phổi bệnh viện (VPBV) nặng cũng được quản lý như VAP. Viêm phổi đi kèm với thở máy khởi phát sớm (VPLQTM KP sớm)(6): là viêm phổi xảy ra trong vòng 4 ngày đầu tiên sau đặt NKQ thở máy 48 giờ, thường do các chủng vi khuẩn còn nhạy cảm KS, tiên lượng tốt. Viêm phổi đi kèm với thở máy khởi phát muộn (VPLQTM KP muộn)(3): là viêm phổi xảy ra sau 5 ngày đặt NKQ thở máy, thường do các tác nhân đa kháng thuốc, tiên lượng xấu đi kèm với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ VPLQTM và các yếu tố nguy cơ viêm phổi trong nhóm người bệnh CSRM bằng bàn chải. Xây dựng quy trình CSRM được chuẩn hóa tại khoa HSTC ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu dựa trên mô tả cắt ngang Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện khoa HSTC- Bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2015 dến tháng 1/2016. Đối tượng nghiên cứu Tất cả người bệnh nhập khoa HSTC được đặt nội khí quản, mở khí quản và thở máy trên 24h kể cả NB lây nhiễm như HIV, VGSVB Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp chẩn đoán viêm phổi trước khi vào khoa. Người bệnh thở máy dưới 24 giờ Người bệnh sẽ tử vong trong vòng 48 giờ. Người bệnh có tiểu cầu thấp dưới 20.000mm3 Người bệnh có rối loạn đông máu nặng Mô tả kỹ thuật CSRM bằng bàn chải Sử dụng bàn chải làm sạch răng miệng, thực hiện 2 lần trong ngày lúc 8 giờ sáng và 20 giờ tối. Chuẩn bị dụng cụ: Mâm Khăn lông Bàn chải đánh răng, băng keo Chén chum, nước muối sinh lý Ống tiêm 10cc: 2 cái Ống nghe Máy đo áp lực bóng chèn Airway Máy hút đàm, ống hút đàm Bồn hạt đậu, gạc, găng sạch, vaselin Chuẩn bị NB: Giải thích cho NB biết việc sắp làm Gắn máy hút đàm-kiểm tra máy Nối ống hút đàm vào máy + Rửa tay và mang găng sạch + Đánh giá tình trạng răng miệng NB + Cho người bệnh nằm đầu cao 300, nghiêng về phía ĐD, choàng khăn qua cổ người bệnh + Kiểm tra áp lực bóng chèn, âm phế bào hai bên phổi, vị trí ống NKQ + Lấy airway ra thay ống khác khi hoàn tất kỹ thuật CSRM. + Chải răng, nướu răng, lưỡi nhẹ nhàng với bàn chải theo thú tự mặt ngoài-mặt trong-mặt nhai-hàm trên-hàm dưới. Nếu người bệnh không có răng, vẫn làm sạch nướu răng và lưỡi một cách nhẹ nhàng với bàn chải. + Dùng ống tiêm 5ml bơm nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) vào khóe miệng phía trên, đặt ống vào khóe miệng phía dưới để hút hết nước. Dùng gạc chậm khô nước còn đọng lại cạnh má trong miệng + Kiểm tra lại âm phế bào hai bên phổi, cố định ống NKQ đúng vị trí + Dùng khăn khô lau miệng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 507 + Thoa chất trơn lên môi nếu môi khô + Cho người bệnh nằm lại tiện nghi + Dọn dẹp dụng cụ, Bàn chải được sử dụng mổi NB 1 cái / ngày + Rửa tay + Ghi hồ sơ Phương pháp thu thập dữ kiện Người bệnh được chọn theo tiêu chuẩn đã nêu. Dữ kiện được thu thập qua khám lâm sàng, xem hồ sơ bệnh án và ghi lại trong một mẫu điều tra. Các dữ kiện bao gồm: đặc điểm người bệnh, thông tin lâm sàng, các can thiệp trên người bệnh, kháng sinh sử dụng, kháng sinh đồ. Đánh giá VPBV theo định nghĩa của CDC. Phân tích thống kê Kết quả được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 và được trình bày số liệu dưới dạng bảng, biểu đồ. Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu kết quả có phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng số trung vị nếu không có phân phối chuẩn. - Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. - Phân tích để tìm mối liên quan giữa các biến số: + Phép kiểm t-test để so sánh 2 trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối bình thường. Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U dùng để so sánh 2 trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối bình thường. + Phép kiểm Chi bình phương (Chi-squard test) dùng để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm nghiên cứu hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5. + Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số NB thở máy được chăm sóc răng miệng bằng bằng bàn chải ngày 2 lần từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2016. Chúng tôi có tổng số 96 ca. Trong đó đã được phân bố theo các bảng như sau: Phân bố theo giới Bảng 1. Phân bố theo giới Giới Số ca (n=96) Tỷ lệ (%) Nam Nữ 62 34 64,6 35,4 Tổng 96 100 Nam chiếm tỉ lệ: 64,6%, nữ chiếm tỉ lệ: 35,4%. Bảng phân bố theo tuổi: Bảng 2. Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số ca (n=96) Tỉ lệ % ≤ 40 11 11,5% 40– 59 30 31,1% ≥ 60 55 57,4% Tổng cộng 96 100% Phép kiểm chi bình phương: p < 0.001 Nhận xét: - Nhỏ nhất: 21 tuổi, lớn nhất: 94 tuổi. - Trung bình: 63,64 ± 17,52 tuổi. Số trường hợp trong độ tuổi trên 60 chiếm tỉ lệ 57,4% Đặc điểm điều trị Bảng 3. Đặc điểm điều trị Số ca (n=96) Tỉ lệ % p Phẫu thuật ngực bụng Có 42 43,8 0,221 Không 54 56,2 Bệnh đi kèm Có 62 64,6 0,004 Không 34 35,4 Sử dụng thuốc giảm tiết dạ dày Có 96 100 - Không 0 0 Đặt thông dạ dày Có 96 100 - Không 0 0 Sử dụng kháng sinh trước thở máy Có 96 100 - Không 0 0 Bảng thời gian nằm săn sóc đặc biệt: Bảng 4. Thời gian nằm săn sóc đặc biệt Số ngày Số ca (n=96) Tỉ lệ % Thời gian nằm Săn Sóc Đặc Biệt ≤ 7 ngày 54 56,3 8-21ngày 36 37,5 ≥ 21 ngày 06 6,3 Tổng 96 100 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,013 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 508 Thời gian nằm săn sóc đặc biệt Ít nhất: 02 ngày, lâu nhất: 319 ngày (01 trường hợp do không có thân nhân). - Trung bình: 12,28 ± 33,13 ngày. - Trung vị: 6 ngày. Số ngày thở máy Bảng 5. Số ngày thở máy Số ngày thở máy Số ca (n=96) Tỷ lệ (%) < 5 ngày 49 51,0 5 ngày – 14 ngày 37 38,5 > 14 ngày 10 10,4 Tổng 96 100 Phép kiểm chi bình phương: p < 0,001 Số ngày thở máy ít nhất: 2 ngày, lâu nhất: 71 ngày, trung bình: 7,49 ± 9,09 ngày, trung vị: 4 ngày. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM: Bảng 6. Chẩn đoán VPLQTM Chẩn đoán VPLQTM Số ca (n=96) Tỷ lệ (%) Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM 26 27,1 Chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM 70 72,9 Tổng 96 100 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,023 Nhận xét: Tỉ lệ VPLQTM có đủ tiêu chuẩn là 26 ca (27,1%) (phù hợp với CDC: 10-48%). X- Quang có viêm phổi, cấy vi trùng (+), có đàm, sốt, bạch cầu tăng trên 12000 k/uL. Chưa đủ tiêu chuẩn do cấy vi trùng không mọc, có thể sử dụng kháng sinh trước, NB già yếu, suy kiệt, và bệnh lí khác đi kèm hay lấy mẫu cấy chưa chuẩn. VPLQTM trên NB có mở khí quản Bảng 7. Liên quan giữa yếu tố mở khí quản với VPLQTM Mở khí quản VPLQTM Tổng Có Không Có 9 (60,0) 6 (40,0) 15 Không 17 (21,0) 64 (79,0) 81 Tổng 26 (27,1) 70 (72,9) 96 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,002; OR = 5,65, KTC 95%: 1,76 – 18,07 NB mở khí quản có nguy cơ VPLQTM gấp 5,65 lần, p=0,002 có ý nghĩa thống kê. Trong 15 trường hợp mở khí quản có 9 trường hợp có VPLQTM và 6 trường hợp không bị viêm phổi. Dữ liệu vi sinh Bảng 8. Kết quả phân lập vi trùng Vi trùng Số NB (n=96) Tỷ lệ (%) Vi trùng không mọc 51 53,1 E. coli 11 11,5 Acinetobacter baumannii 9 9,4 Pseudomonas 4 4,2 Nấm men 4 4,2 Proteus mirabilis 3 3,1 Aeruginosa 2 2,1 Enterococus spp 2 2,1 Streptococcus 2 2,1 Aerococcus viridans 1 1,0 Enterobacter cloacae 1 1,0 Orefzibabitanus 1 1,0 Providencia spp 1 1,0 Staphylococus aureus 1 1,0 Stenotrophomonas maltophilia 1 1,0 Cầu trùng gram (+) 1 1,0 BK (-) 1 1,0 Tổng 96 100 Tỉ lệ cấy vi trùng không mọc: 53,1%. Vi khuẩn E. coli 11,5%; Acinetobacter baumannii: 9,4%; Pseudomonas: 4,2% Tình hình sử dụng kháng sinh Bảng 9. Tình hình sử dụng kháng sinh Nhóm Kháng sinh Tần số Tỷ lệ (%) p OR Nhóm Imipenem Tienam 75 78,1 0,466 0,68 Nhóm Fluoroquinolon Avelox 7 7,63 0,927 1,08 Ciprofloxacin 8 8,3 0,890 0,89 Tavanic 11 11,5 0,145 2,54 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 509 Nhóm Kháng sinh Tần số Tỷ lệ (%) p OR Nhóm Cephalosporine thế hệ 3 Sulperazole 4 4,2 0,213 1,39 Ceftazidime 14 14,6 0,892 1,09 Nhóm Imidazole Flagyl 12 12,5 0,602 1,41 Metronidazol 6 6,3 0,024 6,18 Nhóm Glycopeptid Targocid 3 3,1 0,805 1,36 Vancomicin 14 14,6 0,001 6,88 Nhóm Aminoglycosid Bigentil 2 2,1 0,461 2,76 Vinphacine 12 12,5 0,118 0,22 Nhóm Peniciline Augmentin 10 10,4 0,826 1,17 Nhóm Carbapenem Invanz 7 7,3 0,063 4,06 Meronem 2 2,1 0,384 1,38 Nhóm Lincosamid DalacinC 9 9,4 0,658 1,39 Nhóm kháng sinh Beta -lactam Medocef 8 8,3 0,128 3,01 Nhóm Polymicin Colistin 7 7,3 0,063 4,06 Nhóm beta -Lactam Unasyn 5 5,2 0,089 4,43 Nhóm Cephalosporine thế hệ 2 Cefuroxim 4 4,2 0,924 0,89 Nhóm Fosphomicine Fosmicin 2 2,1 0,384 1,38 Nhận xét: Nhóm Imipenem: 78,1% Nhóm Fluoroquinolon: 27,43% Nhóm Cephalosporine thế hệ 3: 18,8% Nhóm Imidazole: 18,8% Nhóm Glycopeptid :17,7% Nhóm Aminoglycosid: 14,6% Kết quả điều trị chung Bảng 10. Kết quả điều trị Kết quả điều trị Số ca (n=96) Tỷ lệ (%) Chuyển trại 24 25,0 Xuất viện 14 14,6 Chuyển viện (COPD) 7 7,3 Xin về (tử vong) 51 53,1 Tổng 96 100 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,044 BÀN LUẬN VPLQTM là loại nhiễm trùng bệnh viện thường gặp ở khoa HSTC xảy ra ở NB được đặt nội khí quản và thở máy trên 48 giờ. Một trong những cơ chế bệnh sinh của VPLQTM là sự xâm nhập của vi khuẩn ở miệng và vùng hầu họng qua bóng chèn ống NKQ vào khí quản lan xuống đường hô hấp dưới của NB(15,16). Bình thường ở người khỏe, sự hoạt động các tuyến nước bọt ở miệng làm cho các mô ở niêm mạc miệng được phủ bởi 1 lớp Fibroneotin làm cho vi khuẩn không bám vào miệng và niêm mạc khí quản. Sự có mặt của ống NKQ - chính nó đã phá vỡ hàng rào bảo vệ của NB gây chấn thương và phản ứng viêm tại chỗ, thêm vào đó NB nằm lâu một chỗ không được vệ sinh răng miệng, nên trong khoang miệng NB trong vòng 48 giờ sau nhập viện thiếu Fibroneotin gây ra sự phát triển của những khuẩn lạc ở miệng và tạo thành những mảng bám răng miệng, điều này gây viêm nướu - lợi - răng làm gia tăng sự phát triển của những vi khuẩn gram âm tạo thành hồ vi khuẩn ở vùng hầu họng và đây là yếu tố quan trọng góp phần gây VPLQTM(16,19). Theo các nghiên cứu y học trên thế giới, NB được đặt NKQ thở máy có nguy cơ VPLQTM cao hơn 6-21 lần so với NB thông thường, nguy cơ VPLQTM tăng 3% mỗi ngày trong tuần đầu của thở máy, tăng 2% mỗi ngày trong tuần 2 thở máy và nguy cơ VPLQTM tăng 1% mỗi ngày trong tuần 3 của thở máy và VPLQTM gây tử vong 33-50% nhưng tỷ lệ này khác nhau tùy bệnh nền của NB và vi khuẩn đề kháng kháng sinh(4). Do VPLQTM chiếm tỉ lệ cao từ 10-48%(5) để hiểu các yếu tố liên quan để giảm tần suất VP, CDC đã đề xuất những biện pháp để giảm VPLQTM gồm: nằm đầu cao 30-400, vệ sinh tay, phòng bệnh, giáo dục điều dưỡng, kiểm soát các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 510 dụng cụ hô hấp, phòng ngừa chuẩn nhiễm trùng và vệ sinh răng miệng cho NB. Hiệu quả của CSRM ở NB thở máy gắn liền với giảm tần suất VPLQTM. Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo trong ngày Sức khỏe thế giới năm 2011 về dùng kháng sinh hợp lí cho kết quả của sự giảm gia tăng đề kháng kháng sinh và nhấn mạnh sự cần thiết của kiểm soát nhiễm trùng trong thực hành lâm sàng, trong đó bao gồm thực hành tốt, vệ sinh răng miệng để phòng VPLQTM(5,6). Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu y học về việc CSRM của NB, nhưng chưa có nghiên cứu CSRM ở NB săn sóc đặc biệt tại bệnh viện ngoại khoa. Ngay cả trong nước, gần đây các bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng của vệ sinh răng miệng ở NB thở máy và bắt đầu thực hiện. Từ những điều trên cho chúng ta thấy rằng nếu chăm sóc điều dưỡng tốt và đảm bảo vệ sinh răng miệng cho NB, loại bỏ được các mảng bám răng, các biến chứng liên quan như sự lan truyền của các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi sẽ giảm VPLQTM(8,16,17). Có nhiều phương thức CSRM được ứng dụng với mục đích giảm VPLQTM trong đó CSRM bằng bàn chải là 1 trong những phương thức được chứng minh có hiệu quả giảm VPLQTM(1,2,15). Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhược điểm không nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 2 nhóm mà chỉ thực hiện CSRM bằng bàn chải 2 lần/ngày cho 96 NB thở máy trên 48 giờ, không có chống chỉ định như trong tiêu chuẩn chọn bệnh, CSRM được tiến hành ngay từ lúc đặt NKQ đến lúc rút NKQ. NB được CSRM bằng bàn chải 2 lần/ngày và ghi nhận kết quả đến lúc NB xuất viện, trong 96 trường hợp của chúng tôi có 55 trường hợp trên 60 tuổi và 41 trường hợp dưới 60 tuổi (Bảng 2). NB đều có thông dạ dày và đều sử dụng thuốc giảm tiết dịch dạ dày để phòng loét dạ dày do kích xúc (bảng 3). Số NB có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM 26 NB với tần suất VPLQTM là 27,1% (bảng 6). Tại nước ta, 1 nghiên cứu tại BVND Gia Định năm 2008 cho thấy tỉ lệ VPLQTM là 45,16%, khảo sát tại BV nhi Trung Ương là 29,1%(1,14). Trong nghiên cứu hiệu quả của CSRM bằng bàn chải trong phòng ngừa viêm phổi BV trên NB chấn thương sọ não của điều dưỡng Nguyễn Thị Ngọc Huệ ở BV Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ viêm phổi BV là 2,6% (14/155 NB)(2). Trong nghiên cứu của Ly Yao năm 2007, CSRM bằng bàn chải với nước vô trùng 2 lần/ngày ở NB phẫu thuật thần kinh có thở máy ít nhất 48-72giờ kèm NB nằm đầu cao, hút dịch ở hầu họng trước và sau khi chải răng trên 53 NB (đa số là nam, tuổi trung bình là 60,6 tuổi), ở phẫu thuật cấp cứu thần kinh (75,5%) sau 7 ngày chải răng thấy tỉ lệ giảm 17% so với nhóm chứng (CSRM bằng gạc) 75%(15). Phần trăm VPLQTM của chúng tôi cao hơn 2 nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Huệ và Ly Yao vì trong 2 nghiên cứu đó đa số là NB phẫu thuật cấp cứu về thần kinh, có thể ít có các yếu tố nguy cơ của NB như suy giảm miễn dịch, suy đa tạng, sốc nhiễm trùng hay bệnh lí nội khoa khác đi kèm. Ngay cả trong khoa của chúng tôi vẫn chưa thống kê tỉ lệ VPLQTM trước khi áp dụng CSRM bằng bàn chải để phòng VPLQTM nên không so sánh được. Một nghiên cứu được tiến hành trên 31 bệnh nhi của khoa hồi sức ngoại của BV nhi Trung Ương đầu năm 2010 cho thấy tần suất VPLQTM ở nhóm CSRM giảm hơn 14,2% so với NB không được chăm sóc (13,3% so với 37,5%)(1). Tuy nhiên theo báo cáo của BV Chợ Rẫy năm 2005 tần suất của VPLQTM là 34,1% và theo Đặng Thị Vân Trang báo cáo mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM điều tra 19 bệnh viện toàn quốc năm 2005 (Bộ Y tế), tỉ lệ VPLQTM là 55,4% chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn BV(910). Trong số các vi khuẩn gây VPLQTM chúng tôi có được qua cấy đàm lấy ở ống NKQ đa số là E.Coli kế đến là Acinetobacter và kế đến là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 511 Pseudomonas (Bảng 8). Khi so sánh với các vi khuẩn gây VPLQTM của bệnh viện Chợ Rẫy và Huế như sau: Bảng 11: tỷ lệ nhiễm trùng theo bệnh viện Bệnh viện Vi khuẩn BVCR 2008 BV Huế 2010 BVBD 2015 E.Coli 7,9 3,1 11,5 Acinetobacter 15,8 32,7 9,4 Pseudomonas 32,9 6,1 4,2 Sự khác biệt này có thể do nhiều yếu tố như lấy bệnh phẩm, tình trạng NB, các chăm sóc khác, tỉ lệ cấy của chúng tôi trong 96 trường hợp có 51 trường hợp (53,1%) là vi trùng không mọc (bảng 8). Có thể chẩn đoán vi khuẩn gây VPLQTM trong nghiên cứu của chúng tôi chưa hoàn toàn chính xác do khoa chúng tôi chỉ lấy bệnh phẩm qua hút đàm ống NKQ có những hạn chế là cấy dịch khí quản có thể mọc vi khuẩn do sự phát triển của các vi khuẩn thường trú ở phần trên của đường thở làm khó phân biệt giữa vi khuẩn thường trú và tác nhân gây bệnh thực sự dẫn đến sự điều trị dựa trên kết quả dương tính giả. Chính điều đó dẫn đến kết quả cấy vi khuẩn không phù hợp với chọn lựa kháng sinh điều trị. Tốt nhất là cấy định lượng sau khi lấy đàm bằng phương pháp chải phế quản có bảo vệ hay phương pháp rửa phế nang có tính nhạy cảm và độ nhạy cao nhưng hiện nay phương pháp này chưa được thực hiện tại khoa (bảng 9). Trong 96 trường hợp VPLQTM của chúng tôi, tỉ lệ chuyển trại và xuất viện là 38 NB chiếm tỉ lệ 39,6%, chuyển viện vì bệnh phổi phế quản tắc nghẽn là 7 NB chiếm tỉ lệ 7,3%, tử vong và nặng xin về 51 NB chiếm tỉ lệ 53,1%. (Bảng 10) Trong đó liên quan tới viêm phổi, suy đa tạng và vi trùng đề kháng kháng sinh 12 NB và 39 NB còn lại nguyên nhân tử vong, xin về: sốc nhiễm trùng, tai biến mạch máu não, suy đa tạng, ung thư giai đoạn cuối. Trong y văn đều khẳng định CSRM trong công tác điều dưỡng chắc chắn sẽ giảm VPLQTM(6,11,15) Tuy nhiên chọn phương pháp nào như CSRM bằng hoá chất, bằng gạc, bằng bàn chải đến nay vẫn chưa có nghiên cứu chuẩn để áp dụng cho người bệnh thở máy trên 48giờ cho từng loại bệnh. Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho kết quả CSRM giảm được tần suất VPLQTM(1,2,12). Theo cử nhân Lê Lan Anh ở bệnh viện nhi Trung Ương, ngay tại bệnh viện này cũng có đến 25,4% nhân viên y tế cho biết chưa bao giờ CSRM cho người bệnh thở máy(1). Nghiên cứu khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của Đặng Thị Vân Trang năm 2010 đưa ra kết luận các hỗ trợ ngăn ngừa VPLQTM nên tập trung và tuân thủ rửa tay và CSRM trong đó CSRM bằng bàn chải nên được áp dụng rộng rãi(10,13). Thời gian CSRM bằng bàn chải 2 lần/ngày là tiêu chuẩn tối thiểu cho một người hoạt động ăn uống chế độ bình thường (Hiệp hội nha khoa Mỹ). Tần suất chăm sóc trên bệnh nhân có đặt nội khí quản thở máy đang còn bàn luận(7). Theo Barnason và cộng sự đề xuất đánh răng 2 lần/ngày (mỗi 12h) có hiệu quả trên bệnh nhân đặt NKQ nhưng cũng đề nghị nghiên cứu chi tiết hơn(2,18). Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi còn rất nhiều hạn chế nhưng qua thực tế CSRM bằng bàn chải (để chỉ loại bỏ mảng bám răng) có làm tần suất VPLQTM ở khoa HSTC của chúng tôi có thấp so với các báo cáo chung của VPLQTM trong nước ta và các nghiên cứu trong nước đã chứng minh CSRM bằng bàn chải có hiệu quả phòng VPLQTM. Qua nghiên cứu này chúng tôi xin đề ra quy trình chuẩn cho các điều dưỡng trong khoa thực hành trên người bệnh thở máy tại khoa. KẾT LUẬN Tỉ lệ VPLQTM là 27,1%. Các yếu tố nguy cơ gây VPLQTM: Yếu tố tuổi, bệnh đi kèm, thời gian nằm HSTC, thở máy kéo dài, mở khí quản, phẫu thuật ngực bụng, đặt thông dạ dày, sử dụng > 2 loại kháng sinh trước, sử dụng thuốc giảm tiết dịch dạ dày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 512 Sau CSRM bằng bàn chải 2 lần/ngày để giảm tần suất VPLQTM cho NB nằm ở khoa HSTC có giảm VPLQTM Khoa HSTC xin được xây dựng quy trình CSRM 2 lần/ngày được chuẩn hoá tại khoa. KIẾN NGHỊ Đề nghị được áp dụng quy trình CSRM tại khoa với NB thở máy. Đề nghị được cung cấp máy đo áp lực bóng chèn loại dễ sử dụng. Tăng cường kiến thức và thực hành chăm sóc NB thở máy cho các nhân viên Y tế tại khoa HSTC để giảm tần suất VPLQTM. Đề nghị triển khai phương pháp thở máy không xâm lấn như là một biện pháp hỗ trợ hô hấp thay thế thở máy có xâm lấn. Đề nghị được trang bị ống nội khí quản có ống hút đàm trên bóng chèn. Đề nghị xây dựng qui trình chống nhiễm khuẩn cũng như nâng cao ý thức thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện cho nhân viên y tế từ lúc đặt NKQ cho đến rút NKQ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American thoracic society infectious Diseases Society of America (2005). Guidelines for the manegement of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare – associated-pneumonia Am J Respir Crit care Med ; 171:388-416. 2. Beth A (2007). Ventilator Associated Pneumonia - Risk Factors and Prevention, Critical nurse vol 27. No 4 -8; page 32-40 3. Đặng Thị Vân Trang (2005). Khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa VP liên quan đến thở máy – BYT 2005. 4. Đào Hữu Hưng (2010). “Đánh giá hiệu quả vệ sinh khoang miệng trên bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/12/2009 đến 30/07/2010”, Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh 2010, tr1-6. 5. Day R (1993) Mouth care in an ICU a review- Intensive Crit care Nurs 9 246-252.. 6. Fields BL (2008). Oralcare intervention to reduce incidence of Ventilator- Associated pneumonia in the neurolitic intensive care unit. Jneutrosce Nurs, page 291 – 298. 7. Garcia R, Jendresky L (2009). Reducing Ventilator Associated Pneumonia though advanced oral dental care : A 48 – month study. Amerrican jounal of Critical care, p 523-534. 8. Hillier B, Wilson C (2013). Preventing Ventilator – Assosiated pneumonia Through oral care, product selection and application Method AACN advanced Critical care, page 38-58. 9. Huỳnh Văn Bình (2009). “Khảo sát tình hình viêm phổi BN sau mổ có thở máy tại khoa PTGMHS Bệnh viên Nhân Dân Gia Định”, Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2009, tr 208-219. 10. Margo AH (2009). Effect of oral care on bacterial Colonization and Ventilator – Associated – Pneumonia. AJCC vol 18-5; p 275-278. 11. Merz LR., Kollef MH, Fraser VJ (2004). Effects of an Antibiotic Cycling Program on Antibiotic Prescribing Practices in an Intensive Care Unit Antimicrob Agents Chemother; 48(8) : pp. 2861 - 2865. 12. Mouth Care to Reduce Ventilator Associated Pneumonia (2013). AJN 2013 page 2430. 13. Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Lê Thị Anh Thư (2011). “Hiệu quả của phương pháp chăm sóc răng miệng bằng bàn chải trong phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên NB chấn thương sọ não”, Y Học TP. Hồ Chí Minh 2011, tr 600-608. 14. Selman A, Ukke K (2014). Oral care in patients on Mechanical Ventilation in Intensive Care Unit literature review. International journal of Research in Medical Sciences; page 822- 829. 15. Suzanne P, Kathleen S (2005). “The role of oral care in prevention of hospital acquired Pneumonia”, The Clinical Issue, page 2-3. 16. Tài liệu hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh – chữa bệnh. Bộ Y tế 2012, 2015, tr3-6. 17. Thái Thị Kim Nga (2003). Đánh giá VPBV tại khoa SS ĐB ngoại thần kinh BVCR 2-4/ 2003. NKBV BVCR TPHCM trang 69-79. 18. Rapes, Rupper SD (2017). Evidence-based Practice : Use of the ventilator bundle to pevent ventilator Asscociated Pneumonia. American journal of critical care volum 16 page 20-2 19. Yao L, Chang CG (2011). Brushing teeth with purified Water to reduce vantilator associated pneumonia. J Nurs keo 2011 p 289-297 Ngày nhận bài báo: 29/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018