Chăm sóc dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa hồi sức và mối liên quan đến tiên lượng điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 CHĂM SÓC DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ Mai Quang Huỳnh Mai*, Nguyễn Thị Thu Hậu*, Nguyễn Thị Mỹ Diệp*, Nguyễn Hoàng Thanh Uyên*, Nguyễn Thị Tuyết Dung*, Nguyễn Thu Dung*, Trần Thị Hoài Phương*, Lê Thị Kha Nguyên*, Nguyễn Hoàng Nhựt Hoa*, Lê Hoàng Hạnh Nghi* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2, tìm mối liên quan đến biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL), nằm hồi sức > 2 tuần, tiên lượng tử vong trong 2 tuần. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng trong đoàn hệ. Kết quả: 297 bệnh nhi nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 > 72 giờ , năm 2016, chưa hạ phospho khi vào khoa, được theo dõi điều trị, hỗ trợ dinh dưỡng, biến chứng hạ phospho và HCNAL trong 1 tuần, theo dõi tiên lượng còn nằm hồi sức sau 2 tuần, tử vong trong vòng 2 tuần, khảo sát vào ngày 0 (N0), ngày 3-4 (N3), ngày 7-8 (N7) và ngày15 (N15). 31,7% còn ở hồi sức sau 2 tuần, 12,8 % tử vong hoặc nặng xin về. 79,8% nuôi tĩnh mạch ở N3, 78,4% nuôi đường tiêu hóa ở N7. 48,9-84,2% được truyền canxi tĩnh mạch, 47,2-74,4% truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne.51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu mới, 41,4% bị HCNAL. Nuôi tĩnh mạch N3, N7 làm tăng nguy cơ hạ phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) và OR=5,39 (2,96-9,85). Nuôi đường tiêu hóa N3, N7 giúp giảm nguy cơ hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53) và OR=0,17 (0,06-0,4). Tốc độ tăng năng lượng (E) N0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản làm tăng nguy cơ HCNAL, OR=3,25 (1,43-7,35). Cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 và N7 làm giảm nguy cơ tử vong trong 2 tuần, OR=0,37 (0,17-0,77) và 0,27 (0,1-0,74) nhưng cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy cơ nằm hồi sức ≥2 tuần với OR=1,93(1,08-3,52). Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,07-0,79) và p<0,01. Kết luận: Chăm sóc dinh dưỡng ảnh hưởng đến các biến chứng, thời gian nằm hồi sức > 2 tuần và tiên lượng tử vong. Cần cung cấp đủ E, protein trong tuần đầu, kiểm soát tốc độ tăng E trong 3 ngày đầu để hạn chế biến chứng mắc phải HCNAL, hạn chế tử vong trong 2 tuần điều trị đầu tiên tại PICU. Từ khóa: giảm ion nội bào, giảm phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại, thời gian nằm ICU, tỉ lệ tử vong bệnh nhân PICU, phuc hồi dinh dưỡng, bệnh nhi nặng, dinh dưỡng cho bệnh nhân PICU ABSTRACT NUTRITIONAL SUPPORT AND OUTCOME OF CRITICALLY ILL PATIENTS IN PICU Mai Quang Huynh Mai, Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Thi My Diep, Nguyen Hoang Thanh Uyen, Nguyen Thi Tuyet Dung, Nguyen Thu Dung, Tran Thi Hoai Phương, Le Thi Kha Nguyen, Nguyen Hoang Nhut Hoa, Le Hoang Hanh Nghi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 136 - 145 Objectives: Determine current nutrition support ratio for critically ill patient in PICU of Children’s Hospital 2, associated factors with hypophosphatemia, refeeding syndrome (RFS), > 2 weeks stay in PICU, 2 weeks mortality. Method: Case control in. *Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BS. Mai Quang Huỳnh Mai ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com 136 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Results: This study was conducted on 297 critically ill children in ICU department of Children hospital 2 the year 2016, without hypophosphatemia at admission, were followed up nutrition support ratio, hypophosphatemia, refeeding syndrome in 1 week, > 2 weeks length stay in PICU, 2 weeks mortality ratio in 2 weeks, reported at day 0 (D0), day 3-4 (D3), day 7-8 (D7) and day 15 (D15). There were 31.7% staying in PICU at D15, 12.8% died. There were 79.8% with parenteral nutrition at D3, 78.4% with enteral nutrition at D7. There were 48.9-84.2%o with calcium parenteral infusion, 47.2-74.4% with potassium parenteral infusion, 41.8- 73.1% with magnesium parenteral infusion, 51.9% with new hypophosphatemia,41.4% with RFS. Parenteral nutrition at D3, D7 were risk factors of hypophosphatemia with OR=3.83 (1.98-7.68) and OR=5.39 (2.96-9.85). Enteral nutrition at D3, D7 were supportive factors, OR=0.31 (0.18-0.53) và OR=0.17 (0.06-0.4). Energy (E) velocity from D0-3≥ 25% basal E expenditure increased RFS risk, OR=3.25 (1.43-7.35). E intake ≥ 50% adjusted goal at D3, D7 helped to reduce D15 mortality, OR=0.37 (0.17-0.77) and 0.27(0.1-0.74)but E intake ≥ 50% adjusted goal at D3 increased D15 staying in PICU, OR=1.93 (1.08-3.52). Protein intake ≥ 50% D7 reduced mortality ratio, OR=0.22 (0.07-0.79), p<0.01. Conclusions: Nutritional support affect complication’s ratio, 2 weeks length stay in ICU, mortality ratio. Adequate E, protein intake in 1 week and E velocity from D0-3 helped to reduce complications, 2 weeks mortality in PICU. Keywords: Intracellular mineral depletion, hypophosphatemia, refeeding syndrome, length stay in ICU, mortality ratio in PICU, nutrition rehabilitation, critically illness children, nutritional support in PICU ĐẶT VẤN ĐỀ khuyến cáo về năng lượng và protein và tỉ lệ bổ sung các khoáng chất quan trọng (Ca, Mg, K). Bệnh nhân (BN) nằm hồi sức có những rối loạn dinh dưỡng khác với bệnh nhân nội trú Khảo sát mối liên hệ giữa các biện pháp hỗ thông thường, đồng thời dễ bị thiếu hụt dinh trợ dinh dưỡng, % đáp ứng nhu cầu năng lượng, dưỡng do hậu quả của bệnh và các thuốc dùng Protein với tiên lượng điều trị bệnh sau 1 tuần trong hồi sức. Việc chăm sóc dinh dưỡng ảnh điều trị, tiên lượng tử vong, các biến chứng hạ hưởng trực tiếp đến tiên lượng bệnh và đáp ứng phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL). điều trị, tránh các biến chứng và giảm thiểu chi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phí điều trị. Các nghiên cứu ở nuớc ngoài về Thiết kế nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân phòng hồi sức tích cực (PICU) người lớn ảnh hưởng đến tiên lượng Bệnh chứng trong đoàn hệ. bệnh khá nhiều, nhưng ở nhi khoa và trong Đối tượng nghiên cứu nước thì còn ít(6,8). Bệnh nhi nặng nằm khoa Hồi sức cấp cứu Cần có nghiên cứu về thực trạng hỗ trợ dinh bệnh viện nhi đồng 2 được hỗ trợ dinh dưỡng. dưỡng cho bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức nhi Tiêu chí chọn vào để đánh giá các can thiệp có phù hợp với các Bệnh nhi nằm khoa Hồi sức cấp cứu bệnh khuyến cáo hay không, ảnh hưởng như thế nào viện nhi đồng 2 có hỗ trợ dinh dưỡng, chưa hạ đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh, đồng phospho máu khi vào khoa. thời có kế hoạch trong huấn luyện, đào tạo và Tiêu chí loại ra cập nhật các kiến thức mới về dinh dưỡng lâm Tử vong hoặc chuyển khoa ngoài trước <72h. sàng cho các bác sĩ điều trị. Mục tiêu nghiên cứu Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp. Tỉ lệ các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng ở BN PICU chưa giảm phospho máu khi nhập khoa ở Cỡ mẫu các thời điểm nghiên cứu, mức độ đạt nhu cầu Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ, với P Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 là tỉ lệ nuôi ăn qua sonde (p1), % nhu cầu E (p2), hoặc thứ 7 sau nhập khoa (N7), có hạ phospho % nhu cầu Protein (p3) cung cấp cho BN PICU máu nếu phospho máu dưới chuẩn theo lứa từ tài liệu tham khảo. tuổi/Nelson 2016 (sơ sinh: nếu phospho máu <40 Theo nghiên cứu (NC) của Mehta 2012 trên mg/l, <2 tuổi: <38 mg/l, ≥2-<10 tuổi: <35 mg/l, ≥10 BN PICU, p1= 71%, p2= 38%, p3=43%. tuổi: < 29 mg/l). Công thức tính: n= Z2(1- /2) P (1-P)/d2. Hội chứng nuôi ăn lại (RFS) = 0,05 , Z = 1,96, d= 0,06. Ghi nhận tại thời điểm ngày thứ 3 hoặc thứ 4 Tương ứng cỡ mẫu là 218, 251, 261 chọn sau nhập khoa (N3), ngày thứ 6 hoặc thứ 7 sau mẫu tối thiểu 261 bệnh nhân. nhập khoa (N7) nếu có đủ 3 tiêu chí: Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ để Năng lượng ngày trước < 50% nhu cầu hiệu xác định tỉ lệ mới mắc của hạ phospho máu, chỉnh (nuôi ăn thiếu). hoặc HCNAL, với p là tỉ lệ hạ phospho máu Năng lượng ngày nuôi tăng > 50% năng (dưới chuẩn), hoặc tỉ lệ HCNAL từ tài liệu lượng nuôi ngày trước (tăng nhanh). tham khảo. Phospho máu giảm < mức bình thường và Các NC trước đây: tỉ lệ mắc mới của giảm mức giảm so với trước > 7,5 mg/l. phospho máu ở bệnh nhi nặng là từ 15% đến Bệnh nhân xuất hiện giảm phospho máu 61%, tỉ lệ gần 50% nhất là 48,1%.Chưa có NC cho hoặc RFS nhiều lần: lấy kết quả lần đầu. HCNAL riêng ở trẻ em, 2 NC HCNAL ở người Y đức lớn có tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ lệ hạ Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng phospho máu là 34%. Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho 919/CĐT-NĐ2 5. máu khi vào ICU KẾT QUẢ Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho máu khi vào ICU. Đặc điểm của dân số nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Đặc tính mẫu Số bệnh nhân (%) Công cụ thu thập số liệu: bệnh án mẫu Giới (n= 297) Kỹ thuật thu thập số liệu: hỏi bệnh, thu thập Nam 180 (60,6) trên hồ sơ bệnh án. Nữ 117 (39,4) Nhóm tuổi (n= 297) Liệt kê biến số <2 tuổi 209 (70,4) Các biến số chăm sóc dinh dưỡng ≥2 - < 10 tuổi 60 (20,2) Đường nuôi ăn, tỉ lệ đáp ứng nhu cầu năng ≥ 10 tuổi 28 (9,4) Tiền căn sinh non ( BN < 1 tuổi hiệu chỉnh, n= 133) lượng, protein, tốc độ tăng năng lượng, truyền Có 47 (35,3) calci, magne, kali đường tĩnh mạch. Không 86 (64,7) Các biến số về tiên lượng điều trị Suy dinh dưỡng (n= 297) Tử vong trong 2 tuần sau nhập Hồi sức, Không suy dinh dưỡng 156 (52,5) Suy dinh dưỡng vừa 41 (13,8) được chuyển khoa hay xuất viện trong vòng 2 Suy dinh dưỡng nặng 100 (33,7) tuần, còn nằm Hồi sức sau 2 tuần, bị hạ ion nội Đường nuôi trước khi vào khoa (n= 297) bào, bị hạ phospho máu, bị HCNAL. Nuôi TM 75 (25,3) Hạ phospho máu Nuôi đường TH 177 (59,6) TM + TH 34 (11,4) Ghi nhận tại thời điểm nhập khoa (N0), ngày Nhịn / hầu như = 0 11 (3,7) thứ 3 hoặc thứ 4 sau nhập khoa (N3), ngày thứ 6 Có nuôi tĩnh mạch (gom nhóm) 109 (36,7) Có nuôi đường tiêu hóa (gom nhóm) 211 (71) 138 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng nhất 3 ngày tại khoa, được hỗ trợ dinh dưỡng, 4/2016, chúng tôi thu thập được 297 bệnh nhi đủ theo dõi biến chứng hạ phospho máu, hội chứng tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu, có 180 bệnh nhi nuôi ăn lại trong 1 tuần, hoặc đến khi ra khỏi nam và 117 bệnh nhi nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1,54. khoa nếu thời gian điều trị < 7 ngày, theo dõi tiên Bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị ít lượng sau 15 ngày nhập khoa (Bảng 1). Tỉ lệ hỗ trợ dinh dưỡng ở các thời điểm Bảng 2. Đường nuôi dưỡng tại các thời điểm Thời điểm Đường nuôi ăn 24h trước nhập khoa (n=297) N0 (n=297) N3 (n=297) N7 (n=236) Tĩnh mạch 75 (25,3) 246 (82,8) 100 (33,7) 50 (21,2) Tiêu hóa 177 (59,6) 22 (7,4) 59 (19,9) 110 (46,6) Tm + tiêu hóa 34 (11,5) 27 (9,1) 137 (46,1) 76 (32,2) Chưa nuôi gì 11 (3,7) 2 (0,7) 1 (0,3) 0 (0) Gom nhóm Có nuôi đường tĩnh mạch 109 (36,7) 273 (91,9) 237 (79,8) 126 (53,4) Có nuôi đường tiêu hóa 211 (71) 49 (16,5) 196 (66) 185 (78,4) Tỉ lệ cung cấp các khoáng chất chính theo Tỉ lệ cung cấp năng lượng và protein tại các đường tĩnh mạch thời điểm Bảng 3. Tỉ lệ hạ ion nội bào phospho, Ca, Mg, K và tỉ Bảng 4. Tỉ lệ cung cấp năng lượng và protein theo lệ cung cấp Ca, Mg, K tĩnh mạch nhu cầu tại các thời điểm Thời điểm % đáp ứng nhu Thời điểm Biến số N0(n=297) N3(n=297) N7(n=236) cầu dinh dưỡng N0 (n=297) N3 (n=297) N7 (n=236) Năng lượng >=50% Hạ canxi 61 (20,5) 42 (14,1) 34 (14,8) 124 (41,8) 232 (78,1) 217 (92) Truyền canxi tĩnh nhu cầu cơ bản 250 (84,2) 221 (74,4) 112 (48,9) Năng lượng >=50% mạch 81 (27,3) 181 (60,9) 194 (82,2) Hạ kali 105 (35,3) 95 (32,0) 52 (22,7) nhu cầu hiệu chỉnh Protein >=50% nhu Truyền kali tĩnh mạch 141 (47,5) 221 (74,4) 108 (47,2) 52 (17,5) 202 (68,0) 217 (92,0) cầu cơ bản Hạ magne 0 (0) 0 (0) 0 (0) Protein >=50% nhu Truyền magne tĩnh 42 (14,1) 163 (54,9) 190 (80,5) 124 (41,8) 217 (73,1) 108 (47,1) cầu hiệu chỉnh mạch Rối loạn phospho máu Mối liên hệ giữa chăm sóc dinh dưỡng, biến Tăng nặng (> 1,5 lần 0 (0) 0 (0) 0 (0) chứng hạ phospho máu, HCNAL trong 1 tuần bình thường) đầu với tiên lượng điều trị, tiên lượng tử vong Tăng phospho máu 37 (12,5) 18 (6,1) 10 (8,3) nhẹ và vừa 15 ngày sau nhập khoa Bình thường 260 (87,5) 151 (50,8) 84 ((70,0) Cung cấp năng lượng ở N3 >=50% nhu cầu Hạ phospho nhẹ & vừa 0 (0) 112 (37,7) 25 (20,9) cơ bản hay nhu cầu đã hiệu chỉnh là yếu tố bảo Hạ phospho máu 0 (0) 16 (5,0) 1 (0,8) nặng (< 15 mg/l) vệ không hạ phospho máu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, trong khi cung cấp Do chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh năng lượng ở N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh là mạch tại bệnh viện nên cung cấp phospho tĩnh yếu tố bảo vệ không hạ phospho máu và sự khác mạch là 0 (Bảng 3). biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 5, 6, 7, 8). Bảng 5. Tiên lượng điều trị sau 15 ngày nhập khoa Tiên lượng (đến N15) Tử vong/ xin về Ra khỏi hồi sức trong vòng 15 ngày Còn nằm HS N15 N = 297 38 (12,8) 165 (55,5) 94 (31,7) Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Bảng 6. Tỉ lệ biến chứng hạ phospho máu và HCNAL trong vòng 1 tuần điều trị đầu Tỉ lệ hạ phospho máu và mắc HCNAL N3 (n=297) N7 (n=236) Tổng trong 1 tuần (n=297) Hạ phospho máu 128 (43,1) 26 (15,4) 154 (51,9) Mắc HCNAL 105 (35,4) 18 (7,6) 123 (41,4) Bảng 7. Liên quan giữa đường nuôi dưỡng và hạ phospho máu trong 1 tuần đầu Hạ phospho máu OR Đặc tính mẫu Giá trị p Có (n = 154)* Không (n = 143)* (KTC 95%) Nuôi tĩnh mạch trước khi nhập khoa Có 61 (39,6) 48 (33,6) 1,3 (0,79 – 2,15) 0,28 Không 93 (60,4) 95 (66,4) 1 Nuôi đường tiêu hóa trước khi nhập khoa Có 105 (68,2) 106 (74,1) 0,75 (0,44 – 1,28) 0,26 Không 49 (31,8) 37 (25,9) 1 Nuôi tĩnh mạch N3 Có 138 (89,6) 99 (69,2) 3,83 (1,98 – 7,68) <0,001 Không 16 (10,4) 44 (30,8) 1 Nuôi đường tiêu hóa N3 Có 83 (53,9) 113 (79,0) 0,31 (0,18 – 0,53) <0,001 Không 71 (46,1) 30 (21,0) 1 Nuôi tĩnh mạch N7* Có 96 (70,1) 30 (30,3) 5,39 (2,96 – 9,85) <0,001 Không 41 (29,9) 69 (69,7) 1 Nuôi đường tiêu hóa N7* Có 94 (68,6) 92 (92,9) 0,17 (0,06 – 0,4) <0,001 Không 43 (31,4) 7 (7,1) 1 Bảng 8. Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu E, protein với xuất hiện hạ phospho máu Hạ P máu OR (KTC 95%) Biến số đáp ứng P Có Không Năng lượng N3 >=50% nhu cầu cơ bản 114 (74,0) 118 (82,5) 0,6 (0,33 – 1,1) 0,08 < 50% nhu cầu cơ bản 40 (26,0) 25 (17,5) Năng lượng hiệu chỉnh N3 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 88 (57,1) 93 (65,0) 0,72 (0,44 – 1,18) 0,16 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 66 (42,9) 50 (35,0) Năng lượng N7 (n=229) >=50% nhu cầu cơ bản 122 (90,4) 89 (94,7) 0,53 (0,14 – 1,65 0,23 < 50% nhu cầu cơ bản 13 (9,6) 5 (5,3) Năng lượng hiệu chỉnh N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 104 (77,0) 84 (89,4) 0,4 (0,17 – 0,9) 0,02 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 31 (23,0) 10 (10,6) Protein N3 >=50% nhu cầu 99 (64,3) 103 (72,0) 0,7 (0,41 – 1,18) 0,15 < 50% nhu cầu 55 (35,7) 40 (28,0) Protein N7 (n=236) >=50% nhu cầu 121 (89,0) 96 (96,0) 0,34 (0,08 – 1,11) 0,05 < 50% nhu cầu 15 (11,0) 4 (4,0) Protein hiệu chỉnh N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 100 (73,5) 90 (90,0) 0,31 (0,13 – 0,68) 0,002 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 36 (26,5) 10 (10,0) 140 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chỉ có sự khác biệt khi phân nhóm tốc độ cầu là yếu tố bảo vệ tránh tử vong trong 2 tuần tăng năng lượng ngày N3 ở mức < hay ≥ 25% đầu sau nhập khoa Hồi sức, sự khác biệt có ý nhu cầu cơ bản, không có khác biệt khi phân nghĩa thống kê (Bảng 10). nhóm cung cấp năng lượng < hay ≥ 50% nhu cầu Cung cấp ≥ 50% nhu cầu năng lượng cơ bản cả cơ bản lẫn hiệu chỉnh ở ngày 3 và ngày 7 hoặc hiệu chỉnh ở ngày 3 đều làm tăng nguy cơ (Bảng 9). nằm hồi sức > 2 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa Cung cấp năng lượng ≥ 50% nhu cầu hiệu thống kê (Bảng 11). chỉnh ở N3 và N7, cung cấp protein ≥ 50% nhu Bảng 9. Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu E, protein (phân nhóm) với xuất hiện HCNAL RFS Biến số đáp ứng OR (KTC 95%) P Có (n=154) Không (n=143) Năng lượng N3 >=50% nhu cầu cơ bản 142 (80,2) 90 (75,0) 1,35 (0,75 – 2,44) 0,29 < 50% nhu cầu cơ bản 35 (19,8) 30 (25,0) Năng lượng hiệu chỉnh N3 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 107 (60,5) 74 (61,7) 0,95 (0,57 – 1,57) 0,83 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 70 (39,5) 46 (38,3) Năng lượng N7 (n=229) >=50% nhu cầu cơ bản 137 (93,8) 74 (89,2) 1,85 (0,62 – 5,5) 0,21 < 50% nhu cầu cơ bản 9 (6,2) 9 (10,8) Năng lượng hiệu chỉnh N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 118 (80,8) 70 (84,3) 0,78 (0,35 – 1,69) 0,5 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 28 (19,2) 13 (15,7) Protein N3 >=50% nhu cầu 120 (67,8) 82 (68,3) 0,98 (0,57 – 1,65) 0,92 < 50% nhu cầu 57 (32,2) 38 (31,7) Protein N7 >=50% nhu cầu 137 (92,6) 80 (90,9) 1,25 (0,42 – 3,56) 0,65 < 50% nhu cầu 11 (7,4) 8 (9,1) Tốc độ tăng năng lượng N3 < 25% nhu cầu cơ bản 51 (33,1) 49 (34,3) 3,25 (1,43 – 7,35) 0,015 ≥ 25% nhu cầu cơ bản 103 ( 67,3) 143 (65,7) 1 Bảng 10. Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu năng lượng, protein và tiên lượng tử vong sau 2 tuần nhập khoa ICU Kết cuộc OR (KTC 95%) Biến số đáp ứng P Tử vong Không tử vong Năng lượng cơ bản N3 >=50% nhu cầu cơ bản 26 (68,4) 204 (79,0) 0,57 (0,26 – 1,34) 0,14 < 50% nhu cầu cơ bản 12 (31,6) 55 (21,0) Năng lượng hiệu chỉnh N3 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 15 (39,5) 165 (63,6) 0,37 (0,17 – 0.79) 0,005 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 23 (60,5) 94 (36,4) Năng lượng cơ bản N7 >=50% nhu cầu cơ bản 22 (88,0) 185 (92,4) 0,6 (0,15 – 3,5) 0,44a < 50% nhu cầu cơ bản 3 (12,0) 17 (7,6) Năng lượng hiệu chỉnh N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 15 (60,0) 171 (84,3) 0,28 (0,11 – 0,77) 0,00 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 10 (40,0) 33 (15,7) Protein N3 >=50% nhu cầu 21 (55,3) 179 (69,2) 0,55 (0,26 – 1,18) 0,09 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Kết cuộc OR (KTC 95%) Biến số đáp ứng P Tử vong Không tử vong < 50% nhu cầu 17 (44,7) 80 (30,8) Protein N7 >=50% nhu cầu 20 (76,9) 196 (94,1) 0,21 (0,06 – 0,76) 0,00 < 50% nhu cầu 6 (23,1) 14 (5,9) Bảng 11. Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu năng lượng, protein và tiên lượng còn nằm hồi sức sau 2 tuần nhập khoa ICU Kết cuộc OR Biến số đáp ứng P Còn nằm HS Chuyển khoa (KTC 95%) Năng lượng N3 >=50% nhu cầu cơ bản 81 (86,2) 123 (74,8) 2,09 (1,02 – 4,53) 0,03 < 50% nhu cầu cơ bản 13 (13,8) 42 (25,2) Năng lượng hiệu chỉnh N3 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 69 (73,4) 96 (57,9) 2,01 (1,12 – 3,67) 0,01 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 25 (26,6) 69 (42,1) Năng lượng N7 >=50% nhu cầu cơ bản 85 (90,4) 102 (94,2) 0,58 (0,16 – 1,91) 0,31 < 50% nhu cầu cơ bản 9 (9,6) 8 (5,8) Năng lượng hiệu chỉnh N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 79 (84,0) 94 (84,6) 0,96 (0,41 – 2,23) 0,91 < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 15 (16,0) 18 (15,4) Protein N3 >=50% nhu cầu 72 (76,6) 107 (64,8) 1,78 (0,97 – 3,34) 0,05 < 50% nhu cầu 22 (23,4) 58 (35,2) Protein N7 (n = 204) >=50% nhu cầu 88 (94,6) 106 (93,7) 1,18 (0,31 – 4,9) 0,78 < 50% nhu cầu 5 (5,4) 9 (6,3) BÀN LUẬN nên tỉ lệ nuôi tĩnh mạch cao hơn so với những Đặc điểm dân số nghiên cứu này tương tự đối tượng nghiên cứu khác không phải bệnh như của nghiên cứu năm 2010 tại khoa Hồi sức nhân khoa Hồi sức. bệnh viện nhi đồng 2, nam nhiều hơn nữ và đa Tỉ lệ hạ canxi máu không cao, khoảng 14,8- số là trẻ nhỏ dưới 2 tuổi(8). Dinh dưỡng hỗ trợ rất 20,5%, chủ yếu do các rối loạn nội tiết và chuyển cần để hiệu quả điều trị được tốt nhất, các can hóa ở bệnh nhân nặng, vì thử canxi máu ít có giá thiệp dinh dưỡng nên được tiến hành liên tục. trị trong đánh giá canxi trong cơ thể, tỉ lệ truyền Trong nghiên cứu này, đa số các bệnh nhân có canxi tĩnh mạch khá cao với 84,2% ở N0, 74,4% ở được nuôi ăn qua đường tiêu hóa (71%) trong N3 và 48,9% ở N7. 24h trước khi nhập khoa, điều này phù hợp với Tỉ lệ hạ kali máu khoảng 22,7-47,5%, N0 cao các khuyến cáo về dinh dưỡng cho bệnh nhân hơn N3, N3 cao hơn N7, và tỉ lệ bù kali tĩnh hồi sức vì giúp duy trì tính toàn vẹn của niêm mạch từ 47,2 - 74,4% , chứng tỏ bù kali được chú mạc tiêu hóa và giúp giảm thiểu các biến chứng trọng ở bệnh nhân nặng. trong đó có nhiễm trùng. Tỉ lệ nuôi tĩnh mạch Magne truyền tĩnh mạch được thực hiện ở giảm dần từ N0 là 91,9% còn 79,9% N3 và 53,8% 41,7-73,1% bệnh nhân và tỉ lệ hạ magne máu ở cả ở N7, đồng thời tỉ lệ nuôi đường tiêu hóa tăng từ 3 thời điểm khảo sát là 0%, chứng tỏ bù magne 16,5% N0, lên 66% ở N3 và 78,4% ở N7, theo được các bác sĩ PICU quan tâm và giúp giảm tỉ lệ hướng tăng cường sử dụng đường tiêu hóa, phù hạ magne máu rất tốt so với nghiên cứu năm hợp với khuyến cáo(3,4,5). Bệnh nhân PICU nặng 2010 là N0 76,9%, N3-4 79,3%, N7-8 83,6%, N14- 142 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học 15 79,8%(8). cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ Tỉ lệ tử vong trong 2 tuần sau nhập khoa lệ xuất hiện HCNAL trong 1 tuần đầu tiên điều 12,8% và tỉ lệ còn nằm hồi sức sau 2 tuần 31,7% trị tại khoa Hồi sức nhi khá cao, chứng tỏ đây là tương tự nghiên cứu tại khoa Hồi sức Nhi đồng 1 vấn đề cần được các bác sĩ điều trị quan tâm 2 năm 2010 (12,9% tử vong hoặc nặng xin về, hơn. Theo các nghiên cứu trước đây, ở đối tượng 32,6% còn ở khoa sau 2 tuần). Tổng số 51,9% người lớn, tỉ lệ này dao động từ khoảng 20-80% bệnh nhân nhập khoa Hồi sức nhi với phospho bệnh nhân được hỗ trợ dinh dưỡng, và vẫn là máu bình thường xuất hiện hạ phospho máu vấn đề thường gặp nhưng trên lâm sàng nhưng mới trong 1 tuần điều trị đầu tiên ở nghiên cứu hay bị các bác sĩ điều trị lãng quên, và là nguyên này là kết quả cũng khá tương đồng với các nhân gây hạ phospho máu ở bệnh nhân nặng nghiên cứu khác. Phân tích gộp của 8 nghiên hoặc dinh dưỡng kém. Tần suất bị HCNAL cho cứu về hạ phospho máu ở trẻ em từ 2004-2009 bệnh nhân nội trú hoặc dinh dưỡng can thiệp chỉ trên thế giới là trên 50%, so với nghiên cứu của khoảng 2-3% trong khi những nhóm bệnh nhân Menesez 2009 ở khoa Hồi sức nhi (Sao Paolo, khác như bệnh nhân nặng, ICU thì có thể lên đến Braxin) là 61%, với 2 nghiên cứu mới nhất về hạ 60-80%. Bệnh nhân hậu phẫu có tỉ lệ HCNAL phospho máu trẻ em báo cáo năm 2016 và 2017 khá cao, từ 36,8% - 42,5%. Thời điểm xảy ra tại Ấn độ và Ai cập cho thấy hạ phospho máu ở HCNAL trong nghiên cứu này chủ yếu ở bệnh nhi nặng nằm Hồi sức trong vòng 7-10 khoảng 1/2 đầu sau khi nhập khoa Hồi sức nhi, ngày nhập khoa, có tỉ lệ khá cao, 62% và 71,6%. cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu khác. Beleidy năm 2017 có 47% bệnh nhi nhập khoa Tác giả Gaudiani nghiên cứu nhóm bệnh nhân Hồi sức nhi bị hạ phospho máu lúc vào khoa, và chán ăn tâm thần, HCNAL xảy ra trung bình 3,4 55,7% hạ phospho sau 72 giờ và 71,4% vào ngày ngày sau khi bắt đầu nuôi ăn lại. Tác giả Marik 10 mặc dù trong chế độ ăn và dịch truyền vẫn có năm 1996 báo cáo HCNAL ở những bệnh nhân phospho. Tại bệnh viện Nhi đồng 2, nghiên cứu ICU nhịn đói >48 giờ, xuất hiện HCNAL trung năm 2010 cho tần suất hạ phospho máu khi vào bình ở ngày 1,9 ± 1 sau nuôi ăn lại. Tác giả khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 48,1% và ngày Marvin 2007 theo dõi những bệnh nhân nhịn đói 14 là 37,3%. Ở Việt nam, các nghiên cứu hạ > 48 giờ, được nuôi tĩnh mạch lại, xuất hiện phospho máu ở người lớn cũng chưa nhiều, HCNAL trung bình ở ngày thứ 3, tương tự, tác nhưng tỉ lệ hạ phospho máu trong các báo cáo giả Doig năm 2015, Van Zantel 2016 cũng báo khá cao. Năm 2013, Nguyễn Văn Ân và cộng sự cáo HCNAL xảy ra trong vòng 72 giờ sau khi bắt ghi nhận tỉ lệ hạ phospho máu của bệnh nhân đầu nuôi ăn lại. Quãng thời gian 72 giờ đầu sau nội khoa điều trị tại khoa ICU của bệnh viện khi nuôi ăn lại tại ICU chính là thời điểm xảy ra Nhân dân Gia định trong 3 ngày đầu là 31,97% HCNAL nhiều và cần được các bác sĩ điều trị với 61,7% là hạ phospho máu mức độ vừa. Năm chú ý để tránh các biến chứng nguy hiểm cho 2015, Bùi Tấn Dũng báo cáo tỉ lệ hạ phospho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, máu ở bệnh nhân thở máy tại bệnh viện Thống 41,4% bệnh nhân có HCNAL trong 1 tuần điều nhất là 65,17% và có 5,48% là hạ phospho máu trị và 85,5% số bệnh nhân có HCNAL sẽ xuất nặng. Như vậy hạ phospho máu ở bệnh nhi hiện trong vòng 3 ngày đầu, đây chính là thời nặng nằm hồi sức ở tất cả các nơi đều còn rất điểm bệnh nhân rất dễ trở nặng do bệnh cũng phổ biến, cần có các chế phẩm bù phospho như do các rối loạn chuyển hóa đi kèm và cần đường uống cũng như đường tĩnh mạch(1,7,8). được theo dõi sát, can thiệp tích cực và cẩn Nếu so sánh với các nghiên cứu ở đối tượng trọng. Tốc độ tăng năng lượng nhanh, ≥ trong 3 bệnh nhân người lớn khoa Hồi sức như của ngày đầu chính là yếu tố nguy cơ gây ra (2) Coskun hoặc nuôi tĩnh mạch thì tỉ lệ HCNAL HCNAL . Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nuôi đường tĩnh mạch ở N3 và N7 đều là hiệu chỉnh hệ số stress vào ngày 3, cung cấp yếu tố nguy cơ hạ phospho máu, nuôi đường protein ngày 3 ≥ 50% nhu cầu cơ bản cũng bị tiêu hóa ở N3 và N7 đều là yếu tố bảo vệ không tăng nguy cơ nằm hồi sức > 2 tuần, và khác biệt bị hạ phospho máu. Những bệnh nhân còn phải có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu trước đây nuôi tĩnh mạch thường có đường tiêu hóa chưa cũng chỉ ra cung cấp nhiều năng lượng trong tốt hoặc bệnh còn chưa ổn định, hoặc cung cấp tuần đầu kéo dài thời gian điều trị tại hồi sức(3,4,6). qua tiêu hóa còn thiếu hụt nhiều, do đó nguy cơ KẾT LUẬN hạ phospho cao hơn. Phospho trong thức ăn Qua theo dõi 297 bệnh nhi nhập khoa PICU nuôi tiêu hóa cũng cao hơn trong dịch nuôi tĩnh Nhi đồng 2 năm 2016, chưa hạ phospho máu khi mạch ở Việt nam. vào khoa, điều trị > 72h, có hỗ trợ dinh dưỡng, Đáp ứng ≥ 50% nhu cầu năng lượng đã hiệu theo dõi biến chứng trong 1 tuần, tử vong trong chỉnh hệ số stress vào ngày 3 và 7, chứng tỏ cung 2 tuần, còn nằm PICU N15. Kết quả: cấp đủ năng lượng giúp giảm nguy cơ tử vong. 31,7% còn ở hồi sức sau 2 tuần, 12,8 % tử Kết quả này giống như kết quả nghiên cứu năm vong hoặc nặng xin về. 2014 tại bệnh viện trường Virginia và một số khuyến cáo của châu Âu, châu Mỹ gần đây, cuối 79,8% nuôi tĩnh mạch ở N3, 78,4% nuôi tuần 1 đạt 2/3 nhu cầu năng lượng hiệu chỉnh sẽ đường tiêu hóa ở N7. giúp cải thiện tiên lượng tử vong trong vòng 60 48,9-84,2% được truyền canxi tĩnh mạch, ngày sau nhập hồi sức từ 22% còn 8,4%. Nghiên 47,2-74,4% truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne. cứu khác năm 2012 tại Mĩ cho thấy đến ngày 8 51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu sau nhập PICU, bệnh nhân mới được cung cấp mới,41,4% bị HCNAL. khoảng 60% nhu cầu năng lượng và 80% nhu Nuôi tĩnh mạch N3, N7 làm tăng nguy cơ hạ cầu protein(3,4,5). phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) và OR=5,39 Mặc dù kết quả không có sự khác biệt có ý (2,96-9,85). Nuôi đường tiêu hóa N3, N7 giúp nghĩa, nhưng cung cấp protein ở ngày 3 đạt ≥ giảm nguy cơ hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53) 50% nhu cầu hiệu chỉnh có khuynh hướng giúp và OR=0,17 (0,06-0,4). giảm thiểu tử vong trong 2 tuần điều trị. Nhu Tốc độ tăng năng lượng N0-3 ≥ 25% nhu cầu cầu protein ở bệnh nhân hồi sức được khuyến cơ bản làm tăng nguy cơ HCNAL, OR=3,25 cáo rất rõ ràng trong các hướng dẫn điều trị, cuối (1,43-7,35). tuần đầu cần đạt đủ nhu cầu để tránh dị hóa mô Cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 và do stress. Nhu cầu này cao hơn nhiều so với N7 làm giảm nguy cơ tử vong trong 2 tuần, khuyến cáo RDA dành cho người khỏe mạnh, OR=0,37 (0,17-0,77) và 0,27 (0,1-0,74) nhưng cung bình thường hoặc bệnh nhân không bị stress cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy cơ chuyển hóa(5). Chúng tôi tìm thấy đáp ứng nằm hồi sức ≥ 2 tuần với OR=1,93 (1,08-3,52). protein ở ngày 7 đạt ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N3 có xu với hệ số stress cũng giúp giảm nguy cơ tử vong hướng làm giảm tử vong, OR=0,53 (0,25-1,14) trong 2 tuần và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. p=0,07, tăng nguy cơ nằm ICU> 2 tuần, OR=1,68 Ở đây, bản thân tiêu chuẩn phân nhóm nhu cầu (0,91-3,15), p=0,08. Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein trong nghiên cứu này đã là của bệnh protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,07- nhân bị stress chuyển hóa, và các bác sĩ hồi sức 0,79) và p<0,01. cũng chú ý cung cấp sớm và đủ protein cho KIẾN NGHỊ bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân được cung cấp năng lượng Cần tăng cường nuôi đường tiêu hóa sớm ≥ 50% nhu cầu năng lượng cơ bản cũng như đã cho bệnh nhân ICU. 144 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Cần xây dựng hướng dẫn bù khoáng chất và 2. Friedli N, Stanga Z, Sobotka L (2017). "Revisiting the refeeding syndrome: Results of a systematic review". Nutrition, 35:151-160. điện giải theo các hướng dẫn điều trị mới, chuẩn 3. Kerklaan D, Fivez T, Mehta NM (2016). "Worldwide Survey of bị sẵn phospho đường uống và tĩnh mạch trong Nutritional Practices in PICUs". Pediatr Crit Care Med, 17 :10-18. bệnh viện. 4. Kyle UG, Jaimon N, Coss-Bu JA (2012). "Nutrition Support in Critically Ill Children: Underdelivery of Energy and Protein Cần xây dựng hướng dẫn cung cấp năng Compared with Current Recommendations". J Acad Nutr Diet, lượng, protein và tốc độ tăng năng lượng riên 112 : 1987-1992. 5. Martinez EE, Bechard LJ, Mehta M (2014). Nutrition Algorithms cho bệnh nhân hồi sức. Nên cung cấp ≥ 50% nhu and Bedside Nutrient Delivery Practices in Pediatric Intensive cầu E hiệu chỉnh N3 và N7 để giảm tử vong, Care Units: An Multicenter Cohort Study. Nutr Clin Pract; nhưng tốc độ tăng E ở N0-3 < 25% nhu cầu cơ 29:360-367 6. Mehta NM, Bechard LJ, Cahill N (2012). "Nutritional practices bản để tránh bị HCNAL. Cung cấp protein ≥ and their relationship to clinical outcomes in critically ill 50% nhu cầu ở N3 và ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh children. An international multicenter cohort study". Crit Care Med, 40(7) :2204–2211. ở N7 giúp giảm tử vong. 7. Menesez JFS, Leite HP, de Carvalho WB (2009). Tiến hành thêm các nghiên cứu về mối liên "Hypophosphatemia in critically ill children: Prevalence and hệ giữa chăm sóc dinh dưỡng với tiên lượng associated risk factor". Pediatr Crit Care Med, 10 :234-238. 8. Nguyễn Thị Thu Hậu, Nguyễn Thị Kiều Thu, Nguyễn Thị Kim điều trị với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi sát từng Hoàng, Thạch Lễ Tín, Võ Quốc Bảo (2012). Tình trạng giảm các ngày để có những kết quả chính xác hơn, áp ion nội bào và các yếu tố liên quan đến giảm phosphor máu ở bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh viện nhi đồng 2. dụng được tốt hơn trong lâm sàng. Journal of Food and Nutrition Sciences, VINUTAS, 8(4) :61-72. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. El Shazly A., Soliman D., Assar E (2017). "Phosphate Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 disturbance in critically ill children: Incidence, associated risk Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 factors and clinical outcomes". Annals of medicine and surgery, Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 21:118-123. Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 145