Cắt thận mất chức năng ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn với dụng cụ nội soi thông thường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 122 CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN VỚI DỤNG CỤ NỘI SOI THÔNG THƯỜNG Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thị Hồng Vân*, Trần Văn Quyết*, Hoàng Văn Bảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) bằng dụng cụ nội soi thông thường cắt thận mất chức năng ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh. Trong phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn, chúng tôi dùng 1 đường rạch da rốn 12-15 mm và đặt 2 trocar 5,5 mm, 1 trocar 3,5 mm ở các điểm khác nhau trong phạm vi 1 vểt mổ này. Các dụng cụ sử dụng là dụng cụ nội soi thẳng thông thường. Kết quả: 3 bệnh nhân (BN) (2, 4, 8 tuổi) được chẩn đoán lần lượt là thận trái mất chức năng do hội chứng khúc nối bể thận niệu quản trái, thận trái giảm sinh kèm niệu quản trái lạc chỗ và thận trái đa nang. Các bệnh nhân này được phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn với thời gian mổ là 100 phút, 60 phút và 110 phút. Không có biến chứng trong mổ, lượng máu mất trong mổ không đáng kể, không phải đặt thêm trocar hỗ trợ, không phải chuyển mổ mở. Các bệnh nhân hồi phục tốt, ăn sau mổ 1 ngày, xuất viện sau mổ 3 ngày. Thẩm mỹ sau mổ của các bệnh nhân là rất tốt, không còn nhìn thấy sẹo mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn bằng dụng cụ nội soi thông thường cắt thận mất chức năng ở trẻ em là khả thi và an toàn với kết quả thẩm mỹ rất tốt. Từ khoá: Thận mất chức năng, thận đa nang, phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn, trẻ em. ABSTRACT TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY WITH CONVENTIONAL INSTRUMENTS FOR NEPHRECTOMY OF NONFUNCTIONAL KIDNEY IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Nguyen Thi Hong Van, Tran Van Quyet, Hoang Van Bao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 122 – 127 Objectives: To present our technique and results of transumbilical laparoendoscopic single site surgery (TULESS) for nephrectomy of nonfunctional kidney in children. Methods: Case report for TULESS, a single 12-15 mm umbilical incision was made and 2 ports 5.5 mm, 1 port 3.5mm were placed in different points at the same incision. Conventional straight laparoscopic instruments were used. Results: 3 patients (2, 4, 8 year-old) were diagnosed of nonfunctional left kidney for pyelo-ureteral junction obstruction, hypoplastic kidney with malpositioned uretero-vesical junction, multicystic kidney, respectively. These patients underwent TULESS with operative duration of 100, 60, 110 minutes respectively. There were no intraoperative or postoperative complications. The blood loss was minimal. There was no case of placement of an additional port or conversion to open surgery. All the patients recovered well, resumed oral feeding at POD 1 day and was discharged POD 3. Postoperative cosmesis was excellent as all patients were virtually scarless Conclusions: TULESS with conventional laparoscopic instruments for nephrectomy of nonfunctional kidney in children is feasible, safe, with excellent cosmesis. Keywords: Laparoscopic single site surgery, nonfunctional kidney, nephrectomy, children. ** Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 123 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) ngày càng phát triển và ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật tiêu hoá, tiết niệu. Đây cũng là một xu hướng ngày càng được phát triển của các phẫu thuật ít xâm lấn. Phương pháp này đã được ứng dụng nhiều năm trong phẫu thuật cắt ruột thừa, phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh, ẩn tinh hoàn trong ổ bụng, nang ống mật chủ, cắt lách. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào về PTNSMVMQR cắt thận ở trẻ em ở Việt Nam. Theo tìm hiểu của chúng tôi ở Việt Nam chỉ có một báo cáo về PTNSMVMQR cắt thận ở người lớn qua 3 trường hợp thận teo nhỏ mất chức năng(8). Các báo cáo khác về cắt thận ở trẻ em chủ yếu là các phương pháp mổ nội soi ổ bụng thông thường bằng 3 hoặc 4 trocar hoặc mổ nội soi sau phúc mạc. Trên thế giới cũng chưa có nhiều nghiên cứu về phương pháp mổ này. Do đó chúng tôi báo cáo 3 ca bệnh nhi được PTNSMVMQR thành công cắt thận mất chức năng tại bệnh viện Xanh Pôn. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) bằng dụng cụ nội soi thông thường cắt thận mất chức năng ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 3 bệnh nhân (BN) được PTNSMVMQR cắt thận mất chức năng từ tháng 7 năm 2016 tới tháng 01 năm 2018 tại BV Đa khoa Xanh Pôn. Thiết kế nghiên cứu Báo cáo ca bệnh. Kỹ thuật PTNSMVMQR Bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn mổ 30-450 về bên đối diện. Chúng tôi dùng 1 đường rạch da rốn hình Z cải tiến trục dài 12-15 mm, giải phóng dưới da và đặt 2 trocar 5,5mm, 1 trocar 3,5 mm ở các điểm khác nhau trong phạm vi 1 vểt mổ này. Các dụng cụ sử dụng là dụng cụ nội soi thẳng thông thường. Camera 5 mm, 30 độ được đặt qua trocar ở giữa. Hai dụng cụ thao tác 5 mm và 3 mm đặt qua 2 trocar 2 bên. Phẫu tích giải phóng đại tràng góc lách, bộc lộ thận và cuống thận. Dùng đốt điện hoặc clip để xử lý và cắt động mạch và tĩnh mạch thận, bảo tồn tĩnh mạch thượng thận. Phẫu tích cắt tối đa niệu quản đến tiểu khung. Thận sau khi cắt được cho vào túi nylon và đưa ra ngoài qua vết mổ rốn. Hình 1: Vị trí đặt Trocar BÁO CÁO CÁC CA BỆNH Bệnh nhân 1 Trẻ nam 2 tuổi vào viện vì thận trái teo nhỏ sau mổ tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trái 6 tháng. Siêu âm thấy thận trái nhỏ 36 x 55 mm, đường kính trước sau bể thận 10 mm. Chụp xạ hình thận thấy chức năng thận trái giảm nặng chiếm 3,5% chức năng chung của thận. Thận phải kích thước và chức năng bình thường. BN được phẫu thuật cắt thận trái bằng phương pháp PTNSMVMQR. Trong mổ phẫu tích vùng quanh thận khó khăn do đã mổ cũ cách 6 tháng, tuy nhiên trong mổ mất máu không đáng kể, kiểm soát cầm máu tốt, không cần đặt dẫn lưu, thời gian mổ là 100 phút. BN hồi phục tốt, dùng thuốc giảm đau acetaminophen 15mg/kg/lần đặt hậu môn và đường uống 1 ngày sau mổ, trẻ ăn hoàn toàn đường miệng sau mổ 1 ngày và vận động sau mổ 1 ngày. Trẻ được xuất viện sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 124 3 ngày, theo dõi trong vòng 1 năm không có biến chứng, sẹo mổ gần như không nhìn thấy Hình 2: Phim chụp xạ hình thận Hình 3: Thận và niệu quản của bệnh nhân 1 sau mổ Bệnh nhân 2 Trẻ nữ 4 tuổi vào viện vì đái rỉ liên tục từ sau sinh. Khám không thấy bất thường. Siêu âm thấy thận trái teo nhỏ. Chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang thấy thận trái teo nhỏ, giảm ngấm thuốc cản quang. Chụp xạ hình thận chức năng thận trái chiếm 0,7% chức năng chung của thận, kích thước teo nhỏ 15 x 26 mm. Trẻ được PTNSMVMQR cắt thận và niệu quản bên trái. BN không mất máu, không cần đặt dẫn lưu, thời gian mổ 60 phút. Sau mổ trẻ hết đái rỉ ngay, phục hồi tốt, ra viện sau mổ 3 ngày. Theo dõi sau mổ 2 năm trẻ không còn triệu chứng rối loạn tiểu tiện, phục hồi sức khoẻ tốt, không thấy sẹo mổ. Hình 4: Phim chụp xạ hình thận của bệnh nhân 2. Bệnh nhân 3 Trẻ nữ 8 tuổi và viện vì đau vùng thắt lưng bên trái. Trẻ có tiền sử phát hiện thận trái đa nang từ trước sinh. Qua thăm khám phát hiện vỗ hông lưng trái đau, chạm thận trái. Siêu âm thấy thận trái đa nang, nhu mô mỏng, nang lớn nhất kích thước 40 mm. Chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang thấy thận trái đa nang, nhu mô rất mỏng, sau tiêm giảm ngấm thuốc, không thải thuốc ở thì muộn. Trẻ được PTNSMVMQR cắt thận trái. Trong mổ thấy thận có những nang to, cần phải chọc hút dịch một số nang lớn để thuận lợi cho phẫu tích tách thận khỏi tổ chức xung quanh. Niệu quản giãn to ngoằn ngoèo cũng được cắt bỏ.Trong mổ mất máu không đáng kể, không cần dẫn lưu, thời gian mổ 110 phút. Trẻ sau mổ phục hồi tốt, xuất viện sau mổ 3 ngày. Theo dõi sau mổ 5 tháng trẻ không còn triệu chứng đau thắt lưng, hồi phục sức khoẻ tốt, chức năng thận bình thường, không còn thấy sẹo mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 125 Hình 5: Phim chụp CT của bệnh nhân 3. Hình 6: Sẹo mổ ngay sau mổ. Hình 7: Sẹo mổ sau mổ 1 tuần. BÀN LUẬN Với sự phát triển bùng nổ của các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn trong vài thập kỉ nay, PTNSMVMQR ngày càng được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật nhi khoa vì giảm sang chấn và tính thẩm mỹ cao. Một số kĩ thuật khác giúp tránh để lại sẹo cũng được phát triển như phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên như qua dạ dày, âm đạo, bang quang, trực tràng. Tuy nhiên những nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật này chưa có số lượng lớn cũng như chưa được chấp nhận trong phẫu thuật nhi(14). PTNSMVMQR lần đầu tiên được ứng dụng trong phẫu thuật mổ nội soi thắt vòi tử cung do các nhà phẫu thuật phụ khoa báo cáo năm 1969(19). Tới năm 1992 một loạt báo cáo về phẫu thuật nội soi 1 Trocar cắt ruột thừa ở người lớn(11). Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng phương pháp này vẫn chưa được trở nên rộng rãi thời kì đó do sự khó khăn trong mổ dụng cụ nội soi thẳng thông thường, góc phẫu thuật bị hạn chế và va chạm dụng cụ trong mổ nhiều. Báo cáo đầu tiên về sử dụng phẫu thuật nội soi một Trocar được ứng dụng ở trẻ em là phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa bởi Esposito năm 1998(3). Sau đó là PTNSMVMQR cắt túi mật ở trẻ em được báo cáo năm 1999 bởi Piskun G(12). Phẫu thuật nội soi ổ bụng với 3 Trocar thông thường được coi là phương pháp phẫu thuật chính để cắt thận mất chức năng hoặc cắt u thận lành tính. Năm 2007 Rane và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được phẫu thuật nội soi 1 cổng vào qua rốn để cắt thận ở bệnh nhân người lớn(15). Phẫu thuật nội soi 1 cổng vào qua rốn được ứng dụng trong cắt thận ở trẻ em khoảng 2 năm sau đó với các báo cáo của Johnson và cộng sự và báo cáo của Bayazit năm 2009(1,4) và PTNSMVMQR lần đầu tiên được Young Hyun Park thực hiện năm 2009 với cổng vào tự chế(10). Tuy nhiên những phương pháp trên cần sử dụng cổng vào chuyên dụng, dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng có khớp với giá thành cao, không phải cơ sở nào cũng có đủ điều kiện để trang bị, phẫu thuật viên cần được đào tạo về cách sử dụng các dụng cụ này. Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra dụng cụ nội soi có khớp không hoàn toàn cần thiết trong PTNSMVMQR, trong khi đó dụng cụ thông thường có nhiều ưu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 126 điểm hơn trong các phẫu thuật thông thường như cắt ruột thừa hoặc cắt túi mật(7,9,13). Các báo cáo khác về PTNSMVMQR với dụng cụ nội soi thường để cắt lách và cắt thận cho thấy phương pháp này là khả thi và an toàn ở trẻ em(2,16,17). Ở Việt Nam, năm 2009, tại bệnh viện Bình Dân đã báo cáo 3 trường hợp được PTNSMVMQR cắt thận teo thành công ở người lớn với dụng cụ nội soi thông thường(11). Ở trẻ em các phẫu thuật viên chủ yếu vẫn dùng phương pháp mổ nội soi thông thường qua ổ bụng hoặc sau phúc mạc để cắt thận. Nguyễn Thanh Liêm đã báo cáo các trường hợp phẫu thuật nội soi một trocar sau phúc mạc cắt thận teo mất chức năng kèm niệu quản đổ lạc chỗ, thận đa nang mất chức năng ở trẻ em năm 2012, 2013(5,6). Tuy nhiên phương pháp nội soi 1 trocar sau phúc mạc vẫn để lại 1 sẹo mổ vùng hông 1,5 cm. Phương pháp của chúng tôi sử dụng đường rạch da qua rốn, sau mổ sẹo sẽ bị ẩn trong rốn nên gần như không nhìn thấy sẹo mổ, mang lại giá trị thẩm mỹ rất cao. Theo tìm hiểu của chúng tôi ở Việt Nam đây là báo cáo đầu tiên về PTNSMVMQR cắt thận với dụng cụ nội soi thường trên trẻ em. Với việc phẫu tích tổ chức dưới da rốn rộng và đặt trocar theo các góc của hình tam giác giúp khoảng cách của các dụng cụ xa nhau, đảm bảo đủ góc và phạm vi cho các dụng cụ trong thao tác phẫu thuật và tránh va chạm các dụng cụ trong ổ bụng. Việc đặt các Trocar trực tiếp qua thành bụng và khâu cố định chân các Trocar với cân cơ thành bụng giúp các Trocar được cố định chắc chắn, tránh tụt dụng cụ và Trocar trong mổ và xì khí CO2 trong quá trình mổ, nhờ đó phẫu trường được duy trì ổn định. Các Trocar được sử dụng có chiều dài khác nhau để tránh va chạm phần đuôi Trocar ngoài ổ bụng. Tác giả Hàn quốc Yuk Him Tam sử dụng găng tay làm cổng vào tự tạo cho các dụng cụ nội soi. Tuy nhiên theo chúng tôi mặc dù cổng vào bằng găng tay đảm bảo kín khí nhưng tăng sự va chạm giữa các dụng cụ vì cùng 1 điểm vào qua cân cơ. Vì các bệnh nhân đều là trẻ nhỏ nên chúng tôi chỉ cần sử dụng các dụng cụ thông thường như móc điện đơn cực, kéo, panh nội soi và Hemolock 5mm để phẫu tích bộc lộ rốn thận và kiểm soát mạch thận, niệu quản. Sau mổ thận và niệu quản được lấy ra ngoài qua vết mở rộng chân Trocar tại rốn, không làm tăng kích thước của sẹo mổ. So sánh với các nghiên cứu khác, thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn (60 phút, 100 phút và 110 phút) so với nghiên cứu của bệnh viện Bình Dân (120 phút, 150 phút và 210 phút)(8) và báo cáo của Yuk Him Tam (2 trường hợp cắt thận mất chức năng 120 phút, trường hợp cắt đơn vị thận trên mất chức năng ở bệnh nhân niệu quản đôi 400 phút)(16). Kỹ thuật TULESS cũng đã được chúng tôi ứng dụng thành công trong điều trị bệnh lý phức tạp như nang ống mật chủ của Trần Ngọc Sơn(18). KẾT LUẬN PTNSMVMQR cắt thận mất chức năng ở trẻ em là phương pháp khả thi, an toàn với kết quả thẩm mỹ rất tốt. Sử dụng các phương tiện dụng cụ nội soi thông thường giúp giảm chi phí phẫu thuật cho người bệnh. Tuy nhiên phương pháp này yêu cầu phẫu thuật viên phải được đào tạo và có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bayazit Y, Aridogan IA, Abat D (2009). Pediatric transumbilical laparoendoscopic single-site nephroureterectomy: initial report. Urology;74: pp.1116-1119. 2. Dutta S (2009). Early experience with single incision laparoscopic surgery: eliminating the scar from abdominal operations. J Pediatr Surg. 44:pp.1741-1745.
 3. Esposito C (1998). One trocar appendectomy in pediatric surgery. Surg Endosc. 12:pp.177-178. 4. Johnson KC, Cha DY, DaJusta DG (2009). Pediatric single-port- access nephrectomy for a multicystic dysplastic kidney. J Pediatr Urol. 5:pp.402-404.
 5. Liem Nguyen Thanh, Dung LA, Viet ND (2012). Single trocar retroperitoneoscopic nephrectomy for unilateral multicystic dysplastic kidney in children. Pediatric surg Int. DOI 10.1007/s00383-021-3056-z. 6. Liem Nguyen Thanh, Thuy NTM, Viet ND, Dung LA (2013). Single trocar retroperitoneoscopic nephrectomy for dysplastic poorly functioning kidney with ectopic ureter in children. Journal of Pediatric Urology. 9: pp.424-426. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 127 7. Muensterer OJ, Nougues CP, Adibe OO (2010). Appendectomy using single-incision pediatric endosurgery for acute and perforated appendicitis. Surg Endosc. In press.
 8. Nguyễn Tiến Dễ, Phạm Phú Phát, Trần Ngọc khắc Linh, Đỗ Lệnh Hùng (2010). Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt thận: Những kinh nghiệm ban đầu. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14. Phụ bản số 1: tr.38-43. 9. Nougues CP, Harmon CM, Hansen EN (2010). Cholecystectomy using single-incision pediatric endosurgery: technique and initial experience in the first 25 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20:pp.493-496. 10. Park YH, Kang MY (2009). Laparoendoscopic single-site nephrectomy using homemade single-port device for single- system ectopic ureter in a child: Initial case report. Journal of endourology. 23,5: pp.833-5. 11. Pelosi MA, Pelosi MA (1992). Laparoscopic appendicectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). Reprod Med; 37:pp.588-94.
 12. Piskun G, Rajpal S (1999). Transumbilical laparoscopic cholecys- tectomy utilizes no incisions outside the umbilicus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 9:pp.361–4. 13. Podolsky ER, Curcillo PG (2010). Single port access (SPA) surgery—a 
 24-month experience. J Gastrointest Surg. 14:pp.759-767. 14. Raman JD, bensalah K, bagrodia A (2007). Laboratory and clinical develop- ment of single keyhole umbilical nephrectomy. Urology. 70: pp.1039- 1042. 
 15. Rane A, Rao P, Bonadio F, Rao P (2007). Single port laparoscopic nephrectomy using a novel laparoscopic port (R-Port) and evolution of single laparoscopic port procedure (SLi PP). J Endourol; 21(Suppl. 1):pp.287. 16. Tam YH (2011). Single-incision laparoscopic nephrectomy and heminephroureterectomy in young children using conventional instruments: First report of initial experience. Pediatric Urology. 77: pp.711-715. 17. Tam YH, Lee KH, Chan KW Technical report on the initial cases of single incision laparoscopic combined cholecystectomy and splenectomy in children using conventional instruments. Surg In- nov, In press Nov; 11(4):pp.226-32. 18. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Xuân Hoàn (2013). Phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 17. Phụ bản số 3: tr.80-84. 19. Wheeless CR (1969). A rapid, inexpensive and effective method of surgical sterilization by laparoscopy. J Reprod Med; 3: pp.65-9. Ngày nhận bài báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018