Cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực điều trị đau do ung thư tụy giai đoạn cuối và viêm tụy mạn

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc CAÉT THAÀN KINH TAÏNG QUA SOI LOÀNG NGÖÏC ÑIEÀU TRÒ ÑAU DO UNG THÖ TUÏY GIAI ÑOAÏN CUOÁI VAØ VIEÂM TUÏY MAÏN Nguyeãn Taán Cöôøng**, Leâ Tröôøng Chieán*, Buøi An Thoï*, Ñoaøn Tieán Myõ*õ,- Nguyeãn Töôøng Khoa*, Hoà Syõ Minh*, Ñoã Hoaøng Lieät* TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Ñau laø trieäu chöùng khoå sôû nhaát maø beänh nhaân ung thö tuïy vaø vieâm tuïy maïn phaûi chòu ñöïng. Chæ 15% ung thö tuïy coù theå phaãu thuaät trieät ñeå, soá coøn laïi caàn ñöôïc ñieàu trò giaûm ñau baèng nhieàu phöông tieän, keã caû thuoác giaûm ñau hoï thuoác phieän. Caét thaàn kinh taïng qua soi loàng ngöïc laø moät phaãu thuaät vöøa ñöôïc aùp duïng trong hôn moät thaäp nieân ñeå caét côn ñau. Chuùng toâi giôùi thieäu phöông phaùp naøy vôùi caùc keát quaû tröôùc maét maø chuùng toâi vöøa aùp duïng taïi Khoa Ngoaïi Gan- Maät - Tuïy BV Chôï Raãy trong thôøi gian gaàn ñaây, coù so saùnh vôùi soá beänh nhaân phong beá thaàn kinh taïng baèng coàn 90 o trong khi moå buïng Phöông phaùp:Töø thaùng 12-2003 ñeán thaùng 8-2004, 23 beänh nhaân (14 nam, 9 nöõ) coù tuoåi trung bình 54,82 (töø 31-73) ñau buïng nhieàu do ung thö tuïy khoâng caét ñöôïc hoaëc do vieâm tuïy maïn ñaõ ñöôïc chia thaønh 2 nhoùm: nhoùm thöù nhaát goàm 19 beänh nhaân ñöôïc moå taïm bôï (noái vò- traøng, noái maät- ruoät v.v) keøm theo phong beá thaàn kinh taïng baèng coàn 90 o; nhoùm thöù hai goàm 6 beänh nhaân ung thö tuïy giai ñoaïn choùt (4 tröôøng hôïp) vaø vieâm tuïy maïn (2 tröôøng hôïp) ñöôïc caét thaàn kinh taïng lôùn vaø taïng beù qua noäi soi loàng ngöïc hai beân. Taát caû beänh nhaân ñeàu phaûi duøng thuoác giaûm ñau thöôøng xuyeân tröôùc moå vaø khoâng theå sinh hoaït bình thöôøng ñöôïc. Ñaùnh giaù möùc ñoä ñau chuû quan cuûa beänh nhaân ñöôïc döïa treân thang ñieåm ñau quan saùt (VAS: Visual Analogue scale). Ghi nhaän caùc tai bieán vaø töû vong lieân quan ñeán phaãu thuaät, thôøi gian moå, vaø thôøi gian naèm vieän. Keát quaû: Taát caû 6 tröôøng hôïp soi loàng ngöïc ñeàu thaønh coâng, khoâng coù tai bieán trong moå lieân quan ñeán phaãu thuaät. Thôøi gian moå trung bình laø 167,5 ± 22 phuùt (töø 120-225). Möùc ñoä ñau trung bình cuûa beänh nhaân tröôùc moå laø 8,3 (töø 6-10). Sau moå, löôïng thuoác giaûm ñau söû duïng giaûm ñi hoaëc ngöng haún. Tuy nhieân coù 1 tröôøng hôïp vaãn caûm thaáy ñau doïc khoaûng gian söôøn sau moå 1 thaùng, maëc duø ñaõ heát ñau buïng. Giaûm ñau hoaøn toaøn ñöôïc duy trì cho ñeán luùc töû vong (sau 6 tuaàn) ôû 1 beänh nhaân ung thö tuïy giai ñoaïn cuoái. Coù 1 tröôøng hôïp traøn dòch maøng phoåi löôïng dòch ít khoâng caàn phaûi daãn löu maøng phoåi, 2 tröôøng hôïp phaûi daãn löu khí maøng phoåi moät beân, 1 tröôøng hôïp thuûng loeùt taù traøng phaûi môû buïng khaâu loã thuûng sau moå noäi soi 4 ngaøy. Thôøi gian naèm vieän sau moå trung bình laø 6,1 ngaøy (2-11 ngaøy). Trong nhoùm moå buïng keøm theo phong beá thaàn kinh taïng, sau moå 1 tuaàn, coù 4 tröôøng hôïp vaãn khoâng giaûm ñau; 15/19 (78,9%) giaûm ñau roõ reät so vôùi tröôùc moå, tuy nhieân thôøi gian giaûm ñau khoâng keùo daøi (trung bình 6,5 tuaàn). Chæ coù 1 tröôøng hôïp giaûm ñau ñeán 6 thaùng vaø hieän coøn ñöôïc theo doõi tieáp. Ñaùng löu yù laø trong soá naøy coù hai tröôøng hôïp vieâm tuïy maïn chæ giaûm ñau ñöôïc 2 thaùng vaø 4 thaùng sau moå, sau ñoù phaûi chuyeån sang caét thaàn kinh taïng qua noäi soi loàng ngöïc môùi heát ñau. Keát luaän: Caét thaàn kinh taïng qua soi loàng ngöïc an toaøn vaø coù hieäu quaû giaûm ñau roõ reät treân caùc beänh nhaân ung thö tuïy giai ñoaïn cuoái vaø vieâm tuïy maïn. Phaãu thuaät naøy giuùp beänh nhaân ngöng ñöôïc thuoác giaûm ñau, traùnh ñöôïc caùc taùc duïng phuï cuûa thuoác, cho pheùp beänh nhaân sinh hoaït töông ñoái bình thöôøng vaøo nhöõng ngaøy cuoái ñôøi. Hieäu quaû giaûm ñau naøy laø quan troïng vì tieân löôïng soáng cuûa beänh nhaân ung thö tuïy giai ñoaïn cuoái raát ngaén. Chuùng toâi ñang theo doõi thôøi gian giaûm ñau sau moå cuûa caùc beänh nhaân vieâm tuïy maïn tính. * Beänh vieän Chôï Raãy ** Ñaïi hoïc Y döôïc TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 141 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 SUMMARY THORACOSCOPIC SPLANCHNICECTOMY FOR PAIN RELIEF IN END-STAGED PANCREATIC CANCER AND CHRONIC PANCREATITIS Nguyen Tan Cuong, Le Truong Chien, Bui An Tho, Ñoan Tien My, Nguyen Tuong Khoa, Ho Sy Minh, Do Hoang Liet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 140 – 146 Background: Intractable pain is the most distressing symptom in patients suffering from unresectable pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis.. Fewer than 15% of patients are found to have resectable disease at the time of diagnosis, the rest have to maintain different methods for pain control, including the use of narcotic analgesics. Thoracoscopic splanchnicectomy is an emerging method in the past decade for pain control. We would like to present this new method that has been implemented in our department of Hepato- biliary & Pancreatology disease at Cho Ray hospital, with the comparison to a group of surgical palliative bypass and chemical splanchnic nerve block. Methods: Between December 2003 and August 2004, 23 patients (14 men and 9 women) with a mean age of 54,82 years (range, 31–73) suffering from intractable pain due to unresectable carcinoma of the pancreas or chronic pancreatitis were divided into two groups: the first group (19 patients) underwent palliative surgical bypass (biliary bypass and/or gastric bypass) and splanchnic nerve block; the second group (4 patients with advanced pancreatic cancer, 2 patients with chronic pancreatitis) underwent bilateral thoracoscopic splanchnicectomy. All patients were analgesic-dependent and unable to perform normal daily activities. Subjective evaluation of pain was measured before and after the procedure by a visual analogue score. The following parameters were also evaluated: procedure-related morbidity and mortality, operative time, and length of hospital stay. Results: All 6 procedures were completed thoracoscopically, and no intraoperative complications occurred. The mean operative time was 167,5 ± 22 min (range 120-225 min). The median value of preoperative pain intensityreported by patients on a visual analogue score was 8.3 (range, 6–10). Postoperatively, pain was totally relieved in all patients, as measured by reduced analgesic use. However, one patient experienced intercostal pain after bilateral procedures, even though their abdominal pain had disappeared. Complete pain relief until death was achieved in one patient with advanced pancreatic cancer (6 weeks after operation). Morbidity consisted of pleural effusion in one patient not necessary to place a chest tube and residual pneumothorax in 2 patients which necessitate chest tube drainage, another patient had duodenal ulcer perforation required a surgical suture of the perforation 4 days after thoracoscopic splanchnicectomy. The mean hospital stay was 6.1 days (range, 2–11). In the palliative surgical bypass and splanchnic nerve block group, 4/19 patients still persisted pain 1 week after operation, 15/19 had remarkable pain relief during 6.5 weeks after operation, in which only one patients still had remarkable pain relief after 6 months. Among this group, 2 patients with chronic pancreatitis still persisted pain 2 months and 7 months after surgical bypass and splanchnic nerve block had transfered to thoracoscopic splanchnictomy for pain relief. Conclusions: We found thoracoscopic splanchnicectomy to be a safe and effective procedure of treating malignant and benign intractable pancreatic pain. It eliminates the need for progressive doses of analgesics, with their side effects, and allows recovery of daily activity. The efficacy of this procedure is of major importance since life expectancy in these patients is very short. Duration of pain relief in chronic pancreatitis patients are still observed 142 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc ÑAËT VAÁN ÑEÀ Phaãu thuaät caét boû u vaãn laø phöông phaùp ñieàu trò ñöôïc löïa choïn ôû nhöõng beänh nhaân ung thö tuïy. Thaät khoâng may, döôùi 20% beänh nhaân ung thö tuïy caét ñöôïc luùc chaån ñoaùn. Ñau traàm troïng laø trieäu chöùng beänh nhaân than phieàn nhieàu nhaát(13). Ñoái vôùi ung thö tuïy tieán trieån, nhöõng phöông phaùp can thieäp taïm thôøi laøm giaûm trieäu chöùng laâm saøng caøng ít laøm cho beänh nhaân khoù chòu caøng toát. Nhöõng phöông phaùp khaùc nhau ñöôïc gôïi yù ñeå kieåm soaùt ñau töø vieäc duøng thuoác giaûm ñau gaây nghieän ñeán phong beá thaàn kinh taïng hoaëc moå buïng. Ñieàu trò baèng thuoác thöôøng khoâng hieäu quaû vaø nghieän thuoác laø vaán ñeà thöôøng thaáy, gaây phieàn haø cho ñôøi soáng beänh nhaân Môû buïng ñeå caét daây thaàn kinh taïng, caét haïch thaân taïng hoaëc caét haïch maïc treo traøng treân vaø môû ngöïc ñeå caét caùc nhaùnh haäu haïch cuûa daây thaàn kinh taïng laø caùc phöông caùch moå kinh ñieån ñeå giaûm ñau ôû nhöõng tröôøng hôïp ung thö tuïy khoâng caét ñöôïc. Tuy nhieân caùc phöông caùch ñieàu trò naøy coù nhieàu bieán chöùng vaø keát quaû giaûm ñau khoâng beàn vöõng. Maëc duø phong beá thaàn kinh qua da thì ít xaâm phaïm hôn phaãu thuaät nhöng keát quaû laïi khoâng chaéc chaén vaø khoâng phaûi khoâng coù bieán chöùng vaø nguy cô rieâng. Gaàn ñaây caét thaàn kinh taïng qua noäi soi loàng ngöïc (thoracoscopic splanchnicectomy) ñöôïc ñeà xöôùng nhö laø phöông phaùp ñieàu trò ít xaâm haïi vaø caûi thieän chaát löôïng soáng cuûa beänh nhaân trong nhöõng ngaøy cuoái ñôøi(1,10,22) ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Töø giöõa thaùng 12 /2003 ñeán thaùng 8 /2004, 6 beänh nhaân (5 nam, 1 nöõ) tuoåi trung bình laø 54,82 (töø 31 ñeán 73) ñaõ ñöôïc moå caét thaàn kinh taïng qua noäi soi loàng ngöïc 2 beân. Boán tröôøng hôïp ñaõ chòu nhöõng côn ñau traàm troïng do ung thö tuî khoâng theå caét ñöôïc, vaø 2 tröôøng hôïp vieâm tuïy maïn ñaõ ñöôïc moå vaø phong beá thaàn kinh taïng baèng coàn 90o tröôùc ñoù 2 thaùng vaø 7 thaùng nhöng ñau taùi dieãn. Taát caû beänh nhaân ñeàu phuï thuoäc thuoác giaûm ñau vaø khoâng theå thöïc hieän sinh hoaït haèng ngaøy ñöôïc. Hai tröôøng hôïp coù tieàn söû ñaõ moå buïng: + Laáy soûi tuïy+ noái oáng tuïy- hoãng traøng (phaãu thuaät Puestow) 1 tröôøng hôïp + Noái tuùi maät - hoãng traøng+noái vò- traøng 2 tröôøng hôïp Tieâu chuaån löôïng giaù ñau ñöôïc thöïc hieän tröôùc vaø sau moå 1 tuaàn baèng thang ñieåm ñau quan saùt (VAS: visual analogue scale) thay ñoåi töø 1 – 10 (nheï nhaát ñeán naëng nhaát) Nhöõng thoâng soá sau ñaây cuõng ñöôïc duøng ñeå löôïng giaù beänh nhaân: + Bieán chöùng vaø töû vong lieân quan ñeán phaãu thuaät + Thôøi gian phaãu thuaät + Thôøi gian naèm vieän sau moå Cuõng trong khoaûng thôøi gian naøy, chuùng toâi ñaõ môû buïng 19 laàn treân 17 beänh nhaân ñeå giaûi quyeát ung thö tuïy (15 tröôøng hôïp) hoaëc vieâm tuïy maïn (2 tröôøng hôïp) keát hôïp vôùi phong beá thaàn kinh taïng baèng coàn 90o doïc 2 beân coät soáng ôû khe thöïc quaûn. PHÖÔNG PHAÙP MOÅ Taát caû ñeàu ñöôïc thöïc hieän trong tö theá naèm ngöûa, nghieâng moät beân döôùi gaây meâ toaøn thaân OÁng noäi khí quaûn noøng ñoâi (Carlene), thoâng khí moät beân Trocar 10 mm ñöôïc ñaët giöõa khoaûng lieân söôøn VII ñöôøng naùch tröôùc 2 Trocar 5 mm ñöôïc ñaët giöõa khoaûng lieân söôøn IV – VIII ñöôøng naùch sau Thaàn kinh taïng lôùn vaø taïng beù ñöôïc xaùc ñònh qua maøng phoåi thaønh Phaãu tích ñöôïc thöïc hieän doïc theo thaàn kinh taïng boâïc loä thaân (T5 –T9) vaø caùc reã cuûa noù. Khi thöïc hieän caàn caån thaän ñeå traùnh toån thöông baát kyø maïch maùu naøo keå caû tónh maïch baùn ñôn beân traùi vaøcaùc maïch maùu lieân söôøn. Reã vaø thaân thaàn kinh ñöôïc caét baèng dao ñieän Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 143 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Phaãu tích tieáp tuïc ñeán ñoaïn xa vaø thaàn kinh taïng be ù(T10-T11) ñöôïc boäc loä vaø caét Cuoái cuøng ñaët 1 catheter ñuoåi khí khoang maøng phoåi. Chuïp X quang phoåi kieåm tra, neáu phoåi nôû toát thì khaâu laïi veát thöông khoâng daãn löu maøng phoåi Neáu coù traøn khí maøng phoåi thì ñaët daãn löu maøng phoåi, oáng daãn löu ñöôïc ruùt sau moå 24 giôø, sau khi ñaõ chuïp X quang kieåm tra Ñoái vôùi caùc beänh nhaân ñöôïc phong beá thaàn kinh taïng, chuùng toâi ñaõ aùp duïng caùch phong beá doïc 2 beân coät soáng ôû khe thöïc quaûn, söû duïng 15ml coàn 90o moãi beân (theo Dubois 1977). Hình 1 – Tö theá beänh nhaân vaø vò trí ñaët trocar Beân phaûi Chuoãi thaàn kinh giao caûm ngöïc Beân traùi Hình 2 – Phaãu tích doïc thaàn kinh taïng lôùn beân traùi vaø beân phaûi, thaàn kinh ñöôïc caét ôû thaân vaø reã vôùi keùo ñoát ñieän KEÁT QUAÛ ÔÛ nhoùm caét thaàn kinh taïng qua noäi soi loàng ngöïc (6 tröôøng hôïp, 4 do ung thö vaø 2 do vieâm tuïy maïn) Taát caû thöïc hieän hoaøn toaøn qua soi loàng ngöïc vaø khoâng coù bieán chöùng trong moå Thôøi gian moå trung bình 167,5 ± 22 phuùt (töø 120-225 phuùt) cho caét thaàn kinh taïng hai beân Möùc doä ñau trung bình tröôùc moå maø beänh nhaân than phieàn döïa treân thang ñieåm VAS laø 8,3 (töø 6-10). Sau phaãu thuaät taát caû beänh nhaân ñeàu khoâng duøng thuoác giaûm ñau. Möùc ñoä ñau ñöôïc beänh nhaân ñaùnh giaù sau moå 1 tuaàn vaø 1 thaùng trung bình laø 2,5 Taát caû beänh nhaân ñeàu giaûm ñau hoaøn toaøn vaøo ngaøy thöù baûy sau moå, ngoaïi tröø 1 beänh nhaân bò thuûng 144 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc loeùt taù traøng vaøo ngaøy thöù 4 haäu phaãu phaûi moå buïng ñeå khaâu thuûng. Beänh nhaân naøy bò vieâm tuïy maïn tính ñaõ moå tröôùc ñoù 2 thaùng, coù phong beá thaàn kinh taïng nhöng khoâng hieäu quaû, beänh nhaân uoáng thuoác giaûm ñau thöôøng xuyeân loaïi NSAID. Beänh nhaân baét ñaàu thaáy giaûm ñau sau 2,8 ngaøy (töø 1-3 ngaøy). Moät beänh nhaân khoâng duøng thuoác giaûm ñau cho ñeán khi cheát sau moå 6 tuaàn do ung thö di caên Daãn löu maøng phoåi moät beân ôû 2 beänh nhaân (1 do traøn khí maøng phoåi, 1 do traøn dòch tröôùc moå ôû beänh nhaân ung thö tuïy di caên), sau khi ruùt oáng daãn löu maøng phoåi caû hai ñeàu dieãn bieán toát Thôøi gian naèm vieän trung bình laø 6,1 ngaøy (töø 2- 11 ngaøy) 2. ÔÛ nhoùm phong beá thaàn kinh taïng (19 tröôøng hôïp, 15 do ung thö vaø 4 do vieâm tuïy maïn). Coù 2 tröôøng hôïp sau ñoù chuyeån sang caét thaàn kinh taïng qua soi loàng ngöïc vì ñau taùi phaùt - Möùc ñoä ñau trung bình tröôùc moå laø 6,2. Phong beá thaàn kinh taïng keøm vôùi noái maät- ruoät hoaëc noái vò- traøng, hoaëc caû hai. - Sau moå 1 tuaàn, 15/19 (78,9%) giaûm ñau roõ reät so vôùi tröôùc moå, trong ñoù moät tröôøng hôïp chæ giaûm ñau ñöôïc 2 tuaàn sau moå, sau ñoù ñau taêng daàn cöôøng ñoä vaø 2 thaùng cuoái cuøng beänh nhaân ñau khoâng chòu noåi phaûi daùn thuoác giaûm ñau lieân tuïc ñeán luùc cheát (6 thaùng sau moå). Trong 14 tröôøng hôïp coøn laïi, coù 11 giaûm ñau ñöôïc 1 thaùng sau moå, 1 tröôøng hôïp giaûm ñau ñöôïc 3 thaùng, 1 tröôøng hôïp giaûm ñau ñöôïc 4 thaùng. Chæ coù 1 tröôøng hôïp giaûm ñau ñeán 6 thaùng vaø hieän coøn ñöôïc theo doõi tieáp. - Boán tröôøng hôïp thaát baïi, vaãn ñau sau moå phong beá thaàn kinh taïng baèng coàn 90o BAØN LUAÄN 90% ung thö tuïy phaùt xuaát töø oáng tuyeán. Hai phaàn ba ung thö tuïy laø ôû phaàn ñaàu tuïy, vaø maëc duø kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh ngaøy nay ñaõ coù nhieàu tieán boä, nhöng tæ leä beänh nhaân coù theå caét ñöôïc u chæ khoaûng 15% (thöôøng laø phaãu thuaät Whipple, caét khoái taù-tuïy), 85% soá beänh nhaân coøn laïi chæ ñieàu trò taïm. Caùc khoái u thaân vaø ñuoâi tuïy coù tæ leä phaãu thuaät trieät ñeå raát thaáp (3%) vì beänh nhaân thöôøng nhaäp vieän trong giai ñoaïn treã vì trieäu chöùng raát ngheøo naøn. Keát quaû soáng ñeán 5 naêm sau caét khoái taù-tuïy laø 10-15%, maëc duø trong nhoùm beänh nhaân coù khoái u nhoû <2cm, khoâng coù di caên haïch thì keát quaû soáng 5 naêm coù theå ñeán 20-30%. Tæ leä soáng coøn ôû nhoùm beänh nhaân caét ñöôïc u trung bình laø 18 thaùng, so vôùi 6 thaùng ôû nhoùm beänh nhaân khoâng caét ñöôïc u. Phaãu thuaät noäi soi hieän nay coù theå giuùp ñieàu trò taïm thôøi nhöõng beänh nhaân vaøng da vaø taéc taù traøng, nhöng ñieàu tri ñau – voán laø moät trieäu chöùng than phieàn nhieàu nhaát ôû beänh nhaân ung thö tuïy khoâng caét boû ñöôïc - vaãn laø moät thaùch thöùc cho caùc phaãu thuaät vieân. Caùc tín hieäu cuûa thaàn kinh phoù giao caûm ly taâm ñi ñeán heä tieâu hoaù qua thaàn kinh X trong khi caùc tín hieäu ly taâm cuûa sôïi giao caûm daãn truyeàn qua thaàn kinh taïng (splanchnic nerve). Thaàn kinh taïng lôùn (greater splanchnic nerve) phaùt xuaát töø chuoãi haïch giao caûm ngöïc töø T5 ñeán T9, chaïy doïc theo bôø ngoaøi cuûa thaân ñoát soáng vaø rôøi khoûi loàng ngöïc ôû vò trí phía sau ñoäng maïch chuû. Thaàn kinh taïng beù (lesser splanchnic nerve) baét nguoàn töø haïch giao caûm T10 vaø T11 vaø rôøi khoûi loàng ngöïc khoaûng 1cm phía sau thaàn kinh taïng lôùn. Caét ñöùt caùc nhaùnh thaàn kinh giao caûm (thaàn kinh taïng) seõ ngaên chaän daãn truyeàn caûm giaùc ñau. Döïa treân nhöõng khaùi nieäm naøy, naêm 1943 Mallet-Guy ñaõ thöïc hieän caét thaàn kinh taïng beân traùi ñaàu tieân ñieàu trò thaønh coâng ñau do tuïy. Sau ñoù moät soá phöông phaùp phaãu thuaät(7,9) khaùc ñöôïc khuyeán khích nhö: + Phong beá thaàn kinh taïng baèng hoaù chaát trong moå + Caét thaàn kinh taïng qua ñöôøng buïng + Caét haïch giao caûm thaân taïng Haàu heát phaãu thuaät naøy ñöôïc thöïc hieän baèng ñöôøng buïng, nhöng caét thaàn kinh taïng cuõng coù theå tieáp caän deã daøng baèng ñöôøng ngöïc bôûi vì noù cho pheùp ñaùnh giaù tröïc tieáp nhöõng thaàn kinh taïi nguyeân uyû cuûa Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 145 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 noù. Nhöõng caùch tieáp caän naøy coù veû ít ñöôïc öa chuoäng, chuû yeáu bôûi vì söï xaâm laán quaù möùc cuûa chuùng, ñieàu naøy khoâng theå thöïc hieän khi toång traïng chung cuûa beänh nhaân xaáu, thôøi gian soáng coøn ngaén. Coù treân 100 tröôøng hôïp caét thaàn kinh taïng ñaõ ñöôïc baùo caùo töø tröôùc naêm 1990 baèng caùch môû ngöïc. Maõi ñeán 1993, phöông caùch ñieàu trò phong beá ñaùm roái taïng vôùi coàn hoaëc phenol tieâm qua da ñöôïc xem laø caùch ít xaâm laán nhaát, tuy nhieân noù coù theå coù caùc bieán chöùng nhö haï huyeát aùp, tieâu chaûy, teâ nöûa ngöôøi, phình giaû ñoäng maïch chuû buïng, bôm hoaù chaát vaøo nhu moâ noäi taïng v.v.. neân phöông phaùp naøy khoâng ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi. Vaøo naêm 1993, Melki vaø Worsey thöïc hieän soi loàng ngöïc ñeå caét thaàn kinh taïng, töø ñoù ñaõ coù nhieàu coâng trình ñöôïc coâng boá(1,2,5,6,7,11,12,14,15). Töø 1991, Stones ñaõ thöïc hieän caét thaàn kinh taïng qua noäi soi loàng ngöïc vaø töø ñoù ñeán nay ñaõ coù nhieàu nghieän cöùu öùng duïng noäi soi ñeå caét thaàn kinh taïng. Phaãu thuaät coù theå thöïc hieän chæ ôû moät beân hoaëc caû hai beân ngöïc. Ñoái vôùi côn ñau vuøng giöõa buïng hoaëc beân traùi, ta choïn caét thaàn kinh taïng beân traùi; ñoái vôùi ñau noãi troäi ôû buïng phaûi thì ta caét thaàn kinh taïng beân phaûi. Chöa coù söï ñoàng thuaän veà vieäc neân caét thaàn kinh taïng moät beân phaûi, traùi hoaëc hai beân. Khi ñau phaân boá ñeàu caû vuøng thöôïng vò vaø hai beân, nhieàu taùc giaû aùp duïng caét thaàn kinh taïng beân traùi tröôùc, vì theo thöïc nghieäm cuûa Mallet Guy chæ khi kích thích thaàn kinh taïng traùi thì vieâm tuïy xaûy ra, coøn kích thích thaàn kinh taïng phaûi thì khoâng gaây taùc duïng ñoù. Tuy nhieân, ngöôøi ta nhaän thaáy taát caû beänh nhaân ñau caû hai beân maø chæ caét thaàn kinh taïng beân traùi thì sau 3 thaùng ñeàu bò ñau taùi phaùt phaûi moå laïi ñeå caét daây thaàn kinh taïng phía ñoái dieän. Do ñoù ngaøy nay ngaøy caøng nhieàu taùc giaû taùn ñoàng neân moå caét thaàn kinh taïng hai beân ñeå traùnh phaûi moå laïi veà sau(1,2,11). Do hoaøn caûnh ñaëc thuø ôû nöôùc ta, beänh nhaân raát ngaïi ñeán beänh vieän do ñoù thöôøng raát khoù thuyeát phuïc beänh nhaân trôû laïi ñeå phaãu thuaät tieáp neáu ñau taùi phaùt, vì vaäy chuùng toâi choïn caùch can thieäp caét thaàn kinh taïng qua noäi soi loàng ngöïc caû hai beân moät laàn. Neáu khi môû buïng phaùt hieän moät ung thö tuïy quaù chæ ñònh caét trieät ñeå, chuùng toâi phong beá thaàn kinh taïng vôùi coàn 90o. Neáu ñau taùi phaùt, vaãn coøn coù theå caét thaàn kinh taïng. Tö theá naèm nghieâng ñöôïc löïa choïn ñoái vôùi caét thaàn kinh taïng moät beân, trong khi tö theá naèm saáp ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi caét thaàn kinh taïng hai beân. Sau khi hoaøn taát caét thaàn kinh taïng moät beân, ta cho phoåi nôû trôû laïi vaø tieáp tuïc caét thaàn kinh taïng beân phía coøn laïi(7,11,12,14,15). Phaãu thuaät thaønh coâng trong 85% caùc tröôøng hôïp. ÔÛ caùc beänh nhaân vieâm tuïy maïn, côn ñau thöôøng taùi dieãn sau vaøi thaùng ñoøi hoûi phaûi thöïc hieän phaãu thuaät caét thaàn kinh taïng ôû phía ñoái dieän. Haàu heát beänh nhaân ung thö ñeàu khoâng caàn ñeán laàn moå thöù hai. Caét thaàn kinh taïng qua soi loàng ngöïc coù veû coù keát quaû giaûm ñau beàn vöõng hôn laø phong beá thaàn kinh trong khi moå buïng. KEÁT LUAÄN Keát quaû trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi qua moå noäi soi cho thaáy tröôùc maét coù theå ñaït ñöôïc moät soá yeâu caàu nhö sau: - giaûm ñau thaønh coâng - bieán chöùng thaáp - thôøi gian naèm vieän ngaén (tröø caùc bieán chöùng khoâng lieân quan ñeán cuoäc moå) - ít aûnh höôûng ñeán chaát löôïng soáng, ñöôïc beänh nhaân chaáp nhaän Moät vaán ñeà laø khi moå caét thaàn kinh taïng qua noäi soi loàng ngöïc caàn phaûi ñaët noäi khí quaûn vôùi oáng thoâng 2 noøng ñeå laøm xeïp phoåi moät beân, do ñoù laøm haïn cheá vieäc phoå bieán kyõ thuaät roäng raõi ñeán caùc cô sôû y teá cô sôû. Tuy nhieân soi loàng ngöïc vôùi tö theá naèm saáp, uùp maët xuoáng hoaëc bôm CO2 hay khoâng khí coù theå traùnh ñöôïc phieàn toaùi cuûa vieäc söû duïng oáng thoâng hai noøng naøy Do côõ maãu trong loâ nghieân cöùu nhoû neân baùo caùo coù tính chaát tham khaûo, keát quaû giaûm ñau laâu daøi coøn phaûi ñöôïc tieáp tuïc theo doõi 146 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 7. Bradley EL, Reynhout JA, Peer GL (1988) Thoracoscopic splanchnicectomy for “small duct” chronic pancreatitis: case selection by differential epidural analgesia. J Gastrointest Surg 2: 88–94 1. Patel AG, MacFadden DW, Hines OJ, Reber HA, Ashley SW (1996) Palliation for pancreatic cancer. Surg Endosc 10: 639–643 8. Diamond D, Fisher B (1975) Pancreatic cancer. Surg Clin North Am 55: 363–376 2. Barthes FLP, Chapius O, Riquet M, Cuttat JF, Peillon C, Mouroux J, Jancovici R (1998) Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain in pancreatic cancer. Ann Thorac Surg 65: 810–813 9. Fujita Y (1993) CT-guided neurolytic splanchnic nerve block with alcohol. Pain 55: 363–366 10. Lonroth H, Hyltander A, Lundell L (1997) Unilateral left-sided thoracoscopic symphatectomy for visceral pain control: a pilot study. Eur J Surg 163: 97–100 3. Lin CC, Mo LR, Lin YW, Yau MP (1994) Bilateral thoracoscopic lower sympathetic-splanchnicectomy for upper abdominal cancer pain. Eur J Surg (Suppl) 572: 59–62 11. Maher JW, Johlin FC, Pearson D (1996) Thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancreatic pain. Surgery 120: 603–610 4. Takahashi T, Kakita A, Izumika H, Lino Z, Furata K, Yoshida M, Hiki Y (1996) Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of intractable abdominal pain. Surg Endosc 10: 199–201 12. Polati E, Finco G, Gottin L, Bassi C, Pederzoli P, Ischia S (1998) Prospective randomized double-blind trial of neurolytic celiac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85: 199–201 5. Lebovitz A, Lefkowitz M (1989) Pain management of pancreatic carcinoma: a review. Pain 36: 1–11 13. Rhodes M, Nathanson L, Fielding G (1995) Laparoscopic biliary and gastric bypass: a useful adjunct in the treatment of carcinoma of the pancreas. Gut 36: 778–780 6. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, Yeo CJ, Pitt HA, Sauter PK (1993) Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. Ann Surg 217: 447–457 Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 147