Cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi, phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 CAÉT HAÏCH GIAO CAÛM NGÖÏC QUA NOÄI SOI, PHAÃU THUAÄT ÍT XAÂM LAÁN TRONG ÑIEÀU TRÒ CHÖÙNG TAÊNG TIEÁT MOÀ HOÂI TAY Leâ Quoác Vieät* vaø coäng söï * Beänh vieän Tröng Vöông – TP.HCM TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Caét boû thaàn kinh giao caûm ngöïc qua noäi soi ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay.Thöïc hieän qua moät ñöôøng raïch nhoû döôùi hoõm naùch ôû khoaûng gian söôøn 3.Haïch giao caûm ngöïc 2 vaø 3 ñöôïc caét vaø laáy ñi baèng ñoát ñieän. Phöông phaùp naøy thaønh coâng gaàn 100% trong ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay. Muïc ñích: Tìm ra moät phöông phaùp ñieàu trò ít xaâm laán, hieäu quaû cao vaø thaåm myõ. Phöông phaùp: Beänh nhaân chia laøm 02 nhoùm. Taát caû beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät vôùi tö theá naèm ngöõa. Haïch giao caûm ngöïc 2 vaø 3 ñöôïc caét vaø laáy ra. Nhoùm 1: vaøo ngöïc 2 Tropcar: 01 cho camera ôû gian söôøn 3; _ 01 cho duïng cuï boùch taùch ôû gian söôøn 5. Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän ñöôïc 32 tröôøng hôïp trong nhoùm naøy. Nhoùm 2: chæ söû duïng 1 loã vaøo cho caû camera vaø duïng cuï boùch taùch ôû gian söôøn 3. Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän 34 tröôøng hôïp cho nhoùm naøy. Keát quaû: Töø thaùng gieâng 2001 ñeán thaùng saùu 2003, 66 beänh nhaân taêng tieát moà hoâi tay ñaõ ñöôïc phaãu thuaät caét haïch giao caûm ngöïc qua noäi soi taïi Trung Taâm Caáp Cöùu Tröng Vöông. Bao goàm 32 tröôøng hôïp söû duïng ñöôøng vaøo 2 loã vaø 34 tröôøng hôïp coøn laïi chæ söû duïng 01 loã.Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu thaønh coâng. Ñoä tuoåi ôû khoaûng 16 ñeán 53, trung bình 25 tuoåi.Chæ coù 1 tröôøng hôïp phaûi daãn löu maøng phoåi phoøng ngöøa do maøng phoåi dính nhieàu, ôû nhoùm 1.Tæ leä nam/nöõ laø 1/1.Taêng tieát moà hoâi buø tröø khoaûng 21%.Theo doõi töø 3 thaùng ñeán 2 naêm, chöa coù tröôøng hôïp naøo taùi phaùt. Baøn luaän: ÔÛ Vieät Nam Nguyeãn Thöôøng Xuaân ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay baèng tieâm nöôùc noùng vaøo chuoãi haïch giao caûm. Caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi cuõng thöïc hieän caét haïch giao caûm ngöïc qua noäi soi vôùi keát quaû raát toát vaø ít bieán chöùng. Keát luaän: Caét haïch giao caûm qua noäi soi loàng ngöïc trong ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay laø moät phaãu thuaät ít xaâm laán cho keát quaû toát vaø thaåm myõ. SUMMARY THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY, THE MINIMAL SURGERY USED FOR THE TREATMENT OF PALMAR HYPERHIDROSIS Le Quoc Viet, Tran Quang Hung et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: ï 446 - 450 Background: Thoracoscopic sympathectomy has been used in treatment of palma hyperhidrosis.The patient is totally anesthesized in the supine position. A small incision is made underneath the armpit between the third rib spaces. Both video camera and dissecting instruments have been insert into this port. The T2 and T3 sympathetic ganglions were cut and removed with electrocautery. This type of procedure cures nearly 100% patients with palmar hyperhidrosis. Purpose: Our purpose is find the best method with minimal invasive, excellent results and cosmetic. Method: There are two groups. All patients are placed in the supine position. The T2 and T3 sympathetic Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 446 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc ganglions were cut and removed. Group 1: used 2 Trocar: 1 for video camera in the third intercostal spaces; 1 for dissecting instruments in the fifth intercostal spaces. We operated in 32 patients. Group 2: only use 1 trocar for both video camera and dissecting instruments in the third intercostal spaces. We operated in 34 patients. Results: From January 2001 to June 2002, 66 patients with palmar hyperhidrosis were operated by thoracoscopic sympathectomy.There are 32 patients used 2 trocars and 34 others used only 1 trocar. All of them were cred successful. The patients’ ages were from 16-53, with midlle age is 25. Only one case must be drained of chest cavity because of pleural adhesion in group 1. Male/female ratio is 1/1. The compensation sweating is 21%. Follow up from 3 month to 2 years, threre has been no case recuring. Disussion: In Viet Nam, Dr.Nguyen Thuong Xuan has treated the palmar hyperhidrosis by injection into sympathetic chain with hot water. Foreign authors have peformed the thoracoscopic sympathectomy and gotten the excellent results with minimal complications. Conclusion: The thoracoscopic sympathectomy for treatment palmar hyperhidrosis is minimal invasive with excellent results and good cosmetic. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Chöùng taêng tieát moà hoâi tay (Palmar hyperhidrosis) laø moät tình traïng khaù phoå bieán trong daân soá (2). Theo taùc giaû Israel Raphel Adar coù khoaûng 0.6-1 % ngöôøi bò chöùng taêng tieát moà hoâi tay(3). Chöùng taêng tieát moà hoâi ôû tay khoâng nhöõng aûnh höôûng ñeán coâng vieäc cuûa moät soá ngheà ñaëc bieät nhö: thôï baïc, nhaân vieân baøn giaáy, hoïc sinh, sinh vieân... maø coøn taùc ñoäng ñeán hoaït ñoäng giao tieáp, hay caû veà taâm lyù. Vì vaäy ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay laø moät nhu caàu caàn thieát vaø raát lôùn trong daân soá. Ngaøy nay döôùi söï phaùt trieån cuûa kyõ thuaät noäi soi, noäi soi loàng ngöïc caét thaàn kinh giao caûm (Endoscopic Transthoracic Sympathectomy: ETS) laø moät phaãu thuaät ít xaâm laán vaø ñaït hieäu quaû cao. Naêm 1978 Kux ñaõ thöïc hieän thaønh coâng 54 trong 59 tröôøng hôïp (91,5%)(2) vaø töø ñoù ñeán nay cuøng vôùi söï tieán boä cuûa duïng cuï noäi soi, kyõ thuaät naøy ngaøy caøng hoaøn thieän vaø phaùt trieån ôû caùc nöôùc. Taïi Thaønh Phoá Hoà chí Minh nhieàu nôi nhö BV Bình Daân, Chôï Raãy, Nhaân Daân Gia Ñònh... cuõng ñaõ thöïc hieän kyõ thuaät naøy vaø böôùc ñaàu ñem laïi keát quaû toát. Töø thaùng 01/2001 ñeán 06/2003 chuùng toâi thöïc hieän caét haïch giao caûm ngöïc cho 66 beänh nhaân ñöôïc chia laøm 2 nhoùm. Nhoùm 1 goàm 32 tröôøng hôïp duøng kyõ thuaät vaøo ngöïc 2 loã gian söôøn 3 vaø 5, nhoùm 2 goàm 34 thöôøng hôïp duøng kyõ thuaät 1 loã ôû gian söôøn 3 taát caû ñeàu naèm ngöûa. Chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi naøy nhaèm ñöa ra nhöõng soá lieäu ñeå minh chöùng phöông phaùp caét haïch giao caûm ngöïc ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay baèng kyõ thuaät vaøo ngöïc 1 loã cho hieäu quaû töông töï nhö kyõ thuaät 2 loã nhöng ít xaâm laán hôn vaø thaåm myõ hôn. PHÖÔNG PHAÙP Thieát keá Tieàn cöùu, thöïc nghieäm töï ñoái chöùng. Ñoái töôïng Caû 2 nhoùm ñeàu hoäi ñuû caùc tieâu chuaån sau: Tieâu chuaån choïn: + Trieäu chöùng taêng tieát moà hoâi tay: öôùt ñaãm hay nhoû gioït. + Tuoåi > 15. + Tieàn caên ñieàu trò noäi khoa khoâng ñaùp öùng. Tieâu chuaån loaïi tröø: + Beänh lyù phoåi maøng phoåi. + Beänh lyù tim maïch naëng. Maãu nghieân cöùu 66 tröôøng hôïp ñöôïc choïn theo caùc tieâu chuaån treân Duïng cuï- kyõ thuaät Duïng cuï - Boä phaãu thuaät noäi soi vaø caùc Trocar xoaén duøng Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 447 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 trong noäi soi loàng ngöïc. - Noäi khí quaûn hai noøng (Carlens) duøng cho gaây meâ. Kyõ thuaät moå: Thì 1: Vaøo ngöïc vaø laøm xeïp phoåi: Beänh nhaân ñöôïc ñaët naèm ngöûa, hai tay dang ngang 900, gaây meâ noäi khí quaûn hai noøng. Phaãu thuaät beân naøo gaây meâ cho xeïp phoåi beân ñoù tröôùc vaø thoâng khí moät phoåi beân kia. Nhoùm 1: vaøo ngöïc loã thöù nhaát 10mm ôû gian söôøn 5 ñöôøng naùch giöõa ñaët Trocar cho oáng soi Camera 300, loã thöù hai 5mm ôû gian söôøn 3 ñöôøng naùch tröôùc bôø ngoaøi cô ngöïc lôùn ñeå ñöa duïng cuï noäi soi. Phaãu thuaät vieân ñeø cho xeïp phoåi cuøng luùc vôùi gaây meâ huùt noäi khí quaûn cho phoåi mau xeïp. Nhoùm 2: vaøo ngöïc duy nhaát moät loã gian söôøn 3 ñöôøng naùch tröôùc cho Camera vaø duïng cuï thao taùc (H1). Hình 1: Tö theá naèm ngöûa vaø vaøo ngöïc 1 loã Khi Trocar 10mm ñaët xong oáng kính noäi soi ñöôïc ñöa vaøo vaø ruùt noøng Trocar ra, sau ñoù ñöa theâm vaøo 1 Trocar 5mm ñeå cho duïng cuï thao taùc. Ñeø xeïp phoåi vaø caét haïch giao caûm nhö phöông phaùp 2 loã (H2). Thì 2: Caét ñoát haïch giao caûm Moác xaùc ñònh chuoãi haïch giao caûm laø choã giao nhau cuûa khôùp xöông söôøn vaø moûm ngang ñoát soáng ngöïc. Xaùc ñònh xöông söôøn 2 baèng moác nhìn thaáy nhoùm cô gian söôøn treân cuøng nguyeân uyû bôø döôùi xöông söôøn 1, baùm taän bôø treân xöông söôøn 2. Caét chuoãi haïch giao caûm treân xöông söôøn 2 vaø döôùi xöông söôøn, töùc caét ñoaïn haïch giao caûm ngöïc 2 vaø 3. Thì 3: Cho phoåi nôû vaø ñoùng caùc loã vaøo ngöïc: Cuoái cuøng ruùt duïng cuï oáng daãn löu ñöôïc ñaët vaøo khoang maøng phoåi qua loã oáng kính noäi soi; gaây meâ cho phoåi nôû ñeå ñuoåi heát khí vaø ruùt daãn löu; chuyeån qua phaãu thuaät beân ñoái dieän. Ñaùnh giaù keát quaû Tieâu chuaån thaønh coâng: Sau khi hoài tænh beänh sôø baøn tay heát ra moà hoâi tay, aám hôn vaø trong vaøi ngaøy naèm vieän khoâng coøn ra moà hoâi tay nöõa. So saùnh öu vaø khuyeát ñieåm cuûa 2 phöông phaùp qua caùc soá lieäu: thôøi gian phaãu thuaät, keát quaû, tai bieán, bieán chöùng, thôøi gian naèm vieän, chi phí vaø yeáu toá thaåm myõ. Thaâu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu - Thaâu thaäp soá lieäu: moãi tröôøng hôïp laâm saøng töø beänh aùn nghieân cöùu khoa hoïc theo maãu saün coù vaø tham khaûo beänh aùn chính töøng tröôøng hôïp khi caàn. - Xöû lyù soá lieäu: Söû duïng caùc pheùp tính tæ leä, trung bình, phöông sai, ñoä leäch chuaån. KEÁT QUAÛ Töø 01/2001 ñeán 06/2003 chuùng toâi thöïc hieän 66 tröôøng hôïp. Trong ñoù 32 tröôøng hôïp thöïc hieän kyõ thuaät vaøo ngöïc 2 loã, 34 thöôøng hôïp 1 loã vôùi keát quaû nhö sau: So Saùnh 2 phöông phaùp Kyõ thuaät 2 loã Kyõ thuaät 1 loã Tæ leä nam/nöõ 19/13 20/24 Tuoåi trung bình 25,25 ± 2,97 25,38 ± 2,42 Thôøi gian phaãu thuaät(phuùt) 48,03 ± 5,08 37,65 ± 4,07 Hieäu quaû heát moà hoâi tay 32/32(100%) 34/34(100%) Chaûy maùu trong phaãu thuaät 1 0 Caét haïch soá 1 0 0 Traøn khí maøng phoåi 1(1,5%)-ñaët daãn löu 0 Taêng tieát moà hoâi buø tröø 6(18,7%) 8(23,5) Traøn maùu maøng phoåi 0 1(1,5%)- choïc huùt Thôøi gian naèm vieän (ngaøy) 3,03 ± 1,08 2,44 ± 0,98 BAØN LUAÄN Veà kyõ thuaät Luùc ñaàu chuùng toâi choïn 2 loã vì chöa coù kinh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 448 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc nghieäm vaø ñeå thao taùc cho deã. Moät loã cho camera, 1 loã kia cho duïng cuï. Sau 32 tröôøng hôïp chuùng toâi chuyeån sang 1 loã cho caû 1 camera vaø duïng cuï. Vôùi kyõ thuaät naøy thao taùc luùc ñaàu hôi khoù khaên hôn so vôùi kyõ thuaät 2 loã vì duïng cuï vaø camera saùt nhau, ñuïng vaøo nhau. Veà keát quaû Hieäu quaû Tình traïng heát ra moà hoâi hoaøn toaøn sau moå 32/32 vaø 34/34 tröôøng hôïp laø moät keát quaû raát khích leä. Khoâng thay ñoåi ôû 2 nhoùm. Tai bieán chaûy maùu trong luùc moå Thöôøng thaønh ngöïc vuøng naøy chæ coù maïch maùu nhoû neân chaûy maùu khi caét ñöùt caùc maïch maùu naøy ñeàu ñöôïc khoáng cheá baèng ñoát ñieän, khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi truyeàn maùu. Tai bieán naøy chæ xaûy ra 1 tröôøng hôïp ôû nhoùm 1. Caét nhaàm haïch soá 1 (Hoäi chöùng Horner): Khoâng xaûy ra. Bieán chöùng sau moå: Traøn khí maøng phoåi: coù 1 tröôøng hôïp ôû nhoùm 1,tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi naøy do cuoái thì phaãu thuaät ñuoåi khí chöa heát. Chuùng toâi ñöôïc ñaët daãn löu kín khoang maøng phoåi, ruùt oáng sau 24 giôø, phoåi nôû toát. Coù theå khaéc phuïc baèng caùch ñeå oáng soi kieåm tra ñeán luùc gaây meâ ñuoåi heát khí môùi ruùt oáng soi, ñaët Siphonage vaø ruùt ngay taïi baøn moå. Traøn maùu maøng phoåi: 1 tröôøng hôïp ôû nhoùm 2, phaùt hieän sau moå. Traøn maùu löôïng ít chæ choïc huùt beänh nhaân oån ñònh. Taêng tieát moà hoâi buø tröø ñeàu xaûy ra ôû 2 nhoùm gaàn nhö nhau 14 tröôøng hôïp: trong ñoù 18,7 % ôû nhoùm 1 vaø 23,5% ôû nhoùm 2. Söï taêng tieát moà hoâi khoâng nhieàu ñeán möùc gaây khoù chòu cho beänh nhaân, beänh nhaân coù theå chaáp nhaän ñöôïc tình traïng naøy. Seïo moå Vôùi kyõ thuaät 2 loã ngoaøi moät seïo ôû naùch vò trí kín ñaùo che chaén ñöôïc, coøn coù moät seïo ôû gian söôøn 5.Trong khi kyõ thuaät 1 loã chæ duy nhaát ñeå laïi 1 seïo ôû naùch raát thaåm myõ. Thôøi gian phaãu thuaät trung bình Nhoùm 1 laø 48,03 so vôiù nhoùm 2 laø 37,65. Ta thaáy thôøi gian phaãu thuaät trung bình nhoùm 1 laïi laâu hôn nhoùm 2 vì moät soá tröôøng hôïp ñaàu cuûa nhoùm 1 thôøi gian phaãu thuaät keùo daøi. Hieän nay thôøi gian phaãu thuaät nhoùm 2 nhanh hôn vì chæ vaøo ngöïc 1 loã. Thôøi gian naèm vieän haäu phaãu Nhoùm 1 laø 3,03 ngaøy so vôùi nhoùm 2 laø 2,44 ngaøy. Ta thaáy thôøi gian haäu phaãu nhoùm 2 giaûm ñi so vôùi nhoùm 1 vì phaãu thuaät ít xaâm laán hôn. Chæ vaøo ngöïc 1 loã neân ít ñau haäu phaãu hôn vì vaäy xuaát vieän sôùm. Chi phí Thôøi gian naèm vieän ngaén hôn, neân nhoùm 2 seõ coù chi phí ñieàu trò ít hôn. KEÁT LUAÄN Trong ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay baèng phöông phaùp caét haïch giao caûm ngöïc qua noäi soi, phöông phaùp vaøo ngöïc 1 loã cho pheùp caét haïch giao caûm ngöïc vôùi tæ leä thaønh coâng, thôøi gian phaãu thuaät tai bieán quanh vaø sau moå cuõng nhö tæ leä taêng tieát moà hoâi buø tröø nhö nhau so vôùi kyõ thuaät vaøo ngöïc 2 loã. Nhöng phöông phaùp 1 loã ít xaâm laán hôn, thaãm myõ hôn chi phí thaáp hôn.Vì vaäy hieän nay taïi Beänh Vieän chuùng toâi chæ coøn aùp duïng phöông phaùp caét haïch giao caûm ngöïc qua noäi soi 1 loã cho ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Eubanks W S: Thoracoscopy for pleural Disease, in Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, Printed and Bound in China, Chapter 50, p480-486, 2000. 2. Baue A E-: Automomic nervous system, in Glenn’s Thoracic and Cadiovascular Surgery, Printed in United States of America, 6th edition, chapter12B: Thoracoscopy, p 224-226, 1996. 3. Leâ Theá Trung, Nguyeãn Thöôøng Xuaân: Beänh taêng tieát moà hoâi, trong Baøi giaûng beänh hoïc ngoaïi khoa, Tröôøng ÑH Y Haø Noäi, laàn thöù 2, chöông 3, tr 217-23,1992, Nhaø xuaát baûn y hoïc. 4. Sabiston D C: Thoracoscopic approach for thoracic sympathectomy, In Surgery of the chest, Printed in United States of America, 6th edition, chapter 59 Thoracoscopic Surgery, p2166-2167,1995. 5. Sabiston C: Thoracoscopic sympathectomy, in Atlas of Cardiothoracic Surgery, Printed in United States of America, 6th Edition,Chaper 97, p.573-575,1995 Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 449 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 7. Vaên Taàn, Hoà Nam: Caûi tieán phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc ñeå ñieàu trò chöùng moà hoâi tay. Kyû Yeáu Toaøn Vaên Caùc Ñeà Taøi Khoa Hoïc Laàn Thöù 12, tr 143-145, 2002. 6. Vaên Taàn, Hoà Nam: Results of modified thoracoscopic sympathectomy for Palmar hyperhidrosid treatment. Reported and published in abtract book of 7th World Congress Endoscopic Surgery 2000, 1-4. 8. Hoà Nam: Ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay baèng phaãu thuaät caét thaàn kinh giao caûm ngöïc qua noäi soi.Luaän vaên Thaïc só khoa hoïc Y Döôïc, TP HCM 1999.(GS Van Tan baûo trôï). Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 450