Cắt gan và xẻ gan điều trị sỏi trong gan: đặc điểm, chỉ định và kết quả

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 61 CẮT GAN VÀ XẺ GAN ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN: ĐẶC ĐIỂM, CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ Văn Tần*, Nguyễn Cao Cương* và cộng sự TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là bệnh thường gặp ở các nước Đông Nam Á. Ở Việt Nam, tại bệnh viện Việt- Đức, trong 22 năm (1976-1998), có 536 trường hợp sỏi trong gan đơn thuần, chiếm 10% trong tổng số sỏi mật trong cùng thời gian. Tại bệnh viện Bình Dân, trong 8 năm (1995-2002), chúng tôi đã điều trị nội trú cho 1052 trường hợp sỏi trong gan, chiếm tỉ lệ 13%.Điều trị triệt để sỏi trong gan rất khó, nhất là ngừa tái phát. Mục tiêu: Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: 1- Khảo sát những đặc điểm của nhóm bệnh cắt gan hay xẻ gan để lấy sỏi. 2- Đưa ra những chỉ định cắt gan hay xẻ gan phối hợp để lấy sỏi, 3- Biết được kết quả điều trị. Đối tượng và Phương pháp: Hồi cứu các bệnh nhân bị sỏi trong gan phải cắt gan hay xẻ gan hay phối hợp cả hai, để lấy sỏi triệt để từ đầu năm 1995 đến hết năm 2002 tại bệnh viện Bình Dân. Định bệnh sỏi gan trước mổ của chúng tôi hâu hết dựa trên siêu âm sau khi bệnh nhân có triệu chứng tắc mật-nhiễm trùng. Chúng tôi truy tầm sỏi trong lúc mổ và kiểm tra đường mật trong và sau mổ nhờ thám sát đường mật qua OMC bằng ngón tay, bằng dụng cụ, bằng chụp hình có cản quang, bằng soi đường mật và bằng siêu âm trực tiếp. Kết quả: Chúng tôi hồi cứu được 236 trường hợp, gồm 189 trường hợp cắt gan và 47 trường hợp xẻ gan trong đó có 31 trường hợp vừa cắt gan vừa xẻ gan kết hợp với tán sỏi qua nội soi để lấy sỏi. 1- Đặc điểm: 64 nam và 125 nữ, tuổi trung bình của nhóm cắt gan là 41, của nhóm xẻ gan là 48. 40% trường hợp cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh. Đa số làm nghề nông-ngư hay thợ thủ công với đời sống tương đối thấp. Hầu hết nhập viện vì đau hạ sườn phải hay thượng vị mà đa số có kèm sốt-ớn lạnh và ói. Tam chứng Charcot đầy đủ khi nhập viện chỉ có 1/3 và có 2 trường hợp bị sốc nhiễm trùng khi nhập viện. Hơn 2/3 trường hợp có tiền căn đau hạ sườn phải, sốt-ớn lạnh từng đợt trong nhiều tháng hay thậm chí trong nhiều năm mà 52 trường hợp đã mổ sỏi đường mật từ 1 đến 6 lần. 81% có sỏi phối hợp với sỏi đường mật ngoài gan và 13% có phối với sỏi túi mật. Chỉ có sỏi trong gan trái là 15%, chỉ sỏi trong gan phải là 1% và chỉ có sỏi trong cả gan phải lẫn trái là 3%. Sỏi trong gan trái thường nằm trong những đường mật giản lớn, có dịch mật nhiễm trùng, có khi là mủ thật sự mà chúng tôi xem như những apxe, nhóm nầy chiếm 20%. Mô gan thường bị tổn thương nặng, xơ hóa và làm thùy gan co rút thành những túi sỏi. Những cây sỏi đi từ đường mật ngoài gan vào tận các nhánh gan hạ phân thùy hay những xác lải cũng được tìm thấy ở 4 trường hợp. Ở 4 trường hợp khác, có nang đường mật trong gan với sỏi và mủ, 2 trường hợp có những khối u ác tính của đường mật trong gan, 1 trường hợp có u tế bào gan và 2 trường hợp có u đường mật ngoài gan mà 1 là của túi mật và 1 là của ống gan chung. 2- Phẫu thuật và kết quả: Trong số cắt gan trái phối hợp với xẻ gan giữa để lấy sỏi có 1 trường hợp bị suy gan, gây tử vong ở ngày thứ 30. Tử vong phẫu thuật là 0.53% và biến chứng phẫu thuật là 17%. Các biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ, dò mật, xuất huyết mặt cắt gan, apxe tồn lưu dưới gan. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 12 ngày. Với những kỹ thuật truy tầm trên, tỉ lệ sỏi tồn lưu vì không lấy được là 6% và sỏi sót là 3%. Đa số sỏi còn lại đều dưới 5 ly và nằm sâu trong gan phải hoặc gan giữa. chúng tôi đã nối mật ruột và tạo hình cơ vòng Oddi cho 14 trường hợp sỏi không lấy hết hay đường mật hẹp. Trong theo dõi trung hạn (12 tháng), có 3 trường hợp viêm đường mật do sỏi từ gan di chuyển xuống mà một nhờ ERCP lấy được, còn 2, phải mổ để lấy sỏi trong ống gan. * Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 403 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Bàn luận: Tỉ lệ sỏi trong gan ở nước ta khá cao mà đa số có kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan. Sỏi trong gan trái chiếm tỉ lệ cao hơn gan phải rất nhiều. Điều trị triệt để sỏi trong gan thường rất khó với những phương pháp cổ điển. Ngay cả với những phương tiện hiện đại như phẫu thuật hay thủ thuật kết hợp với tán sỏi, lấy sỏi bằng rọ cũng còn để sót sỏi với một tỉ lệ khá cao. Xẻ gan để lấy sỏi và tạo hình đường mật trong gan kết hợp với các thủ thuật khác là những biện pháp tích cực để lấy sỏi triệt đễ, chỉ định cho các trường hợp sỏi lớn, sỏi nhiều nằm trong các ống mật ở một hạ phân thùy hay 1 thùy gan không thể nào lấy sạch được qua OMC, đặc biệt là trong các ống gan giản từng đoạn mà mô gan còn tốt. Cắt bỏ một phần gan được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp sỏi nằm lâu trong đường mật trong gan đã gây nhiễm trùng kinh niên, phá hũy mô gan với đường mật giản rộng đã biến thành những túi sỏi nằm trong mủ và các trường hợp sỏi trong các ống mật rất nhỏ hay trong nhu mô gan cũng như trong các trường hợp có nang đường mật hay nghi ngờ ung thư đường mật trong gan. Cắt gan cũng có thể phối hợp với xẻ gan, mà đường xẻ hoặc theo ống gan hở ra sau khi cắt, hoặc qua một hay nhiều đường trực tiếp khác để lấy sỏi triệt đễ. Tuy đã cố gắng mổ để lấy sỏi trong gan như vậy, tỉ lệ sỏi không lấy được và sỏi sót của chúng tôi vẫn còn 9%, đặc biệt là sỏi nhỏ dưới 5 ly, năm sâu trong gan phải. Tỉ lệ nầy tương đối thấp so với toàn nhóm mổ chương trình với nhiều phương pháp khác nhau là 20%, Chúng tôi chưa theo dõi đủ thời gian để biết tỉ lệ sỏi tái phát trong gan thật sự là bao nhiêu. Ngoài vấn đề sói sỏi, sỏi tái phát là vấn đề mà nhiều tác giả rất quan tâm và đã đề nghị nhiều phương pháp phẫu thuật phòng ngừa cũng như điều trị, nhất là ở các trường hợp có giãn và hẹp đường mật trong gan. Kết luận: Sỏi trong gan là một bệnh lý đặc thù của nước Việt Nam, điều trị triệt để khó. Cắt bỏ một phần gan hay xẻ gan để lấy sỏi và tạo hình đường mật được chỉ định cho gần 1/4 trường hợp trong nhóm bệnh sỏi trong gan của chúng tôi. Nhờ phối hợp cắt gan hay xẻ gan để lấy sỏi, tỉ lệ còn sỏi trong gan trong nhóm bệnh nầy đã hạ thấp, đặc biệt chỉ còn sỏi nhỏ. ABSTRACT PARTIAL HEPATECTOMIES OR HEPATOTOMIES TO TREAT THE INTRAHEPATIC STONES (IHS): PATIENTS CHARACTERISTICS, INDICATIONS AND RESULTS Van Tan, Nguyen Cao Cuong et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 403 - 411 Background: IHS are a special pathology of the Asian countries. It ‘s a disease difficult to cure. The rate of residual or retained stones after operation are over 20% in many studies. Many researches have focused on the etiology, the treatment and the recurrence of IHS. In Viet Nam, in 1970’s decade, Ton That Tung had a report dealing about the treatment of this disease with partial hepatectomies, illustrated in the French surgical paper before 1979. Dang Kim Son, his succedor have also a new report, appeared in French surgical paper on 1998. Many other studies are aiming to treat radically and to prevent the IHS appeared in the medical papers since 1995. On 2000, we have had a report of 628 IHS in the Vietnamese Surgical Association Annual Congress. Purpose and Method: We study the IHS patients treated at Binh Dan hospital with partial hepatectomies or with hepatotomies or combined both procedures from 1995 to 2002 to show and to discuss about the patients characteristics, the surgical indications, and the results. From 1995 to 2002, there are 1052 cases of IHS admitted in our hospital. Among them, we have performed 189 partial hepatectomies, 46 hepatotomies and in 41 both procedures are applied, in some cases an endoscopic lithotripsy is required. The preoperative diagnosis based on the clinical picture, ie bile stasis and infections, and on the ultrasound. Per-operatively, at Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 404 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học first by the choledochotomy we use the finger and the bile duct instruments to extract and to control the residual stones. For difficult cases, a cholangiography, a choledoscopy or an US are required. In postoperative period for affirming the BD is free of stones, a cholangiogram (in cases that T tube presented) or an US are used and an ERCP are required now and then. Results:.The male/female ratio is 0.56; the middle age is 40 for male and 48 for female. 60% of patients came to hospital from the provinces and almost of them are poor farmers. 72% of cases, admitted because of RUQ or epigastric pain, chill-fever and nausea. 25% have had Charcot triad with 1% in shock state. 50% have had a past history of a biliary infection now and then and 26% have been operated for biliary stones at least one time. 81% of IHS were associated with EHS and 13% of them, there are also gallbladder stones. 66% of stones are found in the left liver, 2.5%, in the right liver and 32%, in the left and right liver. Almost of the IHS are brown pigment stones. Intrahepatic BD dilatations were observed in almost of cases with infected bile even with pus that we consider as abscesses in 20% of cases. Another lesions are intrahepatic biliary cysts with stones in 4 cases, neoplasic biliary duct with stones in 3 cases. Operative complications are 20% that wound infections, bile leakage, bleeding and subhepatic abscesses are often seen. Operative death is 0.42%, in only 1 case due to liver failure. The median operative time is 90 minutes, the median blood loss, 200 ml and there are only 3 cases that must be transfused. The median time of hospital stay in post-op is 12 days. 6% retained stones and 3% residual stones were observed before discharging. Almost of these stones were small (< 5 mm in diameter). In cases of the stones known but couldn’t be removed because difficult to avoid severe liver injuries, we use endoscopic lithotrisy or perform a biliary-digestive anastomosis or a sphincteroplasty. In median term follow-up (12 months), there are 3 cases: in 1 case the stones stuck in the Oddi, then removed successfully by ERCP and 2 cases, in the hepatic duct, must be reoperated. Discussion: The rate of IHS in our country is high, more than 50% in the North and 15% in the South. Almost of them are in the left liver. It is very difficult to remove all IHS, even with the advanced techniques as direct intraductal lithotripsy. It is also more difficult to prevent recurrent stones, especially in cases there are segmental dilatation and stenosis of intrahepatic BD. Hepatotomies for removing the stones and for repairing the abnormal bile ducts can keep the patency of the BD and can prevent the stones to recur. Partial hepatectomies for removing a segment or a lobe of sclerotic liver, shrinked around the diltated bile ducts with multiple stones, with hepatic abscess or in cases of neoplasic duct beeing suggested. Partial hepatectomies are also indicated in cases of multiple cysts of the intrahepatic duct as in Caroli disease. Conclusion: Intrahepatic stones are a special disease of our country that the treatment and the prevention are big problems. Partial hepatectomies, hepatotomies or both are applied in almost 22% of cases, in our study we have the good results in 91% in middle term followed-up. IHS is a special disease of the South-East Asian countries. Its incidence varied from 15% to 50% of the BD stones according to the countries and to the regions of one country. In Viet Nam, Do Kim Son(2) have had a report of 536 patients of IHS at VietDuc hospital (North of VN) during 22 years (1976-1998), Van Tan(1), a same report of 628 cases at Bình Dân hospital (South of VN) during 5 years (1995-1999). It is a disease difficult to treat, although many therapeutic modalities were applied. Hepatectomy, hepatotomy or both are good radical ways to cure the IHS in selective cases. In Viet Nam, Do Kim Son(5), Van Tan(2,24,31,32), Tran Quyet Tien(3), Doan Thanh Tung(4) have had many studies aiming to treat and to prevent the IHS in the recent years. Many other new studies in the world aiming to treat radically the IHS and to prevent their recurrence appeared in the different medical papers(6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,23). Purpose: The study is aim to analyse the patient Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 405 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 charts of IHS in our hospital for finding the patients characteristics, the indications and the results of hepatectomies and of hepatotomies, then deducing a recommandation. MATERIALS AND METHOD A retrospective study of all patients having had a hepatectomy, a hepatotomy or combined procedures for radical treatment of the IHS from 1995 to 2002 in a hospital of the South of Viet Nam. 236 charts are found and studies. As surgical procedures, there are 189 hepatectomies, 46 hepatotomies, among them 41, both procedures are applied on the same time in a patient. In 95% of patients. a choledochotomy is needed. Peroperatively, the finger and the BD exploration equipment are used to break, to extract and to control the residual stones. For difficult cases, a cholangiography, an US or a choledoscope with an lithotryptor are required. In postoperative period for affirming the BD is free of stones, a cholangiogram (in cases that T tube presented) or an US are used and an ERCP are required to extract the suspected stones in the accessible BD. An endoscopic-lithotripsy is required to remove the retained stones either through the T tube tract or a new percutaneous transhepatic tract. RESULTS Patient characteristics About age and sex, the male/female is 0.56 with middle age 40 for male and 46 for female Table 1 Age Male Female Total < 20 4 5 9 20 - 50 53 77 130 > 50 28 69 97 Total 85 151 236 For geographic distribution, majority of patients came to us from the provinces of the South and of the Center of Viet Nam Table 2 Geographic distribution % Ho Chi Minh city 40 East and Center of VN 34 West of VN 23 North of VN 3 Total 100 For occupations, 90% of them are farmers or workers that 71% lived in low socio-economic level and poor hygien conditions. The main clinical manifestations are cholangitis Table 3 Clinical picture Cases % Subcostal or epigastric pain and fever 170 72 Charcot triad 59 25 Septic shock 4 1 Prehistory of (R) subcostal or epigastric pain, shaking chill 117 50 Past history of biliary surgery 1 to 6 times 61 26 The blood type B seems higher than the others in normal range Table 4 Blood type A B AB O Total Cases .36 72 17 111 236 % 15 30 7.2 47 100 65 % of patients have had acute or subacute infection with WBC more than 8000/m3 Table 5 WBC 10000 Total Cases 84 63 89 236 % 35 27 38 100 The liver function is more or less influenced by IHS and EHS: bile retention, hepatic cells necrosis so serum albumin dropped but coagulation function still normal. Table 6 Bilirubine 2.4 Total Cases 31 28 87 146 % 21 19 60 100 SGPT 100 Total Cases 58 48 40 146 % 40 33 27 100 Albumin 30 Total Cases 3 13 61 77 % 4 17 79 100 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 406 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học TQ, TCK: No abnormal In majority of cases. HBsAg + in 10% of patients. The renal and the endocrinologic pancreatic functions seem not altered. Table 7 Blood urea 0.50 TS Cases 47 109 4 160 % 29 68 3 100 Glycemia g/l 2 Total Cases 140 3 0 143 % 98 2 0 100 The majority of patients having had a hematocrit over 30% Table 8 Hematocrit % 30 Total Cases 1 8 177 186 % 0,5 4.3 95 100 66% of the IHS are found in the left liver and in 81% of cases (190), there are an association with an EHS, usually in the CBD and hepatic duct. Table 9: Sites of stones Cases % (R) liver 6 2.5 (L) liver 155 66 (R) and (L) liver 75 32 Total 236 100 Almost of the bacteries in the infected biles culture during operation are sensible to 3rd generation cephalosporidine and 3rd generation aminoglycoside. Table 10 Bacteries Cases Sensibilities E coli 10 Cephalosporidine 3rd ge., Aminosides Enterobacter 6 same Proteus 5 same Klebsiella 1 same Pseudomonas 1 Aminosides, Quinolone Strept A hemolysis 1 Cephalospor idine 3rd ge. Multiple intrahepatic BD and liver disorders are found. Table 11 Macroscopic lesions Cases % Alternative BD dilatation-stenosis, good liver 73 31 Alternative BD dilatation-stenosis regional liver sclerosis 102 43 Abscesses and purulent cholangitis 42 17.8 Stones and ascaris (living or death) 10 4.2 Intrahepatic BD cysts + Stones + Pus 4 1.7 Bile duct carcinoma + stones 2 0.8 HCC, GB carcinoma, cholangiocarcinoma 3 1.3 Total 236 100 As prehistory, 26% of patients having had at least 1 or more previous operations for biliary stones. Table 12 Diseases Cases Biliary stones treated ≥ 1 times 61 Acute pancreatitis 4 Liver abcesses 2 Necrotic pancreatitis 1 Whipple operation/ pancreatic carcinoma 1 GB carcinoma 1 HCC 1 CBD carcinoma 1 Concommitent medical disorders 58 Surgical indications and techniques: 189 cases having had indications for hepatectomy Table 13 Indications Cases % Segmental BD dilatation with abscesses and stones 51 27 Segmental BD dilatation-stenosis, stones, sclerotic liver 70 37 Segmental BD stenosis, recurrent stones. infected bile 61 32 Intrahepatic BD cysts, stones and infected bile 4 2.3 Intrahepatic BD carcinoma and stones 3 1.7 Total 189 100 46 cases having indications for hepatotomies and cases for intrahepatic BD repair (Table 14): Table 14 Indications Cases % BD dilatation-stenosis with stones, good liver parenchyme 34 74 Huge and multiple stones, good liver parenchyme 12 26 Total 46 100 Intrahepatic BD repair 15 33 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 407 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 41 cases having hepatotomy and hepatectomy at the same time Table 15 Indications Cases % Residual stones in medial segment after removing S2+S3 32 78 Residual stones in (R) liver BD, (L) liver resected 9 22 Total 41 100 As surgical procedures for hepatectomies and techniques, left hepatectomies are in majority. The digitoclasie technic is used without hepatic pedicle clampage Table 16 Procedures Cases % Segmentectomy 2 and 3 108 57 Partial segmentectomy 2 and 3 74 39 Segmentectomy 4 5 2.6 Segmentectomy 6 and 7 2 1 Total 189 100 For hepatotomy we perform the liver incision directly on the papable stones following the direction of the BD distribution Table 17 Sites of hepatotomies Cases Segment 2 9 Segment 3 15 Segment 4 2 Segment 5 5 Segment 6 6 Segment 7 5 Segment 8 4 Total 46 For 41 cases hepatotomies combined with hepatectomies, there are 27 cases that 1 or 2 isolate liver incisions are performed and in 24 remainings, the incision are made from the opening end of the intrahepatic BD on the raw surface of hepatectomies. Other associated surgical procedures: In cases of multiple IHS can’t be removed in the first operation, for prevention of cholangitis due to obstruction of the sphincter of Oddi by emigrated gallstones, we perform a biliary-digestive anastomosis or a sphincteroplasty according to the diameter of the BD Table 18 Procedures Cases % Biliari- digestive anastomosis 8 3.4 Oddi sphincteroplasty 4 1.7 Total 12 5,1 The mean operative time is 90 mn, the mean blood loss about 200 ml that 3 cases must be transfused and the median hospital stay,12 days Table 19 Operative time/mn < 60 60-90 90- 120 > 120 Total Cases 31 92 69 44 236 Blood loss/ml 500 Total Cases 176 54 6 236 Hosp. stay/days 20 Total Cases 47 118 52 19 236 3-Complications: Infection, bleeding and bile fistula are 3 kinds of major postoperative complications Table 20 Complications Complication cases Wound infections 33 Intra-abdominal infections 4 Bile peritonitis 1 Bleeding from the raw liver surface 2 Subhepatic hematoma 2 Bleeding through T tube 1 Bile fistula through T tract 2 Incisional dehiscence 1 (L) pleural effusion 1 Liver failure, infection and coagulaion defect 1 Total 48 (20%) The bacteries found in the postoperative infections cases are almost the same as in bile culture and still sensible to 3rd generation cephalosporidines and aminoglycosides. Table 21 Bacteries Cases AB sensibilities E. coli 9 Cepha 3rd generation, Aminoglycosides Enterobacter 6 same Pseudomonas 5. Aminoglycosides, Quinolones Proteus 3 Cephalosporidine 3rd generation, Aminosides Klebsiella 1 same Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 408 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Bacteries Cases AB sensibilities Citrobacter 1 same Streptococcus 1 Cepha 3rd generation 1 death case is noted and the liver failure after the 2nd operations is the main cause Hoang nhu H, F, 68 yo, Chart N 723/96. 3rd district. Admission on 5/1/96: Charcot triad with a history of chronic hepatitis. Cholangitis, hepatic duct, (L) liver stones and abscesses. Emergency operation: 9/1/96: Removing EHS, (L) liver hepatotomy and (L) liver hepatectomy because of liver cirrhosis and dilated BD with pus. CBD T tube and subhepatic drainage. Bacteries: Proteus, sensible to Cepha 3 and Amikacin. PO 7: Fever and more jaundice. PO 12: Bleeding through the T tube. PO 26: Reop, Patient can't wake up and death on PO 30 Pathology: Cirrhotic, chronic hepatitis and bile duct dilatation. - There is 9% of residual and retained stones. Almost of them are small (< 5 mm) Table 22 Residual or retained stones Cases % - Impossible to clear 14 5.9 - Residual stones 7 2.9 As treatment, because almost of the small stones can emigrate to the extrahepatic BD and pass through the patent Oddi sphincter. Some stuck in the sphincter and cause cholangitis in the postoperative period, so we have to intervene. Table 23 Procedures cases Removing stones by ERCP 2 Reoperation (cholangitis, failed ERCP) 3 Total 5 DISCUSSION There is a high incidence of IHS in the Asian countries. A special diseases found in the patients that almost are young(39-49) with a predominance in women (Table 1). In this study, majority of our patients came to hospital with a clinical picture of cholangitis by 81% of the stones in the CBD and 66% in the (L) liver (Table 9). In long standing cases, the liver functions are more or less altered (Table 6). Segmental intrahepatic BD dilatation-stenosis is usually found with stones and infected biles (Table 10). Chronic hepatitis with regional liver sclerosis surrounding the dilatated BD with multiple stones embeded in purulent biles is also seen (Table 11). The brown pigment stones are in majority. The segmental or lobal liver resections are indicated when there are (Table 13): - multiple stones in a segment that can't be removed through CBD, by hepatotomy or by endoscopic lithotripsy (Table 14). - a cirrhotic segment with severe bile infections and stones. - many intrahepatic BD dilatations as cysts with stones localized in a segment or lobe - a suspect carcinoma of intrahepatic BD. - a recurrent IHS in a stenotic-dilatated BD that can't be dilatated or repaired. As results, the surgical complications are 21% and the death rate 0.42% (Table 20). the residual stones can't be cleared and the retained stones in our study are 5.7% and 3.4% (Table 22). The rate of recurrent stone in middle-term follow up is 3%. Do Kim Son(5), with 65 cases studied, the complications and death are 23% and 9%, but the rate of recurrent stone is low. Otani et al(18) with 26 cases of hepatolithiasis, 96% the stones are cleared but complications are 38%. In 5 years follow-up, the recurrent stones is 5.6% and recurrent BD stenosis, 18% and 86% of case is still alive. Kim et al(20), with 44 cases of liver resection, 80% get good result, 16% average and 4% bad. In the follow-up for 65 months, 54% having had cholangitis, Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 409 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 36% of retained or recurrent stone, 46% of bile duct stenosis. The author notes that in 50% of patients, there is no radical treating at first attempt. Gillet et al(21), 12 hepatectomies for monolobar Caroli’s disease with 9 left hepatectomies, 2 right hepatectomies: 100% get good results, none is malignant. In the long term follow-up, there is 1 case died 3 years after operation for colon carcinoma. 3 cases in our study suspected Caroli’s disease, none is malignant. Caroli Bosc FX et al(28) used endoscopy and extracorporeal lithotripsy to treat the stones in the dilatated BD of Caroli’ disease and got good result. Chijiiwa K et al(29), found that the cholangiocarcinoma are not only met in brown pigment stone but also in cholesterol one. Bae JY et al(30) found that the intestinal type cholangiocarcinoma is also met in the dilatated BD. Sato et al,(22) perform liver resection for intrahepatic BD carcinoma that the tumor had largely invaded. In middle term follow-up, the rate of survival patients is about 50%. In our study, there are 2 cases, after largely resecting of the lobe, 1 recurrent of the tumor in the other side after 11 months. To prevent the rate of recurrent stones due to stenosis of intrahepatic BD, the liver segment must be resected(2,5,6,8,10,18,20,24,31,32) or the stenotic BD must be dilated and stented by endoscopy or BD repair by hepatotomy(2,3,11,12). A hepatic duct-jejunostomy with a loop opened in the subcostal area is proposed by many authors for removing the residual and retained, even for the recurrent stones(3,4,16,17). CONCLUSION IHS, a special disease of our country, difficult to treat, the residual. retained and recurrent stones are high and usually cause cholangitis. Liver resections, either single or associated with other procedures, a radical treatment for the selective cases can clear the IHS, remove the IHBD disorders then can prevent the recurrent stones. Hepatotomy for removing IHS in cases that we can't clear them by different advanced procedures, that the hepatic tissue must be preserved (liver failure) or a major liver resection is contra-indicated. Hepatotomy can be associated with hepatectomy to remove radically the IHS and to repair the abnormal BD. (IHS: intrahepatic stone; BD: bile duct; IHBD: intrahepatic bile duct; CBD: common bile duct; EHS” extrahepatic stone; PO: postop.) REFERENCES 1. Van Tan et al (1999): Sỏi trong gan: Dịch tễ, chỉ định và kết quả phẫu thuật. Đề tài NCKH bệnh viện Bình Dân, đã nghiệm thu tháng 8/1999 và báo cáo tại Hội Tiêu hóa tp HCM tháng 9/1999. 2. Van Tan et al (2000): Cắt gan hay xẻ gan để điều trị sỏi trong gan triệt để. Báo cáo trong Hội nghị Hội Ngoại khoa Việt Nam tại trường Đại học Y Dược tp Hồ Chí Minh tháng 12 năm 2000. 3. Nguyen Quyet Tien et al (1999): Kết quả bước đầu của 25 trường hợp mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu trong gan và nối mật-ruột kiểu tận –bên để điều trị sỏi trong gan. Báo cáo khoa học Hội Ngoại khoa toàn quốc lần thứ 10, 1999: tr 66-9. 4. Đoan Thanh Tung et al (1999): Kết quả sớm của phẫu thuật nối mật-ruột kiểu Roux en Y với một đầu đặt dưới da để điều trị sỏi đường mật chính kết hợp với sỏi ĐM trong gan. Ngoại khoa 1999, 5: tr 8-15. 5. Do KS et al (1999): Hepatectomy in intrahepatic lithiasis. Chir, 1999 Dec, 124:6, 626-31. 6. Azuma T et al (1999): The significance of hepatectomy for primary intrahepatic stones. Surg Today 1999; 29(10): 1004-10. 7. di Carlo I et al (2000): Intrahepatic lithiasis: A Westenr experience. Sur Today 2000; 30(4): 319-22. 8. Napolitano L et al (1996): Resection therapy in the treatment of intrahepatic biliary lithiasis. Ann Ital Chir 1996, Sept-Oct; 67(5): 647-50. 9. Neuhass H et al (1999): Intrahepatic stones; the percutaneous approach. Can j Gastroenterol 1999 Jul- Aug; 13(6): 467-72. 10. Sato M et al (1995): Long term results of hepatic resection for hepatolithiasis. HBP Surg 1995; 9(1): 37-41. 11. Sheen Chen SM et al (1995): Ductal dilatation and stenting make routine hepatectomy unnecessary for left hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture. Surg 1995, Jan; 117(1): 32-6. 12. Sheen Chen SM et al (1998): Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: A promising treatment strategy. Gut, 1998 May, 42:5, 708-10. 13. Cheng YF et al (2000): Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary structure by ductal dilatation and stenting: long-term results. World J Surg, 2000 Jun, 24:6, 712-6. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 410 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 14. Sun WB et al (2000): The surgical treatment of isolated left-sided hepatolithiasis: A 22 years experience. Surg 2000 May; 127(5): 493-7. 15. Zhang W et al (1997): Intraoperative ultrasound- guided transhepatic lithotripsy. A new alternative surgical procedure for the management of residual hepatic stones. Arch Surg 1997 Mar; 132(3): 300-3. 16. Fan ST et al (1993): Appraisal of hepaticocutaneous jejunostomy in management of hepatolithiasis. Am J surg 1993; 165: 332-5. 17. Beckingham IJ et al (1998): Subparietal hepaticojejunal access loop for long-term management of intrahepatic stones. Br J Surg, 1998 Oct, 85:10, 1360-3. 18. Otani K et al (1999): Comparison of treatments for hepatolithiasis: Hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy. J Am Coll, 1999 Aug, 189:2, 177-82. 19. Maetani I et al (1999): Percutaneous choledoscopic treatment of intrahepatic stones, including management of associated biliary stenoses. Endoscopy, 1999 Aug, 31:6, 456-9. 20. Kim KH et al (1998): Clinical significance of intrahepatic biliary stricture in efficacy of hepatic resction for intrahepatic stones. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5:3, 303-8. 21. Gillet M et al (1999): Monolobar Caroli’s disease. A propos of 12 cases. Chir, 1999 Feb, 124:1, 13-8. 22. Sato M et al (1998): Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis. Hepatogastroenterology, 1998 Jan, 45:19, 137-44. 23. Nuzzo G et al (1998): Intrahepatic calculosis. Am Ital Chir, 1998 Nov, 69:6, 765-71. 24. Van Tan et al: Hepatectomy, hepatotomy or hepato- hepatectomy to treat the IHS. Particularities, Indications and Results. Ho Chi Minh Med. J. 2002; 6(2): 252-62. 25. Nakamura M et al: Intrahepatic stones formation and hepatectomy. Nippon Geka Gakhai Zasshi 1984 Sep; 85(9):1119-22 26. Robeiro MA Jr et al: Right hepatic segmentectomy for treatment of HIS due to ascaris lumbricoides: report a case. Surg Today 2001; 31(11);1024-6. 27. Zou SQ et al: Meta-analysis on curative effects of surgical procedures for intrahepatic bile duct lithiasis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi.2003 Jul;41(7):509-12. 28. Caroli Bosc FX et al: The role of endoscopy associated with extracorporeal shock-wave litotripsy and bile acid treatment in the management of Caroli’s disease. Endoscopy, 1998 Aug, 30:6, 559-6. 29. Chijiiwa K et al: Cholangiocellular carcinoma depending on the kind of intrahepatic calculi in patients with hepatolithiasis. Hepatogastroenterology, 2002 Jan-Feb; 49(43):96-9. 30. Bae JY et al: Intestinal type cholangiocarcinoma in intrahepatic large BD associated with hepatolithiasis – a new histologic subtype for further investigation. Hepatogastroenterology, 2002 May-Jun; 49(45): 628- 30. 31. Van Tan et al: IHS: Epidemiology, therapeutic indications and results of surgical treatment. Ho Chi Minh Med. J.2002; 6(2): 225-37. 32. Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Văn Tần (2002): Indications and results of hepatectomy to treat the IHS. Ho Chi Minh Med. J.; 6(2): 2002: 269-75. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 411