Cắt gan lại điều trị ung thư gan tái phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 57 CẮT GAN LẠI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN TÁI PHÁT Nguyễn Cao Cương*, Văn Tần* TÓM TẮT Ung thư gan nguyên phát (UTG) là bệnh ác tính có dự hậu xấu. Cắt gan là điều trị chọn lựa, cho kết quả sống tốt nhất. Tuy nhiên tỉ lệ ung thư tái phát tại gan (UTGTP) sau mổ triệt để là cao. Có nhiều phương thức điều trị UTGTP trong đó mổ cắt gan lại (repeat hepatectomy) cho kết quả hứa hẹn so với các phương pháp bảo tồn khác. Mục tiêu của nghiên cứu là: Khảo sát chỉ định cắt gan lại điều trị UTGTP. Đánh giá kết quả bước đầu dự hậu cắt gan lại. Hồi cứu trên các bệnh án mổ cắt gan lại điều trị UTGTP từ 1/1/2000 đến 30/6/2003. Khảo sát các yếu tố triệu chứng lâm sàng, chức năng gan, AFP, thời điểm và vị trí tái phát, kích thước khối u, tỉ lệ mổ cắt gan lại, dự hậu sau mổ ... Trong 3,5 năm có 10 trường hợp mổ cắt gan lại gồm 7 nam và 3 nữ. Tuổi trung bình là 52,6. Triệu chứng chính là đau hạ sườn phải (HSP), tất cả 10 TH đều được siêu âm (SÂ) tầm soát phát hiện. AFP cao trong 4 TH mổ lần I và 3 TH mổ cắt gan lại. HBsAg(+) 6/10 TH, anti HCV (-) 4/4 TH. Thời gian tái phát sau mổ lần I từ 4 tháng đến 12 năm, trung bình là 37 tháng, có 3 TH tái phát trong vòng 1 năm. Mổ lại Child A: 7 TH và Child B: 3 T. Kích thước khối u mổ lần I (4-10 cm) và lần II (1-5cm); khối u ở 1-2-3 HPT lần lượt là 6-3-1 TH. Ung thư gan biệt hóa cao, vừa, kém là 4-3-3 TH. Có 8 TH cắt gan lại triệt để và 2 TH mổ tạm. Thời gian sống sau mổ 1 năm là 3 TH và 4 TH hiện vẫn còn sống, trong đó có 3 TH tái phát lần 3 và 1 TH mổ lần 3. Cắt gan lại trong UTGTP có tỉ lệ thấp vì chỉ có chỉ định cho những trường hợp có ít u và ở 1 bên gan, tình trạng gan còn tốt. Phẫu thuật có khó khăn hơn lần mổ đầu, tuy nhiên dự hậu sống sau mổ là tốt. SUMMARY REPEAT HEPATECTOMY FOR RECURRENT HEPATOCELLULAR CARCINOMA. Nguyen Cao Cương, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 381 - 384 Hepatocellular carcinoma (HCC) is a malignant disease with poor prognosis. Hepatectomy is the treament of choice with long survival rate. But intrahepatic recurrence after radical hepatectomy is still high. There are many modalities in the treament of recurrent HCC, but repeat hepatectomy (RH) offers better result as compare with non-operative treatments. We study the indications and evaluate the early results of repeat hepatectomy. A retrospective study of repeat hepatectomies for HCC recurrence from 1/1/2000 to 30/6/2003. We study some factors such as clinical manifestation, liver function, time and location of the recurrence, number and size of the tumors, repeat hepatectomy rate, survival rate .... In 3. 5 years we performed RH for 10 cases of recurrent HCC with 7 males and 3 females. The mean age is 52,6 ; the main symptom is righ upper quadrant pain and US have detected recurrence in all of 10 cases. HBsAg (+) 6/10 and anti –HCV (+) 4/4 cases. The time of recurrence after the first hepatectomy is about 37 * Bệnh viện Bình Dân – TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 381 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 months with 3 cases in the first 12 months. The RH performed on 7 patients with Child A, and 3 with Child B. The size of the tumor in the 1st hepatectomy # 4-10 cm, and in RH # 1-5 cm, tumors localized on 1-2-3 segments are 6-3-1 cases. The well, mild, poor differenciated HCC are 4-3-3 cases. We performed radical RH in 8 cases and palliative surgery in 2 cases. The survival rate 1 year 3 cases, ans 4 still alive which 3 cases had 3rd recurrence and 1 case operated for the 3rd time. Repeat hepatectomy has strict indications for recurrent HCC with few tumors, localized in one lobe, and good liver function. RH is more difficult to perform than the 1st hepatectomy, but the prognosis is better. MỞ ĐẦU-MỤC TIÊU Ung thư gan nguyên phát là một loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới. UTG có dự hậu xấu do bệnh diễn biến âm thầm nên thường được phát hiện trễ, mặc dù có nhiều mô thức điều trị trong đó cắt gan là phương pháp chọn lựa cho kết quả sống tốt nhất 1-3-5 năm lần lượt là 80-65-50%. Tuy nhiên sau mổ cắt gan triệt để tỉ lệ tái phát vẫn cao, sau 1-3-5 năm lần lượt là 30-60-80%. Đối với UTG tái phát, cũng có nhiều mô thức điều trị (phẫu thuật, tắc mạch, hủy u, hóa trị ...) trong đó phẫu thuật cắt gan lại (repeat hepatectomy) mặc dù có chỉ định hạn chế nên tỉ lệ mổ lại là thấp, nhưng cho tỉ lệ sống tốt nhất sau mổ so với các phương pháp không mổ Poon RT (11) ShimadaM (13)... Mục tiêu của nghiên cứu: Khảo sát chỉ định mổ cắt gan cho UTGTP. Đánh giá kết quả mổ cắt gan lại. SỐ LIỆU- PHƯƠNG PHÁP. Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân được mổ cắt gan lại sau mổ triệt để UTG. Thời gian từ 1/2000- 6/2003. Khảo sát các yếu tố: lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, phương tiện hình ảnh phát hiện bệnh, chức năng gan, xếp loại Child, AFP, vị trí kích thước số u. Đưa ra chẩn đoán, chỉ định cắt gan lại. Các vấn đề của phẫu thuật cắt gan lại: khó khăn kỹ thuật, chảy máu lúc mổ, biến chứng, tử vong... theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ cắt gan lại. KẾT QUẢ Trong 3,5 năm từ 1/2000-6/2003 có 10 trường hợp UTGTP được mổ lại. Phái Nam 7 TH, nữ 3 TH. Tuổi 32-72t, trung bình là 52,6. Lý do nhập viện Có 6 TH đau hạ sườn P, 4 TH chưa có triệu chứng được siêu âm phát hiện u. Triệu chứng chính của UTGTP Đau HSP hoặc không có triệu chứng. Xếp loại Child A: 7 TH, Child B: 3 TH. Xét nghiệm AFP tăng 4 TH mổ lần 1. AFP tăng 3 TH mổ lần 2. HBV (+) 6/10 TH. HCV (+) 4/4 TH. TG Prothrombin: tăng 3 TH. Albumin/HT < 50% 3 TH. Hình ảnh Siêu âm: tầm soát, phát hiện, chẩn đoán: 10/10 TH. CT-Scan: xác định chẩn đoán: 10/10 TH. Khối u UTGTP Kích thước: 4-10 cm (lần 1) và 2-5cm (lần 2). Vị trí : 1 HPT (6 TH), 2 HPT (3 TH), 3 HPT (1 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 382 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học TH). Vị trí tái phát: cùng bên gan 4 TH, khác bên gan 6 TH. Thời gian tái phát Sau mổ lần 1, thời gian tái phát là 4-144 tháng. Trung bình là 37 tháng. Có 3 TH tái phát < 12 tháng. Trong phẫu thuật cắt gan lại có 8 TH cắt gan triệt để và 2 TH cắt gan tạm. Thời gian sống sau mổ lần 2: < 12 tháng: 3 TH, > 12 tháng: 3 TH, 4 TH còn sống thời gian trung bình: 27,25 tháng, trong đó có 3 TH tái phát lần 3 và 1 TH mổ lại lần 3. Giải phẫu bệnh lý UTG nguyên phát biệt hóa cao, vừa, kém lần lượt là: 3, 4, 3 TH. Bảng kết quả: Cắt gan lần 1 TG tái phát Vị trí tái phát Cắt gan lần 2 Kết quả 1. HPT 2,3 4 tháng HPT 4 Cắt HPT 4 TP, sống 6 thg 2.HPT 5,6,nốùt7 5 tháng HPT 4 Cắt HPT 4 TP,sống12 thg. 3. HPT 5,7 11 tháng HPT 2,3 Cắt HPT 2,3 22thg,TP,sống 4. HPT 6,7 14 tháng HPT 2 Cắt HPT 2 Suy gan HP 5. HPT 2,3 22 tháng HPT 6,7 Cắt HPT 6,7 2 tháng, ổn 6. HPT 5,6,7 36 tháng HPT 2,3 Cắt HPT 2,3 TP, sống18thg 7. HPT 5 40 tháng HPT 7 Cắùt HPT 7 TP, 52 thg,sống 8. HPT 6 46 tháng HPT 7 Cắt HPT 7 TP, sống 24thg 9. HPT 6,7 48 tháng HPT 3,4,8 Mổ tạm Sống 3 tháng. 10. HPT 4,5,6 144tháng HPT 8 và ngoài gan Mổ tạm 33 thg, TP, chích alcool. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTGTP trên phần gan còn lại sau lần cắt gan trước; ở cùng bên gan đã cắt có 5 TH, khác bên gan đã cắt có 4 TH và ở cả 2 bên gan có 1 TH. Việc xác định UTGTP là di căn trong gan (intrahepatic metastasis) hay UTG đa ổ (multicentric carcinogenesis) phải dựa vào giải phẫu bệnh lý. Theo Arii S(6) của LCSGJ: 85-90% UTGTP ở phần gan còn lại, và 30-40% ở phần gan đối diện. Kích thước khối u và số khối u của lần cắt gan trước có liên quan đến UTGTP: khối u càng lớn và càng nhiều u thì tỉ lệ tái phát càng cao; trong 10 TH UTGTP, trong lần mổ trước chỉ có 1 TH là đa u và có 3 khối u kích thước 4 cm còn lại là các u 5-10 cm (hiện nay quy định trong xếp loại TNM, các u gan nhỏ là 2 cm). Các TH UTGTP trong nhóm cắt gan lại từ kích thước u từ 1-5 cm, và nhóm không cắt gan lại kích thước u từ 6-7 cm, hoặc ở nhiều HPT. Thống kê đa biến của Arii S(7) cho thấy yếu tố ảnh hưởng tái phát có kích thước, số khối u, sự xâm nhập vỏ bao... Thời gian từ lúc mổ lần trước đến lúc tái phát càng ngắn thì dự hậu càng xấu. Chúng tôi có 3 TH tái phát < 12 tháng sống 6, 12 tháng và sau 22 tháng còn sống. 7 TH tái phát > 12 tháng thời gian sống có lâu hơn. Poon RT (12) cho rằng tái phát sớm là < 1 năm và trễ là > 1 năm và thời gian tái phát càng ngắn thì dự hậu càng xấu Arii(6). Chỉ định mổ cắt gan lại có giới hạn hơn do vấn đề suy gan sau mổ, do đó các TH mổ lại cần có chức năng gan còn khá tốt xếp loại Child A hay B và phẫu thuật cắt gan lại thường chỉ giới hạn ở 1-3 HPT vì thể tích gan còn lại tương đối nhỏ. Chúng tôi có 7 TH Child A và 3 TH Child B. Cắt gan lại 1 HPT có 5 TH, cắt 2 HPT có 3 TH và mổ tạm có 2 TH. Có 1 TH cắt 2 HPT bi suy gan sau mổ. Nagasue N(10) cắt gan lại cho UTGTP được chỉ định ở bệnh nhân Child A và có 1 khối u. Sugimachi K(15) cắt gan lại thực hiện được trong những TH phát hiện tái phát sớm. Cắt gan lại trong UTGTP có thể thực hiện lần 2, lần 3 (Nagasue N(10) tuy nhiên chúng tôi nhận thấy có nhiều khó khăn trong kỹ thuật như di động gan khó do dính, thay đổi giải phẫu học, chảy máu nhiều hơn, nên thời gian cắt gan có lâu hơn, thể tích cắt gan lại giới hạn hơn do thể tích gan còn lại nhỏ... Kết quả của cắt gan lại trong 10 TH có 1 TH suy Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 383 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 gan sau mổ sau cắt 2 HPT, các biến chứng và thời gian nằm viện sau mổ cũng không khác biệt so với mổ lần trước. Sống sau mổ 1 năm 3 TH; 4 TH hiện còn sống 2, 22, 33, 52 tháng sau mổ lần 2, trong đó có 1 TH đã mổ lần 3 và có 3 TH lại tái phát lần 3. Trong khi đó có 35 TH tái phát được điều trị hóa trị và 20 TH được chích alcool tuyệt đối vào khối u, tất cả các TH trên đều sống < 1 năm. Poon RT(12) thực hiện nhiều mô thức điều trị UTGTP cho kết quả cắt gan lại tốt nhất tiếp đến là TOCE. Shuto T(14) có 16% cắt gan lại 84 % điều trị không mổ kết luận cắt gan lại có dự hậu tốt hơn các phương pháp khác. Shimada M(13) cho rằng các yếu tố ảnh hưởng dự hậu là thời gian tái phát, kiểu tái phát (trong hay ngoài gan, đơn hay đa nhân)và phương pháp điều trị tái phát. Kakazu T(9) có 78% TP sau 5 năm mổ cắt gan lại sống 3,5,7 năm là 87, 87, 72,6%. Arii S(6,7) ở LCSGJ thống kê quốc gia cho kết quả 70 % tái phát sau 2 năm, chỉ có 1,6% cắt gan lại được và sống 1,3,5 năm là 93,59,47%. Và yếu tố ảnh hưởng tái phát là kích thước u, số u, thâm nhiễm vỏ bao, xâm nhập TMC, giai đoạn... 2. NC.Cương, V.Tần. Kết quả sớm phẫu thuật ung thư gan nhỏ. Y học TP Hồ chí minh, tập 5, phụ bản của số 4, 2001, tr. 216- 22 3. NC.Hùng, TN.Hà, VNĐức, HTM.Hiền,NT.Hiệp. Ung thư gan nguyên phát: dịch tể học, chẩn đoán và điều trị. Y học TP Hồ chí minh, tập 5, phụ bản của số 4, 2001, tr. 237-244. 4. V Tần, HD.Tấn. Kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát ở BV Bình Dân. Sinh hoạt KHKT BV Bình Dân số 7, 1990-1994, tr. 116-128. 5. V.Tần, HD.Tấn. Kết quả phẫu thuật cắt gan trong ung thư gan nguyên phát giai đoạn trể. Sinh hoạt KHKT bệnh viện Bình Dân 1995 – 1996, số 9, tr. 219-226. 6. Arii S, Teramoto K, Kawamura T. Characteristics of recurrent hepatocellular carcinoma in Japan and our surgical experience. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Surgery 2001; 8(5): 397-403. 7. Arii S, Tanaka J, Yamazoe Y. Predictive factors for intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy. Cancer 1992 Feb 15; 69(4); 913-919. 8. Bismuth. H, Chiche. L. The development of segmental hepatic resection. World Journal of Surgery 1989; vol 6; p 10-22 9. Kakazu. T, Makuuchi. M, Kawasaki. S. Repeat hepatic resection forrecurrent hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 1993 Aug; 40 (4): 337-341. 10. Nagasue. N, Kohno. H, Hayashi. T. Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery 1996 Jan; 83(1): 127-131. 11. Poon. RT, Fan. ST, Wong. J. Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinom: long-term results of treatment and prognostic factors. Annals of Surgery 1999 Feb; 229(2): 216-222. 12. Poon. RT, Fan. ST, Wong. J. Different risk factor and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Cancer 2000 Aug; 89(3): 500-507. KẾT LUẬN Cắt gan lại trong UTGTP có tỉ lệ thấp do chỉ định giới hạn với số u tái phát ít, ở 1-2 HPT, tình trạng gan còn tốt. 13. Shimada. M, Matsumata. T, Taketomi. A. Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma. Surgery 1994 JUN;115)6): 703-706. 14. Shuto. T, Kinoshita. H, Hirohashi. K. Indications for and effectiveness of a second hepatic resection for recurrent hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 1996 Jul-Aug; 43(10): 932-937. Cắt gan lại có khó khăn hơn lần mổ đầu nhưng dự hậu tốt hơn so với các phương pháp không mổ. Tuy nhiên cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NC. Cương, V. Tần. Kết quả bước đầu của siêu âm lúc mổ trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Báo cáo HN Ngoại khoa toàn quốc 12/2000. 15. Sugimachi. K, Maehara. S, Tanaka. S. Repeat hepatectomy is the most useful treament for recurrent hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Surgery. 2001; 8(5): 410-416. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 384