Cắt đốt nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter ở trẻ em tại Bệnh viện Đại học y dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 433 CẮT ĐỐT NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC Bùi Thế Dũng*, Lương Cao Sơn*, Bùi Gio An**, Đặng Vạn Phước* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter ở bệnh nhân (BN) có cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT). Phương pháp: Báo cáo loạt ca. Trong 5 năm (từ tháng 10/2011 đến tháng 7/2016), có 26 BN ≤ 16 tuổi đã được thăm dò điện sinh lý và cắt đốt đường dẫn truyền chậm để điều trị NNVLNNT. Kết quả: Tuổi trung bình là 11 ± 3 tuổi, cân nặng trung bình là 37 ± 9 kg. Có 25 bệnh nhân (BN) được cắt đốt đường dẫn truyền chậm thành công (chiếm tỷ lệ 96,2%), trong đó có 1 BN tái phát (chiếm tỷ lệ 96%) và được cắt đốt thành công ở lần thủ thuật thứ 2. Thời gian thủ thuật trung vị là 95 phút. Thời gian chiếu tia X trung vị là 17 phút. Không có tai biến thủ thuật nghiêm trọng. Kết luận: Cắt đốt NNVLNNT bằng lượng sóng tần số radio qua catheter có thể được thực hiện hiệu quả và an toàn ở bệnh nhi. Từ khóa: cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, tỷ lệ cắt đốt thành công, biến chứng nghiêm trọng ABSTRACT RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRY TACHYCARDIA IN CHILDREN AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER Bui The Dung, Luong Cao Son, Bui Gio An, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 433 - 437 Objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation (RFCA) of atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT). Methods: Case report study. 26 consecutive children patients with AVNRT underwent electrophysiology study and RFCA during 5 years (from October 2011 to July 2016). Results: Mean age was 11 ± 3 years, mean weight was 37 ± 9 kg. 25 patients (96.2%) had slow pathway successfully ablated. One case recurred tachycardia and was ablated successfully in the 2nd procedure. Median duration of the entire procedure was 95 minutes. Median fluoroscopic time was 17 minutes. There was no major complication. Conclusion: The results of this study indicated that RFCA of AVNRT can be performed efficaciously and safely in a majority of children. Key words: radiofrequency catheter ablation, atrioventricular nodal reentry tachycardia, successful ablation frequency, major complications * Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Nhi Đồng I TPHCM Tác giả liên lạc: BS CK1 Bùi Thế Dũng, ĐT: 0902899000, Email: thedungbui@umc.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 434 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh kịch phát trên thất là loại rối loạn nhịp thường gặp nhất ở trẻ em, trong đó nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) đứng hàng thứ hai sau nhịp nhanh liên quan đường phụ nhĩ thất(5). Ở nước ta, cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter nhịp nhanh kịch phát trên thất (bao gồm NNVLNNT) đã được chứng minh có tỷ lệ thành công rất cao (gần 100%) ở người lớn (1,11), tuy nhiên dữ liệu về ứng dụng phương pháp điều trị này này ở trẻ em còn rất hạn chế. Mục tiêu của nghiên cứu này là báo cáo hiệu quả và biến chứng của cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter NNVLNNT trên 26 trẻ em tại Bệnh viện Đại học Y Dược (BV ĐHYD), Thành phố Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo loạt ca. Đối tượng nghiên cứu là 26 bệnh nhân (BN) ≤ 16 tuổi nhập viện BV ĐHYD từ tháng 10/2011 đến tháng 7/2016 để được điều trị NNVLNNT theo khuyến cáo của Hội Điện sinh lý và Tạo nhịp tim Bắc Mỹ(3) (Bảng 1). Thời gian theo dõi một năm. Bảng 1: Chỉ định cắt đốt nhịp nhanh trên thất ở trẻ em(3) Đặc điểm cơn nhịp nhanh Loại NNKPTT mạn tính hoặc tái phát nhiều lần kèm rối loạn chức năng thất I NNKPTT tái phát và/ hoặc có triệu chứng kháng trị với thuốc và bệnh nhi > 4 tuổi IIA Dự định được phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh IIA NNKPTT xảy ra > 6 – 12 tháng sau cơn đầu tiên hoặc NNKPTT dai dẳng ở BN có chức năng thất bình thường IIA NNKPTT kéo dài được tạo nên khi thăm dò điện sinh lý kèm triệu chứng hồi hộp trong cơn IIA NNKPTT ở bệnh nhi > 5 tuổi không muốn dùng thuốc kéo dài IIB NNKPTT ở BN < 5 tuổi khi thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả hoặc không dung nạp thuốc IIB Thăm dò điện sinh lý: Tất cả BN được nhịn ăn trước thủ thuật ít nhất 8 giờ, ngưng tất cả các thuốc chống loạn nhịp trước thủ thuật ít nhất 5 lần thời gian bán hủy. Thân nhân được giải thích và ký cam kết đồng ý làm thủ thuật trước. Vô cảm bằng tê tại chỗ và tiền mê (gây mê với mask thanh quản nếu cần). Hai catheter (KT) 4 cực 4F được đưa qua tĩnh mạch đùi phải vào thất phải và bó His, một KT 10 cực được đưa vào xoang vành qua đường tĩnh mạch đùi phải. Tiến hành kích thích thất và nhĩ theo chương trình với máy UVH 3000 của hãng Biotronik để tạo cơn nhịp nhanh, xác định cơ chế cơn nhịp nhanh và đo đạc các thông số cần thiết. Quy trình cắt đốt Tín hiệu từ điện cực cắt đốt (6F – 7F 4 cực có thể uốn cong ở đầu) được ghi lại bằng phương pháp lưỡng cực. Cắt đốt qua catheter dùng năng lượng sóng tần số radio được lọc ở 50-500 Hz, ghi ở tốc độ 100 mm/giây. Dùng chế độ kiểm soát nhiệt độ với nhiệt độ đốt 600C, cường độ 30- 50W, máy đốt IBI – 1500 T11 (St. Jude Medical). Mục tiêu cắt đốt là đường dẫn truyền chậm của nút nhĩ thất. Catheter cắt đốt được đặt vào qua tĩnh mạch đùi và đưa đến bó His, sau đó điều chỉnh đầu catheter cắt đốt tìm vị trí đường chậm của nút nhĩ thất dựa vào mốc giải phẫu (vùng sau vách giữa lỗ xoang vành và vòng van 3 lá) và điện thế của đường chậm (Hình 1), tín hiệu trên catheter cắt đốt thường có tỷ lệ A/V (nhĩ/ thất) 0,2 - 1. Sau cắt đốt kích thích nhĩ và thất theo chương trình để ghi nhận các thông số như trước khi đốt. Tiêu chuẩn thành công là không còn cơn nhịp nhanh, chấp nhận còn bước nhảy AH và 1 nhịp nhĩ dẫn truyền ngược (echo nhĩ) ở trong điều kiện không và có dùng isoproterenol truyền tĩnh mạch(8). Ghi nhận các biến chứng nếu có. Theo dõi sau thủ thuật cắt đốt Sau thủ thuật bệnh nhân (BN) được theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 6 giờ, đo lại ECG sau 24 giờ (lưu ý tìm có dấu block nhĩ thất hay không). BN tái khám sau ra viện mỗi tháng trong ba tháng và được đo lại ECG hoặc tái khám bất kỳ khi nào BN có triệu chứng như trước khi cắt đốt để được đánh giá tái phát trong vòng một năm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 435 Hình 1. Vị trí cắt đốt đường dẫn truyền chậm(8) Phân tích thống kê Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0 for Windows. KẾT QUẢ Thông số cơ bản - Kết quả TDĐSL tim Trong 26 BN, 12 BN là nữ (tỷ lệ 46,2%) và 14 BN là nam (53,7%). Tuổi trung bình là 11 ± 3 tuổi, BN nhỏ tuổi nhất là 6 tuổi và lớn tuổi nhất là 16 tuổi. Cân nặng trung bình là 37 ± 9 kg, nhẹ nhất là 20 kg và nặng nhất là 60 kg. Không có BN nào có bệnh tim bẩm sinh. Thăm dò điện sinh tim tạo được cơn NNVLNNT thể điển hình ở 25/26 BN (tỷ lệ 96,2%). Các cơn nhịp nhanh (NN) có tần số trung bình 195 ± 29 lần/phút, độ rộng QRS trung bình 81 ± 13 mili-giây (ms), AH trung bình 214 ± 41 ms (Bảng 2). Bảng 2. Các thông số cơ bản của bệnh nhân. Thông số cơ bản (n= 26) Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi (năm) 6 16 11 3 Cân nặng (kg) 20 60 37 9 Chu kỳ NN (ms) 228 430 314 49 Tần số NN (l/p) 140 263 195 29 QRS NN (ms) 68 112 81 13 AH NN (ms) 150 330 214 41 HV NN (ms) 28 50 38 4 Kết quả cắt đốt 25 BN được cắt đốt thành công NNVLNNT (96,2%), trong đó 1 BN tái phát (4%) được cắt đốt lại thành công ở lần cắt đốt thứ hai. Một trường hợp cắt đốt thất bại (3,8%) là BN có cơn NNVLNNT thể không điển hình. Ở 25 BN được cắt đốt thành công, số nhát đốt trung vị để đạt thành công là 4 (1 – 10) nhát, 100% có nhịp bộ nối xuất hiện trong nhát đốt hiệu quả, có 5 BN còn bước nhảy AH (chiếm 20%) nhưng không tái phát cơn NNVLNNT sau một năm theo dõi. Tín hiệu điện thế tại vị trí cắt đốt hiệu quả ghi nhận 100% có tỷ lệ nhĩ/thất (A/V) tại vị trí cắt đốt là ≤ 1, trong đó tỷ lệ A/V < 0,5 là 84% và tỷ lệ A/V từ 0,5 – 1 là 16%. Thời gian thủ thuật (TGTT) tính từ lúc chọc mạch đến khi rút hết các điện cực ra khỏi người BN trung vị là 95 (60 – 200) phút. Thời gian chiếu tia X trung vị 17 (3 – 40) phút. Các thông số điện sinh lý trước và sau cắt đốt Chu kỳ tim cơ bản, khoảng PR (hoặc PQ), QRS, AH, HV, thời kỳ trơ của nút nhĩ thất (AVERP), thời kỳ trơ của nhĩ (AERP), điểm Wenckebach nút nhĩ thất (AVW) trước và sau thủ thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 436 Bảng 3. Các thông số trước và sau cắt đốt. Các thông số (ms) Trước cắt đốt Sau cắt đốt p Chu kỳ tim 682 ± 123 623 ± 165 0,06 PR 146 ± 16 138 ± 30 0,28 QRS 79 ± 7 83 ± 15 0,12 AH 80 ± 16 77 ± 17 0,16 HV 37 ± 5 37 ± 5 0,44 AVW 319 ± 68 332 ± 65 0,22 AVERP 255 ± 38 271 ± 57 0,06 AERP 209 ± 23 210 ± 22 0,77 Biến chứng Không có các biến chứng nghiêm trọng như tử vong, block nhĩ thất độ II – III, tràn máu màng ngoài tim, tụ máu sau phúc mạc, mất máu phải truyền máu BN xuất viện sau 2-3 ngày nằm viện, sinh hoạt bình thường sau thủ thuật 1 tuần. BÀN LUẬN Các dữ liệu chính Đặc điểm BN: BN nam (53,7%) nhiều hơn BN nữ, cân nặng trung bình 37 ± 9 kg, tuổi trung bình 11 ± 3 tuổi. Các thông số này tương đương các tác giả Calkins, Krause, Kugler(2,6,7). Tần số nhịp nhanh trung bình là 195 ± 29 mili-giây, nhanh hơn so với tần số nhịp nhanh trung bình ở người lớn(1,11), điều này phù hợp với y văn. 96% BN được cắt đốt thành công và không còn triệu chứng trong 1 năm theo dõi. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu sổ bộ, đa trung tâm với 920 BN của Kugler(7), hơi thấp hơn so với của Tôn Thất Minh (99%) khi nghiên cứu trên đối tượng người trưởng thành(11). 100% nhát đốt hiệu quả của chúng tôi có tỷ lệ A/V ≤ 1 tại vị trí cắt đốt và nhịp bộ nối xuất hiện trong khi cắt đốt, các hiện tượng này cũng phù hợp với y văn(8,9). Các thông số điện sinh lý trước và sau thủ thuật (Bảng 3) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, cho thấy các nhát đốt chỉ ảnh hưởng đến đường dẫn truyền chậm, không ảnh hưởng đến đường dẫn truyền nhanh cũng như dẫn truyền dưới bó His. Một BN (4%) tái phát trong thời gian theo dõi. Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu Hafez và Kugler(4,7), có thể là do cỡ mẫu BN của chúng tôi còn ít. Thời gian thủ thuật trung vị là 95 (60 – 200) phút, thời gian chiếu tia X trung vị là 17 (3 – 40) phút là an toàn cho BN (tỷ lệ sinh ung < 0,08%)(9,10). Các biến chứng Không có các biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng của BN, có thể là do chúng tôi chọn BN ít nguy cơ (cân nặng > 15 kg, không có bệnh tim bẩm sinh) và chúng tôi chấp nhận thất bại hơn là gây tổn thương bó His, theo đúng khuyến cáo của thế giới(9). KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu một lần nữa chứng minh cắt đốt qua catheter NNVLNNT bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân là trẻ em. Phương pháp này có thể được cân nhắc là một chọn lựa điều trị đầu tay cho những BN > 4 tuổi và cân nặng > 15 kg có cơn NNVLNNT có triệu chứng mà không cần phải dùng thuốc điều trị kéo dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Thế Dũng, Lương Cao Sơn, Đoàn Thái (2010). Cắt đốt qua catheter đường dẫn truyền phụ nhĩ thất bằng sóng cao tần: kết quả qua 160 trường hợp. Y học thực hành, 9(732): 116-118. 2. Calkins H, Yong P, Miller JM et al (1999). Catheter Ablation of Accessory Pathways, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, and the Atrioventricular Junction: Final Results of a Prospective, Multicenter Clinical Trial. Circulation, 99: 262- 270. 3. Freidman RA, Walsh EP, Silka MJ (2002). NASPE Expert Consensus Conference: Radiofrequency Catheter Ablation in Children with and without Congenital Heart Disease. Pacing Clin Electrophysiol, 25(6): 1000-17. 4. Hafez MM, El-Maaty MA (2012). Radiofrequency catheter Ablation in children with supraventricular Tachycardias: Intermediate Term Follow Up Results. Clinical Medicine Insights Cardiology, 6: 7-16. 5. Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF (1992). Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients. Am J Cardiol, 69(12): 32-1028. 6. Krause U, Backhoff D, Schneider HE (2015). Catheter ablation of pediatric AV nodal reentrant tachycardia: results in small children. Clinical Research in Cardiology, 104(11): 990-997. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 437 7. Kugler JD, Danford DA (2002). Radiofrequency Catheter Ablation for Paroxysmal Supraventricular Tachycardia in Children and Adolescents Without Structural Heart Disease. American Journal of Cardiology, 80(11): 1438-1443. 8. Lee K, Badhwar N, Scheinman MM (2008). Supraventricular tachycardias. Current Problem Cardiology, 33: 467-546. 9. Saul JP, Kanter RJ (2016). PACES/HRS expert consensus statement on the use of catheter ablation in children and patients with congenital heart disease. Heart Rhythm Society, pp. e252-289. 10. Shapiro J (1981). Radiation Protection: A Guide for Scientists and Physicians. Cambridge, Mass/London, Harvard University, pp 324-474. 11. Tôn Thất Minh (2004). Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio. Y học TPHCM, 5: 11-15. Ngày nhận bài báo: 21/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018